Представляет собой дефект задних отделов позвоночника, обусловленный незаращением дуг позвонков в межсуставных отделах.
Содержание
Причины
Спондилолиз может возникать по самым разным причинам. Иногда заболевание является врожденным и обусловлено неслиянием ядер окостенения, из которых в будущем развиваются половины дуги позвонка. Предполагается, что формирование спондилолиза может быть вызвано первичным горизонтальным расположением крестца с дальнейшим наклоном дуги и тела V поясничного позвонка.
Некоторые специалисты настаивают на том, что спондилолиз – это не заболевание, а всего лишь вариант развития позвоночника. Помимо этого, были зафиксированы случаи семейного спондилолиза.
Развитие приобретенной формы заболевания связывают с повышенными физическими нагрузками на позвоночник, обусловленными поднятием тяжестей, которые превышают упругость костной ткани дуг позвоночника, в результате чего возникает усталостный перелом.
Иногда наблюдается развитие спондилолиза на фоне сразу нескольких факторов. В этом случае заболевание развивается на фоне имеющейся дисплазией дуги позвонка и повышенных физических нагрузок. Главная причина костной перестройки – это микротравмы, возникающие вдоль оси позвоночного столба.
Спондилолиз — дефект в межсуставной части позвоночной дуги, которая соединяет верхнюю и нижнюю суставные фасетки. Является частой причиной болей в пояснице у молодых атлетов. Чаще всего поражается поясничный отдел позвоночника: V-поясничный позвонок (85-90%), IV-поясничный позвонок (5-10%), реже – остальные.
Пациентка В., 10 лет. Жалобы: боли в поясничной области.
В анамнезе – падение на копчик в январе 2017 года во время тренировки (ребенок 6 лет профессионально занимается тхэквондо), через 4 дня обратились к травматологу, затем выполнили МРТ поясничного отдела позвоночника по месту жительства. При ретроспективном изучении исследования визуализирован трабекулярный отек дужек L5 позвонка. В связи с сохранением болевого синдрома, ребенок был направлен повторно на МРТ.
При исследовании была применена тонкосрезовая последовательность CUBE с последующей 3D реконструкцией.
PD-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жировой ткани (CUBE PD-FS) в сагиттальной плоскости позволило визуализировать изменения, характерные для спондилолиза — нарушение целостности дужек тела V поясничного позвонка, что нашло подтверждение при КТ-исследовании.
Таким образом, добавление тонкосрезовых последовательностей CUBE к стандартному протоколу магнитно-резонансной томографии позвоночника, в большинстве случаев, позволяет визуализировать костные структуры без применения компьютерной томографии и воздействия ионизирующего излучения.
Симптомы
В большинстве случаев не наблюдается развития яркой клинической симптоматики до момента возникновения смещения позвонков, в связи с этим выявление спондилолиза происходит случайно при обследовании позвоночника, связанном с другими заболеваниями. Для заболевания характерно развитие периодических болей в позвоночном столбе, появляющихся после физических нагрузок. Также больные могут жаловаться на возникновение чувства скованности движений на пораженном участке спины. Типичным проявлением спондилолиза считается уменьшение интенсивности болевых ощущений при наклонах вперед и нарастание болей при разгибании. При пальпации позвоночника у таких больных может выявляться незначительная болезненность остистых отростков в зоне возникновения патологических процессов. Помимо этого, может визуально определяться увеличение поясничного лордоза.
Диагностика
При подозрении на это заболев пациенту помимо физикального осмотра и общего анализа мочи и крови, для подтверждения диагноза может потребоваться назначение рентгенографического исследования в разных проекциях. Однако выявить посредством рентгеновских снимков спондилолиз удается не всегда, что обусловлено с несовпадением направления расщелины и пучка рентгеновских лучей. В связи с этим более информативными методами диагностики являются компьютерная или магниторезонансная томография, так как они позволяют визуализировать дефект на горизонтальных срезах. Наиболее чувствительными методами исследования при данной патологии являются однофотонная эмиссионная томография и сцинтиграфия, во время которых происходит накопление изотопов в дефектном участке.
Лечение
Консервативное лечение заболевания направлено на укрепление естественного мышечного корсета посредством лечебной физкультуры и массажа, а также применении гибких или жестких лордотических или антилордотических корсетов. Также таким больным назначается ограничение подвижности в пораженной области длительностью от 6 до 8 недель, после чего назначают специальный комплекс упражнений. При недостаточной эффективности консервативных методов или тяжелом течении заболевания проводят хирургическую коррекцию дефекта.
Профилактика
На данный момент не разработано эффективных методов профилактики спондилолиза. Однако, чтобы исключить вероятность развития недуга необходимо избегать осевых нагрузок на позвоночник, а также своевременно лечить любые заболевания позвоночника.
Спондилолистез – соскальзование позвонка вперед, которое может сопровождаться болевым синдромом в пояснице и ногах, а также различными неврологическими проявлениями в виде нарушения чувствительности и движений в нижних конечностях.
В своей практике мы применяем немецкие протоколы лечения спндилолиза и спондилолистеза, разработанные в MARIANOWICZ MEDIZIN (Мюнхен)
Диагностика
Рентген, КТ и МРТ – все, что необходимо для того, чтобы диагностировать дефект межсуставной части дуги, или соскальзывание позвонка относительно нижележащего, а также показать степень сдавление нервных структур позвоночного канала.
Лечение
Лечение спондилолиза и спондилолистеза подобно лечению других заболеваний поясничного отдела позвоночника, вызывающих болевой синдром. Хирургическое лечение необходимо достаточно редко.
Еженедельно мы проводим до 20 различных вариантов эпидуральных стероидных инъекций, которые эффективно снимают болевые синдромы спондилолистеза. У нас самый большой опыт их применения в Украине
- Эпидуральные инъекции и адгезиолиз – эффективные методы лечения болевого синдрома вызванного спондилолистезом.
- Хирургическое лечение спондилолиза и спондилолистеза необходимо, только если консервативное лечение не способно удерживать боль на терпимом уровне, и при наличии неврологической корешковой симптоматики.
Мы в своей практики используем эндоскопические и минимально инвазивные методы лечения спондилолистеза. Их преимущества:
1. Минимальная травматизация окружающих тканей
2. Быстрое восстановление с минимальной реабилитацией, скорый возврат к привычному образу жизни
3. Низкий уровень послеоперационной боли
4. Маленькие разрезы (меньше 1 см) приводят к снижению частоты инфекционных осложнений и минимальной кровопотери
5. 3-4 ночи в стационаре
6. Низкий процент рецидивов
7. Лучше функциональный и косметический результат
Если вас интересуют заболевания, связанные с костно-мышечной системой, то вам для изучения предлагаю ознакомиться со статьями 64-68 приложения к положению «О военно-врачебной экспертизе”. Последнее обновление Расписания болезней находится на нашем сайте.
Приведу вам, в качестве примера, выдержки одной из статей:
| Болезни позвоночника и их последствия: | |||
| а) со значительным нарушением функций | Д | Д | Д |
| б) с умеренным нарушением функций | В | В | В |
| в) с незначительным нарушением функций | В | В | Б |
| г) фиксированный сколиоз II степени с углом искривления позвоночника 11 — 17 градусов, без нарушения функций | Б-4 | Б | Б |
| д) при наличии объективных данных без нарушения функций | Б-3 | Б | А |
К пункту «в» относятся:
- фиксированные приобретенные искривления позвоночника, сопровождающиеся ротацией позвонков (сколиоз II степени, остеохондропатический кифоз с клиновидной деформацией 3 и более позвонков со снижением высоты передней поверхности тела позвонка в 2 и более раза и др.), за исключением фиксированного сколиоза II степени с углом искривления позвоночника 11 — 17 градусов, без нарушения функций;
- (в ред. Постановления Правительства РФ от 01.10.2014 N 1005)
- ограниченный деформирующий спондилез (поражение тел до 3 позвонков) и межпозвонковый остеохондроз (поражение до 3 межпозвонковых дисков) с болевым синдромом при значительных физических нагрузках и четкими анатомическими признаками деформаций;
- неудаленные металлоконструкции после операций по поводу заболеваний позвоночника при отказе или невозможности их удаления;
- двусторонний нестабильный спондилолиз с болевым синдромом, спондилолистез I степени (смещение до 1/4 части поперечного диаметра тела позвонка) с болевым синдромом.
Для незначительной степени нарушения функций позвоночника характерны:
- клинические проявления статических расстройств возникают через 5 — 6 часов вертикального положения;
- ограничение амплитуды движений в позвоночнике в шейном и (или) грудном и поясничном отделах позвоночника до 20 процентов;
- двигательные и чувствительные нарушения, проявляющиеся неполной утратой чувствительности в зоне одного невромера, утратой или снижением сухожильного рефлекса, снижение мышечной силы отдельных мышц конечности при общей компенсации их функций.
Спондилез анатомически проявляется клювовидными разрастаниями, захватывающими всю окружность замыкательных пластинок, и деформацией тел позвонков. Признаками клинического проявления хондроза является нарушение статической функции пораженного отдела позвоночника — выпрямление шейного (поясничного) лордоза или образование кифоза, сочетание локальных лордоза и кифоза вместо равномерного лордоза.
Рентгенологическими симптомами межпозвонкового хондроза являются:
- нарушение формы позвоночника (нарушение статической функции), снижение высоты межпозвонкового диска;
- отложение солей извести в переднем участке фиброзного кольца или в пульпозном ядре;
- смещения тел позвонков (спондилолистезы) передние, задние, боковые, определяемые при стандартной рентгенографии;
- патология подвижности в сегменте (нарушение динамической функции);
- сохранение четких контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.
При межпозвонковом остеохондрозе к перечисленным признакам добавляются краевые костные разрастания, образующиеся в плоскости диска и продолжающие площадки тел позвонков, а также субхондральный остеосклероз, который выявляется на рентгенограммах с отчетливым изображением структуры.
Болевой синдром при физической нагрузке должен быть подтвержден неоднократными обращениями за медицинской помощью, которые отражаются в медицинских документах освидетельствуемого.
Только совокупность перечисленных клинических и рентгенологических признаков ограниченного деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза дает основание для применения пункта «в».
Различные формы нестабильности позвоночника выявляют при проведении функциональной рентгенографии (наклоны вперед и назад). На функциональных рентгенограммах признаком гипермобильности является значительное увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) угла между смежными замыкательными пластинками в исследуемом сегменте. Суммарно разница величины углов во время сгибания и разгибания по сравнению с нейтральным положением при гипермобильности превышает 10 градусов. Нестабильность в исследуемом позвоночном сегменте констатируют при наличии смещения тел смежных позвонков относительно друг друга на 3 мм и более в одном направлении от нейтрального положения.
Степень сколиоза определяется рентгенологом по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза: I степень — 1 — 10 градусов, II степень — 11 — 25 градусов, III степень — 26 — 50 градусов, IV степень — более 50 градусов (по В.Д. Чаклину).
Угол кифотической деформации грудного отдела позвоночника измеряется на рентгенограммах в боковой проекции между линиями, проходящими по верхнему краю пятого и по нижнему краю двенадцатого грудных позвонков. В норме он составляет 20 — 40 градусов.
Если вас интересует тема переломов, подробно об этом можно прочитать в нашей статье.
Хирургическое лечение спондилолизного спондилолистеза. История и современное состояние проблемы. 18.11.2015 15:03
Несмотря на относительную редкость в вертебральной патологии, спондилолизному спондилолистезу, в силу сложности лечения этой тяжелой функциональной патологии, вызывающей значительную деформацию позвоночника, компрессию нервных корешков спинного мозга, и, как следствие, патологическую перестройку опорно-двигательного аппарата, в целом всегда уделялось и уделяется достаточно много внимания со стороны ортопедов и нейрохирургов.
Смещение тел вышележащих позвонков в горизонтальной плоскости относительно нижележащих, т.е. спондилолистез (термин H.F.Kilian в 1853г.) отмечено во всех возрастных группах, не щадя в основном наиболее работоспособную часть общества (от 20 до 40 лет) .
Попытки систематизировать патологию, создать и упорядочить классификацию, объективно отражающую всю многогранность патологического процесса, ведутся уже более 1,5 века .
Предлагались классификации, основанные на:
— виде смещения (Брозер 1958); задние и боковые смещения, возникшие в результате механических или конституциональных нарушений; передние смещения (спондилолистез и псевдоспондилолистез), связанные с аномалиями или пороками развития позвоночника.
— угле смещения (В.Е.Беленький, И.М.Митбрейт 1970) — 5 степеней смещения для L5, и 2 степени для L4.
— степени стабильности (В.Е.Беленький, И.М.Митбрейт 1972);
— причине возникновения, характере течения, виде смещения (Р.Р.Вреден и Козловский 1936; P.H.Newman 1955, 1963) — хронический диспластический, острый диспластический, острый травматический, патологический. (И.Л.Тагер и И.С.Мазо 1968); передний дегенеративно-статический, задний дегенеративно-статический, лестничные и комбинированные смещения позвонков. (Д.Тейлард 1969) — врожденный истинный со спондилолизом, травматический, дегенеративный, патологический.
— выраженности неврологической симптоматики;
— механизме развития патологического процесса (Д.И.Глазырин 1994); дегенеративный, спондилолизный, диспластический
В настоящее время наиболее часто используется клиническая классификация спондилолистезов, отражающая тип смещения позвонков, стабильность позвоночного сегмента, неврологическую симптоматику и, предполагаемую лечебную тактику (В.В.Доценко, Н.В.Загородний 2005) .
Среди множества причин развития спондилолистеза наиболее частой — является спондилолиз – врожденный дефект в межсуставной части дуги позвонка – перешейке (pars interarticularis) .
Существуют различные теории возникновения спондилолиза:
— врожденная патология (Ф.Л.Нейгебауэр 1988г.)
— следствие ортоградного положения, присущего человеку (А.Д.Сперанский 1925г.)
— результат трофостатических изменений в межсуставной части дужки позвонка (О.Лене 1893г.)
— следствие чрезмерной стабильности позвоночника (Е.Экснер 1965г.)
— следствие нестабильности позвоночника (Д.Конгдон 1932г.)
— врожденная дисплазия межсуставной части дужки (С.А.Новотельнов, Н.С. Маркелов 1928г.)
— результат травмы
— как фактор трудовой деятельности (Г.И.Турнер 1929г.)
По данным многих исследователей, спондилолиз встречается у 5-7% людей. Двусторонний спондилолиз встречается значительно чаще, чем односторонний. При одностороннем – правая сторона поражается в 8 раз чаще, чем левая (Уиллис 1931, Брозер 1956г.) .
Чаще всего спондилолиз встречается в L5 позвонке. Вторым по частоте возникновения является L4 позвонок.
В 70% случаев спондилолиз протекает бессимптомно и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Появление неврологической симптоматики связано с сужением и деформацией позвоночного канала и межпозвоночных отверстий.
Консервативное лечение предусматривает комплекс общих мероприятий, применяющихся для лечения болей в спине. Использование консервативных методов оправдано лишь при первой и второй степенях смещения позвонка и отсутствии неврологических расстройств, компенсированном течении неврологических нарушений, наличии положительного эффекта от терапии и невозможности выполнить оперативное лечение из-за общего состояния больного.
Хирургическое лечение позволяет избавить больного от боли, неврологических расстройств и восстановить опорно-двигательную функцию позвоночника. Задачей оперативного лечения является устранение компрессии нервных структур на уровне спондилолистеза, редукция позвонка и стабилизация пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Стабилизирующие операции позволяют восстановить нарушенную опороспособность позвоночника, что достигается путем костной пластики передних или задних отделов позвоночника в сочетании с остеосинтезом различными металлоконструкциями.
Первые попытки оперативной стабилизации позвоночника при спондилолистезе выполнялись методом заднего спондилодеза:
1915г. E.W.Ryerson впервые произвел фиксацию позвоночника у больного со спондилолистезом по методу Олби. Трансплантат из большеберцовой кости внедрялся между остистыми отростками.
1930г. Р.Р.Вреден предложил операцию поперечной разгрузки. Малоберцовая кость располагалась перпендикулярно к оси позвоночника, а концы ее упирались в подвздошные кости и часть веса туловища передавалась на кости таза.
1931г. A.Gibson использовал для заднего спондилодеза трансплантат из большеберцовой кости в виде буквы «Н», который в качестве распорки укладывался между остистыми отростками.
1946г. R.Watcon-Jones использовал металлические пластины для фиксации за остистые отростки
Поиск более надежных способов стабилизации связан с операциями заднебокового спондилодеза:
1948г. D.M.Bosworth, W.A.Thompson, M.Cleveland – фиксировали позвоночник с помощью костных аутотрансплантатов, укладываемых вдоль основания поперечных отростков. Эта операция предлагалась при развитии «псевдоартроза» после заднего спондилодеза.
1956г. H.W.Мeyerding укладывал с каждой стороны освеженных остистых отростков (от L3 до S1) по одному трансплантату из большеберцовой кости, а в промежутки между ними погружал кусочки губчатой кости.
1966г. C.Rombold и 1972г. Z.Bozdech при спондилолистезе, сопровождающемся компрессией корешков выполняли ламинэктомию и заднебоковой спондилодез костными трансплантатами (первую ламинэктомию выполнил в 1893г. A.W.Lane у больного с тяжелой степенью смещения позвонка, в результате которого развился нижний вялый парапарез).
К недостаткам данного метода следует отнести необходимость фиксации не менее трех сегментов и его малоэффективность при значительных степенях смещения.
И.А.Мовшович (1994г.) связывает трудности в достижении заднего спондилодеза на пояснично-крестцовом уровне со следующими причинами:
— выраженный поясничный лордоз препятствует укладке ригидного костного трансплантата;
— пояснично-крестцовый отдел очень подвижен, что вызывает трудности при длительной иммобилизации, необходимой для костного сращения;
— аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника значительно затрудняют оперативное вмешательство;
— кортикальный слой заднего отдела крестца очень тонок, и возникают технические трудности при подготовке «ложа» для костного трансплантата.
Следующий этап развития метода задней стабилизации позвоночника связан с использованием фиксаторов из металла.
1944г. D.King предложил трансартикулярную фиксацию позвоночных суставов короткими винтами.
1970г. Roy-Camille внедрил заднюю фиксацию позвоночника пластинами, которые крепились винтами, вводимыми через корни дуг позвонков, что позволило выполнять надежную первичную стабилизацию с помощью заднего доступа.
Внедрение метода винтовой фиксации через корни дуг позвонков явилась революционной технологией в хирургическом лечении спондилолистезов и сразу же нашла много сторонников. Были созданы конструкции, позволяющие выполнять редукцию (транспедикулярная фиксация позвоночника с редукционными винтами).
Но эта методика не решила проблемы хирургического лечения спондилолистеза, поскольку давала лишь временную стабилизацию, так как, причина смещения не устранялась, а сам метод являлся ни чем иным, как внутренним корсетом. Неудивительно, что данная технология давала много неудовлетворительных результатов и осложнений (West J.L. et al., 1991; Okuyama K. Et al., 1999; Maurer S.G. et al., 2000; Sapkas G. Et al., 2002; Sirvanci M. Et al., 2002).
Следующий виток истории лечения спондилолистезов – достижение переднего спондилодеза с помощью заднего оперативного доступа.
1944г. H.Briggs предложил вводить в межтеловой промежуток костную стружку, для образования костного блока после ламинэктомии.
1952г. R.B.Cloward с целью создания межтелового сращения производил выскабливание межпозвонкового диска из заднего доступа, после чего в межтеловой промежуток вводились костные трансплантаты из гребня крыла подвздошной кости.
G.Csecsei (2000) высоко оценил результаты использования костных аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости при операциях с использованием заднего межтелового спондилодеза без и с дополнительной транспедикулярной фиксацией. У 70-80% пациентов получены удовлетворительные результаты, 80-93% больных вернулись к работе, костный блок в оперированном позвоночно-двигательном сегменте сформировался в 80-94% случаев в течение 15-30 месяцев после операции. Эти операции выгодно отличались от заднего спондилодеза. Однако в техническом отношении межтеловой спондилодез из заднего доступа – достаточно сложное и травматичное вмешательство для нервных корешков, так как при этой операции значительная часть межпозвонкового диска оставалась неудаленной, препятствуя возникновению костного сращения (Adkins E.W.O., 1955; Domisse G.F., 1958; Цивьян Я.Л., 1966; Митбрейт И.М., 1978; Никольский М.А., 1970; Осна А.И., 1972; Мовшович И.А., 1994; Zuckerman J.F. et al., 1999).
G.A.Caldwell (1948) указывал, что из 200 операций задним доступом ни в одном случае не удалось удалить более 1/3 диска.
А.И.Осна (1962) в экспериментах на трупах также показал, что задним доступом можно удалить незначительную часть диска, а гиалиновые пластины оказываются только поцарапанными.
Сдержанные результаты приводил и E.W.O.Adkins (1955), по которым из 68 оперированных больных спондилодез не наступил у 50 пациентов.
1959г. W.B.Hamby, H.T.Glasser вводили из заднего доступа порошок метакрилата, который после полимеризации приобретал твердую форму.
Введение системы межтеловой стабилизации задним доступом с помощью имплантов преследовало цель решить вопросы декомпрессии позвоночного канала и стабилизации патологически подвижного сегмента.
В 20-м столетии настоящий бум пережила технология фиксации смежных позвонков кейдж-системами. В 1953 году R.B.Cloward предложил технику PLIF для хирургического лечения заболеваний диска. При широком клиническом использовании с 1977 года этот метод претерпел значительные усовершенствования и занял свою нишу. В арсенале ортопеда имеются различные модификации кейджевых систем, как для передней, так и для задней стабилизации. Ряд имплантов имеет специальную конусовидную форму, которая индивидуально подбирается в зависимости от степени смещения позвонка, природы спондилолистеза, величины межпозвонкового промежутка и прогнозируемой степени коррекции. В настоящее время техника PLIF стала «золотым стандартом» в лечении спондилолистезов. С начала 90-х годов для межтелового спондилодеза стали применять полые цилиндрические импланты (кейджи). Основная задача, которую они должны выполнять – увеличение межтелового промежутка и достижение надежного спондилодеза. Необходимым условием использования кейджей является их установка по «опорной» технологии.
Межтеловые импланты и технология их установки должны соответствовать следующим требованиям:
— тканесберегающая технология проведения имплантации;
— высокая степень начальной стабильности;
— биологическая совместимость имплантационного материала;
— улучшение долговременных результатов;
K.Ido (2001) приводит данные рентгенологического обследования в отдаленном периоде после применения кейджей из биополимерной керамики с помощью заднего доступа. Автором отмечена биоинертность и отличная «приживляемость» такого типа протезов в межпозвонковом промежутке. .
P.C.McAfee et al. (2001) показали отдаленные результаты заднего межтелового спондилодеза цилиндрическими кейджами Bagbi and Ray и получили хорошие результаты у 27 пациентов из 29 (93%).
Для межтелового спондилодеза нейрохирургами и ортопедами применяется более 30 моделей титановых имплантов, вводимых по PLIF-технологии. Наиболее широкое применение, по данным отечественной и зарубежной литературы, получили кейджи Ray, Kuslish, Huppert, Harmans, Bagbi basket, DePuy, AcroMed, Brantigan.
J.J.Regan (1999) в экспериментальных биомеханических работах, сравнивая стабилизирующие свойства кейджей Ray и ВАК-системы, пришел к выводу, что они обеспечили стабильность ПДС до 200% по отношению к стабильности в неизмененном сегменте.
Однако, в 1999г. K.Okuyama и W.J.Elias опубликовали отдаленные результаты операций, произведенных по PLIF-технологии. Авторы отметили у 20% пациентов развитие хронической боли на фоне рецидива нестабильности в оперируемом ранее сегменте. Кроме того, при рентгенологическом исследовании у 6-7% пациентов отмечена нестабильность импланта, у 6% — поворот кейджа и у 5-6%- боковая миграция кейджа.
K.B.Wood, J.D.Schwemder (2000) доказывают, что псевдоартроз – это наиболее часто встречающееся осложнение при использовании кейджей, помещенных в межтеловой промежуток без резекции замыкающих пластинок тел позвонков. При заднем доступе частота псевдоартроза выше по сравнению с передним. Основная причина развития псевдоартроза при установке кейджей задним доступом – неполная или неадекватная дискэктомия и недостаточная подготовка замыкающих пластинок тел блокируемых позвонков.
С учетом того, что задний доступ считается более безопасным, чем передний, казалось бы, проблема хирургического лечения спондилолистеза может быть решена с помощью данного метода. Но оказалось, что межтеловая фиксация задним доступом сопряжена с риском повреждения корешков, сопровождается частым развитием послеоперационного болевого синдрома (особенно в отдаленном периоде). Необходимо отдавать себе отчет в том, что при работе по постановке имплантов из заднего доступа может произойти дополнительное ослабление задней опорной колонны позвоночника. Этот факт указывает, что нежелательно использовать в качестве доступа для стабилизации передней опорной колонны позвоночный канал, особенно у пациентов без неврологических нарушений. Еще Я.Л.Цивьян по поводу этого сказал: «Зачем же стремиться схватить правое ухо левой рукой? Ведь правой легче, удобнее, проще» (В.В.Доценко, Н.В.Загородний 2005).
Изучение отдаленных результатов лечения больных со спондилолизным спондилолистезом из заднего доступа с использованием транспедикулярных и других конструкций без переднего спондилодеза убедило ортопедов в их несостоятельности (Lin P.M., 1989; Brantigan J.w., 1994; Bohnen I.M., 1997; Pihajamski H., 1997). Пришло понимание того, что успех операции зависит от межтелового сращения позвонков. Логически закономерным шагом в лечении спондилолистеза стало достижение переднего спондилодеза с помощью заднего или переднего оперативных доступов.
Следует сказать, что передний доступ, в силу своей травматичности, технической сложности и возможных тяжелых осложнений – разрабатывался и внедрялся достаточно сложно. D.Сареnег первым в 1932 году обосновал идею соединения тела L5 с телом S1 позвонка. В дальнейшем было предложено много вариантов вентрального доступа, которые отличаются характером вмешательства, видом и формой трансплантата, способом фиксации, но все они основаны на методе В.Д.Чаклина, впервые выполненного им в клинике в 1933 году. На сегодняшний день хирург-ортопед имеет большой арсенал технологий фиксации позвоночника с использованием переднего спондилодеза. Широко применяются как ауто- так и аллотрансплантаты. Анализ развития методов лечения спондилолистезов не оставляет сомнений в необходимости выполнения кругового (циркулярного) спондилодеза, т.е. фиксации патологического сегмента с помощью конструкции, устанавливаемой из заднего доступа и передней операции с удалением межпозвонкового диска и межтеловым спондилодезом (Gertzbein S.D. 1996; Lazennec J.Y. 1999; Robert F. 2002; Ветрилэ С.Т. 2004г.). В большинстве случаев для спондилодеза применяется аутокость, и значительно реже используется сочетание аутокости с различными имплантами.
На современном этапе развития хирургии позвоночника, несмотря на значительное совершенствование различных методов хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза, практикующие врачи не имеют единого мнения об объеме и этапности хирургического лечения данной патологии. Различный подход в тактике хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза приводит к вынужденному выполнению у больных повторных операций, увеличению сроков лечения и к достаточно высокому проценту неудовлетворительных результатов.
Успешное лечение повреждений и заболеваний позвоночника зависит от целого комплекса факторов: это и степень сохранения структурно-функциональной организации опорных тканей и возможность восстановления уровня внутритканевого напряжения, улучшения трофики тканей за счет функциональной нагрузки и восстановления, таким образом, стереотипа локомоторных реакций в оперированном позвоночнике.
Ответов требуют и вопросы, относящиеся к декомпрессии корешков спинного мозга открытым путем, или с помощью редукции позвонка операционним инструментарием, и в частности транспедикулярным устройством. Восстановление нормальных, или близких к нормальным анатомических соотношений в оперируемом позвоночно-двигательном сегменте при спондилолистезе должно отвечать основным требованиям биологического остеосинтеза и требует для своего исполнения определенного технического обеспечения.
Многообразие способов и устройств для выполнения редукции сместившегося позвонка говорит об отсутствии их совершенства и указывает на актуальность решения этого вопроса. На наш взгляд, ни один из предложенных способов не позволяет равномерно, регулируемо и строго дозированно осуществлять редукцию сместившегося позвонка по заранее намеченной траектории. В большинстве своем, все предложенные способы и инструменты не имеют калибровочных параметров, громоздки, сложны в применении, достаточно травматичны, требуют значительного операционного доступа, удлиняют время операции и не исключают риск возможных осложнений.
Проблема редукции при спондилолистезе имеет давнюю историю и не решена до настоящего времени. Если способы осуществления редукции, методы ее достижения, технологии и применяемый инструментарий, в процессе своего развития достигли достаточно приемлемого уровня, то вопросом вопросов осталась целесообразность выполнения самой редукции сместившегося позвонка, и, если да, то в зависимости от какой величины смещения, и на какую степень необходимо вправлять заинтересованный позвонок. Как отмечает И.М.Митбрейт (1978) — «Редукция смещенного позвонка желательна, однако всегда следует помнить, какой ценой пытаются добиться ее. Не следует забывать так же о возможных осложнениях, связанных с попыткой чрезмерной редукции при спондилолистезе».
В процессе поиска оптимальной степени редукции, хирурги с разной степенью успешности применяли как полную редукцию, так и фиксацию позвонка в положении имеющегося смещения. Более благоприятные результаты были получены при неполной редукции, если сравнивать их с вправлением «любой ценой», что привело к пониманию необходимости дифференцированного подхода к вопросу устранения смещения при спондилолистезе.
Ответственным является также выбор металлоконструкции для редукции и окончательной фиксации пораженного сегмента, которая обеспечивает нормальные анатомо-биомеханические соотношения в оперируемом сегменте.
Назрела необходимость уточнения дифференцированной хирургической тактики, в широком смысле включающей в себя предоперационное планирование, расчет коррекции заинтересованного позвонка с учетом биомеханики пораженного позвоночно-двигательного сегмента, выбор хирургического доступа и определение оптимального режима нагрузок на оперированный позвоночник. Этот подход открывает широкие возможности в улучшении результатов хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом, осложненным в большинстве случаев синдромами нестабильности и компрессии нервно-сосудистых образований.
При рассмотрении вопроса о тактике лечения больных со спондилолизным спондилолистезом необходимо учитывать, что у большинства из них, имеет место вертебро-медуллярный конфликт. Наличие и изучение форм сдавления дурального мешка и корешков спинного мозга является решающим в определении хирургической тактики и планировании в каждом конкретном случае объема декомпрессии, вида репозиции, обоснования к ревизии содержимого позвоночного канала и способов фиксации позвоночника. При лечении больных со спондилолизным спондилолистезом все должно быть направлено на одновременное выполнение декомпрессивно-ревизионных вмешательств на корешках спинного мозга (по показаниям) и восстановление анатомо-биомеханических взаимоотношений в оперируемом двигательном сегменте позвоночника.
Изучение литературы позволило проанализировать тактику лечения больных с данной патологией и обратить внимание на те факторы, которые могут оказывать существенное влияние на результаты лечения больных со спондилолизным спондилолистезом.
Так, нет необходимости выполнять открытое декомпрессивное вмешательство при начальных степенях смещения позвонка, отсутствии патологических неврологических расстройств и нестабильном характере патологического процесса. Осуществление в этих условиях редукции смещенного позвонка с помощью транспедикулярной системы и стабилизация пораженного позвоночно-двигательного сегмента в достигнутом положении является обоснованным и достаточным объемом хирургического лечения.
Открытая декомпрессия нервно-сосудистых образований на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента является обоснованной при крайних степенях смещения позвонка, птозе и наличии неврологических расстройств, так как при длительно существующем заболевании позади смещенного позвонка всегда формируется фиброзная ткань, которая занимает до половины просвета позвоночного канала, в результате чего при смещении тела позвонка в заднем направлении может возникнуть компрессия корешков спинного мозга. Это обстоятельство указывает на необходимость выполнения перед вправлением позвонка декомпрессии нервных корешков, что позволит исключить развитие неврологических нарушений или их усугубление.
Анализ развития методов лечения спондилолистезов не оставляет сомнения в необходимости выполнения кругового (циркулярного) спондилодеза, т.е. фиксации патологического сегмента с помощью конструкции, устанавливаемой из заднего доступа и передней операции с удалением межпозвонкового диска и межтеловым спондилодезом (Gertzbein S.D. 1996; Lazennec J.Y. 1999; Robert F. 2002; Ветрилэ С.Т. 2004г.).
В тактике хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза требуют своего рассмотрения и вопросы обоснования декомпрессии дурального мешка, корешков спинного мозга и степени редукции «подвижного» тела позвонка у больных, имеющих неврологические расстройства. Всегда остается дилеммой и решение вопроса об одно — или двухэтапном выполнении оперативных вмешательств на дорзальном и вентральном отделах позвоночника и в каких случаях возможно выполнить спондилосинтез и межтеловой спондилодез за одно анестезиологическое пособие и из какого доступа.
Назрела необходимость уточнения дифференцированной хирургической тактики в широком смысле, включающей в себя предоперационное планирование, определение наиболее оптимального и безопасного для больного хирургического доступа к пораженному отделу позвоночника, обеспечивающего хирурга достаточной свободой действий, расчет уровня и траектории коррекции сместившегося позвонка с учетом биомеханики в пораженном позвоночно-двигательном сегменте.
Изучение литературных источников позволило сформулировать основные требования к хирургическому лечению больных с истинным спондилолистезом, которое при любой степени смещения позвонка должно быть направлено на формирование опорного блока с восстановлением правильных (или близких к правильным) соотношений в оперируемом позвоночно-двигательном сегменте и предупреждение или устранение имеющихся неврологических расстройств. При этом, наличие неврологических нарушений должно являться показанием для выполнения декомпрессии корешков спинного мозга.
Степень вправления сместившегося позвонка зависит от степени его смещения и исходного состояния стабильности в пораженном позвоночно-двигательном сегменте. При 1-2 степени спондилолистеза редукция позвонка независимо от характера стабильности в сегменте всегда должна быть полной. При спондилолистезе 3-4 степени и стабильности в пораженном двигательном сегменте вправление позвонка не должно превышать 2 степень, а при нестабильности в сегменте допустимо полное вправление позвонка.
Выполнение одно- или двухэтапного хирургического лечения при спондилолистезе определяется отсутствием или наличием у пациента тяжелой сопутствующей патологии. При отсутствии таковой – хирургическое лечение должно быть одноэтапным независимо от характера основного заболевания.
Представляется, что выполнение вышеперечисленных требований к хирургическому лечению больных со спондилолизным спондилолистезом должно следовать определенному алгоритму, применение которого должно способствовать, в конечном счете, улучшению результатов лечения больных с такой сложной нейроортопедической патологией.
Список использованной литературы.
2. Бабаханов Ф., Перфильев С, Алимов X. К вопросу о хирургическом лечении спондилолистеза // Материалы IV Съезда нейрохирургов Российской Федерации. — Москва, 2006. — С 6.
3. Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А., Куренков Д.А. Опыт использования современных межтеловых кейджей в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника // Поленовские чтения. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. — Санкт-Петербург.- 2007. — С. 87
4. Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А. Хирургическое лечение дегенеративных стенозов позвоночного канала поясничного отдела позвоночника с применением современных методов спондилодеза // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование».- М.- 2008.- С. 14
5. Булгаков В.Н., Луцик А.А. Оптимизация оперативного доступа к пояснично-крестцовому отделу позвоночника для декомпрессивно-стабилизирующих операций. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения». – Санкт-Петербург. – 2008. – С. 119.
13. Исаева Н.В. .Прогнозирование степени риска развития эпидурального фиброза у больных после хирургического лечения дискогенных компрессионных синдромов поясничного остеохондроза позвоночника: методические рекомендации для нейрохирургов, неврологов, клинических ординаторов, интернов / – Красноярск: Новые компьютерные технологии, 2010. С. 20.
14. Кавалерский Г.М., Кузин В.В., Макиров С.К., Черепанов В.Г., Коркунов А.Л. Тактика хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы научной конференции посвященной 110-летию клиники ортопедии ВМА им. С.М. Кирова «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Санкт-Петербург. 2010г.
15. Колчанов. К. В. Электронейромиографическая оценка реактивности сенсомоторных структур нижних конечностей при оперативном лечении больных с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника Курган, 2009 С. 23.
17. Косарева О. В. Хирургическое лечение нестабильности поясничных позвонков при дегенеративном спондилолистезе с помощью диодного лазера диссертация . кандидата медицинских наук. — Владивосток, 2007.
21. Митбрейт И.М. Спондилолистез. -М.: Медицина, 1978. -259с.
23. Раткин И.К., Бондаренко Г.Ю., Евсюков А.В. Хирургическое лечение истмических спондилолистезов L5 позвонка 3-4 степени // Медицина в Кузбассе: спецвыпуск № 3: «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице». – Кемерово: «Медицина и просвещение», 2008. — С. 49.
25. Сулайманов Ж.Д. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении повреждений и дегенеративных поражений грудопоясничного отдела позвоночника.- Центрально-азиатский медицинский журнал.- Бишкек.- том XIV, №4.- 2008.- С.350-354.
26. Тиходеев А. Мини-инвазивная хирургия позвоночника.- СПб: Изд дом СПбМАПО, 2005.- 96 с.
28. Цивьян,Я.Л. Хирургия позвоночника. — Новосибирск, 1993. — 358 с.
29. Чаклин, В.Д. К хирургии позвоночника /В.Д. Чаклин// Ортопедия, травматология. — 1960. -№ 7. — С. 3-13.
31. Чаклин, В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. -М: Медицина, 1964. — 342с.
34. Шеин А.П., Криворучко Г.А., Колчанов К.В. Влияние различных факторов на до- и послеоперационные ЭМГ-характеристики неврологического дефицита у больных со спондилолистезом позвонков L3-L5 / Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научн.-практ. конф. с межд. участием, Курган, 2008. С. 139-140.
40. Development of spondylolyticolisthesis in adolescents / K. Sairyo, S. Katoh, T. Ikata // Spine J.- 2001. -Vol. 1,N 3.- P. 171-175.
57. Pink, T.P. The operative treatment of Spondyloptosis L5 / SI /T.P. Pink, G.Ivanic // Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb. — 2007. — Bd. 142,N 2. — S. 134-5.