Клшыш лекци
УДК 616.34-008.87:582.28]-053.2 БЕЛОУСОВА О.Ю.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
КАНДИДОЗНЫЙ ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
Резюме. Обсуждаются роль грибов рода Candida в этиологии кишечного дисбиоза у детей, клинические формы заболевания, подходы к диагностике и лечению. Ключевые слова: кандидозный дисбиоз, кишечник, дети.
Одним из наиболее широко обсуждаемых вопросов не только педиатрической гастроэнтерологии, но педиатрии в целом является вопрос кишечного дисбиоза. При этом мнения, высказываемые авторами, порой диаметрально противоположны: от полного неприятия не только термина, но понятия в целом до разработки новых лечебных препаратов для лечения дисбиоза кишечника .
Подходы зарубежных ученых к понятию «дисбиоз» более определенны. Всеми признается возможность существования дисбиоза тонкой кишки, именуемого во всем мире синдромом избыточного роста бактерий, избыточного размножения бактерий или избыточного микробного обсеменения (bacterial overgrowth syndrome) . Этот термин общепринят, расшифрован, изучены причины его возникновения и механизмы развития.
Что же касается толстокишечного дисбиоза, то в Международной классификации болезней 10-го пересмотра рубрика «дисбактериоз кишечника» отсутствует и клинические проявления, связываемые в нашем представлении с дисбиозом кишечника (периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, расстройства стула со склонностью к поносу, запору или их чередование), расцениваются как проявления синдрома раздраженного кишечника (СРК). Тем не менее термин «дисбакте-риоз (дисбиоз) кишечника» широко используется в отечественной литературе и фактически является общепринятым . При этом целесообразно уточнить локализацию процесса — толстокишечный дисбиоз или дисбиоз толстой кишки.
Термин «дисбиоз» предпочтительнее термина «дисбактериоз». Дисбиоз — это состояние экосистемы (эубиоза), при котором имеет место нарушение функций всех ее компонентов: макроорганизма, его резидентной микрофлоры (причем не только бактерий, но и грибов рода Candida), среды их обитания, а также механизмов взаимодействия . Поэтому в клиниче-
ской практике целесообразно использовать термины «дисбиоз толстой кишки» и «дисбиоз тонкой кишки». Эти изменения в большинстве случаев вторичны; может быть и по этой причине ни один из терминов не отражен в МКБ-10.
Дисбиоз кишечника на начальных этапах может не иметь четких кишечных проявлений, однако даже легкие степени кишечного дисбиоза, часто не имеющие клинического эквивалента, негативно сказываются на состоянии макроорганизма, снижая его общую резистентность и сопровождаясь метаболическими и пищеварительными дисфункциями .
Кроме различных вариантов микробного толстокишечного дисбиоза, в последние годы все большее внимание привлекает к себе кандидозный дисбиоз .
Кандидозный дисбиоз характеризуется увеличением представительства грибов рода Candida в составе микрофлоры кишечника на фоне устойчивого дефицита нормальной бактериальной флоры. Развитию кандидозного дисбиоза кишечника как варианта кандидоза слизистых оболочек способствуют широко распространенная практика применения антибактериальной терапии, создающая условия для уничтожения естественных конкурентов грибов — бактерий, а также увеличение числа пациентов с иммунодефи-цитными состояниями различного происхождения .
Род Candida представляет собой дрожжевые грибы, родственные Ascomycetes, и включает разнообразные виды (Candida spp.), среди которых основное значение как возбудители кандидоза имеют: Candida albicans, Candida tropicalis, Candidaparapsilosis, Candida glabrata, Candida dubliniensis, Candida lusitaniae, Candida krusei. Candida spp. представляют собой компонент микрофлоры, симбионтной для человека. У 10—25 % населения, не имеющих клинических признаков грибкового поражения, Candida spp. непостоянно выявляются в полости рта, у 65—80 % — в содержимом кишечника .
КлЫчН лекцИ
6(41) • 2012
Термин «кандидоз» подразумевает патологический процесс, основу которого составляет избыточный рост Candida первично в желудочно-кишечном тракте и вторично — в других областях — на слизистой оболочке гениталий, бронхов, в паренхиматозных органах .
Одним из важнейших факторов риска развития кандидоза кишечника у детей является антибиотико-терапия, особенно длительное применение препаратов широкого спектра действия. Это может приводить к нарушению равновесия в микробном биоценозе кишечника, вследствие чего возможно избыточное развитие кандидозной популяции. Существенную роль играет и несбалансированное нерациональное питание, особенно детей первого года жизни (дефицит в рационе белков, витаминов). В эксперименте на животных показано, что недостаточное поступление белка в организм сопровождается снижением фагоцитарной и бактерицидной активности макрофагаль-ного звена, незавершенным фагоцитозом и повышением проницаемости кишечного барьера для Candida albicans .
По современным представлениям, можно выделить два принципиально различных механизма патогенеза кандидоза органов пищеварения: инвазивный и неинвазивный кандидоз .
Инвазивный кандидоз кишечника, связанный с трансформацией грибов в псевдомицелий и внедрением последнего в ткани кишечника, развивается у больных с глубокими иммунодефицитными состояниями вследствие основного заболевания.
Однако в практике педиатра чаще встречается неинвазивное поражение — дисбиоз кишечника с избыточным ростом Candida spp. В его основе лежит действие метаболитов грибов, резорбируемых в кишечнике при массивном росте последних в просвете кишки. Около 36 % всех дисбиозов кишечника протекает с избыточным интестинальным ростом Candida spp. . При кандидозном дисбиозе кишечника состояние больных, как правило, удовлетворительное. Симптомы заболевания характеризуются флатуленцией, умеренным абдоминальным дискомфортом, изменением консистенции кала и частоты стула (обычно кал кашицеобразный, чаще 2—3 раза в сутки), отмечаются признаки умеренной интоксикации и тенденция к обострению аллергических процессов.
Важно отметить, что кандидоз слизистых оболочек кишечника часто протекает как микст-инфекция. Это происходит из-за того, что дисбиоз (т.е. дефицит облигатных бифидобактерий и лактобацилл) создает условия для адгезии на слизистой оболочке кишечника не только дрожжеподобных грибов, но и условно-патогенной бактериобиоты. Так, частота микст-инфекции при дисбиозе кишечника с повышенной пролиферацией грибов рода Candida составляет 63 %. При этом чаще обнаруживают ассоциацию со значительным количеством бактерий с так называемым протеолитическим основным путем метаболизма (условно-патогенными): Esherichia coli, Ristella spp.,
Clostridium pefringens, Klebsiella spp., Morganella spp., Bacteroidesspp., Staphilococcus aureus, Pseudomonas .
Клинические варианты проявления роста микро-мицетов Candida spp. в кишечнике могут быть представлены следующим образом.
Кандидоносительство. Характеризуется транзитор-ностью, охватывает 60—80 % общей популяции.
Дисбактериоз кишечника с избыточным ростом Candida spp. Избыточное прогрессирование роста микро-мицетов в просвете кишечника на фоне дефицита нормобиоты. Факторы риска: терапия антибиотиками, острые кишечные инфекции, ферментные энте-ропатии.
Кандидозный колит. Трансформация гриба в псевдомицелий и инвазия тканей кишечника на фоне цитопенического синдрома с развитием воспалительных изменений кишечной стенки разной степени тяжести. Факторы риска: СПИД, ВИЧ-инфекция, высокодозная полихимиотерапия, генетически де-терминированые иммунодефициты, инсулинозави-симый сахарный диабет, гемодиализ, трансплантация органов, неспецифический язвенный колит, коло-ректальный рак.
Определенная роль кандидозного дисбиоза в патологии детского возраста подтверждена исследованиями, проведенными совместно кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (проф. О.Ю. Белоусова) и бактериологической лабораторией (проф. Е.М. Савинова) Института вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова НАМН Украины. Изучено состояние кишечного биоценоза у 134 больных с хроническим неспецифическим неязвенным колитом (ХННК). Диагноз заболевания устанавливался на основании ректоромано-скопического исследования, выявившего у всех детей явления катарального или катарально-фолликулярно-го проктосигмоидита. У значительной части больных (86 %) диагноз ХННК подтверждался также результатами морфологического исследования — кафедра патологической анатомии ХМАПО (проф. Садчиков).
Исследования микробного пейзажа кишечника показали, что у всех 134 детей с ХННК имеют место те или иные нарушения кишечного биоценоза, которые носили преимущественно однонаправленный характер. Изменения кишечной микрофлоры при ХННК у детей представлены в табл. 1.
При анализе полученных данных прежде всего обращают на себя внимание количественные нарушения, характеризующиеся умеренным снижением количества бифидо- и лактобактерий. Несмотря на относительно незначительное уменьшение облигат-ной микрофлоры, значение этого показателя нельзя недооценивать, т.к. снижение ферментативной активности бифидо- и лактобактерий, а также сдвиг рН кишечника в щелочную сторону обусловливают торможение процессов утилизации организмом ребенка биологически активных веществ, усиление бродильных и гнилостных процессов. Нарушение колонизационной резистентности вызывает адгезию и колони-
6(41) • 2012
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Клтт’чт лекцН
Таблица 1. Характер изменений кишечной микрофлоры при ХННК у детей
Количественные изменения: %
— снижение бифидобактерий < 108 91,1
— снижение лактобактерий < 107 73
Качественные изменения:
— кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью > 107 20,9
Атипичные формы кишечной палочки:
— лактозонегативная 35,8
— гемолизирующая 8,9
Грибы рода Candida spp. 18 ± 4
Из них грибы рода Candida albicans в концентрации > 104-107 КОЕ/г фекалий 90,60 ± 3,17
Грибы рода Candida cruzei в концентрации > 104-105 9,40 ± 3,17
Золотистый и гемолизирующий стафилококк 8,2
Протей 11,9
зацию на слизистой оболочке кишечника патогенных и условно-патогенных бактерий и обусловливает поступление токсинов в кровь.
Кроме количественных, выявляются нарушения качественного состава микрофлоры. Прежде всего это касается изменения качественных свойств кишечной палочки: появление форм со сниженной ферментативной активностью и атипичных форм — лактозоне-гативной, гемолизирующей. Если принять во внимание, что штаммы Exoli содержат достаточно широкий набор факторов патогенности — эндо-, экзо- и цито-токсинов, факторы адгезии и тому подобные, то недооценивать ее роль в развитии патологического процесса невозможно .
Качественные изменения микрофлоры при ХННК у детей заключались также в появлении условно-патогенной микрофлоры (золотистый и гемолизирующий стафилококк, грибы рода Candida, протей), что свидетельствует об ослаблении защитных возможностей индигенной анаэробной микрофлоры. При этом не может не обращать на себя внимание значительное содержание грибов рода Candida в высокой концентрации.
Таким образом, выявленные изменения биоценоза кишечника свидетельствуют о значительных дисбио-тических сдвигах у всех больных ХННК, причем нарушения носят не столько количественный, сколько качественный характер. Количественные изменения состоят в незначительном снижении индигенной микрофлоры, качественные — в снижении ее защитных свойств, росте кишечной палочки с измененными свойствами и условно-патогенной микрофлоры (прежде всего грибов рода Candida). Полученные данные дают основание полагать, что дисбиотические нарушения являются одним из важнейших звеньев формирования патологического процесса при ХННК у детей наряду с нарушениями нервной регуляции пищева-
рения и иммунологическими расстройствами, причем в ряде случаев именно дисбиоз кишечника может послужить пусковым механизмом патологического процесса, который можно представить следующим образом: дисбиоз ^ нарушение слизеобразования ^ изменение градиента пролиферации и дифференциации клеток ^ изменение местного иммунитета ^ развитие транзиторного иммунодефицита ^ развитие воспалительного процесса, факторами риска которого являются: длительное течение заболевания, обильный рост условно-патогенных бактерий на фоне дефицита физиологической флоры, снижение местной защиты СО кишечника, угнетение системы местного иммунитета с активацией процесса перекисного окисления липидов. Несмотря на то, что в наших наблюдениях наличие грибов рода Candida не свидетельствует об их безусловной роли в развитии воспалительного процесса (ХННК) в кишечнике, тем не менее и отрицать эту роль не представляется возможным. По-видимому, в развитии воспаления принимает участие смешанная (бактериальная и грибковая) флора, но наличие кан-дидозного дисбиоза при ХННК тем не менее можно считать доказанным.
Вышеизложенное не только пополняет представления о механизмах формирования ХННК у детей, но и определяет необходимость комплексной терапии дис-биоза с учетом его особенностей в каждом конкретном случае заболевания. При диагностике неинвазивного кишечного кандидоза к биопсионному материалу для микологического исследования не прибегают, в качестве стандарта диагностики используют следующие критерии: рост свыше 1000 КОЕ/г Candida spp. при посеве кишечного содержимого, взятого в стерильных условиях, в сочетании с явлениями кишечной диспепсии и положительной клинико-лабораторной динамикой при лечении антимикотическими препаратами . К сожалению, правильный забор кишечного содержимого для культурального исследования технически сложен; широко распространенная в нашей стране методика посева кала на дисбактериоз не может служить опорой в оценке реального состава микрофлоры кишечника .
В диагностике любой формы кандидоза органов пищеварения важно учитывать наличие у пациента предрасполагающих факторов риска. «Случайное» выявление кандидоза должно послужить стимулом к поиску такого фонового фактора. Важно помнить, что кандидоз может выступать в качестве ранней манифестации общих заболеваний, сопровождающихся развитием иммунодефицита . В большинстве случаев диагнозу «дисбиоз кишечника» должен предшествовать диагноз основного «фонового» заболевания.
Неинвазивную форму кандидоза следует дифференцировать с широким спектром энтеритов и колитов другой этиологии. Косвенным свидетельством в пользу наличия кандидоза кишечника могут выступать внекишечные системные проявления кандидоза.
Обнаружение грибов рода Candida в большом количестве при бактериологическом анализе испражнений в сочетании с симптомом кишечной диспепсии,
КлЫчН лекцН
6(41) • 2012
особенно при безуспешности антибактериальной терапии, может служить показанием для назначения пациенту антимикотических средств в сочетаниии с про- и пребиотиками, способствующими восстановлению естественной антимикробной резистентности слизистой оболочки кишечника с целью предотвращения рецидивов дисбиоза .
Во время лечения больным рекомендован пищевой рацион с ограничением простых углеводов (сахара, сладких фруктов и ягод, кондитерских изделий, меда, молока, яблок, винограда, белокочанной капусты, бобовых, сладких напитков). По показаниям допускается применение ферментных препаратов, энтеросорбентов, спазмолитиков, энтеросептиков. Назначаются антимикотические препараты, неадсор-бирующиеся из просвета кишечника .
Лечение кандидозного дисбиоза кишечника не требует назначения резорбируемых имидоазоловых антимикотиков (флуконазол). Чаще всего для селективной деконтаминации кишечника от микромице-тов рода Candida назначают нистатин и натамицин (пимафуцин) . В отличие от имидазоловых антимикотиков, нистатин и натамицин (пимафуцин) практически не резорбируются в кишечнике, что обусловливает стабильно высокую их концентрацию именно в просвете кишечника. Самым частым нежелательным эффектом при назначении этих средств является раздражение слизистых оболочек и обусловленные этим тошнота и диарея. Необходимо отметить, что у пима-фуцина эти явления выражены в меньшей степени, чем у нистатина. В отличие от нистатина натамицин (пимафуцин) разрешен для применения у беременных, кормящих, новорожденных, назначают препарат в таблетках взрослым по 100 мг четыре раза в день, а детям по 100 мг 2 раза в день. Курсы лечения этим средством длительностью 5—10 дней обычно приводят к элиминации дрожжеподобных грибов из кишечника, однако при сохранении факторов, снижающих эффективность местных антифунгальных барьеров, возможна реинфекция. Поэтому на фоне лечения кандидозного дисбиоза и после его окончания широко используются пре- и пробиотики .
Следует помнить, что своевременное выявление и эффективная терапия кандидозного дисбиоза позволит предупредить развитие более тяжелой формы дисбиозного колита, лечение которого потребует значительно большего времени и использования более широкого спектра препаратов.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Список литературы
1. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии //Педиатрия. — 2002. — № 3. — С. 12-18.
2. Белоусова О.Ю. Хронический неспецифический неязвенный колит у детей. — X.: Оберк, 2009. — 184с.
3. Белоусова О.Ю. Дисбиоз кишечника как фактор риска развития хронических заболеваний кишечника у детей // Здоровье ребенка. — 2011. — № 1. — С. 73-75.
6. Каширская Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры // Рус. мед. журн. — 2000. — № 13— 14. — С. 3-612.
9. Хмельницкий О.К. О кандидозе слизистых оболочек//Архив патологии. — 2000. — Т. 62, № 6. — С. 3-10.
10. Циммерман Я.С. Гастроэнтерология. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2012. — С. 220-266.
11. Шевяков М.А., Авалуева Е.Б., Барышникова Н.В. Кишечный кандидоз //Здоровье Украины. — 2009. — 6(1). — С. 48-49.
12. Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза кишечника //Терапевтический архив. — 2003. — Т. 75, № 11. — С. 77-79.
13. Шульпекова Ю.О. Кандидоз кишечника// Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 4, № 1. — С. 25-28.
14. Forbes D., Ee L., Camer-Pesci P., Ward P.B. Faecal Candida and diarrhea //Arch. Dis. Child. — 2001. — Vol. 84. —P. 328-331.
17. Hyams J.S. Inflammatory bowel disease/Hyams J.S. // Pediatr. Rew. — 2000. — № 21(9). — P. 291-295.
18. Levis L.G Gastroentestinal infection in children / Levis L.J. // Pediatr. — 1994. — V. 5. — P. 573-579.
20. Segal E. Candida, still number one — what do we know and where are we goingfrom there// Mikol. Lek. — 2004. — 11(2). — Р. 133138.
Получено 21.05.12 □
Белоусова О.Ю.
Харювська мелична академя пюлядипломно! освпи КАНДИДОЗНИЙ ДИСБЮЗ КИШЕЧНИКА У Д|ТЕЙ
Резюме. Обговорюються роль гр^в роду Candida в етю-логи кишечного дисбюзу у дггей, клшчш форми захворю-вання, тдходи до дiагностики та л^вання.
Kro40Bi слова: кандидозний дисбюз, кишечник, дни.
Belousova O.Yu.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Причины
Специалисты выделяют две патогенетические формы кандидоза кишечника – инвазивную и неинвазивную. Неинвазивный кандидоз кишечника, является более распространенной патологией, данный тип заболевания возникает на фоне дисбактериоза и смешанной кишечной инфекции (грибково-бактериальной, грибково-протозойной). В этом случае грибы рода Candida начинают интенсивно размножаться в просвете кишки, не проникая в толщу ее слизистой. При этом они выделяют специфические грибковые токсины, которые формируют ядовитые продукты вместе с ферментами, оказывающими раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника. Токсические вещества усугубляют течение дисбиоза, способствуют развитиюм икотической аллергии и вторичного иммунодефицита.
Патогенез инвазивного кандидоза кишечника несколько другой. При условии ослабления местного и общего иммунитета грибы рода Candida прикрепляются к эпителию кишечника, после чего внедряются в его толщу, трансформируясь в нитчатую форму. При наличии выраженного подавления клеточного иммунитета Candida проникает в кровоток и распространяется по организму, что провоцирует развитие висцерального кандидоза, сопровождающегося поражением печени и поджелудочной железы. Висцеральная форма патологии развивается на фоне выраженной нейтропении.
Симптомы
Выделяют три основные формы кандидоза кишечника –инвазивный диффузный, инвазивный фокальный и неинвазивный. При инвазивно диффузном кандидозе кишечника у больного выявляется тяжелое состояние, возникающее на фоне выраженной интоксикации, гипертермии тела и сопровождается интенсивными абдоминальными болями, диареей с примесь крови в кале. Иногда могут выявляться системные поражения других внутренних органов. В большинстве случаев кандидоз кишечника обнаруживается случайной во время обследования по поводу других заболеваний. Инвазивный диффузный кандидоз кишечника практически никогда не развивается у лиц, с нормально функционирующим иммунитетом.
Инвазивный фокальный кандидоз кишечника в большинстве случаев осложняется язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или неспецифическим язвенным колитом. Предположить у человека этот вид кандидоза позволяет наличие упорного и затяжного течения фонового заболевания, которое не поддается стандартному лечению. При этой форме микоза характерна локальная инвазия нитчатой формы Candida в местах нарушенной эпителизации. При этом в близлежащих тканях, других отделах кишки друзы грибов могут не обнаруживаться. Клиническая симптоматика соответствует основному заболеванию, при этом псевдомицелий выявляется случайно при гистологическом исследовании биоптата.
Неинвазивный кандидоз кишечника – самая распространенная форма этой патологии. При заболевании не отмечается проникновения грибов в толщу кишечной стенки, в этом случаеCandidaактивно размножается в просвете кишки. При этом выделяется значительное количество токсичных метаболитов, которые оказывают не только местное, но и общее резорбтивное воздействие.
Диагностика
Диагностика патологии осложняется отсутствием характерной клинической симптоматики. Для постановки диагноза больному назначается микроскопическое исследование кала и образцов тканей, также может потребоваться назначение общего и биохимического анализов крови, эндоскопиическое обследование кишечника. Всем лицам с грибковым поражением кишечника в обязательном порядке назначается исследование кала на дисбактериоз.
Лечение
Выбор терапевтической тактики зависит от клинического варианта, наличия сопутствующей патологии и переносимости антимикотических препаратов. Помимо этого, всем больным проводится коррекция фоновой патологии, которая стала причиной снижения иммунитета.
Для устранения грибковой инфекции используют противогрибковые препараты, обладающие выраженным местным действием.
Профилактика
Профилактика кандидоза кишечника основана на своевременном лечении фоновых патологий, предрасполагающих к развитию кандидоза кишечника и дисбиоза.