Геморрагические инсульты

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Внутримозговая гематома
• Геморрагический инсульт
• Комбинированное лечение
• Локальный фибринолиз
• Мини-инвазивные операции
• Хирургическое лечение
• Эндоскопическая аспирация

Список сокращений

АД – артериальное давление

ГИ – геморрагический инсульт

ДСА – дигитальная субтракционная ангиография

КТ – компьютерная томография

КТА – компьютерно-томографическая ангиография

МЕ – международные единицы

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРА – магнитно-резонансная ангиография

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ЧСС – частота сердечных сокращений

GCS – Glasgow Coma Scale

Термины и определения

Геморрагический инсульт – (гипертоническое внутримозговое кровоизлияние) – полиэтиологическая нозологическая форма, характеризующаяся преимущественно паренхиматозным кровоизлиянием

Локальный фибринолиз гематомы – введение фибринолитических препаратов в толщу внутримозговой гематомы путем стереотаксической пункции для более быстрого ее перехода из плотной в жидкую форму и последующей аспирации через тонкий катетер

Открытое удаление внутримозговой гематомы – удаление внутримозговой гематомы путем трепанации черепа и энцефалотомии

Эндоскопическая аспирация внутримозговой гематомы – удаление внутримозговой гематомы путем трефинации черепа и использования мини-доступов при помощи эндоскопической техники

Краткая информация

Геморрагический инсульт в широком смысле охватывает большую группу заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки. На практике под ГИ чаще понимают кровоизлияние в мозг вследствие гипертонической болезни или атеросклероза (т.н. гипертензивные гематомы).

1.2.Этиология и патогенез

Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием, и наблюдается в 70-90%.

При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие следующих причин :

Внутримозговая гематома может образоваться также вследствие повышения интенсивности кровотока в области инфаркта мозга. Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы, тромбоза дуральных синусов и эклампсии.

Гипертензивная гематома возникает в результате проникновения крови из патологически измененной артерии в вещество головного мозга. Небольшие по диаметру артерии, из которых происходит кровоизлияние, расположены в области базальных ядер, таламуса, варолиева моста, а также у поверхности мозга, не имеют развитых анастомозов, являясь часто конечными ветвями. Возможности перераспределения крови и адаптации к изменениям гемодинамики у этих артерий минимальны. В связи с этим, хроническая артериальная гипертония и атеросклероз приводят к выраженным изменениям их стенок. В результате развивающегося липогиалиноза, фибриноидного некроза и истончения мышечного слоя упругость сосудистой стенки уменьшается, а проницаемость увеличивается. Нередко формируются микроаневризмы.

Существуют два механизма развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного пропитывания. Кровоизлияния по типу гематомы встречаются в 85% случаев по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке. При данном типе кровоизлияния излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга. В связи с этим, в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества. При кровоизлиянии по типу гематомы размеры гематомы намного превышают объем разрушенной ткани. Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости. Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту.

1.3 Эпидемиология

Геморрагический инсульт составляет 10-15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения. Только в Российской Федерации каждый год диагностируют ГИ у 43 000 человек. Средний возраст больных с ГИ – 60–65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития ГИ значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность от ГИ достигает 40–50%, а инвалидность развивается у 70–75% выживших. Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови .

1.4 Кодирование по МКБ

I60.8 – другое субарахноидальное кровоизлияние

I60.9 – субарахноидальное кровоизлияние неуточненное

I61.0 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное

I61.1 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное

I61.2 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное

I61.3 – внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга

I61.4 – внутримозговое кровоизлияние в мозжечок

I61.5 – внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое

I61.6 – внутримозговое кровоизлияние множественной локализации

I61.8 – другое внутримозговое кровоизлияние

I61.9 –внутримозговое кровоизлияние неуточненное

1.5 Классификация

ГИ в зависимости от формы кровоизлияния и локализации внутримозговой гематомы классифицируют на следующие типы:

• Путаменальная гематома – гематома, располагающаяся в области подкорковых ядер, латерально относительно внутренней капсулы;
• Таламическая гематома – гематома таламуса, располагается медиально относительно внутренней капсулы;
• Смешанная гематома – гематома подкорковых ядер, охватывающая область латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;
• Субкортикальная гематома – гематома расположенная близко к коре головного мозга;
• Гематома мозжечка – гематома полушарий и/или червя мозжечка;
• Гематома ствола мозга.

2.1 Жалобы и анамнез

Больные с геморрагическим инсультом при сохраненном ясном сознании или его угнетении до оглушения обычно предъявляют жалобы на головную боль, рвоту, головокружение, а также слабость в конечностях (контралатеральных пораженному полушарию мозга), нарушение зрения. У больных может развиваться один из видов афазии, тогда пациенты не могут предъявить жалобы.

Анамнестически удается установить, что заболевание развивается остро, с подъема артериального давления, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда сопровождающегося судорогами в конечностях. У большинства больных возникновению ГИ предшествует длительно существующая, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.

• При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на сроки развития симптомов, остроту появления симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием прежде всего рекомендовано исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование включает оценку врачом соматического и неврологического статуса.

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендуется начать с общего осмотра, стандартной оценки общего состояния, систем органов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется оценить неврологический статус с определением уровня бодрствования по шкале комы Глазго, менингеальных симптомов, недостаточности черепных нервов, двигательных нарушений с бальной оценкой гемипареза, при возможности – чувствительных нарушений и выпадений полей зрения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется использовать для оценки состояния шкалы инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадской шкалы неврологических состояний, системы прогностических баллов Аллена и др.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на гепатиты В,С, анализ крови на сифилис и вирус иммунодефицита человека. Также рекомендуется определение группы крови и резус-фактора.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.4. Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение КТ головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: Объем кровоизлияния определяют либо с помощью программы, поставляемой производителем томографа, либо по формуле АВС/2, где А — наибольший диаметр, В — перпендикулярный диаметр по отношению к А, С — количество срезов х толщину среза. Пациентам, у которых во время хирургического вмешательства планируется использовать нейронавигацию, также производят сканирование в том режиме, который необходим для последующей передачи изображения на конкретную навигационную станцию .

При выполнении КТ (МРТ) следует определить: наличие и топическое расположение патологического очага (очагов); объем каждого вида очага (гипо-, гиперденсивной части) в см3; положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм; состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга.

По характеру кровоизлияния по данным КТ в ряде случае следует подозревать наличие сосудистой аномалии с разрывом, как причина кровоизлияния. Для артериовенозных мальформаций характерно субкортикальное кровоизлияние, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей; для артериальной аневризмы — в области основания лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей .

• Рекомендуется проведение МРТ головного мозга при отсутствии КТ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется выполнение одного из видов церебральной ангиографии (КТА или МРА или ДСА) при подозрении на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации по данным КТ, а также при наличии факторов риска (возрасте больных моложе 45 лет, нетипичной локализации внутримозговой гематомы)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется выполнение ЭКГ в трех стандартных и шести грудных отведениях, а также aVR, aVL, aVF, а также рентгенография грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется проведение иных профильных методов инструментальной диагностики в случае наличия острой патологии со стороны других органов или систем органов. Такая патология может выступать как сопутствующая, но чаще является внечерепным осложнением основного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Лечение

Принятие решения о лечебной тактике (о проведении консервативного лечения, либо о проведении хирургического лечения и выборе срока операции) основывают на клинической картине заболевания, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение обычно проводят пациентам с внутримозговыми гематомами небольшого объема, не вызывающими выраженного масс-эффекта, грубых неврологических расстройств (угнетения бодрствования до оглушения, гемиплегии), дислокации мозга и не сопровождающимися прорывом крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии. Вместе с тем, при гематомах большого объема (более 80 см3 при супратенториальных гематомах), при стволовых гематомах и массивном разрушении головного мозга хирургическое лечение не показано ввиду неблагоприятного прогноза и больным проводят симптоматическую терапию.

• Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом малого объема, не вызывающих масс-эффект и грубый неврологический дефицит

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом ствола и внутримозговых гематом, вызвавших массивное разрушение головного мозга

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение направлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания .

Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия — систолическое давление более 200 мм рт.ст. .

Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются :

• снижение бодрствования до сопора и ниже;
• объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
• массивное вентрикулярное кровоизлияние;
• поперечная дислокация 10 мм и более;
• деформация цистерн ствола мозга;
• рецидив кровоизлияния.

Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см3 и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет .

Выбор метода хирургического лечения

Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы . При компенсированном состоянии пациента, нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания компрессии мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое более 200 мм рт. ст.) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения и стабилизации артериального давления. В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формироваться и склонна к рецидивам, поэтому некоторые нейрохирурги предлагают не производить хирургические вмешательства в течение 6–24 часов от начала заболевания .

Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта

Для выполнения хирургических вмешательств в операционной необходимо иметь микроскоп и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций, нейроэндоскопическое оборудование и инструменты, навигационную установку.

Все операции желательно проводить под общим обезболиванием.

• Рекомендуется удаление путаменальных и субкортикальных гематом объемом более 30 см3, вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга) .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

• Рекомендуется удаление гематомы мозжечка объемом более 10-15 см3, диаметром более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию. Не рекомендуется выполнять только наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

• Рекомендуется хирургическое вмешательство при гематоме мозжечка объемом менее 10-15 см3, вызывающей гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется хирургическое лечение при кровоизлиянии в таламус, сопровождающимся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы (GCS – 7 баллов и менее) .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Не рекомендуется проведение операции на фоне выраженной артериальной гипертензии (более 200/.. мм рт.ст.) при компенсированном состоянии пациента.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Операция может быть дополнена локальным фибринолизом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2b)

• Рекомендуется открытое удаление субкортикальных гематом, а также гематом путаменальной и мозжечковой локализации с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: При субкортикальных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30%. При путаменальном и мозжечковом кровоизлиянии открытая операция преследует цель быстрого создания наружной декомпрессии мозга и предупреждения или устранения нарастающей компрессии и дислокации мозга .

• Рекомендуется удаление субкортикальных гематом одним из миниинвазивных методов (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза), если у пациента имеется тяжелая соматическая патология, но только после проведения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии, показано проведение наружного дренирования желудочков, либо эндоскопической тривентрикулостомии.

• Рекомендуется проводить наружное дренирование до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы . При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с проведением локального фибринолиза сгустков крови или их эндоскопическое удаление (при условии исключения сосудистой аномалии) .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2A)

• При тяжелом состоянии пациента (снижение бодрствования до глубокого оглушения и сопора, выраженная соматическая патология), которое может потребовать длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде, вмешательство на гематоме рекомендовано дополнять установкой датчика измерения внутричерепного давления .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется проведение пункционных операций под местной анестезией с внутривенным потенциированием у пациентов с тяжелой соматической патологией при условии контроля за функцией внешнего дыхания и центральной гемодинамикой (мониторинг АД, ЧСС, адекватная инфузионная терапия через центральную вену) .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Проведение пункционной аспирации гематомы с использованием метода стереотаксиса (безрамной навигационной станции) показано при путаменальных и мозжечковых гематомах у больных без нарушения бодрствования или с его снижением не глубже оглушения. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови . Для удаления гематомы может быть использован метод нейроэндоскопии . При фибринолизе для однократного введения используют 5000-60000 МЕ урокиназы, 50–100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15–30 тыс. МЕ стрептокиназы. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6–12 часов в зависимости от вида препарата. Оптимальное время дренирования гематомы без увеличения риска инфекционных осложнений, связанных с наличием дренажа и интратекальным введением препарата – 24–72 часа .

Послеоперационный период

После операции пациент находится в отделении нейрореанимации. В течение 1–2 суток после проведения открытой операции необходимо выполнение контрольной КТ головного мозга. В дальнейшем при отсутствии ухудшения состояния исследование повторяют на 7 и 21 сутки.

• Рекомендуется проведение контрольной КТ головного мозга через сутки после операции. В период проведения фибринолиза рекомендуется выполнять КТ каждые 24 часа. После удаления дренажа рекомендуется проведение КТ на 7 и 21 сутки. При ухудшении (неврологическом) рекомендуется экстренно повторять КТ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Мониторирование внутричерепного давления проводят до его стойкой нормализации (менее 20 мм рт.ст.), затем датчик удаляют .

Реабилитация

Реабилитацию больных с ГИ следует начинать в ранние сроки, еще при лечении пациентов в стационаре. Реабилитационные мероприятия включают вертикализацию и активизацию пациента, лечебную физкультуру, массаж, занятия с логопедом, отработку навыков выполнения повседневных задач с тонкой моторикой. Целесообразно сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре после проведения основных лечебных мероприятий для скорейшего перевода больных в реабилитационные центры и проведения восстановительных занятий в полном объеме.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Пациенты с диагнозом ГИ должны быть госпитализированы в отделения неврологии или нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи. Это может быть первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр.

Осмотр больного проводят невролог и реаниматолог. Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом и КТ (МРТ) исследовании является показанием к обязательному проведению консультации нейрохирурга в ближайшие часы после установки диагноза. Противопоказанием к консультации нейрохирурга является тяжелая соматическая патология (декомпенсированные сахарный диабет, сердечно-легочная и почечно-печеночная недостаточность, гнойно-воспалительные заболевания). Вопрос о целесообразности перевода больного с геморрагическим инсультом в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально. Существенную помощь при консультировании пациентов, удаленных на большие расстояния от консультанта и специализированного стационара, может оказывать телемедицина.

Перевод больного с внутримозговой гематомой нетравматического генеза осуществляется врачебной или реанимационной бригадой в отделение нейрохирургии многопрофильной больницы скорой медицинской помощи (региональный сосудистый центр), имеющей возможности проведения КТ (МРТ) головного мозга, церебральной ангиографии, КТ-, МР-ангиографии, отделение нейрореанимации, операционную, оснащенную оборудованием для проведения нейрохирургических операций, а также врачей – нейрохирургов, обладающих опытом хирургии сосудов головного мозга.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1.

№ п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
	Выполнен осмотр врачом-нейрохирургом с оценкой состояния по шкале Глазго	Да/Нет
	Выполнена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (при состоянии по шкале Глазго 9 баллов и ниже)	Да/Нет
	Выполнен нейромониторинг, мониторинг дыхания, кровообращения, оксигенации крови (при состоянии по шкале Глазго 8 баллов и ниже)	Да/Нет
	Выполнена компьютерная томография головного мозга или магнитно-резонансная томография головного мозга	Да/Нет
	Выполнена церебральная ангиография при субкортикальной и мозжечковой локализации гематомы, наличии сопутствующего базального субарахноидального кровоизлияния, возрасте до 45 лет	Д/Нет
	Выполнена контрольная компьютерная томография или магнитно-резонансная компьютерная томография после хирургического вмешательства (при хурургическом вмешательсте)	Да/Нет
	Отсутствие пролежней	Да/Нет
	Отсутствие гнойно-септических осложнений	Да/Нет

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Крылов Владимир Викторович – академик РАН, директор Клинического медицинского центра Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, руководитель отделения нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
2. Дашьян Владимир Григорьевич – д.м.н., профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
3. Никитин Андрей Сергеевич – к.м.н., ассистент кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
4. Годков Иван Михайлович – к.м.н., научный сотрудник отделения нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-нейрохирурги
2. Врачи-неврологи
3. Врачи-реаниматологи

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Приложение 1 — Уровни достоверности доказательности

Уровень достоверности	Тип данных
1а	Мета анализрандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
	Хотя бы одно РКИ
2а	Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
	Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
	Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
	Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица 2 — Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Основание рекомендации
А	Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ
В	Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации
С	Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Период обновления клинических рекомендаций – 5 лет.

Форма помощи

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам ГИ, помощь носит неотложный характер.

Условия оказания медицинских услуг

Госпитализация больного с ГИ осуществляется в многопрофильный стационар с отделением неврологии и нейрохирургии, наличием КТ или МРТ и возможностью проведения ангиографии. Неотложная диагностика ГИ включает проведение КТ или МРТ.

Тактика лечения ГИ в большинстве наблюдений включает медикаментозное и хирургическое лечение.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

1. Алгоритм ведения (диагностика геморрагического инсульта)

1. Алгоритм ведения (геморрагический инсульт) — продолжение

Приложение В. Информация для пациентов

Геморрагический инсульт (ГИ) – важная медико-социальная проблема.

Под геморрагическим инсультом или гипертензивным кровоизлиянием понимают кровоизлияние в вещество головного мозга. ГИ является второй по частоте формой инсульта и составляет 15 – 30% в структуре инсультов.

Средний возраст больных с ГИ составляет 60-65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития ГИ значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность от ГИ достигает 40-50%, а инвалидность развивается у 70-75% выживших пациентов. Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, тромбоцитопения, гиперфибринолиз и уменьшение свертывания крови.

Клинические проявления заболевания обычно возникают остро, в течение минут. Основными симптомами являются резкая головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания, может развиваться слабость в конечностях, нарушение речи и головокружение. При подозрении на ГИ пациента необходимо срочно доставить в стационар, оснащенный отделениями неврологии, нейрохирургии и реанимации. Основным методом диагностики ГИ является компьютерная томография головного мозга, которую в ближайшее время после поступления больного в стационар.

При ГИ объем внутримозговой гематомы может значительно варьировать. Показаниями к хирургическому лечению обычно являются внутримозговые гематомы больших полушарий головного мозга, доступные для удаления и имеющие объем от 30 до 80 см3, гематомы мозжечка объемом более 13 см3, при возрасте больного до 70 лет, отсутствии тяжелой сопутствующей патологии и субкомпенсированном состоянии (при уровне бодрствования выше сопора).

Хирургическое лечение может состоять из мини-инвазивного пункционного удаления внутримозговой гематомы, в том числе с использованием эндоскопической техники, а также из микрохирургического удаления гематомы при открытой операции с выполнением трепанации черепа.

После проведения хирургического лечения пациентам, перенесшим геморрагический инсульт, в большинстве случаев требуется реабилитация. Реабилитация может быть проведена в амбулаторных условиях при нетяжелых неврологических расстройствах, либо в условиях реабилитационного центра при грубых неврологических нарушениях (глубоком гемипарезе, выраженной атаксии, при грубых психических нарушениях). Реабилитационные мероприятия следует проводить в течение первых 6 месяцев после перенесенного инсульта, при необходимости – более продолжительное время.

Причины инсульта

Для понимания причин развития инсульта следует знать о том, что существует два типа инсульта: ишемический и геморрагический. Они отличаются как по происхождению, так и по методике лечения.

Ишемический инсульт возникает по причине образования тромба либо сгустка, который закупоривает артерии головного мозга и нарушает процессы кровоснабжения.

Геморрагический инсульт появляется из-за разрыва сосуда головного мозга, в результате которого кровь скапливается в соседних тканях. Образовавшаяся в большом количестве кровь, оказывает высокое давление на ткани мозга, вследствие чего нарушается их работа.

В медицине выделяют множество причин развития такого страшного недуга как инсульт. Среди них можно выделить:

• высокое давление – постоянные перепады кровяного давления нарушают эластичность сосудов и приводят к их разрывам,
• частые аритмии – перебои с сердечным ритмом могут приводить к образованию тромбов, которые нарушают кровообращение в головном мозге,
• превышение допустимого уровня холестерина в крови – повышенный холестерин способствует образованию бляшек, которые перекрывают сосуды и приводят к развитию инсульта,
• повышенное содержание сахара в крови вызывает ломкость и хрупкость стенок сосудов, в результате чего возрастает вероятность их разрыва,
• образование аневризмов на сосудах головного мозга,
• плохая свёртываемость крови приводит к образованию сгустков в сосудах,
• избыточный вес,
• употребление алкоголя,
• курение.

Самыми частыми причинами инсульта являются тромбоз, внутреннее кровотечение в головном мозге.

Таким образом, основной причиной инсульта является повреждение нервных клеток, которые расположены в головном мозге и отвечают за все функции человеческого организма.

Группы риска

Предрасположенность к инсульту неодинаковая для всех. В группе риска находятся:

• Гипертоники. Если верхнее давление часто поднимается выше 140, уже стоит принимать меры и обращаться к врачу для поиска средств для стабилизации ситуации. В 99% случаев непосредственная причина кровоизлияния в мозг –это именно резкое повышение артериального давления.
• Лица с «плохой» наследственностью. Если инсульт был даже у одного близкого родственника, есть повод усилить бдительность.
• Злоупотребляющие алкоголем, сигаретами, наркотиками.
• Тучные люди.
• Любители фаст-фуда.
• Сотрудники офисов, чей образ жизни связан с постоянным сидением за рабочим столом, а вечером нагрузки отсутствуют. Если работа сидячая, в неделю должно быть не менее 150 минут занятий спортом.
• Страдающие эндокринными нарушениями.
• Психологически ранимые, чувствительные люди, у которых давление может подняться из-за плохих вестей, услышанных грубых слов, мелкой ссоры или неудачи.
• Те, кто перенёс инфаркт миокарда, имеет атеросклеротические бляшки.

Всем, кто находится в группах риска, особенно важно регулярно измерять артериальное давление, делать ЭКГ, сдавать биохимический и общий анализ крови, проводить профилактику инсульта.

Профилактика инсульта

• • Следите за уровнем липидов в крови. Если они – не в норме, посоветуйтесь с врачом – что вам лучше принимать статины или препараты, содержащие ненасыщенные кислоты.
• • Избегайте стрессовых ситуаций. Там, где есть место стрессам, есть место и выбросам в кровь катехоламинов. А это стимуляторы гипертензии и разрыва сосудов. Для борьбы со стрессами используйте медитации, аутотренинг, занимайтесь творчеством
• • Не злоупотребляйте алкоголем. Регулярное превышение двух бокалов сухого вина в день даже для крупного здорового мужчины недопустимо.
• • Не переедайте. Особенно будьте осторожны со сладким и солёным

Соблюдение этих рекомендаций позволит минимизировать риски первичных и вторичных инсультов.

Диета и образ жизни после инсульта

Но что делать, если инсульт уже случился? Важно тщательно пересмотреть рацион питания и образ в жизни в целом.

Рекомендации относительно питания после инсульта можно разделить на две группы:

1. Во время потери двигательных функций, а иногда – глотательного и жевательного рефлексов.
2. При сохранённых пищевых рефлексах, двигательных функций, после реабилитации.

Если нарушены жевательный и даже глотательный рефлексы, работа желудка и кишечника, встаёт вопрос: «Как обеспечить человека питательными веществами?» Для этого используются специальные энтеральные смеси, которые дозированно вводятся через зонд. Предпочтение важно отдавать смесям, обогащённым пищевыми волокнами.

При сохранённых глотательных рефлексах рекомендовано, чтобы питание было богато пищевыми волокнами – особенно растительной клетчаткой. Также важно, чтобы питание было дробным (5-6 раз в день)

• Овощи и фрукты рекомендуется включать в большинство приёмов пищи.
• В рационе должно быть достаточное количество белка, но мало жиров. Поэтому предпочтение следует отдавать нежирной рыбе, курице, телятине.
• Что следует ограничить, так это соль. Многие диетологи рекомендуют после инсульта придерживаться бессолевой диеты. Также нельзя употреблять жареную, копчёную, острую пищу.
• Не рекомендовано пить крепкий зелёный и чёрный чай, кофе, какао, газированные напитки. А вот фруктовые кисели, компоты из сухофруктов, отвар из шиповника следует вводить в свой рацион очень активно.
• Уменьшить риски повторного инсульта можно, если в день съедать 20-30 грамм орехов, а салаты заправлять не сметаной, майонезом, а оливковым маслом.
• Из сладостей можно употреблять чёрный шоколад, но, чтобы шоколад шёл на пользу, а не во вред, важно, чтобы его потребление в день не превышало 20 г. Кроме того важно обращать внимание на состав у шоколада. Полезен только чёрный шоколад, в котором какао бобов – не менее 70%.

Свои рекомендации есть и относительно физических нагрузок. Фразу: «Движение- жизнь!» знают все. После инсульта это девиз как-никогда актуален. Ходьба пешком, занятия в бассейне должны стать важной составляющей каждого дня.

Но не переусердствуйте. Нагрузки должны быть строго дозированы. При этом обязательно наблюдайте, не повышают ли физические нагрузки артериальное давление. Оно не должно превышать 140/90 мм.рт.ст. В норме должна быть и масса тела.

Очень хороший эффект после инсульта даёт гимнастика с элементами йоги. Контроль над телом помогают вернуть статичные асаны. Например, поза дерева. Человек становится на ровную поверхность, вытягивает вверх руки, делает задержку на вдохе, а затем на выдохе опускает руки вниз. Упражнение простое, но при регулярном повторении очень эффективное в данной ситуации.

А вот от тяжелого физического труда, силовых упражнений, способных вызвать одышку, откажитесь. Они могут спровоцировать приступ стенокардии, а затем и повторный инсульт.

Первая помощь

При первых же симптомах инсульта важно незамедлительно вызвать скорую помощь. Кроме того, обязательно запомните следующий алгоритм действий

• Тот, кто вызывает скорую (ведь у самого человека, который встретился с приступом может быть затруднена речь, спутано сознание) должен чётко объяснить и диспетчеру, что конкретно произошло с человеком.
• Человека нужно уложить, но голова и тело должны быть на разных уровнях. Оптимальный вариант – 30 градусов между головой и туловищем. Для обеспечения такого положения можно использовать подушки, одеяла, а если их нет, потому что приступ случился на улице — одежду, сумки.
• Если беда случилась в помещении, важно обязательно открыть форточки. Должен быть обеспечен приток свежего воздуха.
• Если есть ремни, их нужно ослабить, верхние пуговицы одежды – расстегнуть.
• Если началась рвота, человеку нужно помочь лечь на бок и очистить рот.

Помимо этого, если под рукой есть тонометр, обязательно измерьте давление. Эти данные также важны для постановки первичного диагноза и оперативных медицинских назначений.

Симптомы

Инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами.

Общемозговые симптомы инсульта бывают разные. Этот симптом может возникать в виде нарушения сознания, оглушённости, сонливости или, наоборот, возбуждения, также может возникнуть кратковременная потеря сознания на несколько минут. Сильная головная боль может сопровождаться тошнотой или рвотой. Иногда возникает головокружение. Человек может чувствовать потерю ориентировки во времени и пространстве.

На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда

Если участок мозга обеспечивает функцию движения, то развивается слабость в руке или ноге вплоть до паралича. Утрата силы в конечностях может сопровождаться снижением в них чувствительности, нарушением речи, зрения. Подобные очаговые симптомы инсульта в основном связаны с повреждением участка мозга, кровоснабжаемым сонной артерией. Возникают слабости в мышцах (гемипарез), нарушения речи и произношения слов, характерно снижение зрения на один глаз и пульсации сонной артерии на шее на стороне поражения. Иногда появляется шаткость походки, потеря равновесия, неукротимая рвота, головокружение, особенно в случаях, когда страдают сосуды, кровоснабжающие зоны мозга, ответственные за координацию движений и чувство положения тела в пространстве. Наблюдаются приступы головокружения в любую сторону, когда предметы вращаются вокруг человека. На этом фоне могут быть зрительные и глазодвигательные нарушения (косоглазие, двоение, снижение полей зрения), шаткость и неустойчивость, ухудшение речи, движений и чувствительности.

Факторы риска

Факторами риска являются различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, указывающие на повышенную вероятность развития определённого заболевания. Все направления профилактической работы ориентированы на контроль факторов риска, их коррекцию как у конкретных людей, так и в популяции в целом.

• Возраст;
• Артериальная гипертония;
• Заболевания сердца;
• ТИА (транзиторные ишемические атаки) являются существенным предиктором развития как инфаркта мозга, так и инфаркта миокарда;
• Сахарный диабет;
• Курение;
• Асимптомный стеноз сонных артерий.

Многие люди в популяции имеют одновременно несколько факторов риска, каждый из которых может быть выражен умеренно.

Диагностика инсульта

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее важные диагностические исследования при инсульте. КТ в большинстве случаев позволяет чётко отдифференцировать «свежее» кровоизлияние в мозг от других типов инсультов, МРТ предпочтительнее для выявления участков ишемии, оценки распространённости ишемического повреждения (это особенно важно в первые 12—24 часа заболевания, когда методом КТ ишемический инсульт может не визуализироваться). При недоступности КТ или МРТ необходимо выполнить эхоэнцефалографию и люмбальную пункцию.

Первая помощь при инсульте

Прежде всего больного необходимо удобно уложить на кровать и расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, дать достаточный приток свежего воздуха. Удалить изо рта протезы, рвотные массы. Голова, плечи должны лежать на подушке, чтобы не было сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям. При развитии инсульта самыми дорогими являются первые минуты и часы заболевания, именно в это время медицинская помощь может быть наиболее эффективной.

Больной с инсультом транспортируется только в положении лёжа.

Чтобы своевременно распознать инсульт, важно чётко знать его симптоматику. Какая же она?

• Становится крайне затруднительным поднять одновременно обе руки.
• При улыбке поднимается только одна сторона губ (улыбка получается несимметричной, лицо – перекошенным).
• Слова становятся спутанными. Дикция и артикуляция нарушается. Возникает ощущение, что это речь пьяного человека.
• Немеют мышцы рук, ног, лица (чаще – с одной стороны).
• Голова сильно болит. Кажется, что она – в тисках.
• Человек чувствует, что у него «скачет» артериальное давление.
• Лицо краснеет, при этом пульс замедляется.
• Может повыситься температура.
• Ослабевает зрение, появляются «мушки» перед глазами.
• В теле появляется напряжение, при этом телом становится сложно управлять, теряется контроль за руками, ногами, мимикой.
• Ухудшается процесс осмысливания, теряется концентрация, или и вовсе возникает полное непонимание услышанной речи,
• Беспокоит головокружение, в пространстве становится тяжело ориентироваться. Возникают сложности с восприятием пространства и своего тела. В большой комнате человеку кажется, что его зажали в небольшую коробку. Маленькая дистанция интерпретируется как большое расстояние. При попытке двигать руками человеку кажется, что у него 4 руки и т.д.
• Появляются сложности в восстановлении последовательности событий. Даже при попытке объяснить врачу, что сейчас произошло, почему вызвана скорая помощь, человеку сложность выстроить логическую цепочку.

Последствия инсульта

Различные состояния, которые начинают проявляться после перенесённого инсульта, зависят от места размещения патологии, её размеров, а при кровоизлиянии в головной мозг возникающие последствия зависят от размеров гематомы, и на сколько, она сдавливает окружающие ткани и органы.

Возможные последствия инсульта:

• нарушения в движениях, которые приводят к парализованности. Двигательные функции активно восстанавливаются после инсульта в первые три месяца. Большое значение в этом процессе принадлежит лечебной гимнастике. Также немаловажно желание и стремление больного к выполнению назначенного комплекса упражнений.
• речевые нарушения могут сохраняться длительное время. Для устранения подобных нарушений необходимы постоянные занятия с логопедом, тренировки речи.
• психические расстройства, которые чаще всего проявляются депрессией. Развитие депрессивных состояний вызвано тяжестью заболевания, потерей многих возможностей самостоятельного обслуживания. Возможны проявления агрессии, тревоги. Если нарушения не восстанавливаются самостоятельно, возможен приём медикаментозных препаратов.
• нарушения памяти, иногда даже и потеря памяти. В большинстве случаев память восстанавливается, но для этого требуются регулярные тренировки.
• нарушения в координации движений, которые проявляются по-разному в зависимости от зоны поражения. Хороший результат для восстановления координации движений наблюдается при приеме лекарственных препаратов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Белинская, Вера Викторовна, 2007 год

1. Апчел В .Я. Память и внимание интеграторы психики : учебное пособие / В.Я.Апчел, В.Н.Цыган. — СПб. : ВМедА, 2004. -120 с.

7. Ашмарин И.П. Нейрохимия / И.П.Ашмарин, П.В.Стукалов. М. : Изд-во Инст. Биомед. химии РАМН, 1996.

14. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С.Виленский. СПб. : Фолиант, 2002. — 397 с.

16. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии: Руководство для врачей / Б.С.Виленский. СПб. : Фолиант, 2004. — 512 с.

17. Геморрагический инсульт : практическое руководство / под. ред. В.И.Скворцовой, В.В. Крылова. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. 160 с.

23. Гусев Е.И. Неврология и нейрохирургия / Е.И.Гусев, А.Н.Коновалов, Г.С.Бурд. М. : Медицина, 2000. — 656 с.

24. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И.Гусев, В.И. Скворцова. -М. : Медицина, 2001. 328 с.

29. Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии / Л.В.Губский и др.. // Consilium Medicum Специальный выпуск Неврология. 2003. — С. 12-17.

31. Дуус П. Топический диагноз в неврологии / П.Дуус. М. : ИПЦ Вазар-Ферро, 1996. — 400 с.

33. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М.Зайцев, В.Г.Лифляндский, В.И.Маринкин. СПб. : ООО ФОЛИАНТ, 2003. -432 с.

34. Инсульт в молодом возрасте / А.С.Кадыков и др.. // Вестник практической неврологии. 1996. — № 2. — С. 5-7.

38. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта / А.С.Кадыков -М. : Миклош, 2003.- 176 с.

39. Кадыков А.С. Сосудистые заболевания головного мозга: справочник / А.С.Кадыков, Н.В.Шахпаронова. М. : Миклош, 2007. — 192 с

43. Компьютерная томография головного мозга / Н.В.Верещагин и др.. М. : Медицина 1986. — 251 с.

44. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии: учебное пособие / В.В. Лебедев и др.. М.: Медицина, 2005. — 360 с.

46. Коновалов А.Н. Магнитно-резонансное томография в нейрохирургии / А.Н.Коновалов, В.Н.Корниенко, И.Н.Пронин. М.: Видар, 1997. -315 с.

49. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы: руководство / Г.Н. Крыжановский. М. : Медицина, 1997. — 352 с.

52. Лебедев В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей / В.В.Лебедев, В.В.Крылов. М. : Медицина, 2000. — 568 с.

53. Лебедева Н.В. Геморрагический инсульт / Н.В.Лебедева. М. : Медицина, 1978.- 158 с.

55. A.А.Скоромца. СПб. : Наука, 2005. — С. 64-71.

57. Лечение нетравматических мозжечковых кровотечений /

58. B.В.Переседов и др.. // Вопросы нейрохирургии. 1997. — № 4.1. C. 3-7.

61. Лучевая анатомия человека / под ред. Т.Н.Трофимовой. СПб. : СПб МАТО, 2005.-496 с.

64. Медицинская информатика: учебное пособие / В.И.Чернов и др.. -Воронеж, 2004. 282 с.

66. Механизмы биорегуляции / Г.М. Яковлев и др.. СПб. : Наука, 1992.-40с.

67. Морозов В.Г. Новый класс биологических регуляторов многоклеточных систем цитомедины / В.Г.Морозов,

68. В.Х.Хавинсон. // Успехи современной биологии — 1983. Т. 9, Вып. 3, № 6. -С. 339.

70. Неврология / под ред. Самуэльса. М. : Практика, 1997. — 640 с.

73. Очерки ангионеврологии / под ред. З.А.Суслиной. — М. : Атмосфера, 2005.-368 с.

75. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения / А.Н.Колтовер и др.. М. : Медицина, 1975. — 254 с.

80. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей / под ред. Б.В.Гайдара. СПб. : Гиппократ, 2000. — 647с.

82. Ромоданов А.П. Мозговой геморрагический инсульт / А.П.Ромоданов, Г.А.Педаченко. Киев : Здоров’я, 1971. — 344 с.

83. Рыбников Ю.В. Пептидная регуляция функций мозга / Ю.В.Рыбников, Н.Г. Закуцкий. СПб. : Фолиант, 2000.-40 с.

84. Рыжак Г.А. Кортексин и регуляция функций головного мозга / Г.А.Рыжак, В.В.Малинин, Т.Н.Платонова. — СПб. : Фолиант, 2003. — 208 с.

85. Симанов Ю.В. Гипертензивные внутримозговые кровоизлияния. 4.1 / Ю.В.Симанов, А.С.Колосов. // Нейрохирургия. 2001. — №1. — С. 66-70.

89. Сосудистые заболевания нервной системы / под. ред. Е.В.Шмидта. -М. : Медицина, 1975. 663 с.

90. Сравнительная характеристика терапевтической активности пептидных препататов вермилат и кортексин при экспериментальной ишемии мозга: Геронтологические аспектыпептидной регуляции функций организма / Ю.А. Фисун и др.. -СПб. : Наука, 1996. 83-84 с.

92. Сумин С.А. Острая неврологическая патология / С.А.Сумин,

93. B.Б.Ласков. // Неотложные состояния. М., 2005. — Гл. 14. — С. 394450.

96. ЮО.Таламические внутримозговые кровоизлияния / Н.В.Верещагин и др.. // Журн. неврологии и психиатрии. 1990. -№ 1. — С. 7-10.

97. Таламические гипертензивные кровоизлияния / Н.В.Верещагин и др.. // Журн. неврологии и психиатрии. 1997. — Т. 97, № 6. — С. 1618.

98. Трошин В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения / В.Д.Трошин, А.В.Густов, О.В.Трошин. Н.Новгород.: НГМА, 2000. — 440 с.

100. B.Б.Окулов, Д.В.Соловьева. СПб. : Наука, 1996. — 95 с.

101. Ш.Шмырев В.И. Клиническое значение перефокальной зоны при ограниченных внутримозговых гематомах / В.И.Шмырев,

102. C.К.Терновой, С.Л.Архипов. // Актуальные вопросы неврологии. -М., 1987. С. 11-13.

103. Шмырев В.И. X Европейская конференция по инсульту /

104. B.И.Шмырев, С.Л.Архипов. // Неврологии, журнал. 2002. Т. 7, № 3.1. C. 58-60.

109. Acute myelofibrosis with associated intracerebral hemorrhage / A.Markel et al.. // Acta Haematol Basel. 1986. — № 75. — P. 38-39.

110. Alcohol comsumption: a risk factor for hemorrhagic and non- hemorrhage stroke / I.S.Gill et al.. // Am. I. Med. 1991. — Vol. 90. — P. 489-497.

111. Aminoff M.J. Vascular anomalies in the intracranial dura mater / M.J.Aminoff. // Brain. 1973. — № 96. — P. 601-612.

115. Brain hemorrhage from intracranial tumor / J.R.Little et al.. // Stroke. -1979. -№ 10.-P. 283-288.

118. Caplan L.R. Intracerebral hemorrhage revisited / L.R.Caplan. // Neurology. 1988. — № 38. — P. 624-627.

119. Caplan L.R. Intracerebral hemorrhage / L.R.Caplan. // Lancet. 1992. -Vol. 339.-P. 656-658.

132. Fayad P. Surgery for intracerebral hemorrhage / P.Fayad, I.Awad. // Neurology. 1998.-Vol. 51, №3,-P. 69-73.

135. Feldmann E. Intracerebral hemorrhage / E. Feldmann. // Stroke. 1991. — №5.-P. 684-690.

137. Hart R. Oral anticoagulants and intracranial hemorrhage / R.Hart, B.Boop, D.Anderson. // Stroke. 1995. — Vol. 26, № 8. — P. 1471-1477.

139. Heiman T.B. Begin cerebral hemorrhage / T.B. Heiman, S.Satya-Murti. // Ann. Neurol. 1994. — Vol. 31. — P. 366-368.

143. Iadecola C. Mechanisms of cerebral Ischemic damage/ C. Iadecola. // Cerebral Ischemia New Jersey, Totowa, 1999. P. 3-33.

146. Intracranial hemorrhage in patients with hemophilia / U.Martinowitz et all.//Neurosurgery. 1986. -№ 18.-P. 538-541.

147. Kase C. Intracerebral hemorrhage / C.Kase. // Baillieres Clin. Neurol. -1995. Vol. 4, № 2. — P. 247-278.

150. Kelley R.E. Blood pressure management in acute stroke / R.E. Kelley. // I. La State Med. Soc. 1996. — Vol. 148, № 11. — P. 485-489.

154. Kwak R. Factors afficting the prognosis in thalamic hemorrhage / R.Kwak, S.Kasoya, T.Suzuki. // Stroke. 1989. — Vol. 14. — P. 493-500.

156. Little L. Cerebellar hemorrhage in adults / L. Little, D.Tabman, R.Ethier. //1. Neurosung. 1994. — Vol. 48. — P. 575-579.

158. Mac Manus J.P. J Cereb Blood Flow Metab 1997 / J.P.Mac Manus, M.D.Linnik.- 1997.-Vol. 17.-P. 815-832.

160. Mayo N. Aspirin and hemorrhagic stroke / N.Mayo, A.Levy. // Stroke. -1991,-Vol. 22, №9.-P. 1213-1214.

162. Meldrum B.S. Trends Pharmacol Sci 1990 / B.S. Meldrum, J. Garthwaite. 1990.-Vol. 11.-P. 379-387.

163. Meldrum B. Cytoprotective therapies in stroke / B.Meldrum. // Curr. Opin Neurol. 1995. -Vol. 8, № 1. — P. 15-23.

165. Mendelow A. Surgical treatment of intracerebrel haemorrhage / A. Mendelow. // Curr Opin Crit Care. 2007. — Vol. 13(2). — P. 159-174.

167. Neuroprotection in Acute Ischemic Stroke / G. Ladurner et all. // Stroke. 2001. — № 32. — P.323-340.

169. New approaches in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage / T.Kanno et al.. // Stroke. 1993. — Vol. 24, № 1. — P. 96100.

173. Recurrence of bleeding with primary intracerebral hemorrhage / S.Passero et al. // Stroke. 1995. -Vol. 26. — P. 1189-1192.

186. Spontaneous intracerebral hemorrhage and liver disfunction / Niisuma Hiroshi et al.. // Stroke. 1998. — Vol. 19. — P. 852-856.

187. Spontaneous intracerebral hemorrhage in young patients / P.Gras et al.. // Rev. Neurol. 1994. — Vol. 147. — P. 653-657.

188. Store in Young black patients. Risk factors, subtypes and prognosis / A.Qureshi et al..//Stroke. 1995. — Vol. 26, № 11.-P. 1995-1998.

190. Stula D. Intraventricular hemorrhage / D.Stula, W.Sigstein. // Neurochiurgia (Stuttg). 1993. — Vol. 36, № 5. — P. 156-160.

196. The natural history of intracranial venous angiomas / T.B.Garner et al.. // J. Neurosurg. 1991. — № 75. — P. 715-722.

199. Ultra-early evolution of intracerebral hemorrhage / J.P.Broderick et al.. //J. Neurosurg. 1990. — Vol. 72, № 2. — P. 195-199.

200. Unusual presentation of a germ cell neoplasm (letter) / J.Timothy et al.. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1994. -№ 57. — P. 1278-1279.

201. Walsh K. Vascular cell apoptosis in remodeling, restenosis, and plaque: Circ. Res. / K. Walsh. 2000. — Vol. 87. — P. 184-190.

202. Waters C. RBI Neurotransmissions, / C.Waters. // Newsletter for Neuroscientist. 1997. -Vol. 13, N 2. -P. 2-7.

203. Weir B. The Clinical Problem of Intracerebral Hematoma: Stroke. 1993. — Vol. 24, suppl. I, № 12. — P. 93.