Асептический некроз кости

Тазобедренный сустав — один из самых крупных в организме. Он соединяет ногу и туловище человека и испытывает очень большую нагрузку. Одну поверхность сустава образует тазовая кость, точнее ее участок — вертлужная впадина, имеющая округло-вогнутую форму. В ней размещается головка бедренной кости, похожая на шар. Благодаря строению этого сустава человек способен двигать ногами в разных направлениях, ходить, бегать, танцевать, заниматься спортом и гимнастикой.

К сожалению, при различных болезнях тазобедренного сустава нередки боль и ограничение подвижности. Примером может быть асептический некроз головки бедренной кости (сокращенно — АНГБК).

Что такое некроз тазобедренного сустава?

Асептический, или аваскулярный, некроз головки бедренной кости — это тяжело протекающая болезнь, при которой из-за недостаточности кровообращения нарушается непрерывный процесс образования новых и разрушения старых костных клеток. В итоге головка бедренной кости постепенно становится все более хрупкой и под действием нагрузки меняет форму или полностью разрушается. Чем выше нагрузка, тем больше страдает кость, чаще всего — верхненаружный сегмент головки бедренной кости.

Несмотря на сравнительно невысокую встречаемость — 1,5–4,7% от всех ортопедических проблем, — АНГБК представляет собой серьезную общественную угрозу. У 7% ортопедических больных именно эта болезнь становится причиной инвалидности. Чаще всего остеонекроз головки бедренной кости встречается у молодых работоспособных мужчин от 30 до 50 лет, средний возраст заболевших — 38 лет. Женщины тоже страдают от этого заболевания, хотя и в 8 раз реже.

Болезнь проходит в несколько этапов: если не прибегать к лечению, от начала заболевания до разрушения кости проходит 2–4 года. В литературе встречается 16 классификаций АНГБК, с учетом результатов рентгена, МРТ и других обследований. В России чаще всего используется разделение на 4 стадии асептического некроза головки бедренной кости:

1. Изменений нет совсем, или же присутствуют незначительные изменения, которые можно обнаружить на МРТ.
2. Меняется структура кости, выявляется остеосклероз, остеопороз.
3. Под поверхностью головки бедренной кости происходит уплощение (импрессия) или перелом (коллапс).
4. В процесс вовлекается не только головка бедренной кости, но и вторая суставная поверхность (вертлужная впадина), то есть затронут весь сустав.

После установления диагноза «асептический некроз головки бедренной кости» лечение необходимо начинать как можно раньше, пока головка кости сохраняет свою форму. Консервативная терапия приносит наибольший эффект именно на ранних стадиях заболевания.

Возможные причины асептического некроза головки бедренной кости

Некроз головки бедренной кости возникает в тех случаях, когда этот участок недостаточно снабжается кровью. И чаще всего проблемы с кровоснабжением наступают при травмах, переломах, вывихах в тазобедренном суставе. В результате из-за недостатка кислорода и питательных веществ клетки костной ткани погибают.

Однако некроз в тазобедренном суставе может начаться и без повреждения сосудов. К числу факторов, провоцирующих нетравматический аваскулярный некроз головки бедренной кости, относятся:

• лучевая и химиотерапия;
• прием кортикостероидных гормонов;
• болезни сосудов и заболевания крови;
• ревматоидный артрит;
• остеопороз;
• злоупотребление алкоголем и курение;
• чрезмерные нагрузки на сустав;
• нарушение минерального обмена;
• заболевания печени, надпочечников.

При сочетании нескольких причин постепенно подавляется деятельность остеобластов и остеоцитов — клеток, образующих новую костную ткань. В то же время повышается активность остеокластов, которые отвечают за рассасывание отработавшей костной ткани. Чем больше нарушается равновесие между образованием новой и разрушением старой ткани, тем более хрупкой становится головка бедренной кости. Когда под действием нагрузки в ней возникают микропереломы, кровоснабжение еще больше ухудшается из-за сдавления сосудов, в итоге возникает замкнутый круг.

Симптомы и диагностика некроза бедренной кости

Основным проявлением начинающегося некроза головки тазобедренного сустава является боль. Она всегда связана с движением в суставе, может отдавать в паховую область. На пораженную ногу трудно или невозможно опереться, в ответ на болевые ощущения может возникать скованность или спазм мышц. Чем больше прогрессирует болезнь, тем сильнее она отражается на внешности пациента: постепенно может сформироваться хромота, перекос таза, гипотрофия мышц, укорочение ноги на пораженной стороне.

При этом похожие симптомы могут быть и при других поражениях тазобедренного сустава — артрозе или ревматоидном артрите, поэтому для уточнения диагноза необходимо проведение дополнительных обследований.

Рентген покажет наличие очагов остеосклероза, кист в костной ткани, а тем более деформацию и перелом головки бедренной кости. В самом начале развития АНГБК рентген может быть неинформативен, однако если отказаться от дальнейшего поиска, то можно пропустить зарождающееся заболевание. В этом случае необходимо проверить результат с помощью метода МРТ.

МРТ помогает обнаружить начинающееся воспаление тазобедренного сустава, внутрикостный отек, неоднородный сигнал от головки бедренной кости. При обнаружении изменений на МРТ врач может порекомендовать исследовать кровь на показатели резорбции костной ткани, а также оценить уровень кальция в крови и моче. Результаты обследования помогут врачу правильно установить диагноз и подобрать необходимые дозы лекарственных препаратов.

Как лечить некроз тазобедренного сустава: верни свободу движений

При асептическом некрозе головки тазобедренного сустава лечение рекомендуется начать как можно раньше. Как уже упоминалось, эффективность консервативного лечения гораздо выше на ранних этапах — до уплощения и изменения формы головки, после этого ухудшение наступает быстрее. К сожалению, на сегодняшний день не существует одного метода, позволяющего излечить остеонекроз, поэтому важно проводить комплексную терапию под контролем опытного врача. Задача лечения — максимально сохранить функцию и подвижность в суставе, а также отсрочить проведение операции.

Это важно

Первым пунктом в любом лечении является режим. Для больных с АНГБК необходимо исключить любые факторы, которые могут спровоцировать ухудшение. Рекомендован отказ от вредных привычек (алкоголя и курения), соблюдение условий труда: стоит избегать переохлаждений, значительных физических нагрузок, длительного пребывания на ногах.

Иногда пациенты интересуются, нужно ли специальное питание при болезнях суставов. Стоит отметить, что универсальных, подходящих всем рекомендаций тут нет. При наличии признаков остеопороза может потребоваться пища, богатая кальцием и легкоусвояемым белком, например молочные продукты и блюда, приготовленные с применением хрящей и желатина. Если у пациента есть признаки активного воспалительного процесса, ему стоит ограничить употребление острых, копченых, маринованных и пряных блюд, так как они способствуют усилению патологических процессов. Разумеется, на диету пациента значительно влияют сопутствующие заболевания. Так, при подагре ограничивают прием белка, а при ожирении снижают общую калорийность рациона.

Обычно в процессе лечения необходимо разгрузить пораженный сустав. Для этого пациенту подбираются костыли, ходьба на которых может занять от 4 до 12 месяцев. Этот пункт отменяют через 2 месяца после уменьшения болей и возвращения в норму маркеров костного обмена. Но нужно понимать, что разгрузка сустава чрезвычайно важна, потому что не только уменьшает боль, но и не дает весу тела давить на пораженную головку кости и деформировать ее. В результате процесс заживления и восстановления идет быстрее.

Несмотря на необходимость разгрузки сустава, пациентам также нужна и лечебная физкультура. Сочетание специально подобранных упражнений уменьшает боль и увеличивает подвижность в пораженном суставе, способствует разработке как самого сустава, так и окружающих его мышц. С целью разгрузки пациентам с ожирением также можно посоветовать снижать массу тела. Сочетание лечебной физкультуры с диетическим питанием дает при этом лучший результат по сравнению с отдельно применяемыми упражнениями или диетой.

Другим важным компонентом в консервативной терапии является применение медикаментов. При аваскулярном некрозе головки бедренной кости лечение может включать следующие группы лекарственных препаратов:

• Ингибиторы костной резорбции, например бисфосфонаты, уменьшают разрушение костной ткани и препятствуют сдавлению и изменению формы головки бедренной кости.
• Препараты витамина Д и кальция, в виде активных форм, улучшают процессы образования кости и ее минерализацию. Доза средства подбирается с учетом уровня кальция в крови и в моче.
• Дополнительные источники минералов и фосфатов, например оссеин-гидроксиапатит.
• Для улучшения микроциркуляции могут назначаться антиагрегантные препараты, например курантил.
• Противовоспалительные препараты нестероидной природы снижают активность воспаления и уменьшают боль.
• Миорелаксанты показаны при наличии спазма мышц вокруг сустава.
• Витамины, хондропротекторы.

Обязательным компонентом является физиотерапевтическое лечение — оно способствует улучшению кровотока в тканях и ускорению регенерации. Сюда относятся гипербарическая оксигенация (ГБО), ударно-волновая терапия и миостимуляция.

При гипербарической оксигенации пациента помещают в барокамеру, где на него с повышенным давлением действует воздух, обогащенный кислородом. Это позволяет улучшить кислородное питание поврежденных тканей.

Ударно-волновая терапия эффективно воздействует на элементы, мешающие нормальному заживлению пораженных суставов, например кристаллы кальция или спайки. Действие звуковой волны производится точечно, непосредственно в месте повреждения. Кроме этого, при действии ударно-волновой терапии улучшается кровоснабжение в обрабатываемой области, что дополнительно усиливает репаративный эффект.

Миостимуляция помогает восстановить тонус мышц при их гипотрофии, что часто встречается при сильных болях и ограничении в движении. Также стимуляция мышечных волокон снимает спазм, ускоряет кровоток в них и в окружающих тканях.

Дополнить лечебное воздействие можно инъекциями в пораженный сустав. Для лечения заболеваний тазобедренного сустава используются внутрисуставные уколы гиалуроновой кислоты и введение богатой тромбоцитами плазмы.

Гиалуроновая кислота — важный компонент синовиальной жидкости. Эта жидкость обеспечивает легкое скольжение поверхностей и дополнительную амортизацию в суставе. При воспалительных процессах состав синовиальной жидкости изменяется, ее может быть недостаточно, и в результате трение в суставе значительно возрастает. Гиалуроновая кислота для внутрисуставных уколов обладает специально подобранной вязкостью и упругостью, а также исключительной способностью к скольжению. Уколы помогают облегчить движение в суставе и ускорить восстановление тканей. Подобные средства даже называют протезом синовиальной жидкости, сюда относятся такие препараты, как дьюралан, ферматрон, остенил. Препятствием к применению может стать непереносимость гиалуроната натрия.

Введение богатой тромбоцитами плазмы позволяет активизировать процессы заживления. Это молодое, но перспективное направление в лечении суставов, которое также называют PRP-терапией (от англ. platelet rich plasma). Другие названия процедуры — аутоплазмотерапия, плазмолифтинг. Изначально метод применялся в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а также в дерматологии и косметологии, но в последнее время активно внедряется в ортопедии и спортивной медицине.

Богатую тромбоцитами плазму получают с помощью специальной технологии из собственной крови пациента, поэтому она безошибочно совместима с его организмом. Лечебный эффект достигается благодаря тромбоцитам — это мельчайшие частицы, наполненные биоактивными молекулами (факторами роста) и отвечающие за быстрое восстановление сосудов при порезах и мелких травмах. Под действием тромбоцитарных факторов усиливается образование коллагена, который входит в состав каркаса для хряща и костной ткани. Также происходит привлечение клеток-фибробластов, которые помогают строить новую ткань, и улучшается микроциркуляция за счет образования новых сосудов. Эффект инъекций можно почувствовать уже через несколько недель, а отдаленные результаты наблюдаются через 6–12 месяцев.

Раннее начало лечения и комплексное воздействие на все звенья развития болезни позволяют не только остановить развитие некроза головки бедренной кости, но и восстановить разрушенные клетки. К сожалению, чем позже было начато лечение, тем меньше его результативность. Но в любом случае совместные усилия врача и пациента обязательно дадут свой положительный эффект.

Где можно пройти лечение заболеваний тазобедренного сустава?

Об особенностях лечения заболеваний тазобедренного сустава мы попросили рассказать кандидата медицинских наук, врача-ортопеда высшей категории Литвиненко Андрея Сергеевича.

«В первую очередь при лечении таких заболеваний необходимо вовремя поставить точный диагноз и подобрать полноценное индивидуальное лечение. В большинстве случаев невозможно назначить только прием лекарств или обойтись одним физиотерапевтическим воздействием.

Лечение суставов требует подбора комплекса мероприятий, действующих сразу на все проявления болезни. Это и уменьшение болевых симптомов, и активация процессов заживления, и улучшение кровообращения в пораженной зоне, и восстановление подвижности в мышцах и суставах.

В клинике «Стопартроз» мы оказываем комплексную помощь при самых различных проблемах с суставами. Многолетний опыт наших специалистов и использование специализированного оборудования позволяет добиваться улучшения даже в сложных случаях. Для каждого пациента мы стараемся предложить минимум три варианта лечения на выбор.

Кроме того, мы стремимся сделать высококлассную медицинскую помощь доступной для наших пациентов. Льготным категориям граждан и пенсионерам предоставляются скидки. Также в клинике «Стопартроз» мы предлагаем бесплатную консультацию врача при лечении у нас и подбираем комплекс упражнений в подарок».

Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-013822 от 27 января 2017 года, выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Резюме. В обзорной статье представлены данные об изучении сложной проб­лемы в ревматологической практике — асептическом некрозе костной ткани. Недостаточное знание практическими врачами этой патологии, скрытое, постепенное начало заболевания, отсутствие четких пато­гномоничных симптомов, особенности болевого синдрома, длительное сохранение достаточной подвижности в суставе, создающее видимость клинического благополучия, требует дальнейшего изучения данной проблемы.

Асептический некроз — омертвение участка костной ткани в субхондральном отделе суставной поверхности кости, обычно связанное с локальным нарушением кровообращения в определенном участке кости . Заболевание обычно развивается на фоне травмы сустава, применения кортикостероидов, злоупотребления алкоголем, панкреатита, серповидноклеточной анемии, ионизирующей радиации и др. При отсутствии очевидной причины асептический некроз костной ткани (АНКТ) диа­гноз формулируется как идиопатический некроз кости, но количество таких диагнозов в последнее время уменьшается с расширением возможностей медицины .

Рентгенологическая диагностика позволяет определить поздние стадии заболевания при фрагментации или деформации головки бедренной кости. В большинстве случаев ортопедический прогноз неблагоприятный — тяжелый деформирующий артроз тазобедренного сустава, при котором нередко применяют эндопротезирование, артродез сустава или корригирующие остеотомии как методы выбора хирургического лечения. Ранняя диагностика возможна лишь с применением магнитно-резонансной томографии (МРТ) тазобедренного сустава и дает надежду на благоприятный исход заболевания с применением консервативного или хирургического лечения.

Заболевание наиболее часто отмечается у мужчин (8:1) молодого и среднего возрастов (>⅔ всех случаев) и составляет 1,5–2% всей ортопедической патологии . Наиболее частой причиной нетравматического асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) являются кортикостероидная терапия и злоупотребление алкоголем.

В литературе одинаково широко представлены две точки зрения: травматическая и сосудистая. Известно, что АНКТ может быть вызван различными причинами: нарушением целостности артерий путем их скручивания или сдавления, эмболией, длительным спазмом артерий, венозным стазом и другими механическими воздействиями. АНГБК в результате травмы сустава (вывих, перелом зоны метаэпифиза) или хирургического вмешательства изучен достаточно полно, и механизм его возникновения обусловлен нарушением зоны артериального и венозного кровотока .

Сложнее обстоит вопрос изучения патогенеза при так называемых нетравматических АНГБК. Доказано, что в результате микротравмы, перегрузки сустава и других неблагоприятных факторов в костной ткани происходят процессы «переутомления». Импульсы из очага идут к коре головного мозга и вызывают соответствующие обратные сигналы, вызывающие спазм сосудов или застой крови и лимфы, нарушение обмена веществ, накопление в кости продуктов распада. Это обусловливает изменение физико-химических и структурно-динамических свойств кости, приводящих к медленному разрушению костных балок, дальнейшему затруднению местного кровообращения и прогрессированию процесса. Эта теория «хронической микротравмы» поддерживается и в настоящее время многими исследователями.

В обзоре литературы А.Я. Коробкова (1994) сделан вывод, что все некрозы головки бедра — ишемического происхождения, возникающие в результате эмболии артерий . Согласно сосудистой теории, АНГБК — результат изменения местного кровообращения, в основе которого могут возникнуть прерывание артериального кровообращения или затруднение венозного оттока. Изменение расстройства венозной циркуляции в пораженном диафизе бедра больных асептическим некрозом позволили некоторым авторам высказать предположение, что первичным изменением является венозная недостаточность с последующим переходом процесса на артериальную систему. Вследствие морфологических изменений пути нормального оттока плохо прослеживаются, выявляется более густая венозная сеть, преобладает варикозный тип венозной системы, что позволило констатировать резкое расширение вен, замедленный кровоток и стаз, повышение активности протромбинового индекса, повышение коагуляции и вязкости крови . Нарушения кровотока проявляются повышением кровяного внутрикостного давления, что усугубляет ишемические нарушения. Одной из причин остеонекроза головки бедра является повышение внутрикостного давления в проксимальном конце бедра.

Головка бедра представляет собой закрытый отсек и поэтому кость очень чувствительна к любым ишемическим колебаниям. На фоне повышенного внутрикостного давления происходит тромбоз сосудов, ишемия прогрессирует, что приводит к некрозу костных балок. Разрушение кости в дальнейшем наступает там, где больше выражена ишемия и нагрузка на головку бедра. По мнению Г.С. Кильчевского (1963) анальгетики и противовоспалительные лекарства, а также алкоголь ведут к охранению от боли и снятию воспалительного состояния . Это сочетается с остеонекрозом и перегрузкой определенной области головки бедренной кости, что приводит к разрушению субхондральной кости и локальному остеопорозу. Экспериментальными исследованиями, сопоставленными с гистологическим изучением операционного материла, показано, что при нарушении кровотока в зоне эпифиза на 3–5-е сутки образуются очаги остеонекроза, которые в процессе реваскуляризации замещаются остеогенной тканью и в процессе дифференцировки трансформируются в нормальную костную ткань. При неблагоприятных условиях (перегрузка сустава) на границе участка остеонекроза и окружающими тканями развиваются перифокальная зона фиброза, а затем на фоне вторичных циркуляторных нарушений формируется order essay зона перифокального костного склероза. Гистологически в этот период костные балки лишены остеоцитов, пространства между ними заполнены белковыми массами, участок остеонекроза отграничен фиброзной тканью. Происходит сминание зоны остеонекроза, сопровождающе­еся переломами субхондральной костной пластинки с отслойкой суставного хряща от зоны остеонекроза с локальным механическим его повреждением, дегенерацией и отслоением. На более поздних стадиях в зоне реактивных изменений и в области очага остеонекроза формируется замыкающая костная пластинка, кистовидная перестройка и другие характерные для деформирующего артроза изменения.

Сегментарное поражение верхнепереднего участка головки бедра поддерживается статической нагрузкой этой области. Деструкция суставного хряща приводит к развитию синовита (реактивного артрита) тазобедренного сустава . При измерении ширины суставной щели установлено, что в среднем она составляет 5,1 мм с разницей между правым и левым суставом не более 0,3 мм. Увеличение этих показателей >7 и >1 мм (соответственно) указывает на синовит тазобедренного сустава.

Общая причина, объединяющая все нетравматические случаи остеонекроза — остеопения. При этом в передневерхнем участке головки бедра, на который приходится бо`льшая часть нагрузки, происходит перелом от «утомления» остеопенических трабекул. Предполагается, что аккумуляция сломанных трабекул может привести к закрытию потока артериальной крови и вызвать некроз кости.

Комбинация остеопороза, механического давления, лекарственных средств, воспаления и боли приводят к субхондральному трабекулярному перелому и последующему разрушению и дегенеративному артриту тазобедренного сустава. У всех пациентов резко выражены нарушения функции передвижения, обусловленные болевым синдромом, ограничением движений в суставе, гипотрофией и нарушением функции мышц.

АНКТ при ревматических заболеваниях привлекают особое внимание и являются одной из актуаль­ных проблем современной ревматологии в связи с явным учащением этой костной патологии, неясностью механизмов развития, неуклонно прогрессирующим течением и сложностью лечения.

Данная проблема очень важна в практике врача-­ревматолога, поскольку эти осложнения отмечаются в 10–70% случаев при ревматоидном артрите (РА), системной красной волчанке (СКВ), сис­темной склеродермии, анкилозирующем спондилоартрите и др. (Насонов Е.Л., 2002) . В основе сосудистой теории остеонекроза костей, получившей наибольшее распространение, лежит васкулит. Васкулит при РА, СКВ представляет собой воспаление сосудов, вызванное отложением иммунных комплексов в субэндотелиальном слое базальной мембраны костных сосудов. При этом нарушается кровообращение в головке бедренной кости и вертлужной впадине. АНКТ при СКВ чаще всего связаны с нарушением кровоснабжения участка кости. Наиболее тяжелые из них — это последствия в результате АНГБК и височно-нижнечелюстного сустава. К сожалению, именно он и отмечается наиболее часто. В литературе также имеются сообщения об асептическом некрозе головок плечевых костей, наблюдавшемся у больных люпус-нефритом, а также у пациентов без поражения почек. Также АНКТ может возникать как в период приема лечебной дозы преднизолона (30 мг/сут), так и в период ремиссии процесса, на фоне минимальной поддерживающей стероидной терапии. Патогенез этого тяжелого осложнения связывается как с длительной стероидной терапией, так и с поражением микроциркуляторного русла, свойственным вообще СКВ .

Нарушения в системе микроциркуляции имеют генерализованный характер и считаются одними из важных факторов патогенеза РА и его осложнения как на уровне собственной сосудистой стенки, так и внутри сосудов. Они ответственны за уменьшение тканевого и регионарного кровотока с последующими изменениями в структуре и функции органа и ткани. Нормальный обмен веществ и функционирование любого органа невозможны без адекватного состояния микроциркуляции. При этом любой патологический процесс происходит с изменениями микроциркуляторного русла и может варьировать от локальных (периферическая ишемическая полинейропатия, дигитальный артериит, синдром Рейно, сетчатое ливедо и др.) до собственно системных васкулитов (легочного, коронарного, мезентериального и церебрального) и в основе своей имеет аутоиммунный генез.

На начальных этапах заболевания нарушаются реологические свойства крови в системе микроциркуляции. Сосудистый спазм в сочетании с измененными реологическими свойствами замедляет ток крови и ведет к извращению условии транскапиллярного обмена в очаге некроза. Нарушение кровообращения в головке бедренной кости приводит к снижению ее механической прочности, повышая вероятность деформации головки бедра.

Ряд исследователей полагают, что в случае нарушения кровообращения прежде всего поражается хрящ, который при этом теряет свои эластические свойства, а затем процесс переходит на субхондральный слой головки бедренной кости и вертлужную впадину.

В основе теории развития остеонекроза кости лежит функциональная перегрузка тазобедренного сустава или его биологическая неполноценность, важным предрасполагающим фактором которой является остеопороз.

Ряд авторов считают причиной развития АНГБК резкое повышение внутрикостного давления, вызванного спастическими перегрузками. При этом повышается контактное давление на участки сус­тавной поверхности хряща и наступает его дезорганизация. Хрящ теряет способность переносить давление и растяжение, что приводит к его деструкции .

Отдельного внимания заслуживает выявление связи между приемом глюкокортикостероидов (ГКС) и развитием остеонекроза костей, в том числе и АНГБК. Этот вопрос обсуждается во многих исследованиях. Более того, некоторые исследователи сообщают о четкой зависимости развития АНГБК от дозировки ГКС. Одни авторы считают единственным достоверным фактором риска высокую суточную дозу ГКС, другие, напротив, не выявили прямой зависимости развития АНГБК от средней суточной дозы, как в 1-й месяц приема ГКС, так и впервые 3; 6 и12 мес стероидной терапий. Однако некоторые авторы отмечают развитие остеонекроза у больных РА и СКВ, никогда не получавших ГКС. Подобные случаи являются крайне редкими. Как правило, развитию АНГБК при ревматоидном заболевании предшествует гормональная терапия. Для сопоставления больных СКВ с АНГБК и без него по активности болезни не удалось выявить различий между этими двумя группами.

Для объяснения возникновения АНГБК при ревматоидном заболевании необходимо было выяснить возможную связь остеонекроза костей с действием ГКС на жировой обмен, ведущий к повышению липидов крови, и последующей жировой эмболией артерии головки бедра. Этим объясняется и повышение внутрикостного давления, препятствующего нормальному кровообращению в этом районе.

В развитии патологии тазобедренного сустава участвуют все его компоненты. Воспалительно-дегенеративные поражения мышечно-связочного аппарата, несущего наибольшую нагрузку, проявляются болью и обусловливают развитие сгибательных контрактур. Вовлечение синовиальных оболочек и сосудов, а затем и изменения костной ткани со всеми свойственными воспалению признаками деструкции делают процесс практически необратимым .

Первый признак АНГБК— боль, характеризующаяся неопределенной локализацией, и склонность к широкой иррадиации: в область поясницы и ягодицы, голени; в паховую область, а особенно часто (до 70% случаев) — в область коленного сус­тава. Именно эти отдаленные болевые ощущения воспринимаются как основные и легко уводят от правильного диагноза. При атипичной локализации боли возникает необходимость дифференцирования асептического некроза от пояснично-крестцового радикулита. Вначале боль малоинтенсивна, появляется при ходьбе, плохой погоде и исчезает в покое, постепенно становится постоянной и более интенсивной, усиливаясь при нагрузке. После периода обострений порой наступает облегчение, но затем симптомы заболевания нарастают. В ряде случаев начало заболевания может быть внезапным.

Во время осмотра, даже в ранние сроки заболевания, определяется заметная атрофия мышц бедра, а также уплощение ягодичных мышц на стороне поражения. По мере прогрессирования заболевания атрофия мышц нарастает, являясь чуть ли не патогномоничным синдромом, присущим АНКТ .

Одни из наиболее ранних симптомов заболевания — ограничения ротационных движений бедра, особенно внутренней ротации (80–85% случаев), сопровождающиеся болевым синдромом. Затем отмечается ограничение отведения, а в последнюю очередь — уменьшение подвижности в сагиттальной плоскости. Это объясняется тем, что на первых порах остеонекроз по существу является внесуставным заболеванием, поскольку патологический процесс локализуется в субхондральной зоне кости под толщей интактного суставного хряща, очень долго сохраняющего свою жизнеспособность, и таким образом обеспечивающего на длительный срок хорошую функцию сустава .

Весьма характерна для АНГБК его двусторонняя локализация (50–67% случаев). Зачастую патологический процесс, начавшись на одной стороне, в 90% случаев в течение 1 года возникает и на другой.

Преимущественное поражение у лиц мужского пола (80–90%) также можно использовать в качестве диагностического признака АНКТ.

Общее состояние у больных с асептическим некрозом не меняется, клинический анализ крови остается в норме.

Пионером лучевой диагностики является рентгенологический метод, который оказался универсальным способом исследования. Однако следует признать, что рентгенологический диагноз опаздывает, относительно предполагаемого клинического. Выявление начальных признаков патологических изменений в тазобедренных суставах является весьма сложной диагностической задачей. essay writing Важное значение в ранней диагностики поражения костей отводится радионуклидным методам. Сцинтиграфию широко используют для диагностики АНГБК. Аваскулярный участок в проксимальном эпифизе бедренной кости при АНГБК (так называемая зона ишемии) на сцинтиграммах проявляется снижением накопления радиофармпрепарата в зоне некроза с первых недель заболевания. С внедрением в клиническую практику компьютерной томографии появилась возможность по-новому, на более высоком уровне, оценить взаимоотношения костей, образующих тазобедренный сустав, качественно оценить плотность костной ткани головки бедренной кости.

Клиника и диагностика АНГБК на ранних стадиях трудны, при этом часто отмечаются диагностические ошибки. В большинстве же случаев пациенты лечатся по поводу «поясничного остеохондроза», «радикулита» или «ишиаса», «артроза» коленного сустава. Каждому третьему больному диагноз не устанавливается вовсе.

Диагностика АНГБК имеет ступенчатый характер. Наиболее консервативный метод — рентгенологический, в поддержку которого используют сцинтиграфию и другие методы исследования .

Лабораторные исследования пациентов свидетельствуют о нарушении капиллярного кровотока, повышенном внутрикостном давлении, синдроме гиперкоагуляции, нарушении вегетотрофической регуляции у этих больных.

Диагностика АНГБК состоит из двух этапов. На первом этапе при наличии жалоб на боль в области тазобедренного сустава, бедра и даже коленного сустава необходимо провести рентгенографию обоих тазобедренных суставов. На поздних стадиях асептического некроза этого исследования вполне достаточно. На рентгенограммах будет четко виден участок некроза, его форма и величина. Однако на ранних стадиях асептического некроза (даже в случае сильно выраженной phone spy for windows phone боли) на рентгенограммах тазобедренных суставов может не быть абсолютно никаких изменений. Поэтому в таких случаях обязательным является проведение специального исследования, называемого МРТ тазобедренных суставов. Только МРТ может выявить даже самый минимальный очаг АНГБК. Данное исследование является абсолютно безвредным и не использует рентгеновского излучения .

Выбор метода лечения при АНГБК, в первую очередь, зависит от стадии заболевания на момент установления диагноза. В настоящее время существует 5-стадийная характеристика патологических изменений. При первой стадии некроза рентгенологическое исследование не дает положительных результатов. Головка бедренной кости сохраняет присущую ей форму, костная структура также не изменена. При гистологическом же исследовании выявляется картина некроза губчатого вещества головки и ее костного мозга. Эту стадию некоторые авторы называют «дорентгеновской», «немой» или «теоретической» . Хотя второе определение неправомерно, поскольку клинически уже на этой стадии могут быть боль, ограничение движений в суставе, мышечная атрофия и др. Это свидетельствует о том, что отсутствие рентгенологических признаков заболевания не исключает наличия патологического процесса и требует дальнейшего исследования и динамического наблюдения. Вторая стадия импрессионного перелома характеризуется множеством микроскопических переломов на фоне патологических изменений (некротизированной) костной ткани. Рентгенологически на этой стадии головка бедренной кости гомогенно затемнена и нет структурного рисунка, высота ее по сравнению со здоровой стороной снижена, поверхность местами имеет вид уплотненных фасеток, суставная щель расширена. МРТ-исследование позволяет определить некротический дефект в головке бедренной кости. Третья стадия характеризуется как стадия рассасывания или «секвестрация». Головка еще более уплощается и состоит из отдельных бесструктурных изолированных фрагментов неправильной формы и величины, суставная щель еще более расширяется. Шейка бедренной кости укорочена и утолщена. В четвертой стадии, обозначенной как стадия репарации, происходит восстановление губчатого костного вещества головки. Рентгенологически секвестроподобные участки уже не видны, обрисовывается тень головки бедра, но структура кости еще не прослеживается, длительное время могут прослеживаться округлые кистовидные просветления. Наконец, пятая, конечная стадия (стадия вторичного деформирующего артроза) характеризуется рядом вторичных изменений по типу деформирующего артроза. Костная структура головки на этой стадии прослеживается, но форма ее значительно изменена, она уплощена, расширена в диаметре, поэтому суставная впадина ее не прикрывает, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена. Видны краевые костные разрастания и вторичные дистрофические кисты.

Некоторые авторы придерживаются другого деления на стадии. Так, А.А. Корж и соавторы (1982) выделяют лишь 3 стадии процесса. Имеется деление заболевания на 6 и даже на 7 стадий.

Такое деление на стадии является относительным, поскольку процесс развивается динамически, одна стадия переходит в другую и не имеет строго очерченных границ. Тем не менее, с практической точки зрения такое деление необходимо. Каждая стадия характеризует степень и глубину патологического процесса, показывает, в каком направлении он развивается, то есть дает возможность прогнозировать в какой-то степени дальнейшее развитие процесса. В зависимости от этого и решается вопрос о тактике и выборе метода лечения. Обзорная рентгенография имеет относительное диагностическое значение на стадии деструкции структуры головки бедренной кости (особенно учитывая плохое качество снимков). В начальной стадии заболевания большое значение имеют клинические проявления и специальные методы исследования МРТ и компьютерная рентгеновская томография. Чувствительность МРТ-исследования достигает 90–100% в начальных стадиях заболевания.

Определенную диагностическую ценность имеют ультрасонография, радионуклидное исследования и лечебно-диагностическая пункция с измерением внутрикостного давления.

Основанием к проведению специальных методов исследования является боль в области тазобедренного сустава, особенно боль в паховой области с иррадиацией по бедренному нерву в область коленного сустава. Нередко патология тазобедренного сустава проявляется в виде нечеткой отраженной боли в коленном суставе. Особенное внимание следует обращать на пациентов, которые потенциально находятся в группах риска: мужчины в возрасте от 20 до 50 лет; лица, перенесшие травму или операцию тазобедренного сустава; пациенты с системными заболеваниями соединительной ткани (РА, СКВ, артериит); лица, apps to spy on someones phone длительно принимающие кортикостероиды; пациенты, злоупотребляющие алкоголем; лица с различными видами анемии; пациенты, имеющие патологию свертывающей системы крови; больные, получавшие радиационную или химиотерапию, а также с острым и хроническим панкреатитом.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациентов с АНГБК должно быть комп­лексным и дифференцированным в зависимости от стадии и клинического проявления заболевания, а прогноз заболевания зависит от ранней диагностики заболевания, распространенности остео­некроза и адекватной тактики лечения. Следует учитывать возможность двустороннего поражения тазобедренных суставов у большинства пациентов.

Медикаментозное лечение

В начальных стадиях заболевания патогенетически обоснованным является применение сосудистых препаратов для уменьшения ишемических изменений в головке беренной кости, нормализации реологических свойств крови, устранения микротромбозов. Такими свойствами обладает дипиридамол. Аналогичный эффект может быть получен при применении препаратов ксантинола никотината курсом 1–3 мес .

Регуляторы кальциевого обмена. Препараты этидроновой кислоты способствуют ремоделированию нормальной костной ткани в сочетании с альфакальцидолом и препаратами кальция (из расчета 1,5 г/сут). Курс лечения — 8 мес .

Хондропротекторы — препараты, восстанавливающие метаболизм суставного хряща в сочетании с витаминами группы В (В6, В12) — применяются курсами 1–2 раза в год.

Хирургическое лечение

Несмотря на успехи хирургического лечения (чрезвертельная ротационная остеотомия, предупреждающая коллапс головки бедренной кости в 95% случаях, субхондральная аутопластика головки бедра), АНГБК является прежде всего проблемой амбулаторной ортопедии . К сожалению, полное восстановление сустава, как правило, не наступает, однако в большинстве случаев возможно достижение вполне приемлемого исхода заболевания: предотвращение поражения контралатерального сустава; уменьшение деструктивных процессов в головке бедра и вторичного кокс­артроза; порочных установок бедра в положении сгибания, приведения и избыточной ротации; минимального ограничения объема движений в тазобедренном суставе; хорошего функционального состояния мышц и нерезко выраженного болевого синдрома.

Важное место в комплексном лечении АНГБК занимают реабилитационные мероприятия, что в последующем улучшает качество жизни пациентов.

Список использованной литературы

Адреса для листування:
Проценко Галина Олександрівна
03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5
ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України

Атлас рентгенологических укладок.
Меллер Т.Б, Эмиль Райф.

пер. с англ.
ISBN: 978-5-89677-044-2
2007 г, 320 с., переплет 7Б, 13*20,5 см (84×108/32)

«Атлас рентгенологических укладок» был создан Т. Меллером и др. известными немецкими автороми, где в простой и наглядной форме представлены способы получения качественного рентгеновского снимка, как диагностической основы для изучения и интерпретации нормальных и патологических анатомических находок. В книге приведены стандартные укладки и различные варианты, часто встречающиеся в практике врача-рентгенолога и рентгенлаборанта. Оригинальная структура атласа, включающая рентгеновский снимок и поясняющие схемы-рисунки, значительно облегчает понимание излагаемого материала. Этой же цели способствует дополнительное использование второго цвета. Содержит 405 иллюстраций.
При большом разнообразии книг по данной тематике следует отметить, что эта книга с первого взгляда выделяет все важные детали, которые необходимы для получения качественной рентгенограммы, кратко и доступно излагает описание стандартных положений и возможных вариантов проведения исследования в зависимости от клинической ситуации, наглядно представляет необходимые и достаточные условия получения качественного рентгеновского снимка.
Для большей наглядности представлено около 200 графических рисунков, которые позволяют быстро сориентироваться в ситуации и выяснить интересующие детали. Использование в рисунках двух цветов еще более упрощает и ускоряет понимание особенностей укладки, хода центрального луча, положения кассеты с пленкой.
Для улучшения восприятия текст систематизирован в параграфы: «Критерии правильно выполненной рентгенограммы», «Технические условия», «Укладка», «Центровка», «Варианты». В параграфе «Положения» описаны особенности, позволяющие получить качественные рентгенограммы в нестандартных клинических ситуациях менее подготовленному читателю.
В книгу также включены англо-американские подходы и способы, чтобы показать, насколько они универсальны и применимы повсюду.
Для рентгенлаборантов, врачей-рентгенологов, хирургов, травматологов и ортопедов, гастроэнтерологов и врачей других специальностей, использующих рентгенологический метод в своей практике.

Содержание
Предисловие
Адреса
Рентгенологическое исследование костей

Череп.
Проекции линий.
Череп: прямая передняя обзорная проекция.
Череп: боковая проекция
Придаточные пазухи носа: затылочноносовая проекция
Придаточные пазухи носа: затылочнолобная проекция (заднепередняя)
Глазницы: заднепередняя проекция
Глазницы: укладка по Ризе
Нижняя челюсть: укладка по Clementschitsch, (заднепередняя проекция)
Нижняя челюсть: боковая проекция
Подбородок: вентродорзальная проекция
Кости носа: боковая проекция
Скуловая дуга
Изображение затылочной кости: укладка Towne
Сравнительное изображение височных костей: укладка Altschul
Основание черепа: аксиальная проекция (Rundstrom IV и технические условия Hirtz)
Височные кости: укладка по Шюллеру
Височные кости: укладка по Стенверсу
Височные кости: укладка по Майеру
Турецкое седло: боковая проекция

Позвоночник

Шейные позвонки: переднезадняя проекция
Снимок шейных позвонков в переднезадней проекции с движущейся нижней челюстью, в положении сидя
Шейный отдел позвоночника, боковая проекция в положении сидя, выпрямившись
Шейный отдел позвоночника: косая проекция в положении сидя, выпрямившись
Шейный отдел позвоночника: функциональные снимки (сгибание и разгибание)
Шейно-грудная область
Грудной отдел позвоночника: переднезадняя проекция
Грудной отдел позвоночника: боковая проекция
Поясничный отдел позвоночника: переднезадняя проекция
Поясничный отдел позвоночника: боковая проекция
Поясничный отдел позвоночника: косая проекция, лежа
Снимки поясничного отдела позвоночника в условиях выполнения функциональных проб
Таз: переднезадняя проекция, стоя
Крыло подвздошной кости
Запирательное отверстие таза
Крестцово-подвздошные суставы: косая проекция
Крестцово-подвздошные суставы: переднезадняя проекция
Крестец: переднезадняя проекция 75
Крестец и копчик: боковая проекция

Пояс верхней конечности

Рентгенография ребер: переднезадняя, заднепередняя, косая проекции
Грудина: переднезадняя косая проекция
Грудина: боковая проекция
Одномоментное исследование обоих акромиально-ключичных суставов в переднезадней проекции с грузом в руках
Ключица: переднезадняя проекция, стоя
Ключица: косая (тангенциальная) проекция
Акромиально-ключичный сустав: переднезадняя проекция
Лопатка: переднезадняя проекция
Лопатка: боковая проекция
Плечевой сустав: переднезадняя проекция
Плечевой сустав: аксиальная проекция
Плечевой сустав: касательная проекция
Плечевая кость: прямая проекция
Плечевая кость: боковая проекция
Трансторакальный снимок плеча в боковой проекции
Локтевой сустава: переднезадняя проекция
Локтевой сустав: боковая проекция
Локтевой сустав: аксиальная проекция (локтевая борозда)
Специальная укладка для получения изображения головки лучевой кости и венечного отростка локтевой кости
Предплечье: прямая проекция
Предплечье: боковая проекция
Кисть: тыльная (заднепередняя) проекция
Кисть: косая проекция
Лучезапястный сустав: тыльная (заднепередняя) проекция
Лучезапястный сустав: боковая проекция
Канал запястья
Ладьевидная кость: 4 проекции
Специальная укладка для получения изображения гороховидной кости
Пальцы: тыльная (заднепередняя) проекция
Пальцы: боковая проекция
Большой палец: ладонно-тыльная (переднезадняя) проекция
Большой палец: боковая проекция

Пояс нижней конечности

Тазобедренный сустав: переднезадняя проекция
Тазобедренный сустав: аксиальная проекция, укладка по Лаунштейну
Головка бедренной кости: касательный снимок, укладка Schneider
Тазобедренный сустав: аксиальная проекция
Бедро: прямая проекция
Бедро: боковая проекция
Коленный сустав: переднезадняя проекция
Коленный сустав: боковая проекция
Туннельный снимок коленного сустава
Прямая и боковая рентгенограммы коленного сустава с нагрузкой
Надколенник: нестандартное изображение
Голень: прямая проекция
Голень: боковая проекция
Голеностопный сустав: прямая (переднезадняя) проекция
Голеностопный сустав: боковая проекция
Рентгенография голеностопного сустава с нагрузкой
Стопа: обзорная проекция
Стопа: боковая проекция
Пяточная кость: боковая проекция
Пяточная кость: аксиальная проекция
Передние и средние отделы стопы: тыльно-подошвенная проекция
Стопа: косая проекция
Большой палец стопы: тыльно-подошвенная проекция
Пальцы стопы: боковая проекция
Нижняя конечность — пальцы, боковая проекция

Другие неконтрастные методы исследования
Грудная клетка: прямая обзорная проекция
Грудная клетка: боковая проекция
Грудная клетка: косые проекции
Живот: положение стоя
Живот: положение лежа на спине
Живот: положение лежа на левом боку
Холецистография
Маммография

Контрастные методы исследования
Исследование желудочно-кишечного тракта
Верхние отделы желудочно-кишечного тракта
Исследование тонкой кишки: двойное контрастирование
Толстая кишка: контрастное исследование
Внутривенное контрастирование
Внутривенная пиелография
Холецистохолангиография (последовательность исследования)
Дуктография
Ангиография
ДСА сосудов шеи: введение контрастного вещества через периферические вены
ДСА сосудов шеи: введение контрастного вещества через центральные вены
ДСА сосудов шеи: введение контрастного вещества через артерию
Ангиография сосудов таза и нижних конечностей
Флебография нижней конечности
Компьютерная томография
Компьютерная томография головы
Компьютерная томография шеи
Компьютерная томография грудной клетки
Компьютерная томография верхних отделов живота
Компьютерная томография живота
Компьютерная томография таза
Компьютерная томография шейного отдела позвоночника
Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника

Литература
Предметный указатель