Приобретенные дивертикулы толстой кишки (псевдодивертикулы, дивертикулы Гразера) — разнокалиберные (от 3–10 мм до 20 и более мм в диаметре) грыжи слизистой оболочки через «слабые места» в мышечной оболочке ободочной кишки (псевдодивертикулы). Наблюдаются у трети населения в возрасте старше 60 лет, наиболее часто в сигмовидной кишке (>90 %), реже — в проксимальных отделах ободочной кишки, никогда — в прямой кишке.
Врожденные (истинные) дивертикулы это выпячивания всех слоев кишечной стенки, преимущественно одиночные, чаще в слепой кишке, редко встречаются и их клиническое значение невелико.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх
В большинстве случаев (до 80 %) симптомы отсутствуют, и дивертикулы обнаруживают случайно во время диагностических процедур, проводимых по поводу иных показаний. Такая клиническая форма заболевания называется бессимптомным дивертикулезом ободочной кишки. При симптоматической форме (дивертикулярная болезнь ободочной кишки) наиболее частыми симптомами являются боль в левом нижнем квадранте живота и изменение ритма испражнений (запоры или чередование запора с поносом); часто вздутие живота; иногда наблюдаются симптомы функциональной кишечной непроходимости (преходящая задержка дефекации и газов).
ДИАГНОСТИКАнаверх
Методы обследования
Дивертикулы чаще всего обнаруживаются во время колоноскопии. Выявляет их также контрастная клизма. Оба этих исследования противопоказаны при клинике острого дивертикулита.
Дополнительные методы обследования
Дивертикулы чаще всего обнаруживаются во время колоноскопии. Показывает их также контрастная клизма (в настоящее время редко выполняется). Оба этих исследования противопоказаны при остром воспалении дивертикулов.
Дифференциальная диагностика
Синдром раздраженного кишечника, колоректальный рак, болезнь Крона, язвенный колит, ишемический колит, инфекционный колит, некоторые гинекологические заболевания (рак яичника, киста яичника, эндометриоз, воспаление органов малого таза), воспаление мочевого пузыря.
ЛЕЧЕНИЕ наверх
Неосложненную дивертикулярную болезнь необходимо лечить амбулаторно.
1. Для профилактики прогрессирования дивертикулярной болезни и предотвращения осложнений целесообразно увеличение доли продуктов с повышенным содержанием пищевых волокон в диете — цельнозерновых хлебобулочных изделий, фруктов и ягод (прим. увеличение доли овощей, в том числе бобовых, не приводит к должному результату), кроме диетических рекомендаций используют также пшеничные отруби (суточная доза от 1–2 до 6–8 столовых ложек в зависимости от степени нарушения функции кишечника).
2. Циклическое (ежемесячно в течение 7–10 дней) применение рифаксимина по 400 мг × 2 раза в день может привести к симптоматическому улучшению и снижению частоты осложнений.
3. При сочетании дивертикулярной болезни с СРК — противоспазматические препараты (дротаверин 40–80 мг 3 × в день, антихолинергические, но их эффективность не подтверждена.
Назначение пробиотиков возможно на усмотрение лечащего врача, эффективность их не доказана.
ОСЛОЖНЕНИЯ наверх
1. Острый дивертикулит: наиболее частое осложнение (у ≈5 % пациентов с дивертикулезом); начинается с одного дивертикула, быстро распространяется по ободочной кишке (околоободочный абсцесс), довольно часто микроперфорация с признаками местного воспаления брюшины. Протекает с лихорадкой и лейкоцитозом, пальпаторно — опухолевидное образование, мышечная защита и симптом Блюмберга в левом нижнем квадранте живота (острый живот →разд. 4.29). Лечение: больных в хорошем общем состоянии с мягкими симптомами и без осложнений воспаления можно лечить амбулаторно — антибиотик п/о в течение 7–10 дней и часто в течение первых нескольких дней применение жидкой диеты или диеты с низким содержанием клетчатки, медицинский осмотр через 2–3 дня после начала лечения, а затем каждую неделю до полного исчезновения симптомов. Госпитализация необходима больным с тяжелым или осложненным воспалением, пожилым людям, имеющим сопутствующие заболевания, а также беременным. Лечение госпитализированных пациентов основано на строгой диете (часто в начальный период с исключением перорального питания), обеспечении адекватной гидратации и использовании парентеральных аналгетиков. Антибиотики обычно используются парентерально (некоторые руководства не рекомендуют рутинную антибактериальную терапию всем госпитализированным пациентам с неосложненном дивертикулитом). Наиболее часто применяют ципрофлоксацин и/или метронидазол в стандартных дозах или цефалоспорины третьего поколения или аминогликозид в сочетании с метронидазолом. Профилактика рецидивов: Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует после эпизода острого неосложненного дивертикулита соблюдать диету с высоким содержанием пищевых волокон, избегать приема НПВП, кроме аспирина, но не рекомендует применение месалазина, рифаксимина и пробиотиков.
2. Перфорация в свободную брюшную полость, внутрибрюшной абсцесс, непроходимость: требуют неотложного хирургического лечения — наиболее часто проводится операция Гартмана (колэктомия с наложением колоностомы на переднюю брюшную стенку) с восстановлением непрерывности кишечника на втором этапе. Рецидивирующие дивертикулиты или неполная непроходимость — обычно одноэтапная резекция сигмовидной кишки. Могут также возникать свищи.
3. Кровотечение из дивертикула: спонтанно прекращается у 80 % случаев. В случае массивного кровотечения → временная тампонада (эффективность ≈90 %) эндоскопическими методами (термичными, обкалыванием, с помощью зажимов) или с помощью интервенционной ангиографии (с применением вазопрессина). Постоянное или рецидивирующее кровотечение → хирургическое лечение.
× Закрыть
Рубрика МКБ-10: K57.3
МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K55-K63 Другие болезни кишечника / K57 Дивертикулярная болезнь кишечника
Содержание
Определение и общие сведения
До начала XX в. дивертикулы ободочной кишки и связанные с ними осложнения относились к области казуистики, и лишь в 1916 г. дивертикулярная болезнь впервые упоминается в англоязычном руководстве по заболеваниям желудочно-кишечного тракта. В 1930 г. в странах западной цивилизации частота встречаемости дивертикулов, по данным аутопсий, колебалась в пределах 2-10%, а в 1969 г. уже составляла 35-50%. В США к концу 1960-х гг. ХХ в. ежегодно по поводу дивертикулярной болезни госпитализировались 130 тыс. человек.
В настоящее время это число утроилось и составляет 71-126 госпитализаций на 100 тыс. населения в год. Аналогичная картина наблюдается в Канаде, Великобритании, Германии и Финляндии. В 2006 г. затраты на лечение дивертикулярной болезни в США превысили 2,6 млрд долларов.
Дивертикул — это грыжевидное выпячивание стенки полого органа.
По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой. По происхождению дивертикулы разделяют на врожденные и приобретенные. Истинные дивертикулы по преимуществу врожденные, ложные — приобретенные. По морфофункциональным особенностям выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа, и тракционные дивертикулы, формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки.
Дивертикулез — это наличие множественных дивертикулов полого органа.
Дивертикулез ободочной кишки — это состояние, при котором в толстой кишке имеется хотя бы один дивертикул.
При дивертикулезе ободочной кишки дивертикулы по происхождению приобретенные, по строению — ложные, по морфофункциональным особенностям — пульсионные. Преимущественная локализация дивертикулов — ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко.
Выделяют два типа дивертикулеза — «западный» и «восточный». При «западном» типе дивертикулеза в первую очередь поражаются левые отделы ободочной кишки. В 95% дивертикулы располагаются в сигмовидной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Наибольшее количество дивертикулов и высокая плотность их расположения находятся в сигмовидной кишке. Эти показатели снижаются в проксимальном направлении, однако нередким бывает сегментарное поражение ободочной кишки дивертикулами, например, они определяются в сигмовидной и поперечной ободочной кишке, а в других отделах их нет.
Преимущественная географическая распространенность «западного» типа дивертикулеза — США, Канада, Европа, Россия, Австралия.
«Восточный» тип дивертикулеза характерен для стран Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии. При этом дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке. Распространенность его в десятки и сотни раз ниже, чем его «западный» вариант, в данных клинических рекомендациях «восточный» тип не рассматривается.
Дивертикулярная болезнь — это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями как минимум одного из дивертикулов.
Этиология и патогенез
Патогенез
Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой, тонким соединительнотканным слоем, образующимся из дегенерировавших мышечного и подслизистого слоев. В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно.
Дивертикул может быть окружен жировой тканью, если располагается в жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки, или же поверхностный слой дивертикула может быть представлен серозной оболочкой, если он располагается в интраперитонеальной части ободочной кишки. Если дно дивертикула не выходит за пределы стенки, то такой дивертикул называют неполным, или интрамуральным.
При дивертикулярной болезни в стенке ободочной кишки развиваются специфические изменения мышечного слоя в виде его разволокнения и утолщения, но не за счет гипертрофии, а вследствие деформации по типу синусоиды. Эти изменения максимально выражены в области воспаленного дивертикула и постепенно убывают по мере удаления от источника воспаления.
Механизм развития кровотечения из дивертикула состоит в том, что при эвакуации фекалита через шейку в ее узкой части происходит повреждение рыхлой отечной слизистой оболочки. Именно в этом месте шейку дивертикула обвивают конечные ветви vasarecta.
Клинические проявления
Клинически выраженный дивертикулёз
Клиническая картина данного варианта заболевания схожа с таковой при СРК (синдроме раздраженного кишечника). Более того, в настоящее время остается неизвестным, является ли клинически выраженный дивертикулез самостоятельной формой заболевания или же так протекает СРК на фоне дивертикулеза. Пациенты при этом предъявляют жалобы на периодические боли в животе, чаще в левых и нижних отделах. Выраженность болей значительно варьирует от незначительной до интенсивной. Больные также могут отмечать периодически возникающие запоры и поносы, вздутия живота. Диагноз устанавливают при наличии дивертикулов, отсутствии прямых или косвенных признаков воспаления, эпизодов осложнений в анамнезе.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса: Диагностика
Диагноз устанавливают при наличии дивертикулов, отсутствии прямых или косвенных признаков воспаления, эпизодов осложнений в анамнезе. Диагностическая программа включает трансабдоминальное УЗИ, у женщин дополнительно — трансвагинальное УЗИ, ирригоскопию и колоноскопию.
Помимо клинического обследования, первостепенное значение имеют УЗИ брюшной полости и КТ. Трансабдоминальное УЗИ у женщин целесообразно дополнять трансвагинальным исследованием. Информативность компьютерной томографии повышается при использовании внутривенного контрастирования. Диагностическая ценность УЗИ, КТ и МРТ одинакова.
Эндоскопические исследования необходимы только для решения задач дифференциальной диагностики, в первую очередь в отношении рака и воспалительных заболеваний кишечника. При невозможности исключить опухолевый процесс проведение колоноскопии в острой фазе воспаления показано, если по данным КТ нет выхода воздуха за пределы кишечной стенки.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса: Лечение
Лечение данной формы проводится в течение длительного времени с обязательным учетом индивидуальных особенностей и включает коррекцию диеты и назначение селективных спазмолитиков. Как правило, рекомендуется высокошлаковая диета с дополнительным введением в рацион нерастворимых растительных волокон (пшеничные отруби в дозе 20-32 г/сут, мукофальк, микрокристаллическая целлюлоза-200). Возможно применение способа лечения, при котором в дополнении к высокошлаковой диете назначают рифаксимин. Препарат назначают по 400 мг 2 раза в день в течение недели 1 раз в месяц в течение года, эффективность лечения увеличивается в 2 раза.
Эффективная ликвидация клинической симптоматики также достигается путем назначения месалазина в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс лечения повторяют ежемесячно в течение 1 года.
В зависимости от индивидуальных особенностей при комплексном лечении клинически выраженного дивертикулеза назначают слабительные при запоре и пробиотики.
При отсутствии эффекта от проводимого лечения необходимо повторить диагностические исследования, направленные на исключение маловыраженного воспалительного процесса.
Профилактика
Профилактика как самого дивертикулеза, так и перехода его в состояние дивертикулярной болезни однотипная. Она включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г/сут, контроль частоты стула и консистенции кала, профилактику ожирения. Такой режим питания достоверно снижает риск развития осложнений дивертикулярной болезни.
Наибольший риск развития осложнений дивертикулеза отмечается в группах пациентов, с нарушениями обычного течения воспалительных реакций. Это наблюдается при приеме нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и опиатов. Дополнительное внимание необходимо уделять пациентам с гигантскими дивертикулами ободочной кишки размером более 3 см. Риск развития кровотечений высок при приеме антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов