Признаки

Анкилоз ВНСЧ обычно развивается долго (может даже несколько лет) и бессимптомно до тех пор, пока суставный хрящ не погибнет, и не появятся признаки анкилоза. Правда, иногда (обычно из-за травмы) анкилоз развивается и проявляется довольно быстро. Из-за разрушения или гибели суставного хряща срастаются суставные поверхности, что влечет за собой выраженные признаки анкилоза ВНЧС:

• устойчивое (обычно одностороннее) сведение обеих челюстей;
• недоразвитие нижней челюсти на «больной» стороне (микрогения)
• подбородок смещен в больную сторону и кзади (при одностороннем анкилозе);
• укороченная нижняя челюсть;
• искажение формы лица;
• патологическое состояние зубных дуг;
• нарушения прикуса;
• нарушения дикции;
• нарушения дыхания;
• нарушение жевательных функций и атрофия жевательных мышц;
• воспаление десен;
• интенсивное образование зубных отложений.

Названные признаки осложняют любое хирургическое лечение с применением наркоза, полноценную санацию полости рта, первую медицинскую помощь при проблемах с дыханием.

Анкилоз ВНЧС тормозит рост и развитие нижней челюсти, задерживает прорезывание постоянных зубов, вначале деформирует сустав, а затем и лицевой скелет.

Если анкилозом болеет взрослый, что признаки деформирования лица и челюсти у него не выражены.

Описание

Причинами анкилоза ВНСЧ могут стать, прежде всего, острые и хронически протекающие инфекции, механические травмы (в 30 %), артриты, а в раннем детстве – родовая травма в результате наложения щипцов.

Инфекция попадает в сустав через кровь (при дифтерии, скарлатине, гонорее и т.д.) или из находящихся рядом воспаленных областей, а также из внешней среды из-за травмы.

Диагностика

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава диагностируется по характерным признакам — стойкое сведение челюстей и деформация лица. Но чтобы дифференцировать его от других заболеваний, в том числе от злокачественных образований, проводят рентгенографию.

Лечение

Лечение проводится в зависимости от степени поражения суставного хряща и стадии заболевания. Оно необходимо для того, чтобы восстановить подвижность нижней челюсти, а также (при необходимости) нормальной формы лица.

Обычно лечение хирургическое – проводится остеотомия (рассечение) ветви нижней челюсти и устанавливается искусственная суставная головка из медицинских полимеров.

У детей под общим наркозом проводится раздвижение челюсти.

После операции проводится механотерапия.

Как правило, наряду с хирургическим вмешательством проводится ортодонтическое и ортопедическое лечение для восстановления правильного прикуса и нормальной формы зубной дуги.

У детей с анкилозом ВНЧС нужно не только восстановить подвижность нижней челюсти с помощью ложного сустава (как у взрослых), но и устранить недоразвитие нижней челюсти на стороне поражения, т.е. удлинить ее, а также нормализовать прикус, чтобы сделать возможными рост и развитие остальных костей лицевого скелета и нормализовать нарушенные функции жевания, дыхания, речи и т.д.

Профилактика

Анкилоз ВНЧС – это очень тяжелая патология, поэтому нужно постараться предупредить его, а для этого не запускать заболевания лицевых суставов, тщательно их лечить, предупреждать травмы, в том числе и родовые.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава характеризуется стойкой частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной деструктивными изменениями в компонентах сустава. В зависимости от характера изменений в суставе различают фиброзный и костный анкилоз. При фиброзном анкилозе отмечаются деструктивные изменения хрящевой ткани вплоть до полного исчезновения хряща, суставной поверхности головки, межсуставного диска и суставной впадины височной кости. Это приводит к сращению суставной головки с межсуставным диском и суставной впадиной височной кости плотной фиброзной тканью, которая нередко подвергается оссификации. В суставной сумке также могут происходить рубцовые изменения с развитием фиброзной ткани. При костном анкилозе образуются костные сращения мыщелкового отростка с височной костью. При этом мыщелковый отросток деформируется — уплощается, расширяется, а суставная головка утолщается. Иногда мыщелковый и венечный отростки, образуя конгломерат значительной толщины, сливаются с основанием черепа, скуловой дугой и верхней челюстью. В этих случаях происходит значительное уменьшение полулунной вырезки или она вовсе не определяется.

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава наиболее часто возникают вследствие механической травмы мыщелкового отростка (внутрисуставной перелом суставной головки, кровоизлияние в полость сустава). Внутрисуставные переломы мыщелкового отростка, особенно эпифизиолиз хрящевой части суставной головки, возникшие в детском возрасте, являются наиболее сложными в диагностическом отношении, а следовательно, иногда остаются незамеченными, и пострадавшие в этих случаях не получают своевременного соответствующего лечения, что способствует образованию анкилоза.

При повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, возникших в детском или юношеском возрасте, чаще всего происходит костное сращение суставов. Если же травма сустава произошла в более зрелом возрасте, то обычно развиваются фиброзные спайки. Это обусловлено тем, что костеобразовательная способность в детском возрасте повышена. Анкилозы сустава чаще всего возникают после родовой травмы, перелома головки мыщелкового отростка. Частое возникновение травматического анкилоза сустава в детском возрасте обусловлено легкой ранимостью поверхности суставной головки у детей, которая затем подвергается дегенеративным и пролиферативным изменениям. В зависимости от того, в каком возрасте начал развиваться анкилоз, возникают нарушения различной степени выраженности:

1. укорочение и деформация нижней челюсти;

2. изменение прикуса вследствие отставания роста челюсти.

Чем раньше у ребенка развились патологические изменения в суставе, тем выраженнее вторичные изменения в нижней челюсти, особенно на стороне повреждения. Это связано с нарушением зоны роста в области мыщелкового отростка, адинамией и атрофией жевательных мышц.

Частота развития анкилозов височно-нижнечелюстного сустава у мужчин обычно в 2 раза выше, чем у женщин. Различают односторонние и двусторонние анкилозы. Лечение таких больных комплексное. Оперативное вмешательство должно быть направлено на восстановление подвижности в суставе и устранение сопутствующей анкилозу деформации. Цель консервативного лечения у ортопеда — восстановление прикуса. При хирургическом лечении анкилозов следует не только добиться подвижности челюсти путем создания ложного сустава, но и одновременно с этим устранить сопутствующие анкилозу деформацию челюсти и нарушение прикуса.

Благоприятных результатов при хирургическом лечении анкилозов височно-нижнечелюстного сустава можно добиться, если выполнить следующие условия:

1. При выделении измененного суставного конца ветви челюсти должны быть обеспечены максимальная сохранность и атравматичность жевательных мышц во время операции и фиксация их в физиологическом натяжении. Для этого не следует отделять от кости сухожилия мышц, а надо проводить костно-мышечный декортикат;

2. Проводить высокую остеотомию ветви челюсти у основания мыщелкового отростка с удалением патологически измененного верхнего фрагмента и формировать суставную площадку, по форме близкую к естественной и так же расположенную;

3. Замещение дефекта суставного конца челюсти желательно осуществлять ортотопическим аллотрансплантатом с хрящевым покрытием суставного конца, а лучше проводить пересадку нижнего полусустава (вместе с мениском) или блока полного височно-нижнечелюстного сустава со всеми его компонентами (ветвь челюсти с суставной головкой, межсуставной диск, суставная площадка височной кости, межсуставные связки и суставная капсула);

4. Необходимо плотно припасовывать трансплантат к кости реципиента и надежно фиксировать;

5. Рекомендовать ранние функциональные нагрузки. Оперативное лечение анкилозов височно-нижнечелюстного сустава является сложным и травматичным хирургическим вмешательством, поэтому операцию следует производить под эндотрахеальным наркозом с введением интубационной трубки через нос «вслепую». В тех случаях, когда назотрахеальный наркоз провести не удается (искривление носовой перегородки, атрезия, рубцовое заращение или сужение носовых ходов), приходится прибегать к трахеотомии.

Наиболее удобный доступ обеспечивается полуовальным разрезом кожи, который начинается на 1,5-2 см ниже мочки уха и огибает угол челюсти.

Далее разрез продолжают в подчелюстную область примерно до уровня 6 6. В подчелюстной области разрез необходимо проводить на 3-4 см ниже края челюсти с учетом укорочения и низведения ветви челюсти. Ткани рассекаются послойно до кости. Необходимо учитывать, что восстановление жевательной функции при анкилозе зависит не только от создания искусственного сустава, но и от состояния жевательных мышц. В связи с этим для обеспечения успеха операции очень большое значение имеет сохранение целости жевательных мышц и их фиксация в физиологическом положении. Учитывая это, сухожилия собственно жевательной мышцы нужно не отсекать от кости, а отделять вместе с кортикальной пластинкой ветви челюсти соответственно месту их прикрепления.

С этой целью линейным разрезом по нижневнутреннему краю угла, то есть на границе прикрепления собственно жевательной и медиальной крыловидной мышц, рассекают сухожильно-мышечные волокна и отделяют от нижнего края кости. Затем по нижнезаднему краю угла и переднему краю собственно жевательной мышцы с помощью бормашины циркулярной пилкой и трепаном, ультразвуком или лазерным лучом проводят распил кортикального слоя нижней челюсти и отделяют его вместе с прикрепленной мышцей с помощью тонкого широкого острого долота. На остальном участке ветви челюсти с наружной и внутренней стороны на всем протяжении до скуловой дуги распатором субпериостально отделяют мягкие ткани. После этого приступают к созданию воспринимающего ложа для трансплантата. Для этого с наружной стороны ветви фрезой ровным слоем снимают оставшийся кортикальный слой до появления кровоточащих точек.

Уровень пересечения ветви челюсти определяется характером и распространенностью патологических изменений в кости. Так, при фиброзном или костном сращении суставной головки с суставной впадиной височной кости проводят резекцию мыщелкового отростка. Рассекают кость с помощью трепана и бора в поперечном или пилой Джигли в косом направлении через полулунную вырезку кзади и вниз. Если после иссечения мыщелкового отростка тяга височной мышцы препятствует низведению ветви, то остеотомию проводят у основания венечного отростка, который сохраняют для проведения костной пластики и восстановления функции нижней челюсти. При массивных костных разрастаниях, когда суставной и венечный отростки образуют единый костный конгломерат, проводят поперечную остеотомию в верхней ее трети, как можно выше к суставу.

Во время остеотомии во избежание повреждения сосудов ассистент подводит изогнутый шпатель под внутреннюю поверхность ветви на уровне предполагаемого пересечения кости. В это время хирург специальным острым длинным трепаном с помощью бормашины делает ряд сквозных отверстий, которые соединяют трехгранной хирургической фрезой или цилиндрическим бором. После того как получена подвижность челюсти на месте остеотомии, хирург берет костные щипцы (костодержатель), захватывает ими челюсть за угол и низводит ее. Не всегда удается при этом легко низвести челюсть, так как на внутренней поверхности ветви иногда остаются рубцовые спайки с окружающими тканями. В таком случае поступают следующим образом. Ассистент крючками хорошо поднимает жевательную мышцу вместе со слюнной железой и мягкими тканями, а хирург в линию остеотомии вводит роторасширитель и им раздвигает костные поверхности. Этот прием всегда обеспечивает вполне достаточное низведение челюсти. Если рубцовая ткань спаивала ветвь челюсти со слизистой оболочкой заднего отдела полости рта, то при насильственном низведении нижней челюсти происходит разрыв слизистой оболочки; при этом может возникнуть кровотечение и, кроме того, операционная рана загрязняется слюной. Чтобы можно было хорошо осмотреть рану в глубине, роторасширитель из раны удаляют, а ассистент однозубым крючком удерживает челюсть в низведенном положении.

Капиллярное кровотечение из рубцов в большинстве случаев удается остановить тугой тампонадой марлей, смоченной горячим изотоническим раствором хлорида натрия, биологическим тампоном или гемостатической губкой.

Но иногда при низведении челюсти или при освобождении из рубцов мыщелкового отростка повреждается челюстная артерия, которая отходит от наружной сонной артерии и очень близко располагается к мыщелковому отростку, а при массивных рубцах или костной мозоли может располагаться в них. В этом случае следует попытаться перевязать ее в ране, но сделать перевязку артерии в ране часто в подобных случаях не удается. Не затягивая операцию многократными безуспешными попытками перевязать артерию в ране, следует рану туго затампонировать и произвести перевязку наружной сонной артерии в типичном месте на шее. Для закрытия раны слизистой оболочки следует мобилизовать ее края и наложить кетгутовые швы. Если же это не удается, то остается единственный выход — тампонировать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной турундой, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после операции. После низведения челюсти и перемещения подбородка в правильное положение необходимо костными кусачками сгладить рассеченные поверхности кости и особенно тщательно удалить все острые шипы. Если при исследовании пальцем внутренней поверхности ветви обнаруживаются костные шипы и разрастания костной ткани, то их необходимо удалить долотом, кусачками и острой ложкой, так как оставшиеся шипы и костные выросты могут дать в дальнейшем разрастания новой костной ткани и рецидив анкилоза. Так же с внутренней поверхности ветви челюсти удаляют обрывки надкостницы. Для остеопластики при дефектах нижней челюсти наиболее широко применяют костный аутотрансплантат, взятый из ребра и гребня подвздошной кости. Такой трансплантат является наиболее близким тканям организма в генетическом плане. Однако при аутопластике сложно, а иногда невозможно добиться правильной формы нижней челюсти, особенно при замещении ее обширных дефектов. Аутопластика связана с дополнительной травмой для больного. При взятии трансплантата увеличивается продолжительность операции, вследствие чего ухудшается состояние больного. В случае использования аутотрансплантатов при повреждениях мыщелкового отростка или их последствиях невозможно провести первичную артропластику и осуществить реконструктивные операции на височно-нижнечелюстном суставе. В последние десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом накоплен значительный экспериментальный и клинический опыт использования костных аллотрансплантатов, консервированных различными способами, при конструктивных и реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области. Наиболее ценным пластическим материалом является ортотопический аллотрансплантат, то есть трансплантат из нижнечелюстной кости, и височно-нижнечелюстной сустав с его составными компонентами. Идентичность этого трансплантата по анатомическому и гистологическому строению нижнечелюстной кости реципиента создает благоприятные условия для его приживления и перестройки с образованием органотипичного регенерата, позволяющего, особенно при первичной костной пластике, получить хорошие результаты.

Артропластика при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (первый вариант)

При выполнении операции по первому варианту, когда в качестве трансплантата используют ортотопический аллотрансплантат из консервированной нижнечелюстной кости вместе с суставной головкой, воспринимающую суставную площадку создают следующим образом. При формировании суставной площадки во избежание вывиха впереди ее создают костный бугорок, который ограничивает смещение суставной головки вперед. Это позволяет ей совершать не только шарнирные, но и в какой-то степени поступательные движения. После этого при необходимости осуществляют низведение ветви и смещение челюсти в здоровую сторону. Подбородок устанавливают в правильное положение по средней линии. У детей и подростков, учитывая рост непораженной половины челюсти, прикус устанавливают с некоторой гиперкоррекцией. В этом положении челюсть фиксируют с помощью различных шин. Для костной пластики образовавшегося дефекта суставного конца нижней челюсти после удаления верхнего фрагмента и перемещения челюсти используют консервированный методом лиофилизации или формалинизации аллотрансплантат из ветви нижней челюсти вместе с суставной головкой, а в некоторых случаях и с венечным отростком.

Лучшие функциональные результаты наблюдаются при пересадке полусустава, то есть нижнего этажа сустава — ветви челюсти с суставной головкой, межсуставным диском и соответствующим участком капсулы. В этом случае воспринимающую суставную площадку нужно формировать по форме верхней поверхности межсуставного диска с сохранением по краям выступов, препятствующих смещению трансплантата. С внутренней поверхности трансплантата соответственно воспринимающему ложу кости реципиента снимают кортикальный слой. С наружной стороны его в области прикрепления кортикальной пластинки с жевательной мышцей также создают воспринимающее ложе. Трансплантат ветви из нижней челюсти следует брать с углом и во всю ее ширину, для того чтобы им можно было одновременно удлинить ветвь, создать угол челюсти, и возместить недостающую часть кости по заднему краю ветви, образовавшуюся после перемещения челюсти вперед. Образовавшийся дефект суставного конца челюсти замещают трансплантатом с таким расчетом, чтобы его суставная головка помещалась на созданной суставной площадке. Сохранившийся венечный отросток соединяют с венечным отростком трансплантата. Второй конец трансплантата соединяют с концом челюсти реципиента внакладку и плотно укрепляют двумя проволочными швами. Венечные отростки скрепляют тонкой танталовой проволокой. Сухожилия медиальной крыловидной мышцы и собственно жевательную мышцу с кортикальной пластинкой прикрепляют не к углу, а сзади угла к заднему краю ветви челюсти, то есть не изменяя их длины, стремясь воспроизвести физиологическое натяжение мышц. Сохранение целости и физиологического натяжения жевательных мышц, несомненно, положительно сказывается на жевательной функции.

Признаки

Главный признак анкилоза – неподвижность в суставе. Другие признаки зависят от положения, в котором произошла его фиксация. К примеру, если анкилоз коленного сустава случится, когда нога зафиксируется согнутой под углом, то ходить он не сможет. Если же нога зафиксируется в выпрямленном или немного согнутом положении, то больной будет в состоянии и ходить, и работать.

При фиброзном анкилозе основной признак — боль в суставе при сохранении в нем качательных движений. При костном анкилозе нет ни болевых ощущений, ни движений.

Описание

Существует несколько причин возникновения анкилоза сустава. Это воспалительные изменения (артриты и артрозы), тяжелые внутрисуставные переломы, которые произошли из-за разрушения суставных поверхностей, а также открытые травмы сустава, при которых развивается длительный нагноительный процесс, в результате чего возникает дегенерация хрящевого покрова суставных поверхностей с разрастанием соединительной костной (костный анкилоз) или фиброзной (фиброзный анкилоз) ткани. К возникновению анкилоза сустава может привести длительное пребывание в гипсе.

Диагностика

При подозрении на анкилоз сустава следует обратиться к травматологу или хирургу, который опросит больного, проанализирует историю болезни, определит, как может двигаться пораженный сустав. А затем направит на обследование: рентген больного сустава или более информативные — компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лечение

Лечение анкилоза сустава бывает консервативным и оперативным. Это зависит от самого заболевания и результатов исследований. Ясно одно — лечение воспалительного процесса в суставе нужно начать как можно раньше, и оно должно быть комплексным.

Консервативное лечение направлено на то, чтобы восстановить в суставе полноценное движение, снять боль при движении, улучшить его питание, повысить тонус мышц. Для этого назначаются лечебная гимнастика, направленная на ритмическое напряжение мышц руки или ноги в гипсовой повязке, лечебный массаж, мануальная терапия (мышечная и суставная техника) и, разумеется, медикаментозное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, гормоны, которые обычно вводятся в полость сустава.

Кроме того с помощью физиотерапии (УВЧ, электрофорез, СМТ) можно убрать отечность, воспаление, болезненность сустава и восстановить и его движение, и его мышц.

Фиброзный анкилоз может лечиться разработкой качательных движений (с обезболиванием). При этом заболевании показано хирургическое лечение, например с помощью артропластики, при которой разъединяются суставные концы костей и формируются новые суставные поверхности, между которыми помещаются прокладки из пластической ткани. Неудобное положение при анкилозе устраняется с помощью остеотомии (выпрямления конечности). В сложных случаях проводится полная замена сустава (эндопротезирование).

Профилактика

Чтобы избежать анкилоза, нужно внимательно отнестись к больному суставу — необходимо как можно раньше начинать его комплексное лечение, а также лечение внутрисуставных переломов, включающее лекарственную терапию (внутреннюю и наружную), лечебную гимнастику, направленную на разработку больного сустава и его мышц.

Для профилактики возникновения и прогрессирования артроза в соседних суставах страдающему анкилозом рекомендуются регулярные занятия лечебной физкультурой, а также периодический массаж, физиотерапия и санаторно-курортное лечение.

Для профилактики функционально невыгодного анкилоза необходима правильная иммобилизация поврежденной при травме конечности.