Капсулит плечевого

Адгезивний капсуліт

Навігація по сторінці:

1. Причини виникнення
2. Симптоми адгезивного капсуліту
3. Стадії перебігу захворювання
4. Діагностика капсуліту
5. Профілактика та лікування
6. Лікування адгезивного капсуліту в місті Київ

Адгезивний капсуліт — це захворювання при якому в плечовому суглобі, а саме в самій капсулі плечового суглоба, утворюються рубці. Це відбувається через злипання окремих ділянок тканини. Також, це захворювання супроводжується уповільненим запаленням ураженої ділянки. Основним і первинним проявом захворювання є біль в ураженому суглобі. Як в напруженому стані, так і в розслабленому. Наявність спайок і рубців в капсулі плечового суглоба в кінцевому результаті призводять до значного обмеження руху в ураженому суглобі. Яке супроводжується відчутним болем.

Причини виникнення

На сьогоднішній день так і не вдалося визначити точну причину з якої виникає адгезивний капсуліт. Світова медична спільнота дотримується думки, що причиною є нейротрофічні порушення в капсулі суглоба та синовіальній оболонці. Ці процеси зменшують обсяг суглобової порожнини, призводять до фіброзу.

Іноді, причиною захворювання може стати легка травма. Тому, пацієнти не завжди усвідомлюють всю серйозність ситуації і відкладають візит до лікаря. Також, фактором, що активізує хворобу може стати стрес.

Адгезивний капсуліт плеча найчастіше зустрічається у пацієнтів у віці 50 — 70 років. Також в групі ризику знаходяться люди, які мають цукровий діабет.

Виділимо основні причини:

• травми плеча;
• запальні процеси;
• хронічні перенавантаження суглоба;
• захворювання хребта (остеохондроз шийного або грудного відділу);
• стрес;
• порушення гормонального фону;
• вікова схильність;

Симптоми адгезивного капсуліту

Першими ознаками наявності захворювання є біль і скутість в плечі. Це сигнал негайно звернутися до лікаря. Зниження функціональності плеча приносить відчутний дискомфорт в побуті. Також біль посилюється вночі, що загрожує недосипом та його наслідками.

Адгезивний капсуліт поділяють на 2 види: первинний та вторинний. Для первинного характерний прихований млявий розвиток. Найчастіше він з’являється без будь-якої причини, і може прогресувати досить довгий час, не привертаючи до себе особливої уваги. Вторинний з’являється внаслідок провокуючого фактора (стрес або травма). У такому випадку пацієнт більш уважно та обережно ставиться до болю.

Перебіг захворювання поділяють на 3 основних періоди:

1. Хвороблива стадія;
2. Стадія злипання;
3. Стадія одужання;

Стадії перебігу захворювання

Хвороблива стадія виражена наявністю больових відчуттів. Найчастіше пацієнти зсилають їх на вік і не хочуть звертати увагу, але до тих пір, поки біль не змусить йти до лікаря. Як вже говорили, біль може з’явитися несподівано або внаслідок певних факторів, таких як легка травма або стрес. Цей період може тривати від 2-х до 7-ми місяців.

Стадія злипання. У цей період біль зменшується або проходить, і на заміну йому приходить скутість в суглобі. На цій стадії відбувається утворення спайок та контрактур, і пацієнт відчуває обмеження руху в плечовому суглобі. Значного болю він не відчуває, але це значно знижує комфорт та якість життя. Цей період може тривати від 4-х до 12-ти місяців.

Стадія одужання може тривати від 1-го до 3-х років. У цей період відбувається поступове одужання пацієнта. Функціональність суглоба повертається в норму, але не завжди проходить без наслідків. Іноді залишаються деякі обмеження в русі суглоба, але це не сильно впливає на якість життя пацієнта і незабаром вони вже не звертають на це увагу.

Як ми бачимо, без лікарського втручання адгезивний капсуліт може тривати від 1.5 до 5 років. Також трапляються випадки, коли хвороба протікає протягом 10-ти років. Можна собі тільки уявити в якому стані опиняються люди, що стали заручниками хвороби на такий довгий період.

Адгезивний капсуліт. Діагностика

Діагностування капсуліту починається зі збору анамнезу. Далі лікар проводить огляд пацієнта на наявність характерних ознак: рука, притиснута до тулуба, гіпотрофія м’язів плеча з ураженої сторони та ін. При пальпації виявляється вогнище запалення. Далі проводяться діагностичні рухи руки, для підтвердження та визначення більш точного місця вогнища запалення. Наступний етап — магнітно-резонансна томографія.

Профілактика та лікування капсуліту

В якості профілактики рекомендується дотримуватися простих і всім відомих рекомендацій:

1. Дотримуйтеся збалансованого раціону харчування;
2. Відмовтеся від шкідливих звичок;
3. Уникайте стресів;
4. Дотримуйтеся активного способу життя;
5. Робіть зарядку та займайтеся фізкультурою;
6. Уникайте травм. Повністю виліковуйте захворювання та отримані травми;
7. Уникайте перенапруження в плечовому суглобі;
8. Регулярно проходьте профілактичні огляди;
9. При необхідності проводьте підтримку організму вітамінами і корисними мікроелементами (за призначенням лікаря);

Лікування адгезивного капсуліту грунтується на 3-х базових складових: лікувальна фізкультура, медикаментозне лікування і фізіотерапевтичні методи лікування. При медикаментозному лікуванні використовують нестероїдні протизапальні препарати та кортикостероїди.

Також, широко поширене хірургічне лікування. Воно відкладається на самі крайні випадки, коли консервативне лікування не дало результатів. Це робиться для зниження навантаження на організм під час лікування.

Методи лікування, які використовуються при лікуванні адгезивного капсуліту:

• Фізіотерапія (ультразвукова терапія, УВЧ, електротерапія, лазеротерапія, магнітотерапія)
• Ударно-хвильова терапія
• Мануальна терапія (постізометрична релаксація, мобілізація)
• Масаж
• Neurac терапія
• Хірургічне лікування (артроскопічна селективна капсулотомія)

Адгезивний капсуліт плеча. Лікування в місті Київ

Центр ортопедії та реабілітації «ZARTA» вже багато років проводить успішне лікування травм та захворювань опорно-рухового апарату. У тому числі й адгезивний капсуліт плеча.

Наша клініка повністю укомплектована для лікування і реабілітації пацієнтів з адгезивним капсулітом кращим фізіотерапевтичним та реабілітаційним обладнанням світових виробників.

Лікарі клініки проводять високотехнологічні артроскопічні операції для відновлення функції плечового суглоба, якщо консервативне лікування не ефективне.р> Кожному пацієнту складається індивідуальна програма лікування, в якій враховується складність захворювання і його особливості. А також загальний стан здоров’я пацієнта і його фізична підготовка.р>

Програма включає медикаментозне лікування, фізіотерапію та лікувальну фізкультуру. Саме завдяки комплексному підходу досягається висока ефективність лікування, а також знижується ризик повторної появи захворювання.

В процесі лікування за пацієнтом спостерігають декілька фахівців, для того, щоб більш повноцінно бачити картину одужання і в разі потреби коригувати програму лікування.

Лікувальна фізкультура і реабілітація проводиться за передовою Норвезькою методикою «Neurac», на сучасному реабілітаційному обладнанні компанії «RedCord». Ця методика довела свою ефективність і стоїть на озброєнні передових клінік Європи.

В процесі лікування з пацієнтом буде працювати реабілітолог-кінезіотерапевт, який буде допомагати пацієнтові при виконанні вправ і стежити за правильністю їх виконання. Важливим фактором є позитивний настрій пацієнта та його завзятість.

Працюючи з нашими фахівцями, Ви можете бути впевненими в позитивному результаті лікування!

Приходьте до нас на прийом, та відчуйте на собі ефективність сучасної медицини!

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания.

На первой стадии эффективны специально разработанные упражнения и мануальная терапия для улучшения подвижности и уменьшения болезненности сустава. В некоторых случаях консервативное лечение не помогает, тогда пациенту назначают инъекции противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Эти препараты не сокращают продолжительность заболевания, но обеспечивают облегчение боли.

На второй стадии лечение направлено на восстановление подвижности. Врачи используют различные техники растяжки и мануальной терапии для повышения гибкости сустава и расслабления мышц. Кроме того, врач может назначать инъекции кортикостероидов для уменьшения болезненности и снятия воспаления, а также инъекции стерильной воды в капсулу плечевого сустава для ее растяжения.

На третьей стадии лечение направлено на полное восстановление и возврат к нормальной повседневной активности. Врач назначает специальные физические упражнения, упражнения на растяжку и мануальную терапию, чтобы уменьшить слабость и восстановить полный объем движений сустава.

В очень редких случая для лечения адгезивного капсулита врачи назначают артроскопическую операцию. При использовании этого метода возрастает риск развития осложнений, в частности, переломов.

Симптомы адгезивного капсулита плеча

Симптомы заболевания зависят от каждой стадии. Как правило, выделяют три стадии. На первой стадии могут возникнуть боли в области плеча. Довольно часто они становятся сильными и проявляются после физических нагрузок или после работы руками. Период этой стадии обычно составляет около 6-8 месяцев. На второй стадии происходит ограничение подвижности в области плечевого сустава. При этом больной не может поднимать руку высоко, но кисть и локоть двигаются вполне нормально. Длительность этапа зависит от лечения. Если оно эффективное, то наступает последняя стадия — выздоравливание. На этой стадии подвижность сустава постепенно возвращается в норму.

Заболевания суставов – одни из самых распространенных недугов среди взрослого населения планеты. Многие из них не только причиняют сильную боль, но и мешают полноценно двигаться, ухудшая качество жизни. К таким патологиям относится адгезивный капсулит плечевого сустава. Что это за болезнь, и как ее вылечить?

Рис. 1 — Воспаленная синовиальная оболочка

Описание и основные причины возникновения

Адгезивный капсулит – патология, которае поражает синовиальную оболочку сустава плеча и саму его капсулу. Начинается воспаление, из-за которого возникает так называемая адгезия – отдельные части капсулы. В результате появляются спайки, а затем и рубцы. Патологический процесс вызывает сильную боль и ограниченность работы сустава вплоть до полной неподвижности. Из-за этого болезнь еще именуют «синдром замороженного плеча».

Патология диагностируется у 2–5% взрослого населения планеты. Обычно она проявляется после 35 лет, при этом чаще поражает женщин. Причины возникновения патологии полностью не изучены, но есть определенные факторы, которые могут ее спровоцировать. Перечислим основные:

• различные травмы плеча. Причем чем чаще они случаются, тем выше вероятность возникновения болезни;
• нарушения метаболизма в организме. Замечено, что особенно часто капсулит поражает больных сахарным диабетом;
• существенные гормональные изменения – например те, что происходят в женском организме при менопаузе;
• патологии опорно-двигательного аппарата – в частности, поражения грудного и шейного отделов позвоночника;
• профессиональный фактор – например, если во время работы нужно длительный период выполнять задачу, подняв руки вверх;
• сопутствующие патологии сердца и сосудов. Довольно часто синдром замороженного плеча появляется у тех, кто уже перенес инфаркт или инсульт;
• воспалительные процессы и другие патологические изменения в суставах и хрящах.

Стадии развития болезни и проявления

Адгезивный капсулит сопровождается характерной симптоматикой, позволяющей быстро отличить его от других патологий плечевого сустава. Степень ее выраженности и особенности варьируются в зависимости от стадии болезни. А их у нее три. Перечислим основные отличия каждого из основных этапов капсулита:

• На 1 стадии недуг проявляется резкой болью в районе пораженного сустава, связанной с сильным воспалением и изменениями в капсуле плеча. Возникает она преимущественно ночью или во время резких движений. Продолжительность этой стадии обычно составляет 2–3 месяца.
• Во время 2 стадии воспалительный процесс постепенно ослабевает, зато возникают адгезии и рубцы в капсуле плеча. В результате она становится более толстой и плотной, а затем склеивается с головкой кости плеча. Если говорить о внешних проявлениях, то именно на этом этапе возникает характерная скованность движений и ограниченность работы конечности. Пациент не может поднимать руку высоко, причем наиболее страдает наружная ротация. Кисть и локтевой сустав в то же время функционируют совершенно нормально. Продолжительность этой стадии колеблется от 4 до 12 месяцев. Точный срок зависит от правильности лечения. Если оно эффективно, то наступает следующий этап.
• На 3 стадии отмечается постепенное восстановление подвижности сустава. Боль уходит, а работоспособность плеча восстанавливается.

В целом заболевание может длиться от одного года до полутора лет. Чаще всего, при условии правильной терапии и реабилитации сустав полностью излечивается. Однако продолжительность заболевания может достигать и 3–4 лет. При этом в ряде случаев подвижность так в полной степени и не восстанавливается.

Вне зависимости от того, что спровоцировало адгезивный капсулит, лечение подбирается с учетом стадии и симптоматики болезни. Перечислим основные принципы диагностики и терапии.

Диагностика

Диагностика адгезивного капсулита включает в себя несколько этапов. Но опытному специалисту патология заметна уже при первичном осмотре, так как определяются изменения контура плеча и истончение мышечной ткани. Затем необходимо оценить работоспособность сустава. Для этого пациенту предлагается выполнить несколько несложных движений: отвести руку от туловища, поставить ее на пояс или завести за голову. При адгезивном капсулите это невозможно.

Затем врач проводит ручное исследование сустава – для этой патологии свойственна болезненность во время нажатия на некоторые участки кожи. Для постановки точного диагноза проводятся:

• клинические исследования;
• УЗИ;
• рентген;
• артрография;
• МРТ.

Адгезивный капсулит плечевого сустава: лечение

При такой суставной патологии как синдром замороженного плеча, лечение напрямую связано с тем, на какой стадии находится болезнь. На начальном этапе первоочередной задачей является снятие болевого синдрома. Для этого обычно применяются противовоспалительные препараты группы НПВС. Если боль очень выражена, назначаются внутрисуставные гормональные инъекции. Они более эффективны, чем НПВС, но дают больше побочных эффектов.

Еще одним методом купирования боли является блокада находящихся рядом нервов (в первую очередь, надлопаточного) или же непосредственно поврежденного сустава.

Иммобилизация плеча не нужна. Напротив, она может даже навредить, так как затрудняет процесс восстановления сустава. Главное, чтобы любые движения плеча не провоцировали боль и дискомфорт.

На ранних этапах адгезивный капсулит плечевого сустава можно лечить с помощью мануальных методик и физиотерапии. Эти методы безопасны, но эффективны лишь в самом начале заболевания, а затем уже в процессе восстановления. Если же болезнь успела развиться и привела к серьезному поражению сустава, эффективным будет лишь хирургическое вмешательство.

В клинике «Гарвис» адгезивный капсулит плеча лечится с помощью видеоэндоскопической операции, или артроскопии. Она эффективна, безопасна и позволяет полностью восстановить работоспособность поврежденного сустава. Во время операции выполняется несколько небольших проколов в районе плеча. Сквозь один из них под кожу помещается специальный артроскоп, на котором закреплена камера, дающая возможность определить поврежденную зону. Через другой прокол вводится инструмент, который с помощью холодной плазмы убирает склеенные и деформированные участки пораженной плечевой капсулы.

Перед операцией проводится тщательное клиническое обследование и консультация хирурга-ортопеда. Пребывание в клинике занимает всего 1–2 дня, после чего пациент может вернуться домой. Спустя еще 3 суток можно постепенно начинать активно двигать плечом. А через 2 – 4 недели после вмешательства пациент может вернуться к привычной жизни без каких-либо ограничений.

Видеоэндоскопическая операция – это наиболее эффективный метод лечения синдрома замороженного плеча. В большинстве случаев она позволяет добиться полного восстановления сустава. В клинике «Гарвис» предоставляются все условия для диагностики и терапии капсулита.

Реабилитация

Вылечив адгезивный капсулит плечевого сустава, обязательно нужно закрепить эффект с помощью правильной реабилитации, чтобы вернуть плечу подвижность. Для это рекомендуется регулярно выполнять ряд несложных упражнений. Прежде всего, это подъемы и вращения руками с наибольшим их поднятием.

В комплекс гимнастики нужно обязательно включить растяжку мышц плеча – их можно выполнять с помощью эспандера или обычного полотенца. Все упражнения необходимо выполнять ежедневно и по несколько раз – только тогда они принесут желаемый эффект.

Кроме физических упражнений во время реабилитации применяют массаж и аппаратную терапию. Эти методы позволяют восстановить тонус мышц и вернуть суставам подвижность.

На любом этапе лечения ивосстановления необходимо насыщать организм микроэлементами, которые отвечают за здоровое состояние суставов – и, прежде всего, магнием и кальцием.

Синдром замороженного плеча – это распространенное и довольно неприятное суставное заболевание. Но при своевременной терапии и правильной реабилитации от него можно полностью избавиться.

Мы предоставили вам подробную информацию про адгезивный капсулит плеча, лечение и особенности этой патологии. Если вас беспокоят суставы, обращайтесь к специалистам клиники «Гарвис». Мы располагаем всеми возможностями для точной диагностики и эффективного лечения.

Записывайтесь на консультацию по телефонам: 056 79410 20; 095 28 310 20, 067 35 310 20 или с помощью формы записи на нашем сайте

Диагностика

При физикальном обследовании у таких больных выявляются боли в плечевом поясе и связанные с ними ограничения движений. На первичном приеме производится сбор анамнеза, внешний осмотр, оценка двигательной активности плечевого сустава и проводится пальпация периартикулярных тканей.

Для уточнения причин нарушения функционирования верхней конечности выполняется рентгенография плечевого сустава и шейного отдела позвоночника, ультразвуковое обследование или магнитнорезонанстная томография плечевого сустава.

Лечение

Лечение направлено на купирование болевого синдрома, предупреждение или устранение мышечных контрактур. В острой стадии необходим щадящий двигательный режим, разгрузка верхней конечности с помощью мягкой поддерживающей повязки или гипсовой лонгеты. Для снятия острой боли и местного воспаления применяются нестероидные противовоспалительные препараты, проводят новокаиновую блокаду в область плеча и периартикулярное введение кортикостероидов. Дополнительно таким больным могут быть назначены миорелаксанты, ангиопротекторы, метаболические и хондропротекторные лекарственные средства.

Профилактика

Профилактика адгезивного капсулита плеча основана на предупреждение травматических повреждений плеча и своевременном лечении любых травматических и воспалительных заболеваний шейно-плечевой области.

Причины возникновения

На сегодняшний день так и не удалось определить точную причину возникновения заболевания адгезивный капсулит. Мировое медицинское сообщество придерживается мнения, что причиной являются нейротрофические нарушения в капсуле сустава и синовиальной оболочке. Эти процессы уменьшают объем суставной полости, приводят к фиброзу.

Иногда, причиной заболевания может стать легкая травма. Поэтому, пациенты не всегда осознают всю серьезность ситуации и откладывают поход к врачу. Также, фактором, активизирующим болезнь может стать стресс.

Адгезивный капсулит плеча чаще всего встречается у пациентов в возрасте 50 – 70 лет. Также в группе риска находятся люди имеющие сахарный диабет.

Выделим основные причины:

• травмы плеча;
• воспалительные процессы;
• хронические перегрузки сустава;
• заболевания позвоночника (остеохондроз шейного или грудного отдела);
• стресс;
• нарушение гормонального фона;
• возрастная предрасположенность;

Симптомы адгезивного капсулита

Первыми признаками наличия заболевания являются боль и скованность в плече. Это сигнал незамедлительно обратиться к врачу. Снижение функциональности плеча приносит ощутимый дискомфорт в быту. Также боль усиливается ночью, что чревато недосыпом и его последствиями.

Адгезивный капсулит подразделяют на 2 вида: первичный и вторичный. Для первичного характерно скрытое вялое развитие. Чаще всего он появляется без какой-либо причины, и может прогрессировать довольно долгое время, не привлекая к себе особого внимания. Вторичный появляется вследствие провоцирующего фактора (стресс или травма). В этом случае пациент более внимательно и осторожно относится к появившейся боли.

Протекание заболевания разделяют на 3 основных периода:

1. Болезненная стадия;
2. Стадия слипания;
3. Стадия выздоровления;

Стадии протекания заболевания

Болезненная стадия выражена наличием болевых ощущений. Зачастую пациенты ссылают их на возраст и не хотят обращать внимание, но это до тех пор, пока боль не заставит идти к врачу. Как уже говорили, боль может появиться неожиданно или вследствие определенных факторов, таких как легкая травма или стресс. Этот период может длиться от 2-х до 7-ти месяцев.

Стадия слипания. В этот период боль уменьшается или проходит, и на замену ей приходит скованность в суставе. На этой стадии происходит образование спаек и контрактур, и пациент ощущает ограничение движения в плечевом суставе. Значительной боли он не ощущает, но это значительно снижает комфорт и качество жизни. Этот период может длиться от 4-х до 12-ти месяцев.

Стадия выздоровления может продолжаться от 1-го до 3-х лет. В этот период происходит постепенное выздоровление пациента. Функциональность сустава возвращается в норму, но не всегда проходит без последствий. Иногда остаются некие ограничения в движении сустава, но это не сильно влияет на качество жизни пациента и вскоре они не обращают на это внимание.

Как мы видим, без врачебного вмешательства заболевание может длиться от 1.5 до 5 лет. Также встречаются случаи, когда болезнь протекает на протяжении 10-ти лет. Можно себе только представить в каком состоянии оказываются люди, ставшие заложником болезни на столь долгий период.

Диагностика адгезивного капсулита

Диагностирование капсулита начинается со собора анамнеза. Далее врач проводит осмотр пациента на наличие характерных признаков: рука, прижатая к туловищу, гипотрофия мышц плеча с пораженной стороны и пр. При пальпации выявляется очаг воспаления. Далее проводятся диагностические движения руки, для подтверждения и определения более точного места очага воспаления. Следующий этап – магнитно-резонансная томография.

Профилактика и лечение капсулита

В качестве профилактики рекомендуется придерживаться простых и всем известных рекомендаций:

1. Придерживайтесь сбалансированного рациона питания;
2. Откажитесь от вредных привычек;
3. Избегайте стрессов;
4. Придерживайтесь активного образа жизни;
5. Делайте зарядку и занимайтесь физкультурой;
6. Избегайте травм. Полностью вылечивайте заболевания и полученные травмы;
7. Избегайте перенапряжения в плечевом суставе;
8. Регулярно проходите профилактические осмотры;
9. При необходимости проводите поддержку организма витаминами и полезными микроэлементами (по назначению врача);

Лечение адгезивного капсулита основывается на 3-х базовых составляющих: лечебная физкультура, медикаментозное лечение и физиотерапевтические методы лечения. При медикаментозном лечении используют нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды.

Также, широко распространенно хирургическое лечение. Оно откладывается на самые крайние случаи, когда консервативное лечение не дало результатов. Это делается для снижения нагрузки на организм во время лечения.

Методы лечения, используемые при лечении адгезивного капсулита:

• Физиотерапия (ультразвуковая терапия, УВЧ, електротерапия, лазеротерапия, магнитотерапия)
• Ударно-волновая терапия
• Мануальная терапия (постизометрическая релаксация, мобилизация)
• Массаж
• Neurac терапия
• Хирургическое лечение (артроскопическая селективная капсулотомия)

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОБЛАСТИ БЕДРА И ЯГОДИЦЫ -ВЗГЛЯД ИНТЕРНИСТА

Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, А.А. Клименко

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

Контакты: Надежда Александровна Шостак [email protected]

В представленной лекции рассматривается дифференциальный подход к диагностике заболеваний, ассоциированных с болевым синдромом в области бедра и ягодицы.

Ключевые слова: боль в ягодице, боль в бедре, коксартроз, синдром грушевидной мышцы, периартикулярная патология

HIP AND BUTTOCKS PAIN SYNDROME -LOOK OF THE INTERNIST

N.A. Shostak, N.G. Pravdyuk, A.A. Klimenko

Acad. A.I. Nesterov Department of Faculty Therapy, The Russian State Medical University (RSMU), Moscow

Болевой синдром в области бедра и ягодицы является проявлением широкого спектра ревматических, неврологических, травматологических, сосудистых и инфекционных заболеваний, что обусловливает трудности дифференциального диагностического поиска у врача общей практики.

Основной перечень заболеваний, приводящих к появлению боли в бедре и ягодице, представлен в табл. 1.

Дифференциально-диагностическая характеристика заболеваний, ассоциированных с болевым синдромом в бедре и ягодице

Наиболее частыми причинами боли в бедре и ягодице являются различные варианты спондилеза (остео-артроз) поясничного и крестцового отделов позвоночника (в том числе в сочетании с неврологическими нарушениями), поражение илеосакральных сочленений, а также остеоартроз тазобедренных суставов и пе-риартикулярная патология.

При дегенеративных заболеваниях позвоночника с ущемлением первого крестцового корешка (Б1) боль распространяется по задней поверхности ноги с иррадиацией в пятку и по наружному краю стопы до 1У—У пальцев с онемением в этой зоне. При вовлечении поясничного корешка Ь у боль и парестезии локализуются по наружнолатеральной поверхности бедра, голени и первых двух пальцев ноги. Симптомы поражения корешка Ь1у включают боли по передневнутренней поверхности бедра и голени, чувство онемения по перед-

ней поверхности верхней трети голени. При ущемлении корешка Ьш боль распространяется с латеральной поверхности ягодицы на переднюю и медиальную поверхность бедра и медиальную поверхность коленного сустава. Сравнительно часто наблюдается ущемление корешка Ь1. Боль при этом иррадиирует в верхненаружный квадрант ягодицы и пах .

Большую роль в формировании болевых синдромов в области бедра и ягодицы играют дисфункция и остеоартроз илеосакральных сочленений, сопровождающиеся иррадиацией боли в паховую область. Интенсивность боли максимально выражена в первой половине дня, уменьшается к вечеру и после ходьбы.

В происхождении болевого синдрома в ягодичной области особое место занимают воспалительные спон-дилопатии, имеющие следующие диагностические особенности: молодой возраст пациентов (до 40 лет), наличие боли в спине свыше 3 мес, постепенное начало болевых ощущений, утренняя скованность, усиление болевых ощущений после сна и отдыха и уменьшение после физических упражнений. Боли в спине считаются воспалительными при наличии любых 4 признаков . Характерный клинический признак воспалительных спондилопатий — сакроилеит. Болевой синдром при сакроилеите чаще появляется исподволь, носит тупой характер, локализуется в области ягодиц, может носить перемежающий характер (т. е. перемещаться с одной стороны на другую) и иррадиировать в проксимальные отделы бедер. Воспалительный характер

КЛИНИЦИСТ № 4 2011

Таблица 1. Заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом в области бедра и ягодицы

Группа заболеваний

Нозологическая хара]

Воспалительные спондилопатии (анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, артриты при воспалительных заболеваниях кишечника, уретероокулосиновиальный синдром) Остеоартроз тазобедренного сустава Асептический некроз головки бедренной кости Остеоартроз илиосакральных сочленений Ревматическая полимиалгия Ревматоидный артрит Поражение периартикулярных тканей: Ревматические • воспаление глубокой сумки большого вертела

• подвздошно-гребешковый бурсит

• энтезопатия трохантера (трохантерит)

• седалищно-ягодичный бурсит

• тендинит приводящей мышцы бедра

• энтезопатия в области седалищного бугра Миофасциальный синдром ягодичной, грушевидной мышц

Ишиалгия при заболеваниях позвоночника (спондилез, грыжи и протрузии межпозвонкового диска,

остеоартроз фасеточных суставов, спондилолистез)

Фибромиалгия

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Травма

Перелом шейки бедра (усталостные — у подростков, медиальные — у пожилых при остеопорозе) Перелом лобковой дуги Переломы крестца

Компрессионный перелом I поясничного позвонка (в том числе при остеопорозе) Остеит лобковой кости ± нестабильность таза (у многорожавших женщин)

Инфекционные

Туберкулез Бруцеллез

Тазовый абсцесс (например, при осложненном аппендиците) Абсцесс седалищно-прямокишечной ямки Пиогенный артрит тазобедренного сустава Остеомиелит

Лимфосаркома Злокачественные Остеосаркомы

новообразования Миеломная болезнь

Метастазы (рак молочной и предстательной желез)

Болезнь Педжета

Эндокринные Сахарный диабет (диабетическая амиотрофия, адгезивный капсулит)

Гиперпаратиреоз и др.

Заболевания внутренних органов

Заболевания мочеполовой системы Паховые и бедренные грыжи Забрюшинные гематомы

Неврологические и сосудистые

Сосудистая перемежающаяся хромота

Псевдоперемежающаяся хромота (при стенозе позвоночного канала)

Радикулопатия

Туннельные нейропатии:

• седалищного нерва (синдром «заднего кармана»)

• запирательного нерва

• латерального кожного нерва бедра (парестетическая мералгия)

Другие

Врожденный вывих бедра

Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Пертеса) Эпифизеолиз головки бедренной кости

Таблица 2. Периартикулярная патология области бедра и ягодицы

Вид патологии Характеристика

Воспаление глубокой сумки большого вертела Чаще у женщин в возрасте 40—60 лет, страдающих остеоартрозом Боль в области большого вертела Боль иррадиирует по наружной поверхности бедра

Подвздошно-гребешковый бурсит Припухлость и болезненность определяются по передневнутренней поверхности бедра ниже паховой связки, внизу живота Усиление болей отмечается при разгибании бедра, ходьбе

Энтезопатия трохантера (трохантерит) Невозможность лежать на боку Локальная болезненность трохантера Сохранность объема ротации бедра Боль при сопротивлении активному отведению бедра

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Боль в области седалищного бугра (однако сумка расположена более поверхностно по отношению к седалищному бугру)

Развивается вторично при сидении на твердой поверхности, особенно у худых людей, а также у бегунов

Боли могут усиливаться при сгибании бедра Часто развивается в результате спортивных травм

Боли, как правило, локализуются в наиболее проксимальной части паховой области, вблизи от места прикрепления мышц к костям таза

Боли усиливаются при отведении ноги в тазобедренном суставе, могут возникнуть хромота и определенные ограничения функциональной активности пациента

Энтезопатия в области Боль при сидении на жестком основании в области седалищного бугра

седалищного бугра Боль при ходьбе в момент отрыва ноги от пола

Седалищно-ягодичный бурсит

Тендинит приводящей мышцы бедра

болей подтверждается выраженным эффектом нестероидных противовоспалительных средств.

Остеоартроз тазобедренных суставов (коксартроз) — наиболее частая и тяжелая форма остеоартроза, которая обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери. Отмечено, что если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, это обычно связано с дисплазией сустава (врожденная дис-плазия вертлужной впадины). Первые клинические симптомы (боль, ограничение объема движений) появляются при отсутствии рентгенологических изменений сустава и обусловлены мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение объема движений в суставе, у ряда больных возникает симптом «блокады» сустава. При обследовании пациента отмечается болезненность при пальпации в области сустава, без экссудативных проявлений, при длительном течении заболевания появляется атрофия мышц бедра. Конечность принимает вынужденное положение — небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, возникают компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это обусловливает появление болей в спине, сдавление бедренного, седалищного и запирательного нервов. Кок-сартроз приводит к изменению походки — вначале прихрамывание, затем укорочение конечности и хромота. При двустороннем поражении у больных коксартрозом формируется «утиная походка». Для постановки диагноза коксартроз согласно критериям Американской

коллегии ревматологов (АКР) необходимо наличие боли в тазобедренном суставе и двух признаков из следующих трех: скорость оседания эритроцитов < 20 мм/ч; остеофиты головки бедренной кости или вертлужной впадины; сужение суставной щели .

Периартикулярная патология играет немаловажную роль в происхождении болевого синдрома в области бедра и ягодицы (табл. 2) .

Наиболее частой причиной боли являются бурситы в области больших вертелов, для которых характерны следующие признаки:

♦ глубокие, иногда жгучие боли преимущественно по латеральной поверхности сустава и бедра. Боль возрастает при ходьбе по ровной поверхности и лестнице, сидении на корточках, сочетается с хромотой у 15 % больных;

♦ боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться по ночам, особенно в положении лежа на больной стороне;

♦ при пальпации отмечается напряжение в зоне большого вертела;

♦ ощущается сопротивление при отведении бедра в положении больного лежа в противоположном направлении, при этом может возникнуть ощущение дискомфорта.

Миофасциальный синдром грушевидной и ягодичной мышц наиболее часто сопровождают дегенеративные заболевания позвоночника и сакроилеит (табл. 3) .

КЛИНИЦИСТ № 4 2011

Таблица 3. Основные признаки миофасциального синдрома грушевидной и ягодичной мышц

Вид патологии

Синдром

грушевидной

мышцы

Синдром

ягодичных

мышц

Характеристика

Ноющие, тянущие, мозжащие боли в ягодичной области, области крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренного сустава и по задней поверхности больной ноги

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Болевые феномены усиливаются после длительного сидения, в начале ходьбы, в положении стоя, полуприседании на корточках, при попытке приведения бедра

Уменьшение болей происходит в положении лежа, сидя с разведенными ногами, в процессе непродолжительной ходьбы

Упорные боли в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги Усиление боли при длительном сидении, переохлаждении Выявление при пальпации значительного мышечного напряжения

■

Сложная диагностическая ситуация возникает в следующих случаях:

♦ наличие выраженного болевого синдрома в бедре при крайнем отведении и внутренней ротации, что позволяет заподозрить артрит или остеонекроз (в том числе при стойких ночных болях в области тазобедренного сустава);

♦ ограничение движений в тазобедренном суставе в прямой проекции (у больных сахарным диабетом необходимо исключить адгезивный капсулит);

присутствие таких признаков, как слабость, лихорадка, уменьшение массы тела или усиление боли ночью — требует дополнительного обследования для исключения опухоли, скрыто протекающих инфекционных процессов.

Асептический некроз головки бедренной кости характеризуется появлением стойкого болевого синдрома в области тазобедренного сустава в ночное время и предутренние часы.

Среди первичных опухолей бедренной кости и костей таза наиболее часто встречаются остеосаркома и миелом-ная болезнь. Гораздо чаще наблюдаются метастазы в кости (при раке предстательной и молочной желез). Среди костей таза чаще всего поражается подвздошная кость .

При остеомиелите в процесс вовлекается проксимальный метафиз бедренной кости. Остеомиелит в первую очередь необходимо исключать у детей при интенсивной боли в бедре, выраженной хромоте и лихорадке .

Туберкулезный коксит встречается в основном в детском и пожилом возрасте, причем у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. В качестве предрасполагающих факторов выступают хронические заболевания, сахарный диабет, заболевания крови, алкоголизм, наркомания, длительное лечение глюкокортикостероидами, иммунодефицит, травма и др. В 60—70 % случаев первичный очаг располагается в головке бедренной кости в месте прикрепления круглой связки, реже поражается вертлужная впадина в области дна. Под воздействием тяги мышц головка поджимается к вертлужной впадине и вдавливается в нее. Развивается патологический вывих с порочным положением бедренной кости.

Ранним и постоянным симптомом является боль в паху, иррадиирующая в бедро. В последующем присоединяется хромота. Физикальное обследование по-

зволяет объективизировать гипотрофию ягодичных мышц и бедра, нарушение функции сустава: в положении лежа на спине, отмечается сгибательная контрактура и тенденция к отведению бедра. Изредка при формировании «холодных» абсцессов можно выявить припухлость по передненаружной поверхности бедра.

При рентгенографии выявляются очаги деструкции в вертлужной впадине, головке и шейке бедра, в центре которых могут быть секвестры, напоминающие кусочки тающего сахара. При туберкулезе в процесс могут вовлекаться также илеосакральные сочленения (одностороннее поражение) .

Сакроилеит, вызванный бруцеллезной инфекцией, наблюдается в 40 % случаев, чаще встречается у мужчин, носит односторонний характер, сопровождается болью в ягодице. Бруцеллез сопровождается фебрильной лихорадкой в дебюте заболевания, периферической лимфа-денопатией, гепато- и спленомегалией. Отмечается характерное несоответствие между выраженной температурной реакцией и удовлетворительным состоянием больного. В периферической крови — лейкопения (гра-нулоцитопения) с относительным лимфоцитозом (> 40 %). Через 10—14 дней от начала заболевания положительными становятся серологические реакции (Райта и Хеддельсона в диагностическом титре 1:200), подкожная проба Бюрне с бруцеллином (зона гиперемии — не менее 3 х 2,5 см через 24—48 ч) .

Боль в бедре и хромота наблюдаются при тазовом абсцессе (например, при осложненном аппендиците), воспалительных заболеваниях женских половых органов, особенно пиосальпинксе, а также при абсцессах седалищно-прямокишечной ямки. Боль при этих заболеваниях, по-видимому, вызвана раздражением за-пирательного нерва .

Ддя забрюшинной гематомы характерны отраженная боль в бедре и симптомы поражения бедренного нерва .

Болезнь Педжета характеризуется первоначальным развитием в костях черепа, таза, позвоночника и нижних конечностей резорбции, сменяющейся избыточным костеобразованием. Болевой синдром усиливается по ночам, боль в костях и местная гипертермия над ними связаны с интенсивной васкуляризацией пораженной костной ткани. Заболевание сопровождается

деформациями пораженных костей, вторичными артрозами смежных с ними суставов, патологическими переломами. В постановке диагноза значимую роль имеют повышение в крови костной щелочной фосфа-тазы, экскреция дезоксипиридинолина и пиридиноли-на, суточная экскреция 4-гидроксипролина с мочой .

У больных сахарным диабетом с неконтролируемой гипергликемией может развиться диабетическая амиотрофия, характеризующаяся остро развивающейся одно- или двусторонней болью в мышцах бедер с последующей их атрофией. В данной ситуации необходимо проводить дифференциальный диагноз с ревматической полимиалгией, для которой развитие ами-отрофии не характерно .

При невралгии латерального кожного нерва бедра (парестетическая мералгия, болезнь Рота) боль и парестезии возникают по наружной поверхности бедра и носят приступообразный характер. Парестезии усиливаются при стоянии, длительной ходьбе. В горизонтальном положении симптомы отсутствуют. Заболевание обусловлено сдавлением нерва над передней верхней подвздошной остью или под паховой связкой. Причинами парестетической мералгии являются сосудистые заболевания, нарушающие питание нерва (атеросклероз, эн-дартериит), варикозное расширение вен малого таза или нижних конечностей, сдавление нерва при избыточной массе тела .

Одна из разновидностей туннельных нейропа-тий — синдром «заднего кармана» — сдавление седалищного нерва бумажником в заднем кармане брюк. Этот синдром следует заподозрить при жалобах на боль в ягодице и по задней поверхности бедра без боли в пояснице. Обычно он развивается у людей, длительно сидящих в автомобиле, например у таксистов .

При сосудистой перемежающейся хромоте (на фоне атеросклероза артерий нижних конечностей) боли исчезают при прекращении ходьбы без изменения позы. Характерны преимущественная локализация болей в икроножных мышцах, снижение периферической пульсации, отсутствие неврологической симптоматики, трофические расстройства. Значимый симптом стеноза артерий — шум над артериями, особенно после нагрузки.

Нейрогенная перемежающаяся хромота (на фоне поясничного стеноза) проявляется выраженными болями, парестезиями и слабостью в ногах при ходьбе.

Важное диагностическое значение имеют ограничение разгибания в поясничном отделе позвоночника при нормальном объеме сгибания, уменьшение болей при прекращении ходьбы в сочетании с резким наклоном вперед, ограничение пройденного до появления боли расстояния до 500 м .

Принципы терапии болевого синдрома

С учетом широкого спектра заболеваний (преимущественно ревматических), проявляющихся болевым синдромом в бедре и ягодице, основу лечебных мероприятий составляет адекватная анальгетическая и противовоспалительная терапия. «Золотым стандартом» лечения является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Кроме того, НПВП с выраженным анальгезирующим действием могут применяться при инфекционном, неопластическом и травматическом болевом синдроме.

Одним из современных НПВП является Кеторол — производное арилуксусной кислоты, неселективный ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ). Основная клиническая ценность Кеторола связана с его мощным анальгези-рующим действием, по степени которого он превосходит другие НПВП. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80—100 %). Продолжительность действия препарата 6—10 ч. Выпускается в 2 формах: таблетки для приема внутрь по 10 мг и раствор для парентерального введения в ампулах — 30 мг. При парентеральном введении продолжительность курса должна составлять не более 5 дней. При необходимости дальнейшее лечение можно продолжить Кеторолом в таблетирован-ной форме (30 мг), суточная доза составляет 60—90 мг.

Использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 предпочтительно при наличии гастропатии и предполагаемого длительного курса терапии с применением НПВП. Препарат Найз — 100 мг, назначаемый 2 раза в сутки, имеет оптимальный профиль эффективности и безопасности. Важный вспомогательный компонент лечения болевого синдрома — локальная терапия. Наиболее удачной формой для использования является Найз-гель.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Необходимо помнить о том, что при болевом синдроме в бедре и ягодичной области врач должен стремиться к нозологической идентификации, для того чтобы с позиций мультидисциплинарного подхода составить индивидуальную программу обследования и лечения пациента.

1. Хабиров ФА. Руководство по клинической неврологии позвоночника. Казань: Медицина, 2006.

2. Oxford Desk Reference: Rheumatology. Watts R., Clunie G., Hall F., Marshall T. eds. Oxford University Press, 2009.

3. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D.,

et al. The American College of Rheumatology

ЛИТЕРАТУРА

criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34:505-14.

4. Arthritis and allied conditions: A textbook of rheumatology, 13 th edition. Koopman W.J., ed. Williams & Wilkins, 1997.