Диабетическая стопа — это поражения тканей стопы у больного сахарным диабетом. Несвоевременное лечение диабетической стопы влечет за собой грозные осложнения, влекущие за собой тяжелые последствия: от высокой ампутации нижней конечности до смерти пациента.

Сахарный диабет в настоящее время является одной из важнейших проблем современной медицины. Повсеместно наблюдается тенденция роста количества больных с синдромом диабетической стопы, доля которых составляет в России 4−10% и в США 3−8% от числа всех больных сахарным диабетом.
Сочетание гнойно-некротических поражений с критической ишемией нижней конечности практически не оставляет шансов на сохранение последней. Количество больных с нейроишемической формой поражения постоянно растет и достигло уже 40% в структуре синдрома диабетической стопы. Как правило, эти больные обременены тяжелым возом сопутствующих заболеваний, резко повышающих риск хирургического лечения и ставящих под сомнение возможность проведения анестезиологического пособия.

Профилактика диабетической стопы

Несколько простых рекомендаций могут оказаться незаменимыми для раннего выявления симптомов диабетической стопы и их профилактики, перечислим основные из них:

• обязательно ежедневно осматривать стопы и ноги, области между пальцами. Именно осмотр является определяющим, так как у многих больных сахарным диабетом со стажем заболевания, в том числе при диабете второго типа, имеет место нейропатия, проявляющаяся нарушением болевой, температурной, тактильной чувствительности. В данной ситуации это приводит к тому, что без визуального осмотра многие мелкие дефекты кожи, ранки, потертости, мацерации, раздражения, покраснения вовремя не распознаются, так как не ощущаются больными. В течение нескольких дней такой незамеченный кожный дефект может быстро привести к опасным последствиям, вплоть до гангрены. Поэтому при невозможности самостоятельно качественно произвести осмотр стоп, необходимо обратиться за помощью других лиц;

• больных сахарным диабетом необходимо проинформировать о запрете использовать грелки (возможность термического ожога), горячих ванн для ног, распариваний, стараться избегать любых ранений и травм ног, которые могут привести к диабетической стопе;

• при педикюре нужно быть особенно аккуратными, обрезать ногти без травмирования кожи и не допускать закругления края ногтя;

• ежедневный уход за стопами тёплой водой с осмотром и протиранием насухо не только кожи стоп, но и межпальцевых промежутков — должен быть ежедневной обязательной процедурой, профилактирующей развитие диабетической стопы;

• особенные требования предъявляются к обуви. Абсолютно недопустима тесная обувь, сдавливающая пальцы или какую либо область стопы. Изнутри не должно быть выступающих швов, грубых краев, вызывающих травмирование уязвимой кожи, и как следствие, развитие диабетической стопы;

• при риске развития диабетической стопы нельзя носить тугие, сжимающие носки из жесткого материала, с грубыми швами. Рекомендуется ежедневно менять носочные изделия. Если носки имеют твёрдый шов, лучше их носить швом наружу;

• при сахарном диабете и склонности к диабетической стопе нежелательно ходить без обуви, так как есть риск травмы кожи стопы;

• по возможности, нужно носить свободную обувь без носка. При наличии мозолей, самостоятельно их не удалять, не использовать раздражающие вещества и абразивы, так как грубые манипуляции повреждают эпителий, как следствие, развивается диабетическая стопа.

Симптомы и механизмы развития.

Могут наблюдаться следующие признаки синдрома диабетической стопы:

• онемение, снижение чувствительности;
• изменение формы и цвета стопы;
• утолщение и деформирование формы ногтей;
• деформация суставов стопы;
• трудности и боль при ходьбе;
• отеки;
• зуд, сухость и шелушение;
• повышение температуры в сочетании с раной.

Механизм развития диабетической стопы всегда имеет одинаковую клиническую схему:

• Поражение нервов. Снижается чувствительность в конечностях, и человек поздно обнаруживает ранки и повреждения, поздно начинает терапию.
• Нарушение кровообращения. Из-за плохого кровотока ткани медленно восстанавливаются, даже мелкие раны и язвочки заживают с трудом.
• Включение в картину суставов. Является проблемой само по себе, а также деформирует абрис ног и мешает нормальному движению, повышая риск травм и появления мозолей.
• Грибковые и бактериальные инфекции. Ослабленный человек в целом хуже защищен от них. Патогенные микроорганизмы легко проникают в нарушение целостности кожных покровов, существенно осложняя заживление и увеличивая предрасположенность к общему заражению.

Незаживающие раневые участки приводят к разлитым гнойным воспалениям, разрушению и отмиранию более глубоких тканевых структур. Если ситуация заходит так далеко, то возникает риск ампутации.

Ампутация? Нет!

Приведенные выше факторы в течение длительного периода времени обусловили доминирование ампутаций нижних конечностей у этой категории больных. Сложившийся страх хирургов перед органосохраняющими операциями на стопе при критической ишемии да еще на фоне сахарного диабета вполне закономерен, так как доля неудовлетворительных результатов была очень высокой.
Существенное значение также имело отсутствие на предыдущих этапах развития хирургии современных возможностей и сдержанное отношение хирургов к применению имеющихся методов сосудистой хирургии у больных. Считалось, что при сахарном диабете реконструктивные сосудистые операции не показаны, так как при этом заболевании преобладает поражение малых сосудов или микроциркуляторного русла. Однако по данным ряда исследований пациентам с сахарным диабетом можно с успехом выполнять операции по восстановлению проходимости артерий нижних конечностей, а их эффективность намного выше и отдаленные результаты лучше, чем при медикаментозном лечении.
Кроме того, хирургическая реконструкция артерий у больного с язвенным дефектом стоп ишемического происхождения значительно повышает вероятность заживления. Успешное выполнение внутрисосудистых коронарных операций открыло возможности для выполнения хирургической коррекции другого жизнеугрожающего проявления атеросклероза критической ишемии нижних конечностей. За последние годы появились сообщения о хорошем лечебном эффекте чрескожной баллонной пластики при критической ишемии нижней конечности у больных сахарным диабетом.

Сахарный диабет второго типа, наряду с другими неинфекционными причинами (ишемическая болезнь, гипертония, ожирение), вносит значимый вклад в структуру общей смертности. Особенность сахарного диабета состоит в том, что все перечисленные заболевания при сочетании с диабетом протекают гораздо тяжелее, развиваются на 5-10 лет раньше, чем в общей популяции, трудно поддаются лечению.

Сахарный диабет второго типа представляет собой инсулиннезависимый вариант течения данного заболевания, при котором периферические ткани теряют чувствительность к инсулину. Инсулинорезистентность приводит к повышению в крови уровня сахара или глюкозы (гликемия). Повышенный сахар в крови нарушает все виды обмена веществ. При сахарном диабете особенно выражено нарушение обмена углеводов (сахаров).

Сахарный диабет второго типа развивается у предрасположенных лиц, как правило, имеющих повышенную массу тела, или ожирение, регулярно злоупотребляющих простыми углеводами (сахарами). Сахарный диабет второго типа развивается в зрелом и пожилом возрасте, причём частота его выявления чётко коррелирует с возрастом.

Периоду клинических проявлений сахарного диабета, когда у больного появляются типичные жалобы, заставляющие его обратиться за помощью к врачу, предшествует относительно длительный период преддиабета, для которого характерны специфические метаболические углеводные нарушения (изменение обмена веществ), но нет симптомов.

Чем так опасен сахарный диабет?

Доказано, что сахарный диабет опасен на любом этапе своего развития. Независимо от стажа сахарного диабета второго типа, могут иметь место острые осложнения, требующие неотложной помощи (комы). Не менее опасными для жизни в прогностическом плане являются хронические отдаленные осложнения сахарного диабета, возникающие спустя несколько десятков лет после начала повышения сахара в крови (или раньше), значительно ухудшающие и укорачивающие жизнь больного.

Как острые, так и поздние осложнения сахарного диабета, при правильном лечении, можно не допустить, или затормозить их развитие. Более медленное прогрессирование поздних осложнений сахарного диабета наблюдается при правильном лечении диабета, строгом соблюдении диеты и поддержании нормальной массы тела.

Одним из тяжелых осложнений сахарного диабета является диабетическая стопа. Те или иные проявления диабетической стопы наблюдаются, в среднем у каждого пятого — шестого больного в начальной стадии болезни, в ряде случаев приобретая крайне тяжёлые формы в виде язвенно — некротических форм и гангрены в позднем периоде.

Лечение диабетической стопы баллонной пластикой

Инновационный метод лечения диабетической стопы баллонной пластикой в Саратове и Энгельсе можно выполнить в «Медицинском Ди Центре». Данная операция проходит под местной анестезией и устраняет закупорку сосудов стопы. Место прокола артерии обрабатывают антисептиком и вводят под кожу местный обезболивающий препарат. Затем врач вводит в сосуд катетер с баллоном.
Как только баллон достигает места стеноза, его под давлением надувают, в результате чего склеротические бляшки расправляются и вдавливаются в стенки сосуда. После этого баллон удаляют. Таким образом восстанавливается проходимость сосудов и нормализуется кровоток. На место прокола накладывают давящую повязку во избежание возникновения кровотечения.

Преимущества этой методики:

• проведение под местной анестезией и отсутствие общего наркоза,
• малотравматичная (щадящая) процедура, не требующая разреза,
• возможность вернуться к обычному ритму жизни уже через несколько дней.

Баллонная пластика показана в случаях, когда отсутствует клиническое улучшение, несмотря на проводимую терапию и изменение образа жизни.

После операции

Самый частый вопрос, который задают пациенты, может ли сосуд снова закупориться? Не исключено, но учитывая это операцию можно проводить многократно (в отличии от шунтирования). Основное что важно помнить: до и после операции необходимо наблюдаться у врача, что бы не пропустить момент когда потребуется оперативное вмешательство.

Запись на операцию

Записаться на операцию в «Медицинском Di центре» можно использую специальную форму на сайте, а так же позвонив в наш контакт центр по телефону: 51−22−51! У наших администраторов Вы можете уточнить цену, назначить время и узнать условия для проведения операции.

Синдром диабетической стопы

Инфекция, изъязвление или деструкция глубоких тканей стопы (в том числе костей) у больных сахарным диабетом, а также появление неврологических нарушений и заболеваний периферических артерий разной степени тяжести.

Большую роль играют нейропатия и сосудистые изменения. Моторная нейропатия приводит к контрактурам и атрофии мышц стопы, нарушающей синергизм разгибателей и сгибателей. Сенсорная нейропатия (нарушения болевой, температурной и тактильной чувствительности) подвергает повторяющимся, неконтролируемым повреждениям, предрасполагающим к появлению язв, так же, как и изменениям вследствие автономной нейропатии — появление артериовенозных шунтов и трофических нарушений. Атеросклероз артерий нижних конечностей приводит к ишемии стопы. Развивается местный остеопороз, может развиваться остеомиелит, асептический некроз, переломы, вывихи суставов, и в результате — значительная деформация стопы.

Классификация:

1) нейропатическая форма СДС;

а) трофическая язва стопы;

б) диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко);

2) ишемическая форма СДС;

3) нейроишемическая форма СДС.

Дифференциация нейропатической и ишемической стопы является очень важной, потому что их лечение значительно различается →табл. 13.4-3.

Таблица 13.4-3. Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической стопы

Симптом	Ишемия стопы	Нейропатическая стопа
болезненность при движении	++	–
болезненность в покое	+++	±
нарушения чувствительности	–	++
пульсация на нижних конечностях	снижена или отсутствует	сохранена
кожа	холодная	теплая
структура костей	нормальная	поврежденная
характер изменения	некротические изменения	язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления
локализация изменения	акральные некрозы	зависит от области внутреннего и внешнего давления
лечение	движение	разгрузка

Клинические фазы нейропатии Шарко (нейроостеоартропатии): 1 фаза — «горячая», красная, отечная диабетическая стопа, напоминающая воспаление тканей; 2 фаза – переломы костей и вывихи суставов стопы; 3 фаза — деформация стопы, разрушение суставов; 4 фаза — язвы в области свода стопы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Классификация синдрома диабетической стопы PEDIS

учитывает оценку кровоснабжения, величину и глубину проникновения язв, тяжесть инфекции, а также наличие сенсорной нейропатии; такому разделению соответствует классификация инфицирования диабетической стопы IDSA →табл. 13.4-4. наверх

Таблица 13.4-4. Классификация инфекций диабетической стопы согласно Infectious Diseases Society of America (IDSA) и International Working Group on the Diabetic Foot (2012)

Клинические признаки инфекции	Степень по шкале PEDIS	Тяжесть инфекции согласно IDSA
без субъективных и объективных симптомов инфекцииа		нет инфекции
локальная инфекция с вовлечением только кожи и подкожной клетчатки (без вовлечения более глубоких тканей и без системных симптомов, описанных ниже); если есть эритема, то должна иметь ширину >0,5 см, но ≤2 см от края язвы исключите другие причины воспалительной реакции кожи (напр., травма, подагра, острая нейроостеоартропатия Шарко, перелом, тромбоз, венозный застой)		легкая
местная инфекция (смотрите выше) с эритемой >2 см или занимающая более глубокие, чем кожа или подкожно-жировая клетчатка, структуры (напр., абсцесс, остеомиелит, гнойный артрит, фасциит), без системных признаков воспаления (→см. ниже)		средней тяжести
местная инфекция (смотрите выше) с симптомами ССВОб		тяжелаяв
a Инфекция присутствует, если есть ≥2 из следующих симптомов: 1) локальный отек или уплотнение, 2) эритема, 3) локальная чувствительность или боль, 4) локальное потепление, 5) гнойное выделение (густое, непрозрачное, белое или с примесью крови). б ≥2 из следующих симптомов: 1) температура тела >38 °C или <36 °C, 2) частота сердечных сокращений >90/мин, 3) частота дыхания >20/мин или РаСО2 <32 мм рт. ст., 4) количество лейкоцитов >12 000/мкл или <4000/мкл, или ≥10 % незрелых форм (палочкоядерных) в Ишемия может усугублять тяжесть какой-либо инфекции, а критическая ишемия часто приводит к тяжелой инфекции. Системная инфекция может иногда проявляться другими клиническими симптомами, такими как: гипотония, спутанность сознания, рвота или симптомы метаболических расстройств, таких как ацидоз, тяжелая гипергликемия и свежая азотемия. PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, ССВО — синдром системного воспалительного ответа на основании: Lipsky B.A. et al., Clin. Infect. Dis., 2012; 54: 132–173

Клинические критерии инфицирования мягких тканей стопы: язвы с острым течением и нарастающими симптомами (покраснение, болезненность, усиленная гиперемия и отек, воспаление лимфатических сосудов, флегмона, пиорея или абсцесс), хруст в области сустава, флюктуация, увеличенное количество выделений, зловонный запах. Глубокие язвы, пенетрирующие в кости (видимые или обнаруженные при исследовании стерильным зондом) указывают на риск инфицирования кости → следует выполнить МРТ или гистологическое исследование кости. Микробиологическое исследование мягких тканей используется не для диагностики инфекции, а для определения ее этиологии и выбора лечения; обязательно следует позаботиться о правильном заборе исследуемого материала, лучше всего — образца ткани, расположенного глубоко в ране, выполняя биопсию ткани или процедуру ее очищения (кюретаж). Поверхностного мазка недостаточно (выявляет флору, колонизирующую рану, и имеет низкое диагностическое значение).

ПРОФИЛАКТИКА

Во время каждого посещения врача необходимо проводить осмотр стоп, а каждые 2 года (после 35-летнего возраста) определять лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). наверх

2. Больным с диабетической нейропатией, деформациями стопы или остеофитами, периферической ишемией, изъязвлением в прошлом рекомендовано:

1) ежедневный осмотр стоп и межпальцевых промежутков (если больной не может осмотреть стопы сам, должен попросить другого человека);

2) регулярное мытье стоп в воде с температурой <37 °C и тщательной сушкой, особенно между пальцами;

3) избегать хождения босиком и ношения обуви без носков; ежедневная смена носков; ношение носков и колготок швами наружу, а лучше — без швов; ежедневный осмотр и проверка прикосновением внутренней части обуви;

4) обрезание ногтей ровно; если больной плохо видит, он не должен сам обрезать ногти;

5) избегание самостоятельного удаления ороговений и мозолей (также с помощью пластырей и химических веществ);

6) немедленное посещение врача в случае появления пузыря, пореза, царапины или язвы.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Основное значение имеет хорошая компенсация сахарного диабета.

наверх

2. Лечение, улучшающее кровоснабжение →разд. 2.27.1.

3. Лечение неинфицированной стопы: обеспечить соответствующий уход за стопой (процедуры и обучение больного) и ее местную разгрузку, не использовать антибактериальное лечение, проводить оценку лечения раны, ее кровоснабжения.

4. Лечение инфицированной стопы

1) если больной не принимает инсулин → перейдите на инсулинотерапию;

2) разгрузка стопы — напр., стельки для обуви, костыли, гипсовые повязки, разгрузочная обувь;

3) антибиотикотерапия — изначально эмпирическая п/о (учитывающая золотистого стафилококка и стрептококков, напр. при инфекциях легкой или средней степени) — грамположительные бактерии → полусинтетические пенициллины (напр., амоксициллин с клавулановой кислотой 875/125 мг 2 × в день), цефалоспорины I поколения (напр. цефалексин 500 мг 4 × в день) или клиндамицин 300 мг 3 × в день; недавняя антибиотикотерапия или грамположительные и грамотрицательные бактерии → фторхинолоны, β-лактамные антибиотики, клиндамицин. Тяжелые инфекции → в/в лечение:

а) ципрофлоксацин (400 мг 2 × в день) или левофлоксацин (750 мг 1 × в день), оба в сочетании с клиндамицином (600 мг 3 × в день);

б) пиперациллин с тазобактамом (4,5 г 4 × в день в/в);

в) имипенем с циластатином (500/500 мг 4 × в день);

г) цефтазидим (2 г 3 × в день) с метронидазолом (500 мг 3 × в день); рассмотрите добавление ванкомицина, если локальное процентное соотношение штаммов MRSA составляет >10 %. Среднее или тяжелое инфицирование → можете также использовать: ампициллин сульбактам, цефтриаксон, линезолид, эртапенем. После получения результата микробиологического исследования используйте целевую антибиотикотерапию (в частности, при инфицировании MRSA — линезолид или ванкомицин). Длительность антибиотикотерапии на 2 стадии по классификации PEDIS 1–2 нед., на 3 и 4 стадиях — 2–4 нед., до момента разрешения инфекции, а не заживления язв. При инфекции костей и суставов: после ампутации без остаточной инфекции — 5 дней, при костном инфицировании без остаточных секвестров — 4–6 нед., при инфицировании костей с остатками секвестров после операционного лечения — >3 мес.

4) дренаж, рассечение, некрэктомия — первичная обработка раневого дефекта с полным удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей;

5) повязки — использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса;

6) другие методы, ускоряющие заживление — факторы роста, повязки с ингибиторами протеаз, заменители человеческой кожи, гипербарическая оксигенация или терапия личинками — могут оказаться полезными при лечении хронических неинфицированных язв;

7) эндоваскулярные процедуры и сосудистая хирургия — у больных с преобладанием ишемического фактора;

8) ампутация — абсолютные показания: в случае угрозы жизни, вызванной воспалительным процессом при обширном некрозе; относительные показания: воспаление дистальных фаланг стопы, а также колликвационный некроз; при сухом некрозе рекомендуется подождать с ампутацией.

5. Лечение острой фазы нейроостеоартропатии Шарко: полная разгрузка до момента разрешения острой фазы (индивидуальная разгрузочная повязка Total Contact Cast, гипсовые повязки, шины или специальные ортезы), иногда бисфосфонаты в сочетании с витамином D и препаратом кальция (длительное лечение, не всегда эффективное).

6. Хроническое лечение с целью уменьшения риска изъязвления: обучение больных и их родственников гигиене и ежедневному осмотру стоп, а также избегание травм в этой области; специализированная ортопедическая обувь с соответствующим образом подобранными супинаторами, корректирующими деформацию и уменьшающими чрезмерную нагрузку конкретных областей стопы.

Диабетическая стопа — это сборное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.
Снижение чувствительности в сочетании с распространенной при диабете деформацией стоп приводит к неправильному распределению давления при ходьбе. Это ведет к травматизации тканей стопы вплоть до формирования язв в местах наибольшей нагрузки. Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях снижения чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке пациентом опасности. В тяжелых запущенных случаях процесс прогрессирует и может привести к развитию флегмоны или гангрены. Такие осложнения требуют хирургического вмешательства .
Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере, у 47 % больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.
Группы риска
Примерно 40-50 % больных сахарным диабетом относятся к группам риска. Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются:

• явления диабетической периферической нейропатии,
• отсутствие пульса на артериях стоп,
• деформация стопы,
• выраженные гиперкератозы стопы,
• наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутаций в анамнезе.
  Принято выделять три группы риска:
• I. Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая. Обследуются ежегодно.
• II. Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации. Обследуются раз в ½ года.
• III. В анамнезе — язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия. Обследуются раз в 3 месяца.

Рекомендации больным
Основные рекомендации больным содержат ответы на следующие вопросы:

• Что делать всегда?
• строго контролировать уровень глюкозы в крови, вовремя консультироваться у своего эндокринолога;
• отказаться от курения, контролировать уровень артериального давления и холестерин крови;
• носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические), свободную кожаную обувь;
• ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 часов;
• лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей (потемнение, расслоение ногтя);
• Что делать каждым вечером?
• внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных участков (при плохом зрении нужно воспользоваться помощью родных);
• вымыть ноги теплой (ни в коем случае не горячей) водой с детским мылом или слаборозовым раствором перманганата калия;
• тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки (промокать, а не тереть);
• смазать кожу смягчающим (витаминизированным, бактерицидным) кремом тонким слоем;
• межпальцевые промежутки обработать водкой;
• если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).
• Чего не делать?
• не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования;
• не парить ноги, не мыть их горячей водой;
• не пользоваться грелками;
• не делать солевых ванночек;
• не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача;
• не применять средства для размягчения мозолей;
• не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню;
• не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам;
• не обрабатывать ноги, не стричь ногти самостоятельно при плохом зрении;
• не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить мозоли, потертости, натоптыши, гиперкератозы, трещины.
• Когда обращаться к специалисту?
• при развитии вросшего ногтя;
• при ушибах, потертостях, ожогах;
• при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое;
• при потере чувствительности стоп;
• при ранах любого размера и любой причины;
• при язвах и нагноениях;
• когда подошел срок, назначенный врачом отделения диабетической стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.
• К кому НЕЛЬЗЯ обращаться?
• соседи, родственники, знакомые, фармацевты в аптеках не могут давать консультаций пациентам с синдромом диабетической стопы и лечение по их рекомендациям запрещено;
• реклама кремов, мазей, лекарственных средств, биодобавок и устройств в печати, на радио и по телевидению не всегда бывает достоверной и следовать ей без рекомендации врача не следует.