Аневризмы сосудов головного мозга

Лечение аневризмы сосудов головного мозга в Израиле проводится нейрохирургами «Герцлия Медикал Центр». Применение последних достижений в области диагностики и нейрохирургии расширили показания к проведению безопасного хирургического и малоинвазивного лечения сосудистых патологий. Специалистами больницы освоены уникальные методики микрохирургических, эндоваскулярных и роботизированных процедур, снижающих до минимума риск осложнений во время нейрохирургических операций.

Что такое аневризма сосудов головного мозга?

Аневризма сосудов головного мозга представляет собой выпячивание (в большинстве случаев мешкообразное) истонченной сосудистой стенки. Аневризма является слабым участком кровеносного сосуда. Повышение артериального давления или спазм гладкой мускулатуры могут стать причиной спонтанного разрыва аневризмы и развития опасного внутримозгового (или внутричерепного – в зависимости от месторасположения) кровотечения. Разрыв аневризмы является основной причиной геморрагического инсульта и может представлять непосредственную угрозу жизни пациента, а также стать причиной тяжелых и необратимых неврологических нарушений.

Причины возникновения аневризм

Аневризмы сосудов головного мозга могут развиваться в период внутриутробного развития и являться результатом наследственных генетических мутаций. Высокий риск развития аневризм отмечается у пациентов, страдающих аутосомным доминирующим поликистозном почек и синдромом Марфана. Среди причин приобретенных аневризм важно отметить следующие:

• Гипертоническая болезнь;
• Черепно-мозговые травмы;
• Инфекционные заболевания мозговых оболочек (менингит) или паренхимы мозга (энцефалит);
• Алкоголизм;
• Употребление наркотиков;
• Атеросклероз сосудов головного мозга;
• Нарушение липидного обмена.

Заболевание чаще встречается у женщин, и, как правило, диагностируется после 40 лет (что не исключает длительного бессимптомного течения).

Симптомы аневризмы сосудов головного мозга

Небольшие по размеру аневризмы сосудов головного мозга не вызывают существенных симптомов и диагностируются как случайные находки при исследовании мозга или в случае развившихся осложнений – разрыва и кровотечения. Большие аневризмы могут проявляться неспецифической симптоматикой, связанной с механическим давлением на окружающие ткани. Нижеперечисленные симптомы требуют дифференциальной диагностики с целью исключения сосудистой патологии:

• Продолжительные головные боли, в том числе боли в области затылка, бровных дуг и по типу мигрени;
• Повышенная чувствительность к свету;
• Нарушение зрения (диплопия, выпадение полей зрения);
• Опущение верхнего века;
• Головокружение;
• Периодически возникающие приступы тошноты и рвоты, не связанные с приемом пищи;
• Слабость и нарушение чувствительности в конечностях;
• Нарушение симметричности лица;
• Нарушения речи и глотания;
• Приступы судорог;
• Обмороки.

Данные симптомы не позволяют однозначно установить диагноз аневризмы сосудов головного мозга, но помогут специалистам назначить соответствующие дополнительные методы исследования с целью исключения этой опасной патологии.

Диагностика аневризм сосудов головного мозга

Пациенты могут пройти все необходимые исследования, подтверждающие диагноз аневризмы и позволяющие выбрать наиболее эффективный метод ее лечения. Традиционные методы визуализации мозга, такие как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) помогут определить патологическое наполнение контрастным веществом расширенного участка кровеносного сосуда. Для более детальной диагностики применяются специальные протоколы (КТ-ангиография), позволяющие с максимальной точностью определить размеры, толщину сосудистой стенки и месторасположения аневризмы. Изучение томографических снимков поможет нейрохирургам не только установить диагноз, но и оценить степень риска, а также возможность безопасного доступа к аневризме с целью ее устранения. В некоторых случаях, при подозрении кровотечения в субарахноидальное пространство (под паутинную оболочку мозга), важное диагностическое значение имеет спинномозговая пункция.

Операции при аневризмах сосудов головного мозга

Основными методами хирургического лечения считаются клипирование и эмболизация аневризмы мозга. Выбор вида операции при аневризме сосудов головного мозга зависит прежде всего от ее размера и месторасположения. В отделении нейрохирургии осуществляют все виды современных хирургических процедур, профилирующими среди которых являются:

• Клипирование аневризмы головного мозга. Микрохирургическая процедура, заключающаяся в наложении на область шейки аневризмы титанового клипса. Клипс прекращает поступление крови в полость аневризмы, вызывая ее спадение и последующее замещение соединительной тканью. Возможность проведения клипирования аневризмы мозга определяется анатомическим расположением аневризмы и безопасностью открытого доступа к пораженной артерии;
• Эмболизация аневризмы головного мозга (эндоваскулярная спиральная эмболизация). Малоинвазивная процедура, во время которой через внутрисосудистый катетер под рентгенологическим контролем в полость аневризмы вводится спиралеподобный имплантат, снижающий объем поступающей крови. Эмболизация аневризмы головного мозга исключает ее из кровотока, предотвращая разрыв и внутримозговое кровотечение;
• Эндоваскулярные процедуры с применением потоконаправляющего стента. Во время данной процедуры в пораженную артерию вставляется стент, уменьшающий кровоток в области аневризмы. Операция комбинируется с эндоваскулярной спиральной эмболизацией и предотвращает смещение спиралей в просвет кровеносного сосуда;
• Окклюзия и шунтирование. Методика лечения средних и крупных по размеру аневризм, расположенных на важных для мозгового кровообращения сосудах. Во время этой микрохирургической процедуры осуществляется закупорка пораженного аневризмой участка, а также проводится обходное шунтирование с целью сохранения полного объема кровотока в бассейне данной артерии.

Нейрохирурги «Герцлия Медикал Центр» отдают предпочтение малоинвазивным эндоваскулярным методикам лечения аневризмы сосудов головного мозга, доказавшим высокую эффективность и безопасность применения.

Можно ли полностью вылечить аневризму головного мозга?

Хирургическое клипирование или внутрисосудистая эмболизация позволяют на длительное время выключить аневризму из кровообращения, что можно назвать выздоровлением. Следует помнить, что иногда при эмболизации аневризма не полностью заполняется спиралями. В таком случае пациенту потребуется еще одна эмболизация, чтобы аневризма была полностью исключена из кровообращения. Во время процедуры врач проводящий эмболизацию знает, была ли аневризма полностью заполнена спиралями, и, если она не была заполнена полностью, он проинформирует об этом пациента и назначит дату следующего этапа операции.

Последствия разрыва аневризмы головного мозга

Данное заболевание проявляется чаще всего разрывом аневризмы (в 50%), так называемое субарахноидальное кровоизлияние (САК). Аневризму можно сравнить с шишкой на шине автомобиля, которая может разорваться, а может и не разорваться — все зависит от обстоятельств. Если аневризма не разрывается, а просто увеличивается в размерах, то она может достичь больших или гигантских размеров и проявляться как опухоль (т.е. сдавливать окружающую мозговую ткань, вызывая те или иные неврологические нарушения). Если говорить об исходах разрыва аневризм сосудов головного мозга, то статистика здесь довольно суровая: 25% больных погибают сразу либо в отдаленном периоде, 25% становятся тяжелыми инвалидами, у 25% происходит умеренная инвалидизация и только последние 25% остаются без последствий для своего здоровья.

При выявлении аневризмы сосудов головного мозга необходимо сразу обратиться к нейрохирургу с соответствующей специализацией. Специфика данной патологии довольно узка, поэтому не каждый нейрохирург может дать адекватную оценку больному.

Лечение аневризмы головного мозга

Лечение аневризмы сосудов головного мозга может быть осуществлено двумя способами: клипирование, либо эндоваскулярная окклюзия. Ни один из способов не имеет предпочтений и в мировой практике врачи пришли к единому мнению: лучший тот способ, где лучше врач. Пациенты всегда предпочитают эндоваскулярный способ, т.к. он производится без «трепанации», а с помощью прокола бедренной артерии. Однако хирургические осложнения в одинаковой степени преследуют оба метода лечения. Также довольно часто анатомия аневризмы и дороговизна расходных материалов не позволяют прибегнуть к эндоваскулярному способу.

Насколько распространена аневризма головного мозга?

Частота возникновения аневризм головного мозга точно не известна. Согласно различным исследованиям считается, что они встречаются у 0,2–7,9 % населения. Большинство из них — 88 % аневризм — проявляются субарахноидальным кровотечением, 8 % дают симптомы опухоли головного мозга, а 4 % обнаруживаются случайно.

По мере роста доступности методов неинвазивной визуализации головного мозга (в основном, компьютерной и магнитно-резонансной томографии) и его сосудов, все чаще обнаруживаются не лопнувшие аневризмы у пациентов, которым эти обследования были назначены по другим причинам. Аневризмы чаще всего остаются бессимптомными до момента разрыва, когда происходит так называемое субарахноидальное кровоизлияние (САК).

Как проявляется аневризма головного мозга?

До тех пор, пока стенка сосуда не разорвется и кровь не попадет в окружающие ткани, аневризма головного мозга часто не дает никаких симптомов. Иногда большая аневризма головного мозга может сдавливать соседние структуры и вызывать симптомы, похожие на опухоль головного мозга (например, головные боли, различные неврологические нарушения в зависимости от расположения структур, которые она сдавливает).

Риск разрыва аневризмы головного мозга, в основном, зависит от ее характеристик, а также от факторов риска, связанных с пациентом. Женщины и пожилые люди более подвержены риску разрыва аневризмы головного мозга. Семейная предрасположенность также важна. Родственники первой степени родства пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием имеют в несколько раз больший риск развития этого же заболевания. У родственников второй степени родства этот риск уже сопоставим со средним риском в популяции.

Из поддающихся изменению факторов риска только курение табака, артериальная гипертензия и злоупотребление алкоголем связаны со статистически существенным увеличением риска субарахноидального кровоизлияния. Некоторые авторы предполагают, что использование оральных контрацептивов также связано с более высокой частотой субарахноидального кровоизлияния. Такие характеристики аневризмы, как расположение в, так называемой, вертебро-базилярной системе (позвоночные, базилярные, задние артерии головного мозга), большой диаметр (> 10 мм) или кровотечение в анамнезе также связаны с более высоким риском разрыва. На естественное течение не лопнувшей аневризмы и решение относительно терапевтической тактики влияют :

1. факторы, связанные с пациентом:

возраст пациента, случаи возникновения субарахноидального кровоизлияния в анамнезе,

сопутствующие проблемы со здоровьем, такие как хронические заболевания или специфические синдромы, связанные с повышенным риском возникновения аневризмы (поликистоз почек, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, нейрофиброматоз),

употребление психоактивных веществ (алкоголь, наркотики ),

2. характеристики аневризмы:

размер,

локализация,

морфология,

3. ятрогенные факторы:

опыт людей, принимающих участие в диагностике, и операционной бригады.

Некоторые аневризмы дают неспецифические симптомы, такие как головная боль, расширение одного зрачка, двойное зрение (диплопия), опущение век. Однако чаще всего пациенты узнают о наличии аневризмы во время ее разрыва, то есть субарахноидального кровоизлияния. В начале возникает внезапная и очень сильная головная боль, часто описываемая людьми, ощутившими ее на себе, как самая сильная в жизни. Также могут быть другие симптомы, такие как ригидность затылочных мышц, светобоязнь, тошнота и рвота. Некоторые пациенты теряют сознание, возникают парезы или афазии (нарушения речи), а при очень тяжелых состояниях — кома или даже смерть.

Часто разрыв аневризмы головного мозга случается во время тяжелых физических нагрузок, стрессовых ситуаций или сексуальной активности.

Что делать, в случае появления симптомов разрыва аневризмы головного мозга?

Большинство аневризм головного мозга протекают бессимптомно и не обнаруживаются, если только их не выявят во время визуализирующей диагностики (например, компьютерной ангиотомографии или магнитно-резонансной томографии) .

Бывает, что первое кровотечение из аневризмы — небольшое, а симптомы исчезают через короткое время. Обычно это сопровождается сильной головной болью, светобоязнью и ощущением ригидности мышц затылка. В таком случае следует немедленно вызвать скорую помощь, которая доставит больного в больницу, так как может произойти очередное кровотечение, часто более серьезное, чем первое, и увеличивающее риск смерти. Необходимо помнить, что в случае появления симптомов субарахноидального кровоизлияния следует избегать физических нагрузок. В ожидании транспортировки в больницу пациент должен лежать! Разрыв аневризмы является опасной для жизни ситуацией и может привести к серьезным осложнениям. Смертность в течение первых 30 дней после субарахноидального кровоизлияния варьируется в зависимости от разных авторов от 32 % до 67 %. По мере развития медицины и повышения качества опеки над больными (качества и доступности визуализирующих исследований и методов лечения аневризм) продолжительность жизни пациентов с разрывом аневризмы увеличивается, а количество осложнений уменьшается. Оба эти параметра зависят в основном от объема кровоизлияния и возможного раннего повторного кровоизлияния. Тем не менее, все так же 1/3 пациентов, переживших субарахноидальное кровоизлияние, становятся несамостоятельными.

На основании чего врач ставит диагноз аневризма головного мозга?

Диагностика аневризм головного мозга без клинических симптомов базируется на компьютерной томографической ангиографии (КТ-ангиография) или магнитно-резонансной ангиографии (МР-ангиография). Хотя «золотым стандартом» по-прежнему остается ангиографическое исследование с контрастным веществом, введенным через катетер в кровеносный сосуд, но это инвазивное исследование и его не следует проводить без наличия явных показаний.Местные осложнения, вызванные введением катетера в сосуд, оцениваются в ~5 %, общая частота неврологических осложнений ~1 %, а постоянный неврологический дефицит ~0,5 %. У некоторых пациентов, особенно когда результаты КТ-ангиографии или МР-ангиографии не позволяют четко определить, есть ли у пациента аневризма, выполняется традиционная субтракционная ангиография сосудов головного мозга, которая является наиболее точным методом исследования.

В случае КТ-ангиографии изображения КТ собираются в артериальной фазе кровотока после введения контрастного вещества. Этот метод позволяет визуализировать аневризмы размером 2–3 мм с чувствительностью, оцениваемой в 77–97 %, и специфичностью 87–100 %. С помощью КТ-ангиографии можно проводить периодические контрольные исследования, у пациентов после внутрисосудистой эмболизации, после операции с частичным выключением аневризмы из кровообращения с помощью сосудистых клипс, а также у пациентов при консервативном лечении. Магнитно-резонансная ангиография — это метод, с помощью которого можно получить проекции, которые невозможно получить во время классической ангиографии. По сравнению с КТ-ангиографией это исследование длится дольше — от 30 до 60 минут. По этой причине его труднее проводить у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Чувствительность этого метода оценивается в 63–79 %, и он особенно полезен для визуализации аневризм диаметром от >3 до 5 мм. Специфичность этого метода оценивается в 100 %. Магнитно-резонансная ангиография может быть полезна при оценке небольших изменений в размерах аневризмы и при контрольных исследованиях пациентов после инвазивных процедур (клипирования и внутрисосудистой эмболизации) при условии использования соответствующих материалов во время этих процедур.

После проведения этих исследований врач специалист по компьютерной диагностике и рентгенологии ставит диагноз. Следующим шагом является консультация нейрохирурга или интервенционного нейрорадиолога, который принимает решение об операционном лечении или периодических контрольных наблюдениях для оценки возможного увеличения размера аневризмы.

В случае разрыва аневризмы кровь изливается в подпаутинное пространство мозга, это называется субарахноидальным кровоизлиянием. Оно диагностируется на основании типичной клинической картины — сильнейшей в жизни головной боли — и визуализирующих исследований (обычно КТ-ангиография — для выявления аневризмы и КТ головного мозга, чтобы выявить кровь в субарахноидальном пространстве). Однако иногда при КТ головного мозга субарахноидальное кровоизлияние не определяется. Тогда проводится люмбальная пункция и оценивается спинномозговая жидкость, в которой можно четко определить признаки кровоизлияния.

Клиническая картина, диагностика и тактика лечения субарахноидальных кровоизлияний (СК)

В большинстве случаев при СК возникают внезапные необычайно интенсивные головные боли, описываемые пациентом, как «сильнейшая головная боль в моей жизни». Однако еще до начала лечения около 10% больных погибают, многие впадают в кому, у других развивается тяжелая неврологическая симптоматика. Неврологический статус оценивается по специальным критериям, которые позволяют достаточно точно спрогнозировать исход, например, по классификации Ханта и Хесса.

При подозрении на СК диагностическим методом выбора остается компьютерная томография (КТ) без введения контрастного вещества. При проведении КТ без контрастного усиления объем кровопотери оценивается по 4–балльной шкале Фишера. В 5% случаев, когда КТ не выявляет патологических изменений, выполняется люмбальная пункция, даже несмотря на симптомы СК. Наличие примеси крови в спинномозговой жидкости, которая не осаждается при отстаивании, может свидетельствовать о СК. Ксантохромия (желтоватое окрашивание спинномозговой жидкости), обусловленная разрушением гемоглобина и появлением билирубина, даже более патогномонична, чем наличие крови. Если СК произошло более чем за 12 часов до проведения люмбальной пункции, то будет наблюдаться ксантохромия спинномозговой жидкости, в то время как при свежем кровотечении (например, в случае повреждения сосуда иглой для люмбальной пункции) ксантохромия отсутствует.

После окончательной постановки диагноза СК необходимо определить, стал ли его причиной именно разрыв аневризмы. Для этого выбирают наиболее подходящий для данного конкретного случая метод визуализации. Методы и режимы визуализации для выявления ВА, оценки их размеров и морфологических особенностей используют КТ ангиографию (КТА) с внутривенным введением контраста, магнитно–резонансную ангиографию (МРА), ангиографию с прямой катетеризацией артерии (катетеризационная ангиография), которая до сих пор считается точкой отсчета. В ряде исследований проводилось сравнительное изучение диагностических возможностей КТА, МРА, КТА + МРА и катетеризационной ангиографии и/или интраоперационной визуализации ВА.

Выбор оптимальной тактики лечения аневризм

Четких рекомендаций по выбору оптимальной тактики лечения разорвавшихся и неразорвавшихся ВА нет. Согласно сведениям научной литературы, необходимо принимать во внимание показания как к клипированию, так и к эмболизации. В некоторых случаях равнозначны оба метода, и тогда решение принимают с учетом, например, пожеланий пациента или опыта и квалификации хирурга.

Выбор тактики ведения конкретного пациента с ВА – динамическое наблюдение, хирургическое вмешательство на открытом черепе или эндоскопическая процедура – также активно дискутируется. Разорвавшуюся аневризму оперируют по экстренным показаниям, чтобы не допустить смертельно опасного рецидива кровотечения; в этом случае более целесообразна эмболизация, как менее инвазивный метод. Проводить хирургическое вмешательство по поводу ВА, выявленной при случайном обследовании, необязательно.