Повышенный уровень глюкозы крови называется гипергликемией и так как медицинские работники для краткости используют именно этот термин, то полагаю будет полезным к нему привыкнуть. Следует заметить, что при диабете уровень глюкозы крови скорее повышен, чем нормален и, более того, целевые значения глюкозы крови при диабете несколько выше нормы. Например, если в норме уровень гликированного гемоглобина (A1c), который прямо связан с уровнем глюкозы крови, не превышает 6%, то целевое его значение при диабете <7%. Так что нужно отличать очень высокую гипергликемию от незначительной и, в каком-то смысле, допустимой. Вам, прежде всего, нужно знать симптомы высокой гипергликемии, точно также как описанные ранее симптомы гипогликемии. Это нужно для того, чтобы в случае высокой гипергликемии принять срочные меры для ее снижения, иначе может развиться так называемая диабетическая кома (син. Гипергликемическая кома, диабетический кетоацидоз) – потеря сознания из-за очень высокого уровня глюкозы крови. Ведут к развитию гипергликемической комы ведут следующие причины:
– инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры (чаще всего инфекция верхних дыхательных или мочевых путей);
– стресс
– необоснованный отказ от введения инсулина;
– неправильное питание;
– прием некоторых лекарств (например, преднизолона или мочегонных препаратов).
2.1. Диабет 1 типа и диабетический кетоацидоз
Как мы уже разбирали ранее, недостаток выработки инсулина поджелудочной железой при диабете 1 типа ведет к повышению уровня глюкозы крови. В редких случаях чрезмерное повышение уровня глюкозы крови может вызвать серьезное, но вполне предотвратимое состояние – диабетический кетоацидоз. Он возникает при очень выраженном недостатке инсулина в организме, который более характерен для диабета 1 типа, чем второго. Именно поэтому диабетический кетоацидоз существенно чаще возникает при диабете 1 типа.
Выраженный недостаток инсулина приводит не только к повышенной продукции глюкозы печенью, но и кетоновых тел. Резкий дефицит инсулина возникает при острых заболеваниях или стрессе, так как в этом случае вырабатываются гормоны, мешающие действию инсулина. Именно по этой причине диабетический кетоацидоз нередко возникает при невыявленном диабете 1 типа на фоне инфекции или стресса.
Диабетический кетоацидоз может быть вызван, казалось бы, безобидной причиной: вы пропустили очередную инъекцию инсулина или не проконтролировали срок годности препарата инсулина или же заблокировалась подача инсулина дозатором инсулина. Но этот временный дефицит инсулина может привести к запредельному для глюкометра уровню глюкозы крови (глюкометр в этом случае выдает на экран сообщение «высокий уровень глюкозы крови», без цифры), а далее – к диабетической коме, нарушению дыхания и даже смерти.
Диабетический кетоацидоз может возникнуть во время острой болезни или стресса, когда вырабатываются гормоны стимулирующие выработку глюкозы печенью и препятствующие действию инсулина. Возможно, когда вы остро заболеете (простуда, например, с температурой) и у вас пропадет аппетит вы можете подумать: «Раз я не ем, то пропущу и инъекцию инсулина». Но ваш организм нуждается в инсулине даже когда вы ничего не едите. Более того, во время простуды потребность в нем даже возрастает, как минимум на треть. Кроме инсулина повышенное потребление жидкости тоже полезно при острых болезнях. С лечащим врачом вы должны обсудить ваши действия в случае резкого повышения глюкозы крови и как предотвратить эти состояния при острых болезнях и стрессе.
Симптомы высокой гипергликемии и диабетического кетоацидоза
— Уровень глюкозы крови превышает 13-15 ммоль/л и не снижается
— Выражены классические симптомы сахарного диабета: частое и обильное мочеиспускание, жажда, сухость во рту
— Потеря аппетита и/или боль в животе
— Быстрая, в течение суток потеря веса (за счет обезвоживания и распада жировой ткани);
— Судороги икроножных мышц и мышечная слабость (в результате потери с мочой минеральных солей);
— Зуд кожи и в области гениталий;
— Тошнота и/или рвота
— Нечеткое зрение
— Повышение температуры
— Теплая, сухая или румяная кожа
— Затруднение дыхания
— Чувство слабости
— Бессонница
— Запах ацетона изо рта (такой же запах, как и у растворителя для снятия лака с ногтей);
— Потеря сознания (кома как таковая)
Итак, когда при диабете развивается недомогание, а также тошнота, рвота и боли в животе, необходимо предполагать не только «расстройство желудка”, но и первые признаки диабетической комы. Исследование, которое позволяет убедиться в наличии диабетического кетоацидоза – определение кетоновых тел в моче. Тест-полоски для этого исследовании можно приобрести в аптеке. Некоторые глюкометры кроме глюкозы крови определяют в крови и кетоновые тела. Вам желательно определять уровень кетоновых тел не только когда глюкоза крови превышает 13-15 ммоль/л, но и при острых болезнях. Если на фоне высокого уровня глюкозы крови в моче появляются следы кетоновых тел, то это означает, что доза инсулина недостаточна. Кетоновые тела рекомендуется определять в следующих случаях:
— Если уровень глюкозы крови превышает 13-15 ммоль/д
— Когда у вас острое заболевание, особенно, сопровождающееся высокой температурой, приступами рвоты или поносом
— Когда у вас выраженная усталость, запах ацетона изо рта, затрудненное дыхание или заторможенность
— Во время беременности, когда уровень глюкозы крови превышает 11,0 ммоль/л
Необходимые средства для определения кетоновых тел в моче
— Тест-полоски для определения глюкозы в моче («Урикет-1», например).
— Стакан или любая другая чистая посуда (емкость) для сбора мочи, но не обязательно, так как исследование можно провести и без сбора мочи
— Часы или любой другой таймер
Последовательность определения кетоновых тел в моче
Для исследовании кетоновых тел в моче можно использовать тест-полоски российского производства Урикет-1 (рис. IV.2), срок годности которых до двух лет. Их можно приобрести не только в аптеке, но и через Сайт производителя http://www.biosensoran.ru/Bios_an/uriket-1.htm Описание методики определения кетоновых тел в моче основано на инструкции к этим тест-полоскам.
Последовательность действий:
- Для анализа используется свежесобранная в чистую посуду моча – не более чем за 2 часа до анализа. Мочу собирать не обязательно, так как можно помочиться на тест-полоску. В последнем случае сразу переходите к пункту 2.
- Открыть пенал, извлечь из него полоску и немедленно плотно закрыть пенал крышкой.
- На 3-5 сек поместить полоску в собранную мочу или помочиться на тест-полоску. Избыток мочи на тест полоске удалить встряхиванием или осторожным прикосновением ребром полоски к чистой фильтровальной бумаге на 2-3 сек. Или осторожным прикосновением ребром полоски к стенке посуды с мочой.
- Положите тест-полоску на ровную чистую сухую поверхность сенсорным элементом вверх.
- Через 2 минуты с момента погружения сенсорного элемента в мочу сравнить окраску сенсорного элемента с цветной шкалой (рис. IV.3) на этикетке упаковки комплекта при хорошем освещении.
- Изменение окраски сенсорного элемента свидетельствует о наличии кетоновых тел в моче (качественное определение). Полуколичественное определение можно провести путем сопоставления цвета тест-полоски и цифр под цветовой шкалой.
- Кетоновые тела появляются в моче только в случае кетоза (кетоацидоза). Если кетоновые тела в моче есть, свяжитесь со своим лечащим врачом и сообщите ему результат. Он даст рекомендации по лечению.
Рис.IV.3. Цветовая шкала для определения содержания кетоновых тел в моче для «Урикет-1». Под шкалой дана примерная концентрация кетоновых тел в ммоль/л. Эту шкалу нельзя использовать для оценки ваших результатов – она дана только в качестве примера. Сопоставлять нужно только со шкалой, прилагаемой к набору тест-полосок.
Если в моче уровень кетоновых тел средний или высокий
— Свяжитесь со своим лечащим врачом или воспользуйтесь инструкцией, которую вы ранее с ним выработали для таких ситуаций
— Возможно вам понадобится немедленно ввести дополнительно короткий (простой) инсулин
— Нужно пить много жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание организма
— Срочно вызывайте скорую помощь, если кетоновые тела быстро не снижаются или у вас непрекращающаяся рвота
— В этой ситуации дома с вами должны быть те, кто знает что делать, если ваше состояние станет ухудшаться и у вас разовьется диабетический кетоацидоз, несмотря на предпринимаемые меры
Возникшее острое заболевание требует более частого исследования глюкозы крови и определения кетоновых тел. Оба эти исследования следует проводить каждые 4 часа до тех пор, пока вам не станет заметно лучше. Кроме того, моча на ацетон должна исследоваться дополнительно, если ваше состояние начнет ухудшаться или появится рвота, даже в тех случаях, когда уровень глюкозы крови невысок. Именно повышение кетоновых тел вызывает рвоту!
Беременные также должны часто исследовать мочу на кетоновые тела. Ежедневное исследование кетоновых тел позволяет вовремя заметить ухудшение и предотвратить развитие диабетического кетоацидоза, который очень опасен для развития плода.
Возможно ваш врач порекомендует вам исследовать кетоновые тела не в моче, а в крови. В этом случае кетоновые тела крови исследуются с помощью специального глюкометра, оснащенного и тест-полосками для определения кетоновых тел. Производитель глюкометра фирма Эббот и он называется «Глюкометр Оптиум Эксид». Подробную информацию о нем можно получить на русскоязычном Сайте http://www.abbottdiabetescare.ru/optium-xceed Точность определения кетоза этим глюкометром выше, чем по моче.
Возврат к списку
Содержание
Кетоацидоз
Декомпенсация сахарного диабета часто приводит к кетоацидозу. Это острый срыв механизмов регуляции обмена веществ, характеризующийся повышением уровня глюкозы и кетоновых тел. Симптомы: жажда, усиленное мочеиспускание, сухость кожи, запах ацетона изо рта, боли в животе, головные боли, заторможенность, раздражительность, сонливость, вялость. «Основой лечения является инсулинотерапия, регидратационные мероприятия и коррекция патологических изменений в электролитном обмене. В таком состоянии обязательно надо обращаться к врачу и как можно скорее, так как без должного лечения кетоацидоз может привести к летальному исходу», — предупреждает доктор.
Гипогликемия
Это состояние, вызванное очень низким уровнем сахара в крови, часто связано с лечением собственно диабета. Основные симптомы: недомогание, усталость, бледная кожа, повышенная потливость. Лечение должно быть максимально быстрым, чтобы вернуть уровень сахара в крови в нормальный диапазон, и подразумевает применение продуктов и напитков с высоким содержанием сахара. И тут важно не допускать развития подобного состояния. Поэтому обязательно нужно обратиться к врачу для коррекции ситуации и подбора профилактики. Ведь резкое падение сахара может привести к гипогликемической коме и даже летальному исходу.
Проблемы со зрением
Высокая концентрация уровня сахара в крови повышает вероятность возникновения глазных заболеваний. Это происходит из-за повреждения мелких сосудов и называется микроангиопатией. Диабетическая ретинопатия относится к осложнениям сосудистого характера при сахарном диабете. Такая патология приводит к необратимой слепоте. Понятно, что в такой ситуации лучше предотвратить, чем пытаться остановить заболевание. Поэтому с целью профилактики следует постоянно и ответственно контролировать уровень сахара в крови, также следить за уровнем холестерина, чтобы еще больше не разрушались сосуды, и стоит поддерживать в норме артериальное давление.
Диабетическая стопа
Синдром диабетической стопы — поражение кожи, крупных и мелких сосудов, нервов, костей и мышц стопы. Причиной возникновения является токсическое действие повышенного уровня сахара в крови на крупные и мелкие сосуды, нервную, костно-мышечную ткань. Прежде всего проявляется болями в нижних конечностях, онемением, жжением, охлаждением стоп, парастезиями (мурашки, покалывания). На запущенной стадии появляются плохо заживающие язвы, инфекционные поражения, гангрена. Больным диабетом нужно быть особо осторожными при наличии таких проблем, как вросший ноготь, потемнение ногтя, грибковые поражения ногтевых пластин, мозоли и натоптыши, порезы, заусенцы, трещины на пятках. Для лечения следует обращаться к специалистам, например, врачам-подологам, которые проведут необходимые манипуляции с учетом основного диагноза. В основе профилактики диабетической стопы лежит лечение сахарного диабета как основного заболевания.
Кожные заболевания
Люди с сахарным диабетом чаще всего сталкиваются с многочисленными и разнообразными поражениями кожи, большую часть из которых составляют бактериальные и грибковые инфекции. Заражение происходит при некомпенсированном сахарном диабете. В результате на коже начинают чаще появляться раны, трещины, незаживающие язвы. Тем, у кого есть диагноз «диабет», требуется особое соблюдение личной гигиены: регулярный душ, использование средств защиты кожи.
Диабетический кетоацидоз — самое грозное и быстроразвивающееся осложнение сахарного диабета. Для этого состояния характерно сочетание абсолютной и относительной инсулиновой недостаточности, последняя, в свою очередь, вызвана повышением в организме как гормональных, так и негормональных антагонистов инсулина.
Для кетоацидоза характерны:
— высокая гипергликемия и осмотический диурез с ацетонурией;
— резкое снижение буферных свойств крови за счет катаболизма белка;
— выведение бикарбонатов, влекущее за собой изменения кислотно-основного состояния в сторону тяжелейшего метаболического ацидоза.
Нарастание тяжелых расстройств обмена веществ при некоординируемой инсулиновой недостаточности приводит к гиповолемии, выраженному истощению запасов калия в тканях, накоплению β-оксимасляной кислоты в ЦНС. В итоге клиническая симптоматика будет характеризоваться тяжелым расстройством гемодинамики, преренальной острой почечной недостаточностью, расстройством сознания вплоть до комы, расстройством гемостаза.
В редких случаях у детей наблюдаются:
1. Гиперосмолярная кома:
— высокая гипергликемия;
— задержка натрия в организме;
— выраженная дегидратация;
— умеренный кетоз.
2. Лактатацидемическая кома — редчайшая кома у детей, обычно в ее развитии имеет место тяжелая тканевая гипоксия с накоплением лактата в крови.
Лечение диабетического кетоацидоза
1. Коррекция инсулиновой недостаточности.
2. Регидратация.
3. Устранение гипокалиемии.
4. Ликвидация ацидоза.
Перед проведением терапии больного обложить грелками, установить назогастральный зонд, катетер в мочевой пузырь.
Коррекция инсулиновой недостаточности
Используется инсулин короткого действия. Инсулин лучше всего вводить через линеомат на 10% растворе альбумина, если линеомата нет — инсулин вводится струйно ежечасно. Начальная доза инсулина 0,2 ЕД/кг, затем через час 0,1 ЕД/кг/час. При снижении сахара
в крови до 14–16 ммоль/л доза инсулина уменьшается до 0,05 ЕД/кг/час. При снижении сахара в крови до
11 ммоль/л необходимо переходить на подкожное введение инсулина каждые 6 часов. Потребность в инсулине при выведении из комы составляет 1–2 ЕД/кг/сут.
Внимание! Скорость снижения глюкозы в крови не должна превышать 5 ммоль/час! В противном случае возможно развитие отека мозга.
Регидратация
Количество жидкости рассчитывается в зависимости от возраста:
— у детей первых 3 лет жизни — 150–200 мл/кг массы в сутки в зависимости от степени обезвоживания;
— у детей старшего возраста — 3–4 л/м2/сутки.
В первые 30 минут — введение 1/10 суточной дозы, в первые 6 часов — 1/3 суточной дозы, в последующие 6 часов — 1/4 суточной дозы, а затем равномерно.
Идеально вводить жидкость с помощью инфузомата, если его нет — тщательно рассчитывать количество капель в минуту. В качестве стартового раствора используется 0,9% раствор хлорида натрия. Физиологический раствор должен вводиться не более 2 часов, после чего необходимо перейти на 10% раствор глюкозы в сочетании с раствором Рингера в соотношении 1 : 1. Вся жидкость, вводимая внутривенно, подогревается до температуры 37 °С. Если ребенок очень истощен, мы используем 10% раствор альбумина до начала введения кристаллоидов из расчета 5 мл/кг массы, но не более 100 мл, так как коллоиды лучше удерживают жидкость в кровеносном русле.
Устранение гипокалиемии
Необходимо помнить, что недостаточная коррекция уровня калия снижает эффект лечения! Как только по катетеру начинает отделяться моча (это 3–4 часа от начала терапии), необходимо приступить к коррекции уровня калия. Калия хлорид 7,5% раствор вводится из расчета 2–3 мл/кг/сутки. Его добавляют к вводимой жидкости из расчета 2–2,5 мл хлорида калия на 100 мл жидкости.