Проблемы здоровья и экологии
УДК 616.155.194.113-056.7-053.2
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (лекция)
1Е. Ф. Мицура, 2Л. И. Волкова
Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск
В статье приведена классификация наследственных гемолитических анемий (НГА), рассмотрены современные взгляды на их диагностику и лечение. Особое внимание уделено мембранопатиям (наследственный сферо-цитоз и овалоцитоз), как наиболее часто встречающимся НГА детского возраста в Европейском регионе.
Ключевые слова: наследственные гемолитические анемии, диагностика, лечение.
HEREDITARY HAEMOLYTIC ANAEMIA IN CHILDREN:
PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT (lecture)
1E. F. Mitsura, 2L. I. Volkova
Key words: hereditary haemolytic anemia, diagnosis, treatment.
Введение
Главным признаком гемолитической анемии (ГА) является уменьшение продолжительности жизни эритроцитов (менее 100-120 дней). Ускоренное разрушение эритроцитов может быть обусловлено как внутриклеточными (патология мембраны, ферментов, гемоглобина), так и внеклеточными причинами . Для наследственных ГА характерны различные клеточные дефекты эритроцитов, а для приобретенных — экстракорпускулярные.
Причины развития наследственных ГА (НГА) вследствие аномалий эритроцитов (по . Наследственный овалоцитоз (эллиптоцитоз) встречается с частотой 1:25000 человек . Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в мире встречается у 3 % населения, преобладает в Африке и у жителей Средиземноморья . В настоящее время в связи с большой миграцией населения в Европе увеличилась частота гемоглобинопатий .
Диагностика наследственных гемолитических анемий
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
В диагностике НГА учитывают совокупность клинических проявлений заболевания,
Проблемы здоровья и экологии
характерных лабораторных изменений, выявление причины возникновения гемолиза .
Клинические признаки наличия гемолиза: бледность кожи и слизистых, их желтушность, темная моча, увеличение печени и (или) селезенки. Учитываются анамнестические данные: наличие ГА, желчнокаменной болезни или холецистэктомии у ближайших родственников, этническая принадлежность (патологический гемоглобин S у лиц негроидной расы, дефицит глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы у лиц еврейской национальности, талассемия у жителей Средиземноморья, Средней Азии, республик Кавказа).
Лабораторные показатели включают признаки повышенного разрушения эритроцитов с усилением катаболизма гемоглобина и усиления эритропоэза.
Скорость катаболизма гемоглобина зависит от типа гемолиза (внутриклеточный или внутрисосудистый). При внутриклеточном гемолизе повышается билирубин за счет непрямой фракции, увеличивается количество уробилина в кале и моче. При внутрисосудистом гемолизе повышается уровень свободного гемоглобина в плазме крови, наблюдается гемоглобинурия, гемоси-деринурия, происходит снижение в плазме крови уровня гаптоглобина, увеличивается уровень метгемальбумина (соединение свободного гема с альбумином), метгемоглобина плазмы крови, ЛДГ и непрямого билирубина.
Усиление эритропоэза характеризуется ре-тикулоцитозом в периферической крови, расширением эритроидного ростка костного мозга, экспансией кроветворного костного мозга (деформация плоских костей скелета), наличием специфической морфологии эритроцитов.
Для исследования продолжительности жизни эритроцитов применяются несколько методов : 1) метод дифференциальной агглютинации; 2) использование радиоактивных изотопов (59Fe, 14С-глицин, 51Cr, 99Tc, DF32P и др.); 3) использование нерадиоактивных изотопов (^N-глицин); 4) продукция угарного газа; 5) проточная цитометрия (клеточное биотинилирование и др.).
Для уточнения причины гемолиза необходимо проведение дополнительного обследования.
Диагностика мембранопатий
Наиболее часто встречающимся заболеванием из этой группы является наследственный сфероцитоз (НС). Реже встречается наследственный эллиптоцитоз (НЭ, овалоцитоз), остальные варианты крайне редки. Самочувствие пациентов с НС и овалоцитозом обычно не страдает, хотя встречаются и случаи с выраженной клиникой заболевания уже при рождении. Часто удается установить наличие подобных патологий у ближайших родственников, однако считается, что 25 % HC являются спорадическими.
Ключевые особенности указанных мембранопатий — сфероциты или овалоциты в мазке крови (в количестве более 15 %) и повышенное количество ретикулоцитов с анемией или без нее. В эритроцитах наблюдается снижение их объема (MCV) и повышение концентрации в них гемоглобина (MCHC). Увеличивается и показатель распределения эритроцитов по объему (RDW — red blood cell distribution width). Характерно снижение осмотической стойкости эритроцитов, особенно через сутки инкубации, отрицательная прямая проба Кумбса. Уровень билирубина (неконъюгированного) часто повышен.
Тест на исследование осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ) по Dacie является необходимым для диагностики ГА. В то же время данный тест не является специфичным, может быть ложно негативным при наличии железодефицита или механической желтухи, его результаты сложно интерпретировать у новорожденных, которые имеют различный диапазон нормальных значений эритроцитов (новорожденные в норме могут иметь сферо-циты, сохраняющиеся в течение нескольких месяцев). Для НС более специфичен тест криогемолиза. Нормальным считается уровень криогемолиза до 15 %, а при НС он всегда превышает 20 % .
Электрофорез эритроцитарных мембран (sodium dodecyl sulfate — polyacrylamide gel electrophoresis, SDS-PAGE) позволяет установить количественно и качественно дефектные белки (таблица 1). Тест выполняется только в референс-лаборатории .
Таблица 1 — Соответствие дефекта белка мембраны эритроцита и вида НГА
Дефектный белок НГА
а-спектрин НЭ, НС, наследственный пиропойкилоцитоз
в-спектрин НЭ, НС
Анкирин НС
Белок полосы 3 НС, НЭ Юго-Восточной Азии, врожденная дизэритропоэтическая анемия II типа
Белок полосы 4.1 НЭ
Паллидин НС
Стоматин Наследственный стоматоцитоз
Гликофорин А Врожденная дизэритропоэтическая анемия II типа
Гликофорин С НЭ
Проблемы здоровья и экологии
Генетический анализ при НС позволяет определить локализацию и характер повреждения кодирующего гена, однако не влияет на терапевтическую тактику и выполняется редко .
Новые подходы к диагностике мембранопатий
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
А. Эозин-5-малеимид (EMA) связывающий тест
Хотя тест ОРЭ уже давно считается золотым стандартом для диагностики мембранопатий (сфероцитоз, овалоцитоз и т.д.), он является трудоемким и для его выполнения требуется 48 часов, что удлиняет додиагностический период. В настоящее время более эффективным и быстрым является тест связывания эозин-5-малеимида (EMA) на основе проточной цитометрии . Этот анализ основан на связывании EMA с белками поверхности эритроцитов и демонстрирует снижение связывания у пациентов с НС и овалоцитозом . Тест может быть выполнен в пределах 2 часов, на небольшом количестве образца крови, имеет высокую чувствительность (92,7 %) и специфичность (99,1 %) для НС . Однако отмечено, что у некоторых пациентов с дефицитом белка эритроцитов анкирина снижение связывания EMA не происходит . При сравнении нескольких тестов (тест криогемолиза, ЕМА, тест осмотической резистентности, тест аутогемолиза и SDS-PAGE) было установлено, что для скрининга НС наиболее достоверно применять два: тест криогемолиза и ЕМА. Показатели теста ЕМА коррелируют с тяжестью болезни .
Б. Автоматизированная масс-спектрометрия
В последнее время разработана технология масс-спектрометрии, позволяющая анализировать белковый состав клеток. Это стало возможным благодаря достижениям в области тандемной масс-спектрометрии высокой пропускной способности и автоматизированных методов анализа данных . При данном исследовании сложная смесь белков подвергается протеолизу для создания пептидных фрагментов, которые разделяются жидкостной хроматографией и анализируются с помощью тандемного масс-спектрометра. Идентификация белков производится с помощью мощных программных пакетов, которые сопоставляют наблюдаемые пептидные фрагменты с прогнозируемыми, заложенными в базу данных последовательностей. Методики тандемной масс-спектрометрии могут быть использованы для определения состава белков в образце (от сотен до тысяч), а также для быстрого скрининга образцов на конкретный набор белковых биомаркеров (от 10 до 20). Перспективно использовать данную методику для анализа белкового состава мембран эритроцитов .
Диагностика ферментопатий
Среди данной группы заболеваний преобладают дефицит ферментов глюкозо-6-фосфат-
дегидрогеназы (дефект сцеплен с Х-хромосо-мой, наследуется рецессивно) и пируваткиназы (наследуется по аутосомно-рецессивному типу). Гемолитические кризы (внутрисосудистые) провоцируются приемом лекарственных препаратов, некоторых продуктов питания (конские бобы — «фавизм») либо инфекциями.
Картина крови может быть разнообразной в зависимости от выраженности гемолиза. В общем анализе крови часто имеются признаки гемолитической несфероцитарной анемии (снижение гемоглобина, гематокрита, повышенный ре-тикулоцитоз). Эритроциты нормохромны, их морфология разнообразна: нормоцитоз, реже макроцитоз, овалоцитоз, сфероцитоз, анизопой-килоцитоз. Часто определяются тельца Гейнца. Как правило, осмотическая резистентность не изменена, аутогемолиз усилен и не коррегирует-ся добавлением глюкозы. В костном мозге наблюдается усиленный эритропоэз .
С помощью биохимических методов или метода флуоресцирующих пятен определяют (качественно или количественно) активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и других ферментов.
Диагностика гемоглобинопатий
Гемоглобинопатии могут быть как качественные (аномальные гемоглобины), так и количественные (талассемии). Для клиники та-лассемии характерны нарушения костной системы (деформация костей черепа, переломы и др.), выявляемые визуально или при помощи рентгенографического исследования.
Эти анемии характеризуются наличием гипохромной или нормохромной анемией. Выражен анизоцитоз эритроцитов, пойкилоцитоз, мишеневидные формы, базофильная пунктация. При серповидно-клеточной анемии выявляются серповидные эритроциты (дрепаноциты). Содержание рети-кулоцитов значительно повышено, могут появляться эритро- и нормобласты. При талассемии осмотическая резистентность повышена, что является очень характерным признаком. Уровень железа и ферритина в сыворотке часто повышен. Содержание непрямого билирубина в крови увеличивается, развивается уробилинурия, Определение типа аномального гемоглобина производится с помощью электрофореза или высокоэффективной жидкостной хроматографии. Существует ряд проб для выявления нестабильных гемоглобинов, основанных на их термолабильности, выпадении в осадок в присутствии солей цинка или соединений ртути. Точно установить тип аномального гемоглобина можно путем исследования его первичной структуры (последовательности аминокислот) методом секвенирования или масс-спектрометрии.
Лечение наследственных гемолитических анемий
Бессимптомные, легкие и среднетяжелые формы (в состоянии вне криза) НГА лечения
Проблемы здоровья и экологии
не требуют, если нет угрозы развития желчекаменной болезни. Необходимо проводить УЗИ-контроль 1 раз в год. При типичных среднетяжелых формах при нарастании MCV более 5 фл от первоначального значения назначают фолиевую кислоту по 1-3 мг/сут. больнвм до 5-летнего возраста и по 5 мг/сут. — после 5 лет на 3 недели. При синдроме непрямой гиперби-лирубинемии назначается фенобарбитал в дозе 5-10 мг/кг в сутки. При тяжелых формах, во время гемолитического криза, проводится инфузионная терапия, назначаются глюкокортикостероиды, растворы витаминов Е, А, С. Заместительная терапия эритроцитарной массой, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ), показана при гемолитическом или апластическом кризе (Hb < 60 г/л).
Основным и единственно эффективным методом лечения НС и овалоцитоза является спленэктомия, после которой анемия ликвидируется, значительно уменьшаются количество ретикулоцитов и уровень билирубина, нормализуется качество жизни пациентов . Изредка спленэктомия производится и при тяжелом течении других НГА. У пациентов после спленэктомии возрастает риск бактериальных инфекций: менингококковой, пневмококковой, гемофилюсной (тип В). Поэтому спленэкто-мию при этих заболеваниях выполняют больным в возрасте старше 5 лет при среднетяжелом течении и в возрасте старше 3 лет — при тяжелом течении заболевания. Разработана и методика субтотальной спленэктомии . За 2 недели перед спленэктомией проводится вакцинация тремя вакцинами: пневмококковой, ме-нингококковой и вакциной против H. influenzae. С целью профилактики этих инфекций (в первую очередь, стрептококкового сепсиса) назначаются длительно антибиотики (например, оральные формы пенициллина), как минимум, в течение 5 лет после спленэктомии .
Хронический тяжелый гемолиз ассоциируется со значительным риском образования желчных камней, которые могут вызвать клинические симптомы уже в первые десять лет жизни человека . Если у ребенка есть симптомы желчнокаменной болезни, большинство хирургов предпочитают удалить желчный пузырь во время спленэктомии, и наоборот, если ему требуется операция по поводу желчнокаменной болезни, осложняющей НС, одновременно должна быть удалена и селезенка .
При частых гемотрансфузиях возникает вторичная перегрузка железом, в таких случаях применяются хелаторные препараты (де-сферал и др.).
Заключение
НГА представляют собой нередкую группу заболеваний в детском возрасте. Врачам пе-
диатрам необходимо обращать внимание на признаки возможной НГА: семейный анамнез и этническая принадлежность пациента, наличие спленомегалии и желчнокаменной болезни в детском возрасте. Повышение непрямого билирубина у таких детей может быть ошибочно расценено как «синдром Жильбера». Легкие формы НГА могут протекать и с нормальными цифрами гемоглобина, однако уровень ретикулоцитов почти всегда повышен. При любой анемии необходимо исследовать ретикулоциты крови для раннего выявления гемолитических анемий.
К перспективным направлениям изучения НГА относятся разработка и внедрение точных, чувствительных и специфичных диагностических лабораторных тестов; установление критериев для оценки показаний для выполнения спленэк-томии, определение времени ее проведения у детей с тяжелой формой заболевания и долгосрочных результатов субтотальной спленэктомии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
2. Lanzkowski, P. Manual of pediatric hematology and oncology / P. Lanzkowski. — 4th ed. — Elsevier Inc., 2005. — P. 147-209.
4. Bolton-Maggs, P. H. B. Hereditary spherocytosis; new guidelines / P. H. B. Bolton-Maggs // Arch. Dis. Child. — 2004. — Vol. 89. — P. 809-812.
5. Perrotta, S. Hereditary spherocytosis / S. Perrotta, P. G. Gallagher, N. Mohandas // Lancet. — 2008. — Vol. 372. — P. 1411-1426.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
6. An, X. Disorders of red cell membrane / X. An, N. Mohandas // British Journal of Haematology. — 2008. — Vol. 141. — P. 367-375.
8. Epidemiology of haemoglobin disorders in Europe: an overview / B. Modell // Scand. J. Clin. Lab. Invest. — 2007. — Vol. 67. — P. 39-70.
10. Franco, R. S. The measurement and importance of red cell survival / R. S. Franco // Amer. J. Hematol. — 2009. — Vol. 84. — P. 109-114.
Проблемы здоровья и экологии
18. Gygi, S. P. Mass spectrometry and proteomics / S. P. Gygi, R. Aebersold // Curr. Opin. Chem. Biol. — 2000. — Vol. 4, № 5. — P. 489-494.
J. Pediatr. Surg. — 1999. — Vol. 34. — P. 1077-1078.
Поступила 22.03.2013
УДК 616.24-003.4
ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКОГО СТАТУСА ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С МУКОВИСЦИДОЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
1Н. В. Мановицкая, 2Г. Л. Бородина, 2Т. А. Войтко
Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии, г. Минск 2Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск
Изучены особенности клинического течения муковисцидоза у взрослых в РБ за период с 2004 по 2012 гг.
За время наблюдения произошло увеличение количества взрослых пациентов с 15 до 32 человек, их среднего возраста — с 20 до 24 лет. Улучшились средние показатели индекса массы тела (на 12 %), функции внешнего дыхания (ЖЕЛ — на 23 % и ОФВ1 — на 31 %) у пациентов в 2012 г. по сравнению с 2004 г. Отмечено появление новых инфекционных агентов по данным микробиологического исследования мокроты — Acinetobacter и Achromobacter (15 %). Наиболее частыми осложнениями течения муковисцидоза у взрослых являлись кровохарканье (43 %) и полипозный риносинусит (40 %), редкими — сахарный диабет (5 %) и цирроз печени (13 %).
Ключевые слова: муковисцидоз, осложнения, индекс массы тела.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
The features of the clinical course of mucoviscidosis were studied in adults in Belarus for the period from 2004 to 2012.
Key words: cystic fibrosis, complications, body mass index.
Введение
Известно, что прогресс в лечении муковисцидоза (МВ) привел к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов, и доля взрослых пациентов в мире составляет около 30-50 % от общего числа . Согласно литературным данным, медиана выживаемости пациентов с МВ в США и в странах Западной Европы составляет от 27 до 40 лет и продолжает увеличиваться . Наиболее частым и тяжелым проявлением МВ у взрослых
является поражение органов дыхания . Таким образом, проблема ведения пациентов с МВ в настоящее время актуальна не только для педиатров, но и для пульмонологов и терапевтов.
Благодаря применению современных технологий, в Республике Беларусь также растет число пациентов с МВ, достигших 18-летнего возраста.
Цель исследования
Оценка динамики клинического статуса пациентов с МВ за 8-летний период наблюдения с 2004 г., когда впервые был создан Рес-
Содержание
Признаки и симптомы
В общем, признаки анемии ( бледность , усталость, одышка, и потенциал для сердечной недостаточности ) присутствуют. У маленьких детей, отказ процветать может произойти в любой форме анемии. Некоторые аспекты истории болезни может предложить причину для гемолиза, например наркотиков , потребление бобов за счет примахиновая анемия , наличие искусственного клапана сердца или другого соматического заболевания.
Хронический гемолиз приводит к увеличению экскреции билирубина в желчные пути , что в своей очереди может привести к желчным камням. Непрерывное выделение свободного гемоглобина было связанно с развитием легочной гипертензии (увеличение давления над легочной артерией ); это, в свою очередь, приводит к эпизодам синкопе (обмороки), боль в груди , и прогрессирующей одышки. Легочная гипертензия в конечном счете вызывает правый желудочек сердечной недостаточности, симптомы которого являются периферическими отеками (скопление жидкости в коже ног) и асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
причины
Основные статьи: врожденная гемолитическая анемия и Приобретенная гемолитическая анемия
Они могут быть классифицированы в соответствии с помощью гемолиза, будучи либо характеристическим в тех случаях , когда причина связана с красными кровяными клетками (RBC) сам по себе, или примесному в тех случаях , когда факторы , внешние по отношению к доминирующему РБК. Внутренние эффекты могут включать в себя проблемы с RBC белками или окислительным стрессом обработки, тогда как внешние факторы включают иммунную атаку и микрососудистую ангиопатию (эритроциты механически повреждены в обращении).
Внутренние причины
Наследственная (наследуется) гемолитическая анемия может быть из-за:
- Дефекты красного кровяного производства клеточных мембран (как в наследственной сфероцитозе и наследственном овалоцитозе )
- Дефекты в производстве гемоглобина (как в талассемии , серповидно-клеточная анемия и врожденные dyserythropoietic анемия )
- Дефектный красный клеточный метаболизм (как в дегидрогеназы глюкозо-6-фосфат и пируват — киназы дефицита )
- Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (НПГ), который иногда называют как синдром Маркиафавов-Микели, является редким, приобретенным, потенциально опасной для жизни заболевания крови характеризуется комплемент-индуцированного внутрисосудистой гемолитической анемией.
Внешние причины
Приобретенная гемолитическая анемия может быть вызвана иммуноопосредованными причинами, наркотиками и другими разными причинами.
- Иммуноопосредованные причины могут включать в себя временные факторы , как в микоплазмы пневмонии инфекции ( холодной болезни агглютининов ) или постоянных факторов , как в аутоиммунных заболеваний , таких как аутоиммунная гемолитическая анемия (сама чаще встречается у таких заболеваний, как системная красная волчанка , ревматоидный артрит , лимфомы Ходжкина , и хронического лимфоцитарного лейкоз ).
- Spur клетка гемолитической анемии
- Любой из причин гиперспленизма (повышение активности селезенки), такие как портальная гипертензия .
- Приобретенная гемолитическая анемия встречается также в ожогах и в результате некоторых инфекций (например , малярия ).
- Отравление свинцом в результате окружающей среды вызывает не-гемолитической анемии.
- Аналогичным образом , отравление арсина или Стибин также вызывает гемолитическая анемия.
- Бегуны могут страдать гемолитической анемии из — за » footstrike гемолиз «, из — за разрушения красных кровяных клеток в ногах при ударе стопы.
- Низкосортная гемолитическая анемия встречается у 70% протезных реципиентов клапанов сердца, тяжелая гемолитическая анемия встречается в 3%.
лечение
Definitive терапия зависит от причины:
- Симптоматическое лечение может быть дано переливанием крови , если отмечена анемия. Положительный тест Кумбса является относительным противопоказанием переливать пациент. При холодной гемолитической анемии есть преимущество в переливании крови подогретой.
- При тяжелой иммунной связанном с гемолитической анемией, стероидные терапии иногда необходимы.
- В стероидных резистентных случаях, можно рассмотреть, чтобы ритуксимаб или добавление иммунодепрессанта (азатиоприн, циклофосфамид).
- Ассоциация метилпреднизолона и внутривенного иммуноглобулина может контролировать гемолиз в острых тяжелых случаях.
- Иногда спленэктомия может быть полезно , когда внесосудистая гемолиз, или наследственная сфероцитоз , является преобладающей (т.е. большинства красных кровяных клеток удаляются от селезенки).
Другие животные
Гемолитическая анемия влияет нечеловеческих видов, а также человека. Было обнаружено, что в ряде видов животных, в результате конкретных триггеров.
Некоторые известные случаи включают гемолитическая анемия обнаружили в черных носорогов , содержащихся в неволе, с заболеванием, в одном случае, влияя на 20% в неволе носорогов на конкретном объекте. Заболевание также встречается в диких носорогов.
Собаки и кошки, немного отличаются от людей в некоторых деталях их состав РБК и изменили восприимчивость к повреждению, в частности, повышенная восприимчивость к окислительному повреждению от потребления луки. Чеснок является менее токсичным для собак, чем лук.