Эпилепсия при беременности

Введение

Наступление беременности у женщины, больной эпилепсией, это не только желаемый, но и весьма ответственный этап жизни. Поэтому пациентке фертильного возраста необходимо сразу же при ее первом обращении к эпилептологу объяснить, что данное мероприятие, как и всякий хороший экспромт, должно быть запланированным.

Способность иметь детей при эпилепсии у женщин снижена в среднем в 2 раза по сравнению с общей популяцией. Это объясняется как социальными, так и органическими причинами. Антиэпилептические препараты (АЭП) могут нарушать функции эндокринной системы и провоцировать развитие сексуальных нарушений (гипо- или гиперсексуальности), ожирения, гипотиреоза, поликистоза яичников, задержки полового развития, менструальной дисфункции и нарушений овуляции.

Беременность противопоказана только женщинам с тяжелой эпилепсией, когда прием АЭП не позволяет избежать частых генерализованных приступов, кроме того, у женщины имеются выраженные психические отклонения.

Эпилепсия не является противопоказанием к ЭКО, хотя не следует забывать о том, что для стимуляции выработки яйцеклетки женщинам — кандидатам на ЭКО — проводят массивное введение гормональных препаратов. Это может иногда провоцировать приступы.

Прегравидарная подготовка женщин с эпилепсией

Прегравидарная (от лат. gravida — беременная) подготовка — комплекс профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, результатом которых является готовность будущих родителей к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Планирование беременности не сводится к тому, чтобы попринимать витамины, бросить пить и курить за 1–2 мес. до зачатия. Прегравидарная подготовка начинается за 6–10 мес. до желаемой беременности и включает определенный перечень процедур.

Прегравидарная подготовка проходит в несколько этапов:

Медицинское обследование супругов.

Подготовка пары к зачатию, женщины — к вынашиванию ребенка.

Определение благоприятных дней для зачатия.

Количество и объем исследований до планируемой беременности определяются для каждой пациентки индивидуально терапевтом, гинекологом, генетиком. С точки зрения эпилептолога, необходимо определить концентрации АЭП в плазме крови; выполнить общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов; биохимический анализ крови с определением уровня АЛТ, АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы; сделать электроэнцефалограмму (ЭЭГ) или провести видео-ЭЭГ-мониторинг. В некоторых случаях при планировании беременности целесообразным является проведение ультразвукового исследования матки и ее придатков, а также ряда гормональных исследований, отражающих функцию репродуктивной системы женщины. Для подбора дозы АЭП показано регулярное исследование концентрации препарата в крови, а для поддержания постоянной концентрации желательно использовать лекарственные формы с замедленным высвобождением (дюрантные формы).

Показанием к внеплановому определению концентрации АЭП в крови до беременности служит учащение/утяжеление приступов или появление симптомов интоксикации.

В прегравидарный период рекомендуется провести консультацию генетика для определения риска возникновения эпилепсии у будущего ребенка. Эпилепсия не является наследственным заболеванием, но в некоторых случаях может передаваться по наследству. Риск передачи эпилепсии ребенку от матери при генетических эпилепсиях составляет в среднем 10%, при неизвестной этиологии и структурной эпилепсии — 3%. Риск передачи эпилепсии от отца составляет в среднем 2,5%. Если эпилепсией страдают оба родителя, то риск наследования эпилепсии ребенком увеличивается до 10–12%. Если женщина страдает структурной или эпилепсией неизвестной этиологии, риск для будущего ребенка возрастает втрое по сравнению с общей популяцией, в случае же генетической генерализованной или фокальной эпилепсии — в 10 раз.

Пройти генетическое обследование нужно, если:

в паре больны эпилепсией оба партнера;

в паре уже есть ребенок с эпилепсией;

в роду у одного или у обоих родителей были случаи эпилепсии, пороков развития (врожденная расщелина верхнего неба или «заячья губа», деформации пальцев и др.) и наследственных заболеваний;

у пациентки было 2 и более самопроизвольных выкидыша, случаи гибели плода или новорожденного.

Основной задачей врача является достижение полного контроля над приступами до наступления желаемой беременности. Важным показателем является длительность отсутствия приступов у пациентки до беременности: если на протяжении 9 мес. приступы отсутствуют, то очень высока вероятность того, что во время беременности приступов также не будет. Однако предсказать течение каждой конкретной беременности затруднительно.

Отменять прием АЭП на период зачатия нецелесообразно. Женщину следует предупредить о том, что риск развития врожденных аномалий плода на фоне приема АЭП у нее повышается втрое, но что отказ от приема препарата чреват еще более серьезными последствиями — травмированием или гибелью плода в случае развития эпилептического приступа. Необходимо объяснить пациентке, что внезапное прекращение приема АЭП резко повышает риск возникновения приступов, может привести к срыву ремиссии, увеличить частоту имеющихся приступов.

Назначение фолиевой кислоты показано с целью профилактики патологического влияния на плод и снижения риска невынашивания беременности (самопроизвольных выкидышей). Препараты фолиевой кислоты необходимо назначать еще до того, как пациентка забеременеет, т. к. для большинства женщин сама беременность является неожиданностью. Рекомендуется начать прием препаратов фолиевой кислоты за 3 мес. до предполагаемой беременности в дозировке 3–5 мг/сут и продолжать прием до 14 нед. беременности. Помимо фолиевой кислоты, также показано применение комплексных витаминных препаратов, рекомендуемых беременным. Терапия анемии проводится до беременности с применением препаратов, содержащих железо и фолиевую кислоту.

Поскольку вальпроат натрия чаще, чем карбамазепин, оказывает тератогенный эффект, а комбинация вальпроата и ламотриджина особенно опасна, то препаратом выбора является карбамазепин, однако лишь в том случае, если отсутствуют противопоказания к его применению (большинство форм генетической генерализованной эпилепсии, вторичная билатеральная синхронизация на ЭЭГ у больных фокальными эпилепсиями). Сведения о влиянии «новых» АЭП на внутриутробное развитие плода пока недостаточны, поэтому без острой необходимости от их введения в терапию в период подготовки к беременности лучше воздержаться.

Врач находится в очень невыгодном положении. Разрешая женщине забеременеть и родить ребенка, он берет на себя дополнительную ответственность и новые риски. При возникновении тератогенных последствий больная и ее родственники отнесут это на счет АЭП, назначенных доктором; при экзацербации болезни причиной страданий будет считаться неправильно подобранная терапия, а не долгожданная беременность. К тому же вопрос о рождении ребенка у больных эпилепсией, в силу разных причин, возникает не в самом юном возрасте.

Особенности ведения беременных с эпилепсией

На данный период жизни ведущим врачом является акушер-гинеколог, у которого пациентка должна регулярно наблюдаться. До 28-й нед. осмотры проводят 1 р./мес., с 28-й по 36-ю нед.— 1 раз в 2 нед., а после 36-й нед. — каждую неделю. В течение всего срока беременности женщина должна наблюдаться у эпилептолога: при полном контроле приступов — 1 раз в 2 мес., при повторяющихся парциальных приступах — 1 р./мес. Следует предупредить пациентку о необходимости обращаться к врачу при учащении приступов. Если имеется какая-то сопутствующая патология: сахарный диабет, анемия, артериальная гипертензия, заболевания почек и др., — требуется наблюдение смежных специалистов. Большинство гинекологов, неонатологов и педиатров очень опасаются негативного воздействия АЭП на организм матери и плода, в то же время не придают такого значения назначаемым ими самими препаратам. Однако назначение АЭП — компетенция эпилептолога, изменение схемы лечения возможно только при согласовании с ним. Если другие специалисты вносят коррективы в терапию или настаивают на отмене АЭП, то нужно сообщить об этом эпилептологу.

В настоящее время нет достоверных данных о повышении частоты осложнений беременности (преэклампсии, артериальной гипертензии, спонтанных абортов, изменения частоты приступов, эпилептического статуса) у больных эпилепсией женщин, принимающих АЭП, по сравнению с общей популяцией.

В период беременности следует использовать минимальные эффективные дозы АЭП, желательно в монотерапии . Прием одного препарата снижает риск возможных дефектов развития плода. Доза АЭП должна быть как можно ниже, однако такой, на которой не возникают генерализованные судорожные приступы. Смена препарата на аналог может приводить к учащению приступов. Рекомендуется продолжать прием одного и того же препарата одного и того же производителя.

Немаловажным фактором безопасности является применение препаратов с контролируемым высвобождением активного вещества, которые можно применять 2 р./сут. Это позволяет исключить пики концентрации, особенно неблагоприятно влияющие на плод.

Тошнота и рвота при токсикозе могут существенно затруднять прием АЭП. Чтобы избежать снижения концентрации препаратов в крови, можно воспользоваться внутривенными или ректальными их формами. При частой рвоте (до 20 и более раз в сутки) показана госпитализация.

К сожалению, в России не зарегистрирован ни один из препаратов «скорой помощи при приступах». Единственным доступным способом предотвратить приступ в российских условиях является применение таблеток диа­зепама под язык при предчувствии приступов. Прием дополнительных доз АЭП, как правило, не имеет смысла, т. к. период всасывания у них достаточно длительный.

Беременным противопоказан прием психотропных препаратов и сильных снотворных. Расстройства сна нужно лечить немедикаментозными методами: фитотерапией (отвар аира, иван-чая, душицы, ромашки, мяты, липы, пиона и др.); психотерапией (прослушивание перед сном негромкой расслабляющей музыки); ароматерапией; соблюдением гигиены сна, а также режима труда и отдыха.

Фторхинолоны противопоказаны при эпилепсии. Применения некоторых других групп антибиотиков и противомикробных препаратов: макролидов, высоких доз пенициллинов также следует по возможности избегать. Однако если имеется воспаление, польза от антибактериальной терапии может превышать риск.

Беременным с эпилепсией противопоказано проведение физиотерапии в области головы и шеи.

Прием вальпроатов ассоциируется с увеличением массы тела. Однако увеличение массы тела происходит и при беременности. Однозначно сказать, чем объясняется прибавка в весе — приемом вальпроатов или неправильным течением беременности — в большинстве случаев невозможно. Для коррекции массы тела показано наблюдение у гинеколога-эндокринолога и соблюдение диеты. Замена вальпроатов на другой АЭП во время беременности не обоснована, может привести к появлению/учащению приступов и допустима только в случае крайней необходимости.

У 15–20% женщин может увеличиваться количество приступов, чаще в I или III триместре беременности. Увеличение частоты приступов нельзя прогнозировать исходя из типа приступов, длительности эпилепсии или учащения приступов во время предыдущей беременности. Даже наличие гормонально-зависимой эпилепсии не является прогностическим фактором учащения эпилептических приступов во время беременности. Возобновление приступов может быть обусловлено особенностями фармакокинетики АЭП во время беременности.

Самыми частыми провокаторами приступов во время беременности являются эмоциональный стресс и депривация сна. Повышение температуры тела может провоцировать приступы и ускорять выведение АЭП. Гипогликемия (снижение уровня глюкозы в крови) и употребление алкоголя также могут привести к появлению/учащению приступов. Приступы могут участиться после черепно-мозговой травмы. Поэтому нужно вести правильный образ жизни, тщательно следить за состоянием здоровья, соблюдать режим труда и отдыха. Однако достаточно часто приступы происходят совершенно непредсказуемо, и «здоровый образ жизни» не позволяет их предотвратить. Поэтому надо принимать достаточную дозу АЭП, а не только исключить провоцирующие факторы.

Тяжелые и среднетяжелые формы ОРВИ или гриппа отягощают течение эпилепсии и могут спровоцировать появление/учащение судорог. Несмотря на это, проведение специфической профилактики (вакцинации) не рекомендуется, т. к., во‑первых, влияние ряда вакцин на плод не изучено в должной мере, а значит, они потенциально опасны для плода, а во‑вторых, побочной реакцией на их введение является повышение температуры. Для профилактики гриппа у беременных применяют природные иммуномодуляторы («народные средства»), а также гигиенические мероприятия (избегать мест большого скопления людей, мыть руки и лицо, промывать нос и глаза после возвращения с улицы).

Генерализованные судорожные приступы считаются наиболее опасными как для матери, так и для ребенка. При их развитии очень многие факторы оказывают отрицательное влияние на организм матери и ребенка. Фокальные приступы условно можно считать не оказывающими влияния, но важно помнить, что они могут принимать генерализованную форму.

Исследование концентрации АЭП в крови в течение беременности следует проводить неоднократно, не менее 1 раза в 2 мес., а в случае повторяющихся приступов — ежемесячно. Это необходимо делать не только потому, что в процессе течения беременности возможно изменение метаболизма АЭП или концентрации препарата в связи с прибавкой веса, но и для контроля комплаентности.

Концентрация в плазме ламотриджина может существенно снижаться во время беременности. Также в конце I триместра в связи с повышением клиренса может возникнуть необходимость в повышении суточной дозировки леветирацетама.

Для оценки полноценности функционирования плаценты и ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности целесообразно исследование гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) ежемесячно с конца I триместра беременности.

Особое внимание уделяется исследованию альфа-фетопротеина. В конце прошлого века было установлено, что при дефектах нервной трубки у плода (анэнцефалия и позвоночная расщелина) в сыворотке крови матери повышается содержание альфа-фетопротеина, белка, который синтезируется в печени плода. При дефектах нервной трубки альфа-фетопротеин проникает сквозь стенку капилляров в области дефекта в околоплодные воды, а оттуда в кровоток матери. С внедрением в клиническую практику методики определения уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери удалось повысить точность диагностики дефектов нервной трубки плода. Так, с помощью этого метода выявляется до 97–98% случаев анэнцефалии. Определение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке также используют для диагностики многоплодной беременности, дефектов передней брюшной стенки и других пороков развития плода. Установлено, что при синдроме Дауна у плода содержание альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери снижается. Определение уровня альфа-фетопротеина проводят на 15–20-й нед. беременности, наиболее информативно исследование на 16–18-й нед., повторно оно проводится при обнаружении изменений при УЗИ.

УЗИ плода проводят на 19–21-й нед. беременности для исключения аномалий развития. Высокий уровень альфа фетопротеина в сыворотке крови матери является абсолютным показанием к проведению УЗИ плода.

Важным диагностическим методом является кардиотокография. Этот метод позволяет получать более объективную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы плода по сравнению с аускультацией сердцебиений. При кардиотокографии оценивают сердечный ритм плода, его вариабельность, наличие акцелераций (учащение сердцебиений на 15–25 ударов в минуту при движениях плода) и децелераций (урежение сердцебиений не более чем на 30 секунд в период схваток). Нормальному состоянию плода соответствует частота сердечных сокращений 120–160 в минуту, хорошая вариабельность сердечного ритма (в основном за счет акцелераций) и отсутствие высокоамплитудных децелераций. Ценность данного метода исследования заключается в одновременном определении сердцебиений плода и моторики матки. Метод позволяет диагностировать внутриутробную гипоксию плода вследствие фетоплацентарной недостаточности.

Пациентка должна предупредить акушера, что ряд лекарственных препаратов ей противопоказан: ноотропные, аналептики, психотропные препараты (за исключением дробного введения малых доз бензодиазепинов с целью потенцирования обезболивания в родах).

В связи с потенциальной возможностью возникновения дефицита витамина К при приеме энзим-индуцирующих АЭП (карбамазепин) в последние недели беременности целесообразно назначить женщине, использующей эти АЭП, витамин К в дозе 10–15 мг/сут.

Кому не стоит

— Может ли проявляться эпилепсия у женщины впервые уже во время беременности? Например, когда вынашивание крохи становится своеобразным катализатором такого состояния?

— По данным разных источников, в 13% случаев эпилепсия может дебютировать во время беременности, а в 14% случаев приступы развиваются исключительно во время неё. Необходимо обратиться к специалисту, пройти обследование, начать лечение, которое предотвратит возникновение последующих приступов, выполнять все рекомендации врача. Вопрос о прерывании беременности или возможности дальнейшего вынашивания решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Особенности родового периода у женщин с эпилепсией

У женщин, больных эпилепсией, выше риск кровотечений, слабости родовой деятельности и преэклампсии (риск последней в 2 раза выше, чем в популяции), отслойки плаценты, преждевременных родов, родовспоможение в 2 раза чаще осуществляется путем вакуум-экстракции плода или кесарева сечения. Для снижения риска осложнений необходимо установление полного контроля над приступами.

Вероятность эпилептического приступа во время родов и в течение 24 ч после родов выше, чем вероятность эпилептического приступа в другие периоды беременности. Прежде всего это связано с пропуском приема АЭП.

Эпилепсия не является противопоказанием для естественного родоразрешения, при этом медикаментозное ведение родов и обезболивание не отличаются от общепринятых стандартов. В большинстве случаев возможно применение длительной эпидуральной анальгезии.

Показаниями к кесареву сечению являются учащение эпилептических приступов, судорожные приступы чаще 1 р./нед. в последнем триместре беременности, серийное или статусное течение эпилепсии в предродовом периоде, гипоксия плода, слабость родовой деятельности, судорожный приступ во время родов.

Ведение послеродового периода у женщин с эпилепсией

Следует предупредить пациентку о необходимости тщательно соблюдать режим приема АЭП в этот период, поскольку имеется риск декомпенсации эпилепсии в послеродовом периоде вследствие физического перенапряжения, стресса, возросшей лекарственной нагрузки, повышения активности эстрогенов.

Также после родоразрешения возможно появление симптомов передозировки АЭП вследствие снижения массы тела роженицы, кровопотери в родах, изменений метаболизма. В случае появления симптомов нейротоксичности — сонливости, диплопии, нистагма, атаксии необходимо срочное исследование концентрации АЭП в крови. Если дозировка препарата повышалась во время беременности, то целесообразно возвратиться к суточной дозе, применявшейся до беременности. Если у матери нет приступов, а у ребенка — побочных эффектов АЭП, изменение дозы нецелесообразно. Еще одна опасность кроется в учащении приступов вследствие ухода за ребенком, ночных пробуждений.

Грудное вскармливание новорожденного вполне возможно, поскольку доза АЭП, попадающая в организм ребенка с молоком, несравнима с количеством препарата, поступающим в организм плода через плаценту. Исключение следует сделать для фенобарбитала и ламотриджина. Механизмы их выведения из организма новорожденного несформированы, что может привести к аккумуляции препарата .

АЭП действовали на плод на протяжении всей беременности, а содержание их в грудном молоке значительно ниже, чем в крови беременной. Кроме того, можно снизить количество препарата в молоке, принимая АЭП после кормления.

Наиболее частым осложнением у новорожденных являются кожные проявления в виде аллергических реакций. Описаны случаи геморрагических осложнений (увеличение кровоточивости). Применение фенобарбитала во время беременности может приводить как к седативным проявлениям (сонливость, слабое сосание, мышечная слабость, вялость, заторможенность), так и к синдрому отмены (двигательное возбуждение, беспокойный сон, частый беспричинный плач), если по каким-либо причинам вскармливание грудным молоком прекращается.

Если у новорожденного обнаруживаются низкая активность, вялость при кормлении, желудочно-кишечные нарушения и другие симптомы, подозрительные на интоксикацию, то лучше перейти на искусственное вскармливание.

Определение концентрации препарата в грудном молоке не имеет практического смысла. Гораздо важнее наличие у ребенка клинических проявлений эффектов АЭП. Доза препарата, которая попадает ребенку с грудным молоком, зависит от количества высасываемого молока. У детей старше 6 мес., которым уже ввели прикорм, доза получаемого препарата уменьшается по мере роста ребенка.

Для детей с высоким риском судорожных приступов предусмотрен отвод от профилактических прививок. Вакцинация нежелательна в острой фазе инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания. Возможен отвод от прививки АКДС или ее замена на АДСМ.

Женщинам с эпилепсией кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа на кровати или сидя на полу, желательно в присутствии родственников. Это позволит свести к минимуму риск травмы матери и/или ребенка во время приступа.

Преэклампсия и эклампсия у пациенток с эпилепсией

Эклампсия рассматривается как состояние, характеризующееся развитием одного и более генерализованного судорожного приступа у женщины с преэклампсией. В половине случаев эклампсия развивается до родов, частота ее появления в период родов и в послеродовом периоде примерно одинакова.

Преэклампсия характеризуется артериальной гипертонией с протеинурией и отеками во второй половине беременности. Диагноз тяжелой преэклампсии ставят при наличии одного из следующих критериев:

повышение систолического АД более 160 мм рт. ст. либо диастолического АД более 110 мм рт. ст., зарегистрированное дважды с интервалом более 6 ч;

потеря белка с мочой более 5 г/сут или резко положительный результат экспресс-анализа мочи на белок;

олигурия (количество мочи ниже 400 мл/сут);

сильная головная боль (вследствие отека мозга) или нарушение зрения (вследствие отека сетчатки или спазма артерий сетчатки);

признаки отека легких и цианоз.

Тяжелая преэклампсия — показание к немедленному родоразрешению. Судороги при эклампсии следует расценивать как спровоцированные, возникающие на фоне острого повреждения головного мозга. Энцефалопатия при эклампсии развивается вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровотока и повышения проницаемости капилляров. Это приводит к отеку головного мозга, развитию множественных микрогеморрагий и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что и служит причиной приступов. Риск эклампсии не всегда пропорционален тяжести артериальной гипертонии. У молодых первородящих с исходной артериальной гипотензией эклампсия может развиться при среднем АД 120–130 мм рт. ст. Поэтому во всех случаях пре­эклампсии требуется эффективная гипотензивная терапия, несмотря на то, что это не оказывает существенного влияния на переход в эклампсию. Из гипотензивных препаратов не следует назначать вазодилататоры, поскольку они обладают способностью усиливать нарастание перфузионного отека мозга.

Другое направление терапии — контроль над приступами. В прошлом с целью купирования приступов использовали бензодиазепины, фенитоин. В настоящее время наиболее эффективным средством считается раствор сульфата магния. В качестве профилактического средства при тяжелой преэклампсии в дородовом периоде сульфат магния можно вводить внутримышечно, при наличии судорог — внутривенно. Препарат вводят внутривенно струйно медленно в дозе 4 г (16 мл 25% раствора), а затем — по 1 г (4 мл 25% раствора) каждый час в течение суток. В первые сутки может понадобиться дополнительное введение 2–4 г сульфата магния при продолжении приступов. В дальнейшем переходят на внутримышечное введение препарата.

При проведении терапии следят за уровнем выделения мочи (более 100 мл/ч), частотой дыхательных движений (более 12 в мин) и сохранностью сухожильных рефлексов. Изменение этих показателей свидетельствует о токсическом действии сульфата магния. Для коррекции дозировки используют внутривенное струйное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Не следует вместе с сульфатом магния назначать блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) в связи с общностью механизмов действия этих препаратов.

При неэффективности терапии сульфатом магния используют дополнительное введение раствора диазепама 10 мг 1–2 р./сут. Отсутствие эффекта такой терапии свидетельствует о необходимости применения внутривенного барбитурового наркоза.

Тератогенный эффект АЭП

Риск аномалий развития плода повышается с увеличением количества принимаемых АЭП. Увеличение количества врожденных аномалий не пропорционально количеству используемых АЭП: если женщина лечится одним АЭП, риск аномалий развития у плода не превышает 3%, двумя — 5%, тремя — 10% и составляет более 20%, если женщина принимает 4 АЭП и больше. Прямая зависимость аномалий развития от увеличения дозы установлена для вальпроатов, карбамазепина и ламотриджина. Аномалии развития плода, обусловленные приемом АЭП, могут возникать только в первые недели беременности, когда происходит закладка всех систем и органов плода. Изменение терапии АЭП на поздних сроках беременности (после I триместра) никак не влияет на риск врожденных аномалий развития.

Единого мнения о том, какой из АЭП наиболее безопасен, не существует.

Прием АЭП в период беременности жизненно необходим, поскольку даже в случае полноценного контроля над приступами, изменения образа жизни водно-солевой дисбаланс, изменения метаболизма, увеличение массы тела, взаимодействие организма матери и плода, гормональная перестройка и другие факторы увеличивают риск возобновления хорошо контролируемых до беременности приступов. Особое беспокойство вызывает риск возникновения у матери тонико-клонических судорог, которые могут привести к существенным неблагоприятным последствиям для здоровья плода, в т. ч. к внутричерепным кровоизлияниям, транзиторной брадикардии и нарушению сердцебиения . Назначая противоэпилептическую терапию женщинам, имеющим высокий детородный потенциал, следует учитывать возможный тератогенный эффект АЭП. Статистический анализ свидетельствует о том, что монотерапия АЭП увеличивает вдвое риск крупных врожденных пороков развития, а политерапия — втрое . С другой стороны, течение беременности у женщин с эпилепсией достаточно разнообразно, при этом большинство детей рождаются без структурных или поведенческих отклонений. Таким образом, вопрос о возможности и необходимости отмены АЭП на данном этапе остается спорным.

Приведем данные о тератогенном эффекте наиболее изученных АЭП. Некоторые наблюдения не смогли выявить достоверное увеличение риска развития пороков под воздействием карбамазепина . Другие исследования, наоборот, показали, что использование карбамазепина во время беременности связано с повышенным риском основных пороков развития у незащищенного потомства . Hernandez-Diaz et al. обнаружили 24-кратное повышение частоты развития орофациальных расщелин при приеме карбамазепина . Увеличивается риск аномалий строения сердца .

Действие ламотриджина, леветирацетама и топирамата на плод также мало изучено. Есть данные, свидетельствующие о том, что внутриутробное воздействие ламотриджина и топирамата может увеличить риск черепно-лицевых дефектов , однако для таких выводов выборка слишком мала.

Вальпроевая кислота вызывает значительное дозозависимое повышение риска анатомических и поведенческих тератогенных эффектов у развивающегося плода. Предполагается, что риск развития пороков увеличивается при дозировке 600 мг/сут и наиболее существен при дозах, превышающих 1000 мг/сут, хотя, как и в случае со всеми АЭП, играет роль индивидуальная предрасположенность .

Существенным фактором, уменьшающим тератогенный риск АЭП, является применение женщиной в I триместре беременности препаратов фолиевой кислоты. Карбамазепин снижает ее концентрацию в крови, в то время как дефицит этого витамина является фактором риска больших аномалий развития центральной нервной системы.

Для снижения риска возникновения АЭП-индуцированных врожденных аномалий плода целесообразно планирование беременности, если возможно — назначение женщинам детородного возраста АЭП, обладающих минимальной тератогенной агрессивностью (карбамазепин, ламотриджин в дозе до 200 мг/сут), использование минимально эффективных доз препаратов и режимов монотерапии, назначение за несколько месяцев до планируемого зачатия и в I триместре беременности фолиевой кислоты в дозе 3–5 мг/сут. Однако при выборе АЭП всегда следует руководствоваться общими правилами: выбор должен осуществляться строго в соответствии с формой эпилепсии и типом приступов из АЭП первой очереди выбора для данной формы заболевания, поскольку агрессивное течение эпилепсии во время беременности, обусловленное неадекватным лечением, не менее опасно, чем тератогенный риск, и несет в себе угрозу благополучию не только матери, но и развивающегося плода.

Действия врачей и больных эпилепсией женщин, связанные со страхом развития тератогенных эффектов от принимаемых АЭП, нередко опасны и могут привести к тяжелым последствиям. В частности, недопустимо на основании подобных мотиваций снижать эффективные дозы АЭП или отменять антиэпилептическую терапию, производить смену эффективного АЭП на менее эффективный, но более безопасный. Это может привести к развитию тяжелой декомпенсации заболевания вплоть до эпилептического статуса.

Эпилепсия и беременность

WHEC Практика бюллетень и клинической руководящие принципы для медицинских работников. Образовательный грант, представленной по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Примерно один из каждых 100 беременностей происходит в женщину с эпилепсией. Эти беременности представляют собой уникальную проблему для акушерок и неврологи из-за взаимосвязи между последствиями эпилепсии и беременность, переменная последствия анти-convulsant лекарства от матери и плода, а также изменения фармакокинетики этих препаратов во время беременности. В акушеров-невролог должен работать вместе до зачатия и в течение всего пациента беременности, чтобы определить самый безопасный и наиболее эффективной медицинской терапии. Кроме того, педиатр, отобранных пациентов по уходу за ребенком должны быть включены в предварительном беременности дискуссии по устранению потенциальных увеличение врожденных пороков развития, потенциальные возможности для новорожденных седации с некоторыми лекарствами, а также вопросы, касающиеся грудного вскармливания. Цель этого документа заключается в том, чтобы представить текущую информацию по этому вопросу и предложить практические рекомендации по управлению пациентов.

Эпилепсия: A Клинические задачи

Эпилепсии, которая определяется как два или более изъятий, которые не вызвали других болезней или обстоятельств, затрагивает около 45 млн. человек во всем мире. В Соединенных Штатах, распространенность эпилепсии составляет примерно от 6 до 8 на 1000 населения, а заболеваемость составляет примерно 26 до 40 на 100000 человеко-лет, с высшим среди грудных детей и лиц старше 60 лет. Примерно 70% взрослых с наступлением нового эпилепсии имеют частичные (координационные) изъятий. В большинстве случаев (62%), причины неизвестны. Инсульт (9.0%), травмы головы (9,0%), алкоголя (6,0%), нейродегенеративных заболеваний (4,0%), статическая энцефалопатия (3,5%), опухоли головного мозга (3.0%) и инфекции (2,0%) составляют большинство остальных случаях (5). Хотя цереброваскулярная причины чаще встречается у пожилых людей, дела по-прежнему неизвестны в 25 до 40% пациентов, которым 65 лет и старше. Переходный появление изменило осведомленности, аномальное поведение или недобровольных перемещений предлагает диагностики эпилепсии. Поскольку эпилептические изъятий редко соблюдается врач, диагноз, как правило, основаны на исторической информации дополнен отдельными испытаниями. Первый шаг состоит в том, чтобы ответить на вопрос о том, является ли событие является захват. Вторая заключается в том, чтобы определить, является ли больной эпилепсией.

В неврологическое обследование в норме у большинства пациентов с эпилепсией. В соответствии с совместным рекомендациям Американской академии неврологии и Американского общества эпилепсии у пациентов с неспровоцированной первый арест должен пройти электроэнцефалография (ЭЭГ), вычисляется томографического (КТ) сканирование или магнитно-резонансной томографии (МРТ) в голове, и отдельные крови в соответствии с клиническими обстоятельств (3). Epileptiform ЭЭГ структур, таких, как спайков и острых волн может помочь в диагностике и классификации изъятий как ни координационных или обобщенно. Однако ни одна, ни нормальной ЭЭГ interictal аномалии только опровергнуть или подтвердить диагноз эпилепсии. EEGs является ненормальной 50% больных, что составляет в первый арест, и они показывают, сбросы в epileptiform лишь около половины из этих пациентов. Заболеваемость аномалий увеличивается, когда EEGs повторяются или выполняется после пациент прошел спать (7). Видео ЭЭГ мониторинг необходим, если есть беспокойство по поводу неприсоединения эпилептические событий. МРТ головного мозга является более чувствительным, чем КТ в выявлении причинно структурные повреждения, связанные с эпилепсией. Регулярно крови редко сообщить диагноз в остальном здоровых пациентов. Однако, анализ крови, печени, функции тестов и измерения уровней электролита являются полезными antiepileptic до начала лечения, так как корректировка дозы могут оказаться необходимыми, если печеночной или почечной функции является ненормальной. В диагностике эпилепсии могут оказать существенное влияние на настроение пациента, межличностных отношений, занятости, социального функционирования, качества жизни и способности управлять транспортным средством. Ранний и неоднократные обсуждения этих вопросов не предлагается.

Предварительное консультирование беременных

Женщины с нарушениями захвата следует искать помощи от акушера-гинеколога, как только они станут сексуально активными. Использование некоторых анти-эпилептик препаратов может вмешиваться в действие пероральных контрацептивов агентов. Пациенты принимают низкие дозы оральных контрацептивов и некоторых antiepileptic препараты могут иметь более прорыв кровотечения и могут подвергаться повышенному риску к незапланированной беременности. Такая быстрая очистка всей видимости, не будет, вызванные использованием или valproate бензодиазепинов (1). Хотя показатели рождаемости может быть ниже у пациентов с эпилепсией, большинство пациентов с эпилепсией в состоянии представить себе без каких-либо трудностей.

Темы для рассмотрения в предварительном беременности консультирование женщин с эпилепсией является возможность того, что изъятия станут более частыми во время беременности и тератогенного потенциала antiepileptic наркотиков. Важность хорошего захвата контроля и присоединение к antiepileptic лекарственного лечения следует подчеркнуть при. Монитор плазменных уровней анти-эпилептик наркотики следует уделять пациентам. Предварительная концептуальная и гестационного добавок фолиевой кислоты и витамина K добавок являются важной частью консультирования.

Действие Беременность по эпилепсии

Для некоторых женщин с эпилепсией, изменения в частоте изъятия будет происходить во время беременности, а в период повышенного риска для изъятия во время работ и доставки. Около 48% до 57% женщин с нарушениями изъятий частоте изъятий во время беременности остается стабильной. Увеличение наблюдается в одной четверти до одной трети, а на самом деле снижается на 9% до 22% (2). У пациентов с расстройствами арест может рассматриваться с одной лекарства или комбинации лекарственных средств, в зависимости от типа захвата и побочные эффекты. Сыворотке наиболее часто используемых противосудорожное препараты (фенитоин, карбамазепин и phenobarbitol), может резко измениться в течение беременности, в целом снижается в общей концентрации, как беременность прогрессирует. Хотя общий уровень падения, свободного (активного) уровня, как правило, сокращение из-за снижения сывороточного альбумина и других белков во время беременности. Препарат дозировка должна быть скорректирована в зависимости от общего сывороточного уровня и состояния пациента. Если наркотики уровней тщательно контролироваться, беременность должна иметь мало влияния на захват частоты.

Потенциал токсического воздействия широко используемых anticonvulsants:
Источник: Бюллетень ГСГА образования; Номер 231.

Медикаменты	Материнская воздействию	Характеристические Потенциал плода / Неонатальная воздействию
Карбамазепин Oxcarbazepine Levetiracetam	Сонливость, лейкопения, атаксия, мягкий heptotoxicity	Уход за лицом dysmorphisms, дефектов нервной трубки, гипоплазия дистальных фаланг
Фенобарбитал	Сонливость, атаксия	Неонатальная выводу, неонатальной коагулопатия
Фенитоин Gabapentin	Нистагм, атаксия, hirsutism, десны гиперплазию, megaloblastic анемия	Уход за лицом clefting, гипоплазия дистальных фаланг, hypertelorism, неонатальной коагулопатия
Primidone Tiagabine	Сонливость, атаксия, тошнота	Неонатальная выводу, неонатальной коагулопатия
Valproic кислота	Атаксия, сонливость, алопеция, гепатотоксичность, тромбоцитопения	Уход за лицом dysmorphisms, дефектов нервной трубки

Действие эпилепсии на беременность

Большинство женщин при захвате расстройств, которые забеременели окажет спокойно беременности с прекрасным результата. Некоторые осложнения были зарегистрированы, это: preeclampsia, еще при рождении, депрессии Apgar партитуры, рождения детей с низкой массой тела, уменьшилась окружность головы. Тем не менее, исследования обнадеживают, что нет никаких увеличение ставок перинатальной смертности, preeclampsia, недоношенных работами, или кесарево сечение доставки у женщин с эпилепсией.

Плода и новорожденных воздействию

Витамин Недостатки: все anticonvulsants вмешиваться в метаболизм фолиевой кислоты. Фолиевая кислота дефицита во время эмбриогенеза были связаны с дефектами нервной трубки и другими врожденными пороками развития. Предварительная концептуальная и во время беременности фолиевую кислоту в дозе 4 мг в день подходит для пациентов, принимая anticonvulsants. Неонатальная кровоизлияния в результате уменьшилась витамин K-зависимых факторов коагуляции (II, VII, IX, X) имеет место у детей, рожденных от матерей, принимая фенобарбитал, фенитоин и primidone. Мы рекомендуем эти младенцы быть 1 мг витамина K внутримышечно при рождении. Некоторые авторы рекомендуют профилактическое устное витамин К, в течение последнего месяца беременности. Терапия с фенобарбитал, фенитоин и primidone может также привести к усилению метаболизма витамина D. Больные, следует поощрять принимать дородовому витамины, которые включают адекватное количество витамина D.

Врожденные пороки развития: в литературе, он, как представляется, будет на 6-8% вероятность врожденных дефектов у младенцев, рожденных от женщин, противосудорожное лекарства. Это представляет собой опасность в два-три раза больше, чем население в целом. Преобладают мальформации являются расщелина губы / неба, и сердечно-сосудистые нарушения. Конкретный hydantoin синдрома плода была определена, состоящая из показателей роста и задержки, краниально лицевых аномалий (в том числе clefting) и аномалии конечностей (в том числе гипоплазия ногтей и дистальных фаланг). Примерно 10-30% младенцев, рожденных от женщин, принимающих эти лекарства были сообщениям, некоторые аспекты синдрома (3). Доля детей, имеющих подвергается полному синдром намного меньше. Подростки с ареста расстройства часто обращаются с valproate потому, что оно имеет несколько побочных эффектов в этой возрастной группе. Она, однако, было связано с конкретными valproate плода синдром краниально-лицевых дефектов и дефектов нервной трубки. Исследователи обнаружили статистически значимых различий в IQ среди детей матерей с ареста расстройствами по сравнению с контролем. Там, как представляется, является небольшим, неопределенная риск немного снизилась IQ у детей, рожденных от матерей с эпилепсией.

Hydantoin синдром плода: черты лица — перевернутый нос, мягкий midfacial гипоплазии, длинные верхней губой с тонкими ярко-красный цвет и нижнюю границы Дистальный цифровой гипоплазии.

Возможные механизмы, с помощью которых, эпилепсии, может вызвать врожденные пороки развития являются:

• Преобразование antiepileptic наркотиков в эмбрион в крайне нестабильном токсичных метаболитов (био-активации процесса) может привести к повреждению ДНК плода.
• Анти-эпилептиков могут изменять эндогенному концентрации ретиноиды (которые модулируют эмбриональных роста, дифференциации и морфогенеза).
• Анти-эпилептиков, как фенобарбитал и фенитоин могут вызывать дефицит фолиевой кислоты в нарушение его поглощения, обмена веществ, или обоих. Недостатки фолиевой кислоты может повысить homocysteine уровней (которые, как полагают, лежат дефектов нервной трубки).

Управление

Во время беременности: В пациенты с анти-convulsant уровне должны контролироваться и периодически корректируется доз соответственно. Хорошо захват контроля во время беременности имеет важное значение в деле обеспечения благополучия женщины с эпилепсией, и что из плода. Если это вообще возможно, сохранить беременной больной эпилепсией в моно-терапии по самой низкой эффективной дозы, которая в идеале должна быть создана до зачатия. Монитор по борьбе с наркотиками эпилептические уровнях для обеспечения терапевтического уровня наркотиков. Lamotrigine может потребоваться два раза в третьем триместре в целях поддержания стабильной сывороточной концентрации, но метаболизм возвращается к предварительно беременности исходных течение 48 часов после родов, требующих быстрого послеродовой сокращение дозировки. Пациенты принимают anticonvulsants должны оцениваться на предмет возможного плода дефектов нервной трубки с сочетанием материнской сыворотке крови альфа-фетопротеина решимостью и ультразвука. Амниоцентез должна быть предложена, если предшествующие испытания двусмысленными. На 16-18 неделе беременности, пациенты должны пройти комплексную ультразвуковое обследование искать врожденными пороками развития. Antepartum плода эпиднадзору испытаний должно быть сделано для акушерских показаний. Мониторинг и контроль за факторами риска, как лишение сна или несоблюдения, которые могут вызвать более частые изъятия во время беременности, являются полезными для хорошего результата. Если женщина является соблюдение лечебного режима, и ее факторов риска, хорошо контролируется, но в любом случае увеличение изъятий, рассмотреть вопрос об увеличении дозировки ее anticonvulsants.

Труд и доставки: При надлежащей мониторинг плода, наличие хорошего акушерской анестезии, способность измерять уровни материнской противосудорожное, вагинальный доставка может быть выполнена благополучно у пациента с ареста расстройства. Доставка план должен включать в себя наличие персонала для выполнения неонатальная реанимация, если это необходимо. В ходе работ, устные поглощения препаратов erratic, если пациент vomits, почти незначителен. При отправлении противосудорожное необходимо во время работ, уровни должны быть определены, чтобы помочь установить соответствующие дозировки. Если пациента фенитоин уровне нормально, обычная суточная доза может быть в ведении внутривенно. У пациентов с лечебными сыворотке фенобарбитал, один 60-90 мг внутримышечные дозы, как правило, будет достаточно для поддержания всей рабочей силы и доставки. Обычная загрузка дозировка составляет 10-15 мг / кг в ведении внутривенно со скоростью не быстрее, чем 50 мг / мин. Пациенты принимают карбамазепин может быть предоставлена внутривенно фенитоин, потому что нет парентеральной форме. Бензодиазепинов также может быть использовано для острой изъятий, но может привести к ранней неонатальной депрессии, а также материнской апноэ.

Иногда изъятий будет диагностирован впервые во время беременности. Если изъятие происходит в третьем триместре, они могут быть ошибочно приняты эклампсия. Диагноз часто становится яснее с течением времени, но в любом случае действия должны быть предприняты для предотвращения дополнительных изъятий. В этих случаях, лучше взять на себя пациент эклампсия. Если пациент имеет периодические обобщенные изъятий (статус эпилепсии), незамедлительное обращение имеет важное значение. Консультации с анестезиолог и невролог могут быть полезными. Препарат выбора внутривенно фенитоин, которая является весьма эффективной, имеет длительный срок действия, и обладает низким показателем серьезных побочных эффектов. Кроме того, фенобарбитал или диазепам может быть использован. Статус epilepticus может привести к матери плода гипоксемии. Пациент должен быть сделан на ее левой стороне, если возможно, поскольку это приведет к увеличению маточного кровотока, а также уменьшить риск материнской аспирации. Кислород также должны быть в ведении, если это возможно. Риск отторжения плаценты также существует продлить изъятий.

Грудное вскармливание: Большинство организаций здравоохранения настоятельно рекомендуют грудное вскармливание по содействию матери ребенку склеивания и уменьшить риск заражения, и иммунологических расстройств в более поздний период жизни (4). Antiepileptic наркотики через границу в грудное молоко в разной степени, как правило, путем простой диффузии, и это соотношение зависит от препарата молекулярной массой, pKa, липофильности и, что важнее всего степень белка обязательными. Концентрации в грудном молоке фенитоин, карбамазепин, valproate и tiagabine являются незначительными, поскольку они тесно связывают с белками. Лучший совет для большинства женщин, заключается в том, чтобы серьезно рассмотреть вопрос грудного вскармливания, имея в виду, что, как только началось, детская можно наблюдать надлежащего веса и спят циклами. Противосудорожное веществ и разминирования остается повышенной до тех пор, пока пациент продолжает кормить грудью. Когда пациент перестает кормления грудью, матери могут испытывать увеличение в сыворотке противосудорожное лекарство концентрациях, требующих корректировки дозы. Если грудное вскармливание является внезапно прекратилась, некоторые младенцы, которые подвергаются воздействию этих лекарств могут возникнуть снятия симптомов. Это обычно происходит в течение первых нескольких дней после кормления грудью прекращается. Дети, возможно, придется быть запущен на низких дозах фенобарбитал и пройти постепенного вывода.

Послеродовой период: уровни противосудорожное препаратов может увеличиваться быстрыми темпами в течение первых нескольких недель в послеродовой период и должны контролироваться часто. Один из подходов измерения сывороточного уровня примерно 1 неделю в послеродовой период для руководства дозировка коррективы. Женщины должны быть консультирование по поводу контрацепции. Нет метод противопоказан для патентов с эпилепсией, хотя, если оральные контрацептивы выбраны высокие дозы могут быть необходимы. Пациент должен быть рекомендовано продолжать получать помощь для контроля ее состояния и получать предварительное концептуальная уходу за будущее предполагается беременности.

Выбор Antiepileptic наркотикам женщинами

Antiepileptic наркотиков, и особенно valproate, были связаны с репродуктивной эндокринные расстройства, в первую очередь особенностями поликистозный яичников синдром (например, нерегулярные менструальные циклы, увеличение веса, и hirsutism) (6). Эта ассоциация, как представляется, связана, по крайней мере в части с эпилепсией, но в большинстве женщины, лекарства, как представляется, играют важную роль. Наблюдений, исследования показали, клинически важные ассоциации между использованием valproate, отдельно или в комбинации с другими препаратами, а также развитие поликистозный яичников, anovulatory циклов, и hyperandrogenism (8). Печени фермент-склонение antiepileptic препаратов, таких как фенитоин, карбамазепин и фенобарбитал, а также topiramate и oxcarbazepine, увеличение обезвреживанию устных противозачаточных пилюль. Таким образом, женщин, принимающих эти лекарства, которые используют устные противозачаточные таблетки, рекомендуется использовать препараты, содержащие не менее 50 мкг эстрадиола ethinyl, с тем чтобы уменьшить вероятность беременности (9). Тем не менее, эффективность противозачаточных высокой дозы устные противозачаточные таблетки, не было хорошо изучено, и альтернативные методы (например, барьер контрацепции) должны быть обсуждены. Дозировка lamotrigine требует корректировки при устных противозачаточных пилюль запускаются или прекращено, так как оральные контрацептивы повысить очистку lamotrigine. В сыворотке крови концентрации lamotrigine следует придерживаться в этой установке, и во время беременности (9), которая увеличивает расчистки многих antiepileptic лекарств, но прежде всего lamotrigine.

Дети, родившиеся от женщин с эпилепсией имеют повышенный курс мальформации, это считается, объясняется главным образом antiepileptic наркотики (10). Исследования о влиянии конкретных препаратов во время беременности мешает смешанных факторов, таких, как тип и степень тяжести эпилепсии и использование более чем одного агента во многих больных. Нет antiepileptic наркотиков может считаться абсолютно безопасным. Новые препараты не столь хорошо изучена, однако доказательств valproate к повышенному риску врожденных дефектов наиболее убедительными и достаточными для рекомендаций в отношении его применения у женщин детородного возраста, если нет альтернативы (11). Риск врожденных дефектов может быть сведен к минимуму путем дальнейшего лечения с монотерапии доз наркотиков и как можно более низком уровне во время беременности, хотя доказательств в поддержку этих рекомендаций, являются ограниченными. Ретроспективный анализ школьного возраста дети предложили ассоциации между внутриутробного воздействия valproate (но не других antiepileptic наркотиков) и ниже IQ десятки и задержки развития (12); этот вывод требует подтверждения в перспективных исследованиях.

Lamotrigine (Lamictal) используется для эпилепсии и биполярных расстройств. Есть нет адекватных и хорошо контролируемых исследований, в период беременности. Пациенты могут испытывать повышенный риск изъятия в отсутствие уровне контроля (13). Она пересекает плаценты и плода воздействия не документированы увеличить риск крупных аномалий. Его перевод в грудное молоко является низким, и это считается безопасным для грудного вскармливания.

Резюме

Эпилепсия задали уникальные задачи, для беременной женщины и ее врача. Физиологические изменения во время беременности может оказывать влияние эпилепсии и, наоборот, эпилепсия и противосудорожное препаратов может повлиять на предварительное беременности и ее результаты. Медицинская авансы и впредь способствовать минимизации плода и матери риска и сокращение числа основных врожденных пороков и выкидышей у женщин с эпилепсией. При постоянной бдительности среди беременных женщин с эпилепсией, и их медицинского обслуживания, плода и матери результатов будет продолжать улучшаться.

Ссылки