Какосмия

Рецепторы «совершают самоубийство»

Некоторые симптомы коронавируса могут быть необратимыми и оставаться у пациентов даже после выздоровления. К такому выводу пришли врачи в США, на исследование которых ссылается The Wall Street Journal.

Реклама

Исследование, опубликованное в Европейском архиве отоларингологии, показало, что некоторые переболевшие COVID-19 люди никогда не смогут полностью вернуть потерянное обоняние.

Так, в Европе из 417 обследованных пациентов, перенесших легкие и умеренные формы заболевания, 88% и 86% соответственно сообщили о дисфункциях вкуса и обоняния, которые остались после того, как все остальные симптомы прошли.

Как показало исследование, восстановить работу рецепторов в течение двух недель после выздоровления смогли только четверть пациентов.

Максимальный срок возвращения к привычной чувствительности специалистам пока что сложно установить, так как есть трудности с определением степени повреждения рецепторов. Медики также указали на наличие случаев, когда рецепторы переболевших так и не восстановились, и выдвинули предположение, что обоняние и вкус могут не вернуться к этим пациентам.

При этом способность нового коронавируса разрушать обонятельные рецепторы вызывает у врачей недоумение, так как во многих случаях течение болезни происходит даже без заложенности носа.

«Обонятельные рецепторы, которые идут к мозгу и, по сути, являются наиболее коротким путем к нему, «совершают самоубийство», чтобы не подпустить к нему вирус, — рассказала заместитель директора Monell Chemical Senses Center в Пенсильвании Даниэлла Рид. — Это можно рассмотреть, как здоровую реакцию организма на вирус. Если это не срабатывает, то, возможно, людям действительно становится в разы хуже».

Как рассказал один из переболевших коронавирусом — 23-летний Мэтт Ньюи — из-за потери обоняния он ежедневно испытывает сильный стресс. По словам молодого человека, он боится оставаться дома один, так как может не почувствовать возможную утечку газа или запах дыма. «Я провел полтора дня без еды. Мой желудок со мной больше не дружит», — заявил Ньюи, добавив, что сильно похудел, так как больше получает удовольствие от приема пищи.

Поражает мозг и легкие

Однако потеря обоняния является далеко не единственным последствием коронавируса, которое останется с переболевшими пациентами надолго даже после выздоровления. Как объяснил «Газете.Ru» заслуженный врач России Андрей Кабычкин, все будет зависеть от того, какими заболеваниями страдал человек до COVID-19.

«Осложнения могут быть со стороны дыхательной и сосудистой систем, но это очень индивидуальные случаи. Кроме того, долгосрочным напоминанием о перенесенном COVID-19 может стать пневмосклероз (уплотнение и замещение легочной ткани соединительной — «Газета.Ru»). В том случае, если развивалась инфекция по типу бронхолегочной, он может надолго оставаться после того, как воспаление проходит. Нарушения работы сосудов головного мозга по типу микроинсульта также могут наблюдаться, потому что центральная нервная система существенно поражается вирусом во время заболевания. Однако выявлять эти последствия можно только при помощи индивидуальных консультаций специалистов, которые помогут впоследствии вылечить все возникшие осложнения», — заявил Кабычкин.

Подтвердила угрозу возникновения необратимых последствий перенесенного коронавируса и врач иммунолог Мария Польнер.

«Небольшой процент необратимых последствий действительно есть. Чаще всего он касается перенесенной пневмонии: она может привести к необратимой деформации дыхательных путей и возникновению фиброза легких.

Однако для того, чтобы изучить этот вопрос, нужны долгосрочные исследования. Что касается восстановления рецепторов, то пугаться не стоит – в основном они восстанавливаются. Необратимые нарушения их функций возможны только в редких случаях, данных об этом пока слишком мало», — сообщила врач «Газете.Ru».

Врач высшей категории, отоларинголог Владимир Зайцев, в свою очередь, предупредил о возможном развитии бронхолегочных заболеваний, даже если раньше пациент ими не страдал. «Если при обычной простуде, ОРВИ или ОРЗ, воспаление держится на уровне полости носа или глотки, то при коронавирусной инфекции поражается слизистая полость носа, возможно околоносовые пазухи, задняя стенка глотки, гортаноглотка, трахеи, бронхи и легкие. То есть идет поражение буквально всех этажей», — рассказал Зайцев телеканалу «Звезда».

По его словам, самым страшным последствием COVID-19 также может стать возникновение полиорганной недостаточности. «Коронавирус может провоцировать острые состояния — состояние острого панкреатита, острой сердечной недостаточности», — пояснил врач.

Кроме того, переболевшим пациентам также может угрожать ВИЧ, считает Зайцев: «Человек впадает в иммунодепреессию. Это делает сам вирус». Однако иммунолог Польнер с его мнением категорически не согласна.

«Это слишком категоричное заявление. ВИЧ – это отдельный вирус, никак не связанный с коронавирусом. На фоне респираторных инфекций действительно может возникнуть снижение иммунной защиты в целом. Из-за этого вполне возможны осложнения в виде бактериальных инфекций – с ними нужно бороться исходя из индивидуальных симптомов. Ну и, конечно, не забывать дышать свежим воздухом, соблюдать режим работы и отдыха, чтобы постепенно восстанавливаться», — заключила она.

Как восстанавливаться без вреда

О важности восстановительного процесса после перенесенного COVID-19 «Газете.Ru» заявил и Андрей Кабычкин. «Я считаю, что после коронавируса очень важна реабилитация, в частности, связанная с восстановлением мышечного скелета. Это необходимо, потому что люди долгое время находились в горизонтальном положении», — отметил он.

При этом пройти длительный курс восстановления обязаны все пациенты, вне зависимости от того, в какой форме протекало заболевание, сказала «Газете.Ru» главный реабилитолог Минздрава РФ Галина Иванова.

«Заболевание новой коронавирусной инфекцией, приводящее к нарушению функции всей кислородтранспортной системы — от наружных органов дыхания до систем органов, утилизирующих результаты аэробного и анаэробного окисления (окислительный процесс, в ходе которого расходуется кислород — «Газета.Ru»), процесс постепенный и требует длительного срока для восстановления всех нарушений и компенсации утраченных функций», — сообщила медик.

По словам эксперта, реабилитирующие мероприятия должны длиться непрерывно в течение двух-трех месяцев, в зависимости от изменения состояния человека. В первую очередь людям, переболевшим COVID-19, необходимо обратить внимание на восстановление правильной работы легких и увеличение их жизненной емкости, что впоследствии приведет благоприятно скажется и насыщении крови кислородом.

«Для этого надо ежедневно заниматься дыхательными упражнениями, под контролем реабилитологов с использованием дистанционно контролируемых телемедицинских программ в течении не менее 4 дней, а потом продолжать упражнения самостоятельно», — пояснила эксперт.

При этом при самостоятельном выполнении дыхательной гимнастики стоит соблюдать все правила, чтобы не нанести себе еще больший вред, предупредил академик РАН, реабилитолог Константин Лядов. «У людей после COVID-19 легочная ткань уплотнена, и для них все упражнения, направленные на раздувание легкого, опасны. В процессе течения заболевания альвеолы у них уплотняются, и классическая дыхательная гимнастика в этой ситуации приведет не к улучшению, а только к осложнениям», — отмечал он в разговоре с порталом «МК».

Всю информацию из окружающего мира люди получают с помощью ощущений: слуха, зрения, тактильной и температурной чувствительности, вкуса, запаха. Потеря или нарушение даже одного из них может приводить к значительным последствиям. Ощущение вкуса необходимо для оценки употребляемой пищи и жидкости. Оно способствует идентификации пищи, удовлетворению от нее и помогает избежать употребления испорченной пищи. Нарушение вкуса может приводить к снижению качества жизни и необходимости изменения ее стиля, чтобы предотвратить употребление недоброкачественной или отравленной пищи.

Симптом нарушения вкуса широко распространен и часто бывает быстро преходящим. В подобном случае он не имеет клинического значения, вмешательство не требуется. Однако нарушение вкусовых ощущений может быть затяжным. В такой ситуации недооценивать его нельзя, ибо оно может быть проявлением тяжелого и даже угрожающего жизни заболевания. Своевременное выявление подобного нарушения вкуса, его причины и устранение последней представляют собой многодисциплинарную проблему.

Виды нарушения обоняния

Существует несколько видов:

• Гипосмия – снижение функции обоняния.
• Аносмия – полная утрата функции обоняния.
• Гиперосмия – повышенная реакция (как правило негативная) на слабые запахи.
• Паросмия – искажение восприятия (ощущения человека не совпадают с тем, как вещество пахнет на самом деле).
• Какосмия – ощущение неприятных запахов при отсутствии их источников.
• Обонятельные галлюцинации – ощущение необычных запахов при отсутствии реального раздражителя.

Симптомы

При ухудшении способности воспринимать запахи, наблюдаются такие симптомы как снижение аппетита, раздражительность, ощущение пресности пищи, изменение восприятия запахов.

Причины нарушения обоняния

Область восприятия запахов находится в верхних отделах полости носа. Эта область называется обонятельной щелью, там находятся чувствительные рецепторы (обонятельные луковицы), которые способны приходить в раздражение даже при попадании одной молекулы пахучего вещества. Далее возникает импульс, который по волокнам обонятельного нерва проникает в головной мозг, где происходит анализ полученного сигнала.

Таким образом, нарушение этой функции может происходить на 3-х уровнях:

• Уровень обонятельной щели. Это наиболее частая причина гипосмии или аносмии. На данном уровне имеется механическая преграда на пути воздушной струи к чувствительным рецепторам. К подобному положению может привести отек слизистой носа, искривление перегородки в верхних отделах, гипертрофия носовых раковин, разрастание полипов и другие новообразования.
• Уровень рецепторов и обонятельного нерва. Данный уровень достигается в результате действия токсических веществ, вирусных инфекций, травм, а также заболеваний, приводящих к повреждению нервных волокон и чувствительных рецепторов.
• Уровень головного мозга. К таким нарушениям приводят: травмы головного мозга, опухоли передней черепной ямки, изменение гормонального фона, психические заболевания, действие наркотических веществ. Повреждение на данном уровне, как правило, приводит не к снижению или отсутствию способности воспринимать и различать запахи, а к нарушениям другого характера: появлению обонятельных галлюцинаций, повышенной чувствительности, а также искажению восприятия.

Методы диагностики нарушений обоняния

При выявлении проблемы необходимо проведение комплексного обследования.

• Ольфактометрия – позволяет определить степень снижения восприятия.
• Эндоскопическое обследование полости носа – обследование необходимо для выявления патологий.
• Компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух необходима для выявления новообразований, воспалений.
• Лабораторное обследование – позволяет выявить сопутствующие заболевания, приводящие к нарушению восприятия (сахарный диабет, гипертиреоз).
• МРТ головного мозга – позволяет выявить заболевания головного мозга, приводящие к расстройству обоняния (демиелинизирующие заболевания, опухоли передней черепной ямки).

Методы лечения

Консервативное лечение

Тактика консервативного лечения зависит от причины.

1. Нарушение обоняния, вызванное воспалением слизистой оболочки носа.

Проводится консервативная терапия, направленная на уменьшение отека слизистой оболочки и устранения причины, вызвавшей воспаление.

Для этого применяется промывание носа с использованием антисептиков.

Применяются препараты, снижающие воспаление, отек слизистой полости носа.

Проводят процедуры физиотерапии: магнитолазерная терапия, галлотерапия, фонофорез.

Может назначаться противовирусная терапия, антибактериальная терапия, противоаллергическая терапия внутрь.

2. Токсическое повреждение обонятельного нерва, рецепторов.

Проводится противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

Назначаются препараты, действующие на улучшение передачи нервных импульсов (прозерин, витамины группы В).

Физиотерапия используется для улучшения микроциркуляции, а также восстановления функции обонятельного нерва (магнитолазерная терапия, фонофорез).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение наиболее эффективно при нарушениях обоняния, вызванных:

• полипами или хроническим синуситом
• искривленной перегородкой
• гипертрофией носовых раковин

Хирургические методики лечения патологии:

• полипотомия или полисинусотомия
• септопластика
• конхопластика

Данные виды операций выполняются под общей анестезией, используя эндоскопическую технику, радиоволновое или лазерное оборудование.

Это дает возможность снизить риски послеоперационного кровотечения, уменьшает время нахождения в стационаре, позволяет сократить реабилитационный период.

Профилактика

Нужно своевременно лечить острые воспалительные болезни носа и околоносовых пазух. Проходить регулярный осмотр у отоларинголога (1 раз в полгода) для выявления патологий на ранней стадии.

Причины

Связанные с патологией обонятельного анализатора:

• воспалительные процессы (вазомоторные риниты, атрофические риниты и синдром Шегрена, после перенесенного гриппа),
• врожденные нарушения (недоразвитие обонятельных рецепторов),
• контакт с профессиональными вредностями (тяжелыми металлами, продуктами нефти, формальдегидом),
• травмы (после черепно-мозговой травмы),
• опухоли (например, внутричерепные опухоли);
• аддисоновая болезнь,
• загрязнение воздуха на рабочем месте,
• муковисцедоз.

Не связанные с патологией обонятельного анализатора:

• психогенные (шизофрения, депрессивные состояния, стимуляция),
• ятрогенные заболевания (состояние после ларингэктомии),
• лекарственные препараты (леводопа, амфетамины, тиазидные препараты);
• дефицит витамина А,
• гепатиты,
• гипогонадизм у женщин,
• синдром Каллманна (гипогонадотропный врожденный евнухоидизм),
• синдром Teрнepa,
• гипотиреоз,
• сахарный диабет,
• семейная дисавтонамия,
• псевдогилерпаратиреоз.

Краткие анатомо-физиологические данные

Для лучшего понимания дисфункции вкуса необходима краткая информация о ключевых моментах анатомии и физиологии.

Большая часть вкусовых рецепторов находится на языке. Добавочные рецепторные зоны локализуются на мягком небе, гортани, надгортаннике, в глотке и верхней трети пищевода. Главные сенсорные рецепторы вкуса представляют собой скопление модифицированных нейроэпителиальных клеток (в количестве от 50 до 150). Эти столбчатые клетки сгруппированы концентрически в образования, по виду напоминающие тюльпан (отсюда название вкусовых рецепторов — вкусовые луковицы). В центре подобной структуры клетки формируют поры. Каждая клетка имеет микроворсинки, направленные в сторону поры. Пора открыта со стороны эпителия окружающей слизистой оболочки (рис. 1). Нейроэпителиальные клетки заменяются каждые 10–14 дней. К основанию вкусовой луковицы подходят волокна афферентного нерва. Ощущение вкуса передается в ЦНС по различным нервам в зависимости от локализации рецепторов.

Скопления вкусовых луковиц содержатся в сосочках языка — грибовидных, листовидных и желобовидных (рис. 2). Грибовидные сосочки локализуются на кончике, где их плотность наиболее велика, и ближе к краям тела языка с постепенным уменьшением их количества по направлению кзади. Всего их около 300–400. Каждый сосочек — 2–5 вкусовых луковиц. Грибовидные сосочки иннервируются барабанной струной, ветвью лицевого нерва ( VII пара черепных нервов). Листовидные сосочки находятся по краям языка в заднем его отделе. Суммарно они содержат 1300 вкусовых луковиц. Большинство листовидных сосочков получает иннервацию от лингвально-тонзиллярных ветвей языкоглоточного нерва ( IX пара), а локализованные кпереди — от барабанной хорды. Желобовидные сосочки, самые крупные, в количестве 8–12, расположены на пограничной борозде между телом и корнем языка. Каждый желобовидный сосочек имеет приблизительно 250 вкусовых луковиц. Ощущение вкуса передается от них главным образом по волокнам блуждающего нерва ( X пара) и в какой-то мере — языкоглоточного.

Около 400 вкусовых луковиц имеется на мягком небе. Они иннервируются большими поверхностными ветвями лицевого нерва. Фарингеальные вкусовые сосочки иннервируются фарингеальными ветвями языкоглоточного нерва, сосочки надгортанника и верхней трети пищевода — ларингеальными ветвями блуждающего.

Барабанная хорда уязвима к повреждению по ходу всего пути, но особенно — в задней части полости рта, в среднем ухе и височной кости. Вкусовые ветви языкоглоточного нерва легко ранимы в тонзиллярной зоне, где они из глубины подходят к тонзиллярной капсуле. Все 3 нерва (лицевой, языкоглоточный и блуждающий) уязвимы в области основания черепа.

К вкусовому анализатору относится также нерв общей чувствительности слизистой оболочки языка — язычный — ветвь тройничного нерва ( V пара черепных нервов).

Все описанные вкусовые волокна оканчиваются в продолговатом мозге, в ядре солитарного тракта той же стороны. Здесь помещается второй нейрон. Вкусовой отдел этого ядра — с двигательными ядрами продолговатого мозга, имеющими отношение к жеванию, глотанию. Отростки вторых нейронов проходят к таламусу, где начинается третье звено, проводящее сигнал к корковому концу вкусового анализатора. Вкусовое возбуждение в рецепторе трансформируется в нервный импульс, который по проводнику передается до коркового конца анализатора, где воспринимается в виде различных вкусовых ощущений.

Человеку разграничить ощущения запаха и вкуса во время еды бывает сложно, хотя они воспринимаются совершенно разными рецепторными механизмами, реагирующими на разные специфические стимулы. Связь обонятельных ощущений с вкусовыми происходит лишь в ЦНС (на уровне гипоталамуса, коркового конца анализатора).

Механизм вкусового ощущения связан с действием натриевых, калиевых ионных каналов нейроэпителиальных клеток вкусовых луковиц. Считается, что соленый и кислый вкус воспринимается путем прямого действия стимулирующих ионов на мембраны каналов нейроэпителиальных клеток. Передача сладкой и горькой вкусовой информации недостаточно ясна. Возможно, она происходит с участием специальных мембранных явлений, с вовлечением рецепторов мембран и вторичных мессенджеров.

Все вкусовые луковицы, независимо от иннервации, отвечают на все 4 типа стимулов — кислый, соленый, сладкий, горький. Интенсивность восприятия различных вкусовых раздражителей в отдельных вкусовых луковицах может быть неодинаковой.

Важную роль во вкусовой функции играет слюна, выделяемая околоушными, подчелюстными, подъязычными и малыми слюнными железами. Она обеспечивает растворение вкусовых агентов, транспорт растворенных молекул и доставку их к вкусовым луковицам. Полнота восприятия вкуса зависит от качества и сохранности внутренней среды полости рта. При этом важна защита от избыточного роста микрофлоры. Слюна очищает ротовую полость, предупреждая скопление микроорганизмов. Она содержит бикарбонатный буфер, поддерживающий рН полости рта около 7,0.

Клубочка (обоняния)

Корональные части обонятельной луковицы .

План обонятельных нейронов.

Идентификаторы

NeuroLex ID

Анатомические условия нейроанатомии

Клубочек (множественное число клубочков ) представляет собой сферическую структуру , расположенную в обонятельной луковицы головного мозга , где синапсов образуют между клеммами обонятельного нерва и дендритов из митрального , periglomerular и обивочной клеток . Каждый клубочек окружен гетерогенной популяцией юкстагломерулярных нейронов (которые включают periglomerular, короткие аксоны и внешний Tufted клетку) и глиальные клетки .

Все клубочки расположены вблизи поверхности обонятельной луковицы. Обонятельная луковица также включает в себя часть переднего обонятельного ядра, клетка , которые способствуют волокну к обонятельному тракту. Они являются исходными для сайтов синаптической обработки информации , поступающей запах из носа. Клубочка состоит из шарового клубка аксонов от обонятельных нейронов рецепторов , а дендриты от митральных и прошивных клеток, а также из клеток , которые окружают клубочки , такие как внешняя обивочную клетка, periglomerular клетки, короткие клетки аксона, и астроциты. У млекопитающих, клубочки обычно находится в диапазоне между 50-120 мкм в диаметре и число в диапазоне от 1100 до 2400 в зависимости от вида, с примерно между 1100 и 1200 в организме человека. Число клубочков у человека уменьшается с возрастом; у людей, которые старше 80 лет они практически отсутствуют. Каждый клубочек состоит из двух отсеков, обонятельной зоны нерва и зоны без обонятельного нерва. Обонятельная зона нерва состоит из preterminals и терминалов обонятельного нерва и где клетки обонятельных рецепторов делают синапсы на своих целях. Зона не-обонятельный нерв состоит из дендритных процессов внутренних нейронов и где dendrodendritic взаимодействие между внутренними нейронами происходит.

Дизосмия (диз + греч. osme — обоняние) — нарушение обоняния, извращенное восприятие запахов.

По воздействию на обонятельный, тройничный, языкоглоточный нервы различают пахучие вещества ольфакторного и смешанного (ольфактотригеминального, ольфактоглоссофарингеального действия).

К веществам, являющимся адекватным раздражителем обонятельного нерва или пахучим веществам ольфакторного действия, относятся:

• валериана лекарственная;
• розовое масло;
• деготь;
• скипидар;
• кофе.

Ольфактотригеминальным действием обладают:

• йод;
• ментол;
• ацетон;
• формальдегид.

Ольфактоглоссофарингеальным действием обладают:

• хлороформ;
• уксусная кислота.

Нарушения дифференциации запахов всегда свидетельствуют о «центральном» уровне поражения обонятельного анализатора (перцептивная и смешанная (перцептивно-кондуктивная) формы дизосмии) и проявляются по типу алиосмии (пахучие вещества воспринимаются как один из запахов окружающей среды, в том числе какосмии — гнилостный, фекальный запах); торкосмии — химический, горький запах, запах гари, металла; паросмии — специфической трансформации узнавания запахов.

Среди причин дизосмии выделяют: травмы обонятельной зоны и ситовидной пластинки, воспалительные заболевания околоносовых пазух, черепно-мозговую травму, лекарственную интоксикацию, аллергическую реакцию, генетическую мутацию, недостаточность витаминов А и В12, нарушение обмена Zn, интоксикацию солями тяжелых металлов (кадмия, свинца, ртути), вдыхание паров раздражающих веществ (формальдегида), вирусные инфекции.

По данным европейских согласительных документов по риносинуситу и назальному полипозу (European Position Paper in Rhinosinusitis and Nasal Polyposis), нарушение обоняния наряду с затруднением носового дыхания, патологическими выделениями из носа и головной болью входит в перечень наиболее частых субъективных признаков острого риносинусита. Согласно оценкам экспертов, частота обонятельной дисфункции у таких больных достигает 14–30% . Более 80% больных острым синуситом указывают на сопутствующее расстройство обоняния. Обычно обоняние восстанавливается в среднем в течение двух недель от начала заболевания . Дизосмия у пациентов данной группы в 60–80% не сопровождается деструкцией обонятельного эпителия, а связана с отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией слизи, что приводит к закрытию просвета узкой обонятельной щели.

Гипосмия при риносинуситах развивается вследствие:

1) обтурационного фактора;
2) нарушения рH секрета боуменовых желез, являющегося растворителем пахучих веществ;
3) метаплазии эпителия, приводящей к поражению обонятельного рецепторного аппарата.

Кроме того, при синуситах, протекающих с образованием гнойно-гнилостного содержимого, может проявляться объективная какосмия .

При полипозном риносинусите дизосмия обусловлена не только обтурационным фактором, но и возможными дегенеративными изменениями обонятельной зоны. Кроме снижения обоняния при полипозном синусите может фиксироваться и ухудшение распознавания запахов .

Механизмы развития дизосмии при риносинуситах определяют лечебную тактику:

1) устранение обтурационного фактора (отека) — деконгестанты, муколитики;
2) восстановление рH секрета боуменовых желез, являющегося растворителем пахучих веществ, — ирригационная терапия изотоническими растворами, муколитики;
3) борьба с метаплазией эпителия, приводящей к поражению обонятельного рецепторного аппарата, — ирригационная терапия .

Послеоперационная терапия стероидами или безоперационное лечение стероидами способствуют регрессу обонятельных расстройств .

Так, месячное интраназальное применение будесонида при полипозном риносинусите оценивается как положительное (пациентам не требуется полип­эктомия) в 82,5% .

Использование интраназальных глюкокортикостероидов (иГКС) способствует улучшению обонятельной функции прежде всего у пациентов с гипо- и аносмией после инфекции верхних дыхательных путей (p = 0,05) и у пациентов с идиопатической обонятельной дисфункцией .

В исследовании проф. А. С. Лопатина подтверждено, что при использовании будесонида (Тафен назаль®) происходит улучшение функции обоняния, хотя эффект с течением времени постепенно уменьшается, при этом обоняние остается достоверно лучше исходных показателей .

Включение иГКС, в частности, будесонида, в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с дизосмией и риносинуситом способствует скорейшему регрессу обонятельных расстройств.

Тиннитус (от лат. tinnitus — звон — субъективный шум в ушах) может приходить и уходить или быть непрерывным. Может походить на рев турбины (низкочастотный шум) или писк комара (звук высокой тональности). Звон в ушах может быть одно- и двусторонним. Может быть едва различим в тишине или навязчиво и ежесекундно вторгаться в жизнь. Несмотря на разнообразие характеристик, тиннитус — единая проблема миллионов пациентов, врачей, нейрофизиологов, иных специалистов. Ушной шум постоянно сопутствует около 8% взрослого населения Земли .

Считается, что ушной шум является не самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом различных патологических состояний, выявление которых должно быть основной целью обследования. К отиатрическим причинам тиннитуса относятся: серная пробка, экзостозы наружного слухового прохода, наружный отит, острый и хронический средний отит, тубарная дисфункция, отосклероз, опухоли барабанной полости, лабиринтиты, сенсоневральная тугоухость, акустическая и баротравма, болезнь Меньера, а также опухоли мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода.

Для шума при ретрокохлеарном уровне поражения (невринома слухового нерва, церебральные нарушения и др.) характерен монотонный характер, частота в зоне 4000–6000 Гц. При улитковом уровне поражения (болезнь Меньера, кохлеарная форма отосклероза и др.) шум носит сложный характер, с основной частотной характеристикой в зоне 2000–4000 Гц, на фоне чего появляется шум частотой 350–600 Гц . При тубарной дисфункции ушные шумы различны: «дующие» в такт дыханию — при зиянии слуховой трубы, шумы от «разлипания» стенок трубы нередко напоминают потрескивания и «лопанье пузырьков», могут быть пульсирующими и сопровождаться заложенностью уха разной степени выраженности.

Оценить субъективный ушной шум можно с помощью таких методов, как регистрация ушного шума с помощью отоакустической эмиссии; проведение импедансометрии в режиме распада акустического рефлекса при заведомо низком стимуле; психоакустическая шумометрия — с использованием аудиометра, когда оценивается высота и «громкость» (интенсивность) субъективного ушного шума. В некоторых случаях идентифицировать ушные шумы не удается в связи с трудностями подбора акустического сигнала, соответствующего представлениям пациента о своем шуме в ушах . Для объективной оценки тяжести субъективного ушного шума в настоящее время используются различные тиннитус-опросники (Tinnitus Questionnaire (TQ), TinnitusHandicap Inventory (THI), Tinnitus Reaction Questionnaire (TRQ)) . Результаты тестирования оцениваются по набранным баллам. Визуальная аналоговая шкала (Visual analog scales, VAS) является достаточно достоверным и эффективным методом оценки состояния пациента с ушным шумом .

Однако обследование пациентов с тиннитусом следует начинать с отоскопии, оценки подвижности барабанной перепонки. Обязательным является проведение тональной пороговой и надпороговой аудиометрии и ETF-теста.

Определить степень проходимости слуховых труб можно с помощью простых проб:

1. Проба с простым глотанием — при проглатывании слюны пациент ощущает «треск» в ушах.
2. Проба Тойнби (глотание при прижатых крыльях носа). Пациент зажимает нос и делает глотательные движения. При хорошей проходимости слуховых труб также ощущается «треск» в ушах.
3. Проба Вальсальвы (натуживание при зажатом носе).
4. Продувание по Политцеру.
5. Катетеризация слуховых труб.

В случае выявления тубарной дисфункции целесообразно провести эндоскопический осмотр глоточного устья слуховой трубы.

Поскольку тубарная дисфункция, как правило, является следствием аллергических и воспалительных изменений слизистой оболочки носа и носоглотки , в комплекс лечебных мероприятий пациентам с тиннитусом на фоне дисфункции слуховых труб и ринита/риносинусита целесообразно включать иГКС, в частности, будесонид.

Так, оценивая лечение пациентов с тиннитусом на фоне тубарной дисфункции и ринита (риносинусита), нами было отмечено, что использование иГКС, в частности, будесонида, позволяет добиться не только улучшения функции слуховых труб, но и уменьшения интенсивносии, а иногда полного нивелирования ушного шума.

За 01.2015–08.2017 г. в ФБГУ НКЦО, по собственным данным авторов, 31 пациент (22 мужчины и 9 женщин в возрасте от 29 до 57 лет) с жалобами на ушной шум, имевший несомненную взаимо­связь с тубарной дисфункцией, возникшей вследствие хронического ринита (в том числе аллергического у 12 пациентов), в составе комплексного лечения получали будесонид (Тафен назаль®). Пациенты получали 2 дозы (по 50 мкг будесонида) 2 раза в сутки в каждую половину носа в течение месяца, затем по 2 дозы в каждую половину носа утром в течение последующих двух недель.

Длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до двух лет. Все пациенты отмечали изменение интенсивности ушного шума после проведения проб Вальсальвы, Тойнби, мягкого продувания слуховых труб с помощью баллона Политцера.

Результаты лечения 31 пациента с ушным шумом и тубарной дисфункцией (через 6 недель от начала лечения) приведены в табл.

Таким образом, включение будесонида (Тафен назаль®) в курс лечения пациентов с ушным шумом вследствие тубарной дисфункции позволяет добиваться субъективной и объективной положительной динамики.

Приведенные данные свидетельствуют, что комплексный и индивидуальный подход к обследованию и лечению пациентов с такими непростыми и казалось бы безнадежными страданиями, как дизосмия и тиннитус, помогает повысить качество оказания медицинской помощи.

Литература

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук

ФГБУ НКЦО ФМБА России, Москва

Контактная информация: [email protected]

Купить номер с этой статьей в pdf