Гангрена фурнье

УДК: 616-002.3.9.6

БОЛЕЗНЬ ФУРНЬЕ (ХИРУРГИЧЕСКИЕ И УРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

С.А. АЛЛАЗОВ, Р.Р. ГАФАРОВ, Т.Ш. УМИРОВ

FOURNIER’S DISEASE (SURGICAL AND UROLOGICAL ASPECTS)

S.A. ALLAZOV, R.R. GAFAROV, T.SH. UMIROV

Самаркандский государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП

Гангрена Фурнье (болезнь Фурнье, некротизирующий фасциит, спонтанная гангрена мошонки и др.) -острая некротизирующая инфекция, поражающая подкожную жировую клетчатку наружных половых органов и перианальной области мужчин; значительно реже — половых органов женщин. Авторы отмечают важность комплексного подхода к лечению гангрены Фурнье, который включает антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, коррекцию нарушений гомеостаза, метаболизма, деятельности органов и систем. Оперативное лечение должно проводиться безотлагательно, с соблюдением принципов «агрессивной хирургии», т.е. должно быть по возможности радикальным, с иссечением подкожно-жировой клетчатки, дренированием фасциальных пространств. Ключевые слова: болезнь Фурнье, гангрена Фурнье, «агрессивная хирургия».

Гангрена Фурнье — острая некротизирующая инфекция, поражающая подкожную жировую клетчатку наружных половых органов и перианальной области мужчин; характеризуется острым некрозом тканей полового члена и мошонки, значительно реже — половых органов женщин.

Молниеносная гангрена наружных половых органов как тяжелое, быстро прогрессирующее хирургическое заболевание волнует не только хирургов и урологов, но и многих других специалистов в связи с возникновением как осложнение ряда смежных заболеваний инфекционно-воспалительного характера (гинекологические, проктологические, нейрохирургические и др.) . Оказание помощи при этом заболевании и результаты его не удовлетворяют практических врачей. При этом самым эффективным и надёжным способом является соблюдение принципов «агрессивной» хирургии. Применение последней при болезни Фурнье считаем актуальным. Предполагается, это сочетание установок «агрессивной» хирургии с современными методами лечения в самой начальной стадии даст желаемый лечебный результат .

В базе данных Medline только с 1996 по 2005 г. обнаружено 600 случаев . В России к 1975 году насчитывалось 57 наблюдений. По Узбекистану статистических данных о частоте болезни мы не обнаружили.

Гангрена Фурнье чаще всего встречается у молодых больных с сахарным диабетом, у которых боли в мошонке и признаки интоксикации не соответствуют выраженности объективных симптомов. Быстро распро-

страняющиеся эритема и отек, образование пузырей, пигментация кожи и зловонное отделяемое должны настораживать, так как указывают на молниеносное развитие некроза. Если лечение запаздывает, развивается сепсис, и гемодинамика становится нестабильной.

Условия кровоснабжения мошонки играют немаловажную роль в возникновении гангрены при наличии инфекции. Анатомо- и патогенетическими предпосылками болезни считают отдалённость кожи мошонки и полового члена от организма и центрального кровообращения, в отличие от их содержимых, обеспечивающихся кровью непосредственно от магистральных сосудов. Другой особенностью кожи наружных половых органов является несоответствие узкого калибра артерий и широких диаметров вен. Последнее способствует медленному кровотоку в венах и тромбированию с последующим некротизированием и инфицированием кожи мошонки, полового члена и близлежащих органов. Это подтверждено анатомическими исследованиями А.Е. Мангейма, который установил, что артериальное кровоснабжение мошонки бедное, но в толще клетчатки проходят довольно широкие вены. Множественный тромбоз вен при инфекционных заболеваниях влечёт за собой гангрену кожи мошонки.

Лечение идет по нескольким направлениям, включая нормальную перфузию органов, нарушенную септическим процессом. В случае тяжелой интоксикации больные нуждаются в реанимационных пособиях, поэтому кратковременная предоперационная подготовка до 2-х часов проводится в отделении интенсивной терапии.

После быстрого обследования стабилизируют состояние больного и начинают вводить антибиотики широкого спектра действия.

Оперативное лечение нужно начинать безотлагательно. По своему характеру и объему операции при некротизирующем фасциите относятся к категории «агрессивной хирургии» . Производится полное иссечение всех некротических тканей, источника эндотоксикоза, а не рассечение посредством нескольких разрезов, как это рекомендовалось в недалеком прошлом.

У хирурга к концу операции не должно быть сомнений, что весь некроз иссечен, а если такие сомнения возникают, то через 12-24 часа проводится повторное вмешательство. При обширных промежностных ранах с целью уменьшения риска ее контаминации иногда прибегают к наложению колостомы, цистостомы.

Хирургическая обработка послеоперационной раны. В послеоперационном периоде больного постоянно наблюдают и при необходимости обрабатывают рану повторно. Часто обнажаются большие участки тканей между нижним отделом живота и верхней частью бедер. Когда состояние больного стабилизируется, рана очищается и покрывается грануляциями, мошонку реконструируют (рис. 1).

Хирургическую обработку заканчивают гемостазом, полость раны промывают раствором перекиси водорода. Мы с этой целью применяли сильный местный гемо-статик и седативный препарат — 10% настой и настойку лагохилуса опьяняющего. В связи с опасностью прогрес-сирования некротических изменений на 2-3-и сутки выполняют программированные этапные хирургические обработки .

Постоянное промывание проводят в течение 5-7 суток с постепенным переходом на фракционное, которое заканчивают на 8-9 сутки.

Для закрытия больших дефектов используют ауто-дермопластику. В большинстве случаев рану удается закрыть швами и достичь ее заживления. .

Адекватное хирургическое лечение в совокупности с интенсивной терапией приводит к выздоровлению больных.

Рис. 1. Оголённое яичко (фото с сайта http://redkie-bolezni. com).

Клинические случаи. За период 2000-2016 гг. в отделение экстренной урологии СФ РНЦЭМП поступили 12 больных с болезнью Фурнье. Летальность составила 17%. Умерли 2 больных, у которых флегмона Фурнье возникла как осложнение операций на мочеполовых органах. Благополучных исходов — 10.

Приводим описание 2 клинических случаев гангрены с тяжёлым течением и летальным исходом.

1-й клинический случай.

Больной С.В., 60 лет, поступил 16 февраля 2016 г. (и/б №2225/96) в СФ РНЦЭМП с диагнозом «гангрена Фурнье. Парапроктит? Хронический бронхит. Анемия средней степени тяжести. Хронический алкоголизм. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Метаболическая энцефалопатия. Гиповолемическое состояние. Гиповолемический шок II степени. Гипогликемическое состояние (2,8 ммоль/л). Дефицит массы тела. Некроз мошонки и промежности. Сепсис». Из анамнеза: был обнаружен без сознания в собственной квартире соседом, который вызвал машину скорой помощи. Дыхание через рот и через нос. ЧД 22 в 1 мин. При аускультации легких с обеих сторон выслушиваются сухие рассеянные хрипы, жесткое дыхание. Сердечные тоны глухие. Пульс 114 уд. в 1 мин. АД 70/40 мм рт. ст. Язык сухой. Живот симметричный. Печень при пальпации +1 см. Селезенка пальпируется. Status localis. Область почек без изменений. Мочевой пузырь не пальпируется. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Кожа нижней половины мошонки с распространением на промежность и с охватом ануса, а также на внутренней поверхности бедра коричнево-черного цвета, некротизирована, исходит зловонный запах (рис. 2). Из прямой кишки отмечается гнойное отделяемое. В приёмном отделении больной был осмотрен урологом, хирургом, терапевтом, токсикологом, невропатологом, нейрохирургом, реаниматологом. В противошоковой палате приёмного отделения было начато выведение больного из шока. Для дальнейшего обследования и лечения больной госпитализирован в отделение кардиореанимации.

Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, 16 февраля 2016 г. в 20-45 произошла остановка сердца. В 21.00 зафиксирована биологическая смерть.

2-й клинический случай.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Больной К.З., 50 лет (и/б №1842/209), поступил 6 февраля 2016 г. в отделение экстренной хирургии СФ РНЦЭМП с диагнозом «Закрытое повреждение органов брюшной полости. Перитонит. Посттравматическая гематома мошонки?». Из анамнеза: за 3 дня до поступления больной был избит неизвестными лицами. За сутки до поступления домой была вызвана машина скорой помощи, больной от госпитализации отказался. В день поступления в связи с непрекращающимися сильными болями в животе была снова вызвана машина скорой помощи, и больной госпитализирован. Общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Дыхание через нос, свободное. ЧД 18 в 1 мин. При

в

аускультации легких с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Сердечные тоны глухие. Пульс 106 уд. в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт беловатым налётом. Живот симметричный, в акте ды-

хания участвует слабо. При пальпации живота определяется болезненность во всех отделах, мышцы живота напряжены, перкуторно определяется тимпанит. При аускультации перистальтика кишечника выслушивается слабо. Стула, со слов больного, не было 3 дня. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Status localis. Область почек без изменений. Мочевой пузырь не пальпируется. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. В левой паховой области определяется отёк и покраснение. Левое яичко увеличено в объёме, болезненное при пальпации. На коже левой половины мошонки определяются кровоподтеки, мошонка отёчна, симптом флюктуации положительный.

Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, состояние больного оставалось тяжелым. 19 февраля 2016 г. в 13.50 произошла остановка сердца. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия в 14-00 зафиксирована биологическая смерть.

Посмертный диагноз. Спаечная болезнь органов брюшной полости. Спаечная острая тонкокишечная не-

проходимость и некроз. Распространенный гнойно-фибринозный перитонит. Терминальная стадия. Посттравматическая гематома мошонки и нагноение гематомы. Тромбоэмболия легочной артерии. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Полиорганная недостаточность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Следует отметить, что тяжесть клинического течения заболевания связана со сроками госпитализации больных в профильные отделения гнойной хирургии. Поздняя госпитализация приводит к генерализации и распространению гнойно-некротического процесса на смежные анатомические области, осложняет течение и удлиняет сроки лечения, а также может привести к летальному исходу. Хирургическое вмешательство должно осуществляться с соблюдением принципов «агрессивной хирургии». Целесообразна обработка послеоперационной раны 10% настоем или настойкой лагохилуса, сильным местным гемостатиком и седативным средством лагохилусом опьяняющим.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аллазов С.А., Юлдашев Ш.С., Гафаров Р.Р. Гангрена Фурнье. Вестн врача 2016; 2: 54-62.

2. Банаров А.Х. Гангрена Фурнье. Мед вестн Чеченской Республики: науч-просвет газета 2009.

4. Егоркин М.А. Гангрена Фурнье и анаэробный па-рапроктит — разные клинические формы одного патологического процесса. Новости колопроктол 2012; 4: 66-72.

5. Ефименко Н.А., Привольнев В.В. Гангрена Фурнье. Клин микробиол и антимикроб химиотерапия 2008; 10 (1): 34-42.

6. Чиников М.А., Ткаченко Ю.Н., Багдасарян А.Г., Добровольский С.Р. Успешное лечение больного с флегмоной Фурнье. 2007; 11: 53-54.

7. Atik B., Tan O., Ceylan K. еt al. Reconstruction of wide scrotal defects using superthin groin flap. Urology 2006; 68: 419-22.

9. Carr J.A. Perforated rectal cancer presenting as Fournier’s gangrene. J Clin Oncol 2010; 28 (30): 605-6.

а

в

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

17. Jimeno J., Diaz de Brito V., Pares D. Antibiotic treatment in Fournier’s gangrene. Cir Esp 2010; 88 (5): 347-8.

19. Lang E.K., Hanano A., Rudman E., Macchia R.J. Computerized tomography of Fournier’s gangrene. J Urol 2010; 183 (2): 740.

21. Rada D., Flahault A. Fournier’s gangrene. Rev Pat 2011; 61 (1): 22.

ФУРНЬЕ КАСАЛЛИГИИ (ХИРУРГИК ВА УРОЛОГИК ТАМОЙИЛЛАР) Аллазов С.А., Гафаров P.P., Умиров Т.Ш.

Фурнье гангренаси (Фурнье касаллиги, некрозга олиб келувчи фасциит, ёррок;нинг спонтан гангренаси ва бош°.) -эркаклар таш°и жинсий аъзоларининг ва перианал со^асининг тери ости ёр тук;имасини зарарлайдиган уткир некрозга олиб келувчи инфекция; аёлларда камдан-кам ^олатларда учрайди. Муаллифлар Фурнье гангренасини даволашда уз ичига антибактериал, дезинтоксикацион терапияни, гомеостаз, метаболизм, органлар ва тизимлар фаолияти бузи-лишларнинг коррекциясини кенг °амровли ёндашув а^амиятини таъкидлаб утдилар. Оператив даволаш кечиктирмас-дан, «агрессив жарро^лик» тамойилларига мувофик, имконият даражасида радикал булиб, тери ости ёр °аватининг очилиши ва фасциал бушли°ларнинг найланиши билан утказилиши лозим.

Калит сузлар: Фурнье касаллиги, Фурнье гангренаси, «агрессив жарро^лик».

Контакты: Аллазов Салох Аллазович (90)657-02-01

Рубрика МКБ-10: N49.2

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N40-N51 Болезни мужских половых органов / N49 Воспалительные болезни мужских половых органов, не классифицированные в других рубриках

Определение и общие сведения

Некротизирующий фасциит половых органов (гангрена Фурнье) — идиопатическая гангрена мошонки, стрептококковая мошоночная гангрена, флегмона промежности и молниеносная гангрена мошонки, гангренозная рожа мошонки, анаэробная флегмона мошонки.

Этиология и патогенез

Нет единого мнения об этиологии и патогенезе некротизирующего фасциита половых органов. При исследовании отделяемого из раны обнаруживают золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк в ассоциациях, кишечную палочку, энтерококк, протей. Исследования культуры, полученной из раны, в трети наблюдений подтверждают анаэробно-аэробные ассоциации. Смешанные культуры, содержащие факультативные организмы (E. coli, Klebsiella, Еnterococcus) наряду с анаэробами (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Мicroaerophilic streptococcus).

Патогенез

В патогенезе заболевания основное значение имеет развивающийся тромбоз сосудов мошонки и полового члена. Это способствует крайне быстрому развитию множественных тромбофлебитов и, как следствие, отёку клетчатки, развитию ишемии тканей, тромбозу и бактериальной эмболии. Исход заболевания — некроз половых органов.

Большое внимание уделяют факторам, способствующим возникновению заболевания. К ним относят недавнюю травму промежности, дизурию после полового акта, мочевые свищи, боль при дефекации, ректальное кровотечение, анальные трещины в анамнезе. На возможность кожного источника инфекции указывают острые хронические воспаления мошонки, баланопостит. Повышен риск развития заболевания при септикопиемии, сахарном диабете, интоксикации, кортикостероидной терапии, алкоголизме.

Клинические проявления

Клиническая картина характерна и типична, заболевание развивается стремительно, что не вызывает особых затруднений установления диагноза. Инфекция начинается как целлюлит (воспаление подкожной клетчатки), сначала появляется отёк и гиперемия, далее инфекция распространяется в подлежащие области. Появляется боль, гипертермия, общая интоксикация. Отёк и крепитация мошонки быстро увеличиваются, гиперемия переходит в сливающиеся очаги ишемии тёмно-фиолетового цвета, где развивается обширная гангрена.

Воспалительные болезни мошонки: Диагностика

Воспалительные болезни мошонки: Лечение

Бактериологическое исследование помогает скоррегировать антибактериальную терапию, особенно при развитии осложнений.

Медикаментозное лечение

При госпитализации необходимо назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия с момента установки диагноза.

Оперативное лечение

Раннее оперативное лечение — некрэктомия, лампасные разрезы кожи и подлежащих тканей в зоне гангренозного процесса, вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон. Применение гепарина и методов экстрокорпаральной дезинтоксикации, гипербарическая оксигенация позволяют ускорить выздоровление.

Повторные оперативные вмешательства проводят через 6-8 мес, для коррекции косметических дефектов, образованных после заживления раны вторичным натяжением, с образованием грубых рубцов.

Профилактика

Прогноз

Исход заболевания напрямую зависит от сроков обращения, сопутствующих заболеваний, оснащения клиники. Летальность при заболевании, по данным разных авторов, варьирует от 7 до 42%.

Источники (ссылки)

Флегмона (гангрена) мошонки (болезнь Фурнье) впервые описана Фурнье в 1883 г. под названием спонтанной молниеносной гангрены. Возбудителем заболевания служит анаэробная инфекция Иногда болезнь Фурнье может явиться осложнением закрытых повреждений мошонки вследствие размозжения тканей или распространенного тромбоза сосудов.
Симптомы. Болезнь представляет собой внезапно начавшийся и бурно протекающий воспалительный процесс в мошонке с быстрым развитием омертвения ткани. Состояние больного крайне тяжелое.
Общие симптомы. Характерны для септического процесса: озноб, лихорадка, недомогание, слабость, головная боль, тахикардия, повышенный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Местные симптомы. Сильные боли в области мошонки и медиальной поверхности бедер, увеличение мошонки, отек кожи и гиперемия переходящие без резких границ на половой член, промежность и переднюю брюшную стенку.
В оболочках яичек выпот. Мошонка «деревянистой» консистенции, при пальпации определяется подкожная крепитация. Наблюдаются регионарный лимфангиит и лимфаденит.
На коже мошонки появляются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, затем — пятна темно-бурого цвета, указывающие на гангрену. На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозивные участки, начинается отторжение некротизированных тканей мошонки.
К 6—7-му дню появляется демаркационная линия. К 10—12—му дню наступает полное расплавление мошонки. Яички обнажаются и висят на семенных канатиках. Из раны мошонки выделяется грязно-серого цвета содержимое со зловонным запахом. Резкий отек полового члена мошонки может вызвать затруднение мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи.
Диагноз. Основывается на характерных клинических признаках. В начальной фазе заболевание приходится дифференцировать от острого орхоэпидидимита и мокнущей экземы кожи мошонки.
Неотложная помощь. Симптоматическая При подозрении на анаэробную инфекцию необходимо введение поливалентной противогангренозной сыворотки. При острой задержке мочи — катетеризация мочевого пузыря
Госпитализация срочная для неотложного оперативного вмешательства.