1. в 2. а 3. в 4. г 5. г 6. в 7. б 8. в 9. б 10. в 11. б 12. б 13. в 14. б 15. в 16. б 17. г 18. а 19. в 20. а 21. б 22. б 23. г 24. б 25. б 26. а
Содержание
Кровотечение и гемостаз
1. Способ временной остановки кровотечения из артерии плеча
а) наложение давящей повязки
б) местное применение холода
в) пальцевое прижатие сосуда к кости
г) приподнятое положение конечности
2. Биологическое средство местного применения для остановки кровотечения
а) викасол
б) гемостатическая губка
в) нативная плазма
г) хлористый кальций
3. Физический метод окончательной остановки кровотечения
а) переливание плазмы
б) протезирование сосуда
в) электрокоагуляция
г)наложения шва на сосуд
4. Для окончательной остановки кровотечения механическим способом применяют
а) наложение жгута
б) пузырь со льдом
в) сосудистый зажим
г) лигирование сосуда
5. Кровоизлияние — это
а) диффузное пропитывание тканей кровью
б) ограниченное скопление крови в тканях
в) скопление крови в плевральной полости
г) скопление крови в брюшной полости
6. Если кровь вытекает непрерывной струей темно-вишневого цвета то это — кровотечение
а) капиллярное
б) смешанное
в) венозное
г) артериальное
7. Развитием воздушной эмболии опасно кровотечение из
а) пищевода
б) вен голени
в) крупных вен шеи
г) плечевой артерии
8. Гемоторакс — это скопление крови в
а) капсуле сустава
б) плевральной полости
в) брюшной полости
г) околосердечной сумке
9. Давящую повязку накладывают при кровотечении из
а) плечевой артерии
б) вен голени
в) подколенной артерии
г) паренхиматозных органов
10. Кровотечение из плечевой артерии называется
а) наружным
б) внутренним
в) смешанным
г) скрытым
11. Жгут следует применить при
а) открытом переломе
б) кровотечении из вен предплечья
в) капиллярном кровотечении
г) кровотечении из подколенной артерии
12. При легочном кровотечении выделяется кровь
а) алая и пенистая
б) типа «кофейной гущи»
в) темная, сгустками
г) темно-вишневого цвета
13. Больному с дегтеобразным стулом необходимо
а) положить грелку на живот
б) выполнить холодные ручные и ножные ванны
в) сделать очистительную клизму холодной водой
г) обеспечить покой, холод, сообщить врачу, ввести гемостатические средства
14. Механический способ окончательной остановки кровотечения
а) применение фибриногена
б) наложение артериального жгута
в) наложение сосудистого шва
г) применение гемостатической вискозы
15. Биологический препарат общего действия для остановки кровотечения.
а) нативная плазма
б) дицинон
в) гемостатическая губка
г) тромбин
16. Алая кровь выделяется пульсирующей струей при повреждении
а) паренхиматозных органов
б) капилляров
в) артерий
г) вен
17. Для лечения гемофилии применяют
а) глюконат кальция
б) криопреципитат
в) переливание консервированной крови
г) дицинон
18. При подозрении на желудочное кровотечение необходимо
а) госпитализировать пациента
б) направить в поликлинику
в) обезболить
г) промыть желудок
19. Гемартроз- это скопление крови
а) в капсуле сустава
б) в плевральной полости
в) в брюшной полости
г) в мягких тканях
20. При массивном внутреннем кровотечении пульс
а) редкий
б) частый
в) не изменен
г) аритмичный
21. Больного с массивной кровопотерей транспортируют
а) полусидя
б) лежа на животе
в) лежа с опущенными ногами
г) лежа с приподнятым ножным концом
22. Подручное средство для остановки артериального кровотечения
а) провод
б) полиэтиленовый пакет
в) капроновая нить
г) ремень+
23. При кровотечении из сонной артерии ее прижимают к
а) височной кости
б) углу нижней челюсти
в) поперечному отростку VI шейного позвонка
г) теменной кости
24. Подключичная артерия при кровотечении из нее прижимается к
а) углу нижней челюсти
б) ключице
в) VI шейному позвонку
г) I ребру
25. Артериальное кровотечение из раны в верхней трети предплечья можно остановить путем сгибания руки
а) в плечевом суставе
б) в плечевом и локтевом суставах
в) в локтевом суставе
г) в лучезапястном суставе
26. Признаком кровотечения в плевральную полость является
а) отставание больной стороны при экскурсии грудной клетки и притупление перкуторного звука
б) алая пенистая кровь из полости рта
в) рвота «кофейной гущей»
г) кровохарканье
27. Острая кровопотеря возникает при
а) длительно кровоточащей язве желудка
б) подкожной гематоме
в) трещине заднего прохода
г) разрыве селезенки
28. Кровотечение, возникшее в первые сутки после травмы, называется
а) первичным
б) ранним вторичным
в) поздним вторичным
г) скрытым
29. При правильно наложенном артериальном жгуте отмечают
а) прекращение кровотечения
б) синюшность кожных покровов
в) отсутствие всех видов чувствительности ниже жгута
г) повышение температуры тканей ниже жгута
30. Общим симптомом большой кровопотери является
а) обморок, гипертермия
б) слабый, частый пульс, АД норма, анизокория
в) снижение гемоглобина,частый пульс, АД снижено, шоковый индекс более 1,5
г) падение артериального давления, бледность, шоковый индекс 1,0
31. Недостаток применения жгута
а) сложность использования
б) прекращение кровотечения
в) сдавливание мягких тканей и нервных стволов
г) изменение цвета кожи
32. Давящую повязку накладывают при кровотечении из
а) подколенной артерии
б) вен предплечья
в) сонной артерии
г) бедренной артерии
33. Кровотечение, возникшее в момент ранения, называется
а) первичным
б) ранним вторичным
в) поздним вторичным
г) скрытым
34. Индекс Альговера, используемый для оценки тяжести кровопотери, — это отношение
а) систолического давления к пульсу
б) пульса к систолическому давлению
в) пульса к диастолическому давлению
г) диастолического давления к пульсу
Признаки
Эмболия легочной артерии может не проявляться совсем (немые эмболии), а может и развиваться стремительно, быстро приводя к развитию острой сердечной недостаточности. В основном эмболия легочной артерии проявляется тахикардией, болью к груди, одышкой, кровохарканьем, повышением температуры, хрипами в грудной клетке, цианозом, коллапсом. Однако в зависимости от преобладания и сочетания этих симптомов выделяют:
- легочно-плевральный синдром, для которого характерны одышка, боли в груди, кашель сухой или с мокротой;
- кардиальный синдром, при котором беспокоят боль за грудиной, дискомфорт в грудной клетке, тахикардия, падение артериального давления, возможен коллапс и даже обморок;
- церебральный синдром, для которого характерны потеря сознания, судороги, гемиплегия (паралич руки и ноги с одной стороны тела).
Описание
Чаще всего эмболом бывает тромб. Однако это может быть:
- жир;
- костный мозг;
- инородные тела;
- газы, особенно воздух;
- околоплодные воды у беременных;
- фрагмент разросшейся опухоли;
- некоторые микроорганизмы и паразиты.
Тромб обычно образуется в венах ног, таза или в нижней полой вене. Изредка он образуется в в правых камерах сердца или венах рук. Этому способствуют операции, травмы, сердечная недостаточность, постельный режим и другие состояния, при которых замедляется ток крови, повреждаются сосуды, сгущается кровь. Эмболия тромбом называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).
Факторы риска тромбоэмболии легочной артерии:
- ревматизм;
- инфекционный эндокардит;
- мерцательная аритмия;
- ишемическая болезнь сердца;
- тромбофлебит;
- варикозное расширение вен;
- лишний вес;
- сахарный диабет;
- травмы;
- гипертоническая болезнь;
- старческий возраст;
- повышенный уровень холестерина в крови;
- болезнь Крона;
- некоторые наследственные заболевания;
- использование оральных контрацептивов;
- недавно перенесенные операции.
Также тромб может образоваться и у здоровых людей – дальнобойщиков, у часто совершающих длительные авиаперелеты и у просто долго работающих в положении сидя.
Жир и костный мозг в кровеносное русло могут попасть вследствие травмы. Кроме того, жир может попасть в кровеносное русло в ходе медицинской манипуляции, например, при внутримышечном введении масляных растворов лекарств, если случайно попасть иглой в кровеносный сосуд.
Инородные тела в кровь попадают при травмах и огнестрельных ранениях.
Газы могут попасть в кровеносное русло при операции на открытом сердце, ранениях крупных вен шеи и грудной клетки, а также при декомпрессионной болезни.
У женщин эмболия легочной артерии случается чаще, чем у мужчин. Причем есть два «пика» — после 50 лет и после 60. Это связано с тем, что примерно в этом возрасте происходят физиологические изменения в системе кровообращения.
Вероятность смерти при эмболии легочной артерии зависит от размера эмбола, диаметра и количества закупоренных сосудов и от общего состояния пациента. В зависимости от объема выключенного русла артерии выделяют малую (25 % русла), субмассивную (50 % русла), массивную (более 50 % русла) и острую смертельную (более 75 % русла) эмболию. Эмболия главного ствола легочной артерии приводит к смерти пациента в течение 1-2 часов.
Первая помощь
При первых же признаках эмболии легочной артерии нужно вызвать «Скорую помощь».
Диагностика
Диагностировать эмболию легочной артерии довольно сложно, так как симптомы у нее неспецифические. Обычно делают общий и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование области грудной клетки, ангиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, а также электрокардиографию.
Лечение
Лечение эмболии включает две задачи:
- спасение жизни пациента;
- восстановление кровяного русла.
Пациента с подозрением на эмболию легочной артерии госпитализируют в отделение реанимации. Ему необходимо удалить эмбол, а пока врачи этого не сделают, поддерживается работа сердечно-сосудистой системы и легких. При необходимости для этого используют ИВЛ и кислородную терапию. При необходимости назначают анальгетики.
Кроме того, пациенту вводят антикоагулянты. И продолжают их давать даже когда эмбол уже удален. Лечение этими средствами может длиться от 2 до 6 месяцев в зависимости от вида эмбола и состояния пациента.
В некоторых случаях эмбол рассасывается сам, в некоторых требуется его удаление.
Профилактика
Чтобы предупредить эмболию легочной артерии нужно вести здоровый образ жизни, правильно питаться, следить за своим весом, предохраняться от травм и своевременно лечить инфекционные заболевания.
Примерно у половины перенесших тромбоэмболию легочной артерии она развивается повторно. Эти рецидивы часто угрожают жизни человека. Поэтому необходимо их предупредить.
Людям, склонным к тромбообразованию, рекомендуют компрессионные чулки, которые ускоряют кровообращение в ногах, препятствуя тем самым образованию тромба. Кроме того, таким людям показано применение антикоагулянтов.
Нужно избегать длительного сидячего положения, хотя бы раз в час нужно вставать и разминать ноги.
Во время длительных путешествий нужно пить как можно больше воды, отказаться от алкоголя и кофе.
Клиника и диагностика
Типичное проявление воздушной эмболии – внезапное ухудшение гемодинамики, рост ЦВД, появление загрудинных болей, одышка, снижения АД, психомоторное возбуждение, судороги, параличи и другие неврологические расстройства. Если больные переживают воздушную эмболию, то неврологические расстройства подвергаются обратному развитию и бывают минимальны, особенно если эффективная интенсивная терапия была начата своевременно. Неврологическая симптоматика в условиях общей анестезии может пройти незамеченной.
При поступлении большого объёма газа, блокирующего кровоток в правых отделах сердца, смерть наступает в считанные минуты. Большое количество воздуха может задерживаться в правом желудочке. В результате этого блокируется малый круг кровообращения, возникает картина острого лёгочного сердца, включая правожелудочковую недостаточность. Наполнение левого желудочка резко уменьшается, сразу снижается сердечный выброс, что в конечном итоге проявляется клинически как острая левожелудочковая недостаточность.
Полагают, что попавший в сосуды воздух может диффундировать в альвеолы и удаляться через лёгкие. Воздушные эмболы небольших размеров, попавшие в лёгочной кровоток, могут увеличивать размеры альвеолярного дыхательного мертвого пространства и ухудшать вентиляционно-перфузионные соотношения. Эти физиологические изменения могут служить причиной развивающейся гиперкапнии и гипоксемии. Допплерография и эхокардиографическое исследование позволяют выявить ранние, субклинические формы воздушной эмболии, когда количество воздуха очень мало.
Допплерография – весьма чувствительный метод определения венозных эмболов, основанный на изменении частоты при отражении звукового сигнала в зависимости от плотности движущихся частиц. Применение допплерографии позволило, например, выявить субклинические формы воздушной эмболии во время кесарева сечения. По данным различных авторов, частота эмболизации оказалась довольно значительной: от 30 до 65%. Единственным проявлением этих субклинических форм чаще всего является снижение насыщения крови кислородом после разреза матки, определяемое с помощью пульсоксиметра. Большинству анестезиологов приходилось наблюдать это, на первый взгляд, ничем не объяснимое снижение уровня оксигемоглобина в момент извлечения плода или отделения последа, которые совпадают с кратковременным падением парциального давления углекислого газа в конечной пробе выдыхаемого воздуха (рЕТСО2).
Падение этого показателя во время кесарева сечения, родов или плодоразрушающих операций может сигнализировать о газовой эмболии даже раньше, чем выявляется гипоксемия. Наблюдается это на фоне увеличение напряжения углекислого газа в артериальной крови, т.к. СО2 не может пробиться из сосудов в альвеолы. Известно много клинических наблюдений, когда этот признак явился самым ранним в диагностике воздушной эмболии при операции кесарева сечения. Реже, чем снижение насыщения гемоглобина кислородом, выявляются изменения на ЭКГ, боль за грудиной и чувство нехватки воздуха. При аускультации над сердцем выслушивается шум, напоминающий звуки, которые издаёт при встряхивании закрытый полиэтиленовый мешок, заполненный воздухом и водой.
Большинство авторов отмечает, что воздушная эмболия встречается чаще при общей анестезии, чем при регионарной. Возможно, потому, что эпидуральной и субдуральной анестезии обычно предшествует значительная внутривенная инфузия, направленная на предупреждение артериальной гипотензии и гиповолемии, благодаря чему вероятность воздушной и амниотической эмболии уменьшается. Тем не менее, J.S. Naulty e.a. у 50% женщин, которым с целью обезболивания родов проводилась эпидуральная анестезия, обнаружили пузырьки воздуха в полостях сердца сразу же после пункции эпидурального пространства. Возможные причины этого не самого приятного явления – повреждение стенки сосуда в венозных сплетениях экстрадурального пространства на фоне гиповолемии, в результате различных постуральных изменений, вызванных беременной маткой.
Допплерография может регистрировать воздух в камерах сердца сразу же после вскрытия полости матки или же после отделения последа. К счастью, эти изменения в подавляющем большинстве случаев длятся недолго – от 10 до 60-90 сек.
С чем можно связать такую высокую частоту пусть не смертельной, но всё-таки опасной воздушной эмболии при операции кесарева сечения? Во время оперативного родоразрешения операционное поле, а вместе с ним и зияющие венозные синусы матки, оказываются выше уровня сердца, что при наличии предрасполагающих факторов, рассмотренных выше, облегчает возникновение воздушной эмболии. Риск в данном случае такой же, как и при нейрохирургических операциях в положении сидя.
Кроме этого, активные маточные сокращения после извлечения плода и отделения детского места превращают этот орган в насосную систему, подсасывающую амниотическую жидкость и воздух. Стандартное, и нередко бездумное, подключение инфузии окситоцина всем без исключения женщинам во время операции кесарева сечения значительно усиливает присасывающие свойства матки. Частота воздушной эмболии возрастает и в тех случаях, когда во время ушивания матку выводят из брюшной полости, создавая постуральный эффект всасывания воздуха. Риск воздушной эмболии увеличивается при этом в 5 раз по сравнению с теми случаями, когда матку ушивают, не выводя из брюшной полости.
Резюмируя материалы по клинической физиологии газовой эмболии при операции кесарева сечения, следует подчеркнуть несколько фактов. Во-первых, высокая частота субклинических форм воздушной эмболии при операции кесарева сечения свидетельствует о том, что при соответствующих условиях могут образовываться и жизнеопасные по объёму эмболы, которые приведут к синдрому «малого выброса». Вполне вероятно, что многие случаи необъяснимой гипотонии во время операции кесарева сечения, при которых ищут анафилактический шок и другие катастрофы, связаны именно с нераспознанной газовой эмболией.
Во-вторых, вместе с воздухом венозные сплетения матки могут аспирировать и амниотическую жидкость, и тогда и патогенез, и клиника этих двух осложнений могут сочетаться.
В-третьих, с помощью эхокардиографии можно различать типы различных эмболических материалов. Использование чреспищеводной эхокардиографии для мониторинга при операции кесарева сечения может, вероятно, быть весьма полезным в группе риска (тяжёлая гиповолемия, отслойка плаценты, центральное предлежание плаценты и пр.), т.к. раннее обнаружение воздушной эмболии является ключом к успешной интенсивной терапии.
Интересно, что с помощью обычной эхокардиографии можно даже посмертно обнаружить воздух в полостях сердца больной ещё до вскрытия. Вероятность обнаружения газовых эмболов при этом гораздо выше, чем при проведении классических патологоанатомических исследований со вскрытием полостей сердца под водой.