Грыжа спигелиевой линии живота развивается в результате выхода органов брюшной полости сквозь дефект мышечного и апоневротического слоя переднебрюшной стенки. Наиболее типично расположение подобного дефекта ниже пупка, ближе к подвздошной ямке справа или слева. Такое заболевание является достаточно редким и составляет всего 1% от общего числа грыж.
Содержание
Причины заболевания
Спигелиевой или полулунной линией называется участок, прилегающий к влагалищу прямой мышцы живота, области апоневроза переднебрюшной стенки. Поперечная мышца живота имеет небольшие отверстия, диаметр которых может составлять до 1,5 см, которые и являются местом образования грыжи.
Наибольшая частота грыж спигелиевой линии живота отмечается у пациенток в возрасте после 55 лет. В качестве факторов риска выступают травмы живота, наследственные дефекты полулунной линии, снижение эластических свойств мышечного и апоневротического слоя в результате старения. Следующая группа факторов относится к регулярному повышению давления внутри брюшной полости. Это происходит при хроническом кашле, частых запорах, избыточном весе и скоплении жидкости (асците). Также могут привести к подобным дефектам тяжелые или многочисленные роды.
Грыжа состоит из ворот, сумки и содержимого (сальник, кишечные петли и т.д.). Сначала через небольшие дефекты может выходить предбрюшинная клетчатка с формированием липом, затем, при расширении грыжевых ворот, выходят брюшные органы.
Классифицировать грыжи спигелиевой линии живота можно следующим образом:
- Подкожные (грыжевой мешок располагается под кожей).
- Интерстициальные. Такая грыжа проходит только слои внутренних косых и поперечных мышц, но покрывается апоневрозом наружной косой мышцы живота.
- Проперитонеальные дефекты располагаются на уровне предбрюшинной клетчатки.
Также эти грыжи классифицируют на одно- и двусторонние, большие и малые, осложненные и неосложненные.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ СПИГЕЛИЕВОЙ ЛИНИИ
Аннотация:
Как правило, грыжи спигелиевой линии встречаются в границах полукружной линии (аркадная линия Douglas). Ниже этой линии спигелиевый апоневроз представлен одним слоем и резистентен к образованию грыжи, однако на уровне полукружной линии фасции косой и поперечной мышц расщепляются, образуя 2 отдельных слоя; именно здесь апоневроз является наиболее слабым местом. Грыжи спигелиевой линии по расположению делят на подкожные, интерстициальные и предбрюшинные. В случае подкожной грыжи выпячивание проходит сквозь все 3 мышечных слоя брюшной стенки, при интерстициальной грыжевой мешок проходит через поперечную и внутреннюю косую мышцы, но остается покрытым апоневрозом наружной косой мышцы живота. Отсутствие типичных клинических симптомов заболевания, недостаточные опыт и настороженность врачей вызывают трудности в диагностике грыж спигелиевой линии и могут приводить к неправильному диагнозу. Клинический опыт свидетельствует о том, что распознавание грыж больших размеров обычно не представляет серьезных затруднений, в то время как диагностика небольших грыж (особенно интерстициальных и предбрюшинных, покрытых сверху мышечно-апоневротическими образованиями) может затягиваться на долгие годы. Ущемление подобных грыж встречается в 10—20%. Лечение — хирургическое; оно направлено на укрепление фасциальных слоев. Как правило, операция бывает эффективной и рецидивы возникают редко.
Авторы:
Ветшев П.
Бекшоков А.
Гургенидзе Г.
Издание: Врач
Год издания: 2004
Объем: 2с.
Дополнительная информация: 2004.-N 8.-С.28-29
Просмотров: 1078
Рубрики Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 112.218.66.91)
Грыжа в области полулунной (Спигелиевой) линии
Это очень редкий вид грыж, а потому распознать его довольно сложно. Как правило, через грыжевые ворота выпячивается лишь предбрю-шинная жировая клетчатка, но автору этой главы пришлось оперировать больного с такой грыжей, при которой в грыжевом мешке была ущемлена петля кишки.
Как правило, эти грыжи обычно встречаются там, где полулунная (Спигелиева) линия перекрещивается с дугообразной (Дугласовой) линией (см. стр. 316).Этот участок располагается у наружного края прямой мышцы живота, на4— 5 см ниже пупка. Появляющееся здесь выпячивание напоминает доброкачественную опухоль или —в случае ущемленной грыжи —париетальный абсцесс.
Если заболевание правильно диагностироване, то операция не представляет особых трудностей. Проводится поперечный разрез, отпрепаровыва-ется грыжевой мешок. Грыжевые ворота расширяются, грыжевой мешок резецируется, а грыжевые ворота закрываются поперечным швом.
Грыжа поясничной области
Относительно редко в поясничной области встречаются две разновидности грыж. Это нижняя поясничная и верхняя поясничная грыжи. Грыжевые ворота принижней поясничной грыженаходятся в пределах нижнего поясничного треугольника (Пети). Основание этого треугольника, обращенного вершиной кверху, образуется за счет внутренней косой и поперечной мышц живота(рис. 5-93).Эта весьма тонкая мышечная пластинка еще более ослабляется перфорирующими ее подвздошно-надчревным нервом и 4-й поясничной артерией и веной.
Грыжевые воротаверхней поясничной грыжи находятся в пределах вехнего поясничного треугольника (Гринфельта). Основанием этого Треугольника, вершиной обращенного вниз, служит поперечная мышца живота, снаружи он покрыт широкой мышцей спины(рис. 5-94).Тонкая мышечная пластинка основания ослабляется проходящими через него двенадцатым межреберным
Рис. 5-93. Нижний поясничный треугольник
Рис. 5-94. Верхний поясничный треугольник
нервом, артерией и веной. При этой грыже поставить точный диагноз, являющийся основой клинической картины, весьма непросто. Установление правильного диагноза является необходимым ключом целенаправленного хирургического вмешательства.
Суть оперативного вмешательства состоит в следующем: резекция грыжевого мешка, закрытие грыжевых ворот, реконструкция поперечной мышцы живота.
Эти грыжи возникают на месте лапаротоми-ческих разрезов. Причиной их возникновения могут послужить ошибки хирурга в техническом отношении. Часто, однако, причиной служат и конституциональные особенности больного, недостаточно оцененные хирургом, или нарушения врачебных предписаний (преждевременная нагрузка операционного рубца). Число таких грыж велико, и, поскольку число лапаротомий по поводу этих грыж изо дня в день неуклонно растет, предупреждение возникновения этих осложнений приобретает все более важное значение.
В интересахпредупрежденияпослеоперационных грыж следует отдавать безусловное преиму-
щество поперечным лапаротомиям, поскольку они позволяют щадить самую глубокую мышцу живота —его поперечную мышцу, непосредственно соприкасающуюся с париетальной брюшиной, и потому после нихпристеночные грыжи возникают гораздо реже. Поперечная мышца живота и покрывающая ее внутреннюю поверхность поперечная фасция, наподобие эластичного прочного кореец, образуют важнейшийзащитный слой брюш-пой стенки. Поперечная мышца живота по обе стороны как единая двухбрюшковая огромная мышца может быть поперечно разделена от одной до другой половины тела без необходимости перерезать хотя бы один из мышечно-апоневроти-ческих волокон. Если в этом слое возникает отверстие, то, несмотря на неповрежденность двух наружных мышц, возникает грыжа.
Причиной возникновения послеоперационной грыжи могут послужить и многие другие факторы: некротизация краев раны в результате слишком частых и тугих швов, нарушение рубцеобра-зования вследствие гипопротеинемии, анемии, отека тканей, авитаминоза С или кровоизлияния, чрезмерной нагрузки на свежий и еще слабый рубец и т. д. Послеоперационная грыжа чаще возникает у тучных пациентов и у женщин. Частой причиной возникновения такой грыжи является выведение дренажной трубки или тампона по линии операционного шва, а также нагноение операционной раны. Послеоперационные грыжи брюшной стенки часто возникают в первые два года жизни ребенка, и еще чаще — у новорожденных, а также и у недоношенных детей, и у людей преклонного возраста. Именно поэтому. оперируя очень молодых и весьма пожилых пациентов, нужно особенно следить за тем, чтобы предпринимались все меры для предупреждения послеоперационной грыжи. Здесь особенно уместна английская пословица «an ounce of prevention i’s worth a pound of cure».
Оперативные вмешательствапри послеоперационных грыжах имеют ряд иногда сложных особенностей. Довольно часты рецидивы, причем новая грыжа в таких случаях обычно больше первой. Стандартной операции при послеоперационных грыжах нет. Целью оперативного вмешательства является реконструкция трех широких мышц брюшной стенки по ходу их волокон и каждой из нихв отдельности. Если это оказывается невозможным, то все три мышцы сшиваются вместе одним слоем, причем шов должен быть поперечным. В таком случае следует стремиться к пластическому решению, подобному при операции по Мауо при пупочной грыже.
При продольных овальных дефектах хорошего оперативного решения нет. Такое отверстие ушить поперечным швом нельзя, после же продольного шва часто возникает рецидив. Больше надежд на выздоровление, если предварительно удается добиться похудания больного на 8- 10кг.Края дефекта освежаются иссечением, и если дефект не слишком велик, то накладывают один или не-
сколько рядов продольных швов. bслучае же большого дефекта он замещается по методу inlay (см. стр. 346).Для пластики лучше всего выкраивать лоскуты широкой фасции бедра или кожи брюшной стенки. Как правило, мы отдаем предпочтение собственным тканям больного, а не синтетическим материалам. BSttgerболее чем в 200 случаях при операции грыжи брюшной стенки закрывал рану наложением швов и лишь в 6случаях провел свободную пересадку. Очень большое значение он придает строжайшей асептике и атравматичной технике. Советские хирурги обращают еще внимание на положительное значение предоперационного укрепления (тренировки) мышц передней брюшной стенки интенсивными занятиями со специальным комплексом упражнений по лечебной физкультуре(В. Н. Корж идр.).
В случае большой раневой полости возникно вение гематомы или накопление секрета предупреждается введением отсасывающего дренажа.
Все эти усилия, однако, окажутся напрасными, если больной не желает худеть, отказаться от тяжелого физического труда и носить эластический бандаж. Частота возникновения рецидивов составляет 10—20 «fo всех случаев.
Грыжи диафрагмы таза. Грыжи в тазовой области
Вход в таз образован костным кольцом крестцового мыса и терминальной линии. Эта линия разделяет полости большого и малого таза. Любая грыжа, располагающаяся ниже этой линии, является грыжей тазовой области. Этот вид грыж очень редок, что объясняется, по крайней мере, двумя причинами. Одна из них —особенности строения таза, который состоит из крупных костей и широких прочных связок. Другая причина —угол наклона таза, который составляет около 60°.Благодаря этому вес внутренностей приходится в основном на паховую область и лишь в незначительной степени —на полость таза и его вход.
И все-таки любое отверстие, выводящее из таза, может служить грыжевыми воротами. Это наблюдается, с одной стороны, у очень тучных людей, у которых содержимое брюшной полости, имеющее значительный вес, давит на тазовое дно, а с другой стороны — у быстро похудевших людей, когда исчезает жировая выстилка тазовых отверстий, и они могут стать грыжевыми воротами.
Таз со всех сторон окружен большой массой мышц и жировой ткани, а потому грыжевое содержимое, выпячивающееся через маленькие ворота, оказывается совсем завуалированным. Но ведь изрестно, что именно грыжи с маленькими и неэластичными воротами особенно склонны к ущемлению. В этой особенности находит объяснение то обстоятельство, что грыжи тазовой области распознаются только в ходе операции, на
Симптомы грыжи спигелиевой линии
Клиника грыжи спигелиевой линии напрямую зависит от ее размеров. На ранних стадиях заболевания возникает небольшая припухлость, чаще с одной стороны, которая сопровождается незначительным нарушением моторики кишечника, метеоризмом, неустойчивым стулом. При более длительном течении большую грыжу не удается вправить обратно в брюшную полость, она имеет эластичную консистенцию при пальпации. Пациент жалуется на нарушения стула, тошноту, боли в области живота, нарушение пищеварения. Болезненность возрастает при покашливании или напряжении живота.
Нередким осложнением грыж спигелиевой линии является ущемление их содержимого. Ущемленный внутренний орган легко подвергается ишемии и дальнейшему некрозу. Развивается клиническая картина кишечной непроходимости, при инфицировании грыжевого мешка развивается флегмона с последующим перитонитом и сепсисом. При неоказании своевременной оперативной помощи все эти процессы становятся причиной летального исхода.
Удаление грыжи
Существует несколько методов оперативного лечения грыжи спигелиевой линии. Первый, традиционный, заключается в укрывании дефекта мышечно-апоневротического слоя собственными тканями открытым способом. Из-за частых рецидивов этот метод выполняется редко.
Более эффективной открытой операцией является ушивание дефекта с применением полипропиленовых сеток. При таком оперативном вмешательстве не создается натяжения тканей, в связи с чем снижается риск рецидива грыжи.
Лапароскопическое вмешательство является приоритетной операцией в связи с малой травматичностью, низкой частотой осложнений и быстрой реабилитацией пациента.