Ларинг

Ларингит – это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний дыхательных путей человека, которое без правильного лечения может привести к развитию серьезных осложнений для здоровья.

При ларингите происходит развитие воспалительного процесса и опухание голосовых связок в области гортани, вызванного, как правило, простудными или инфекционными заболеваниями. Появление ларингита может быть связано также с перенапряжением гортани, переохлаждением (в зимне-весенний период рост заболеванием ларингитом, особенно острых его форм, заметно возрастает), дыханием через ротовую полость, вдыханием запыленного или горячего сухого воздуха, химическими раздражителями, курением и повреждением самой гортани. При ларингите пациент жалуется на «першение» , сухость, ощущение «царапанья» в горле, голос приобретает охриплость, а иногда временно становится и вовсе беззвучным. У некоторых пациентов прослеживается повышение температуры, затрудненное дыхание и болезненные ощущения при глотании, вызванные отеком слизистой голосовой щели.

Ларингит протекает в двух формах – острой и хронической, которые, в зависимости от симптоматики, могут иметь несколько разновидностей.

Профилактические меры

Как и любую другую болезнь, ларингит легче предупредить, чем проходить длительное лечение. От многих форм ларингита убережет простое соблюдение правил гигиены. Важно избегать переохлаждения, применять закаливающие процедуры, вовремя посещать стоматолога. Следить за режимом дня, придерживаться сбалансированной диеты, беречь голосовые связки, отказаться от вредных привычек. Вовремя проводить лечение простудных и вирусных заболеваний, не принимать медикаменты бесконтрольно, употреблять витамины и минералы. При вредных условиях труда (химическая промышленность и др.) носить марлевые повязки или респираторы.

Регулярная влажная уборка дома и проветривание также снизят риск возникновение ларингитов и других проблем с голосом.

Симптомы ларингита

Ларингит может проявляться внезапно на фоне общего хорошего состояния или при незначительном недомогании. Температура тела человека может быть в норме или слегка повышенной. Далее происходит чувство некоторого жжения, царапанья, повышенной сухости в горле. Появление болезненного глотания отмечается не всегда. Прежде всего, наблюдаются изменения или расстройства голоса человека, характер голоса приобретает охриплость, теряется его привычное звучание и легкость. При осмотре гортани отмечаются ее гиперемирование, воспаленные сосуды образуют на слизистой ткани багровые точки, характерное утолщение или неполное смыкание голосовых связок.

В раннем детском возрасте ларингит протекает особенно интенсивно. Это связано с тем, что из-за отечности слизистой происходит перекрывание доступа воздуха в гортань – «ложный круп», приводящей к нарушению механизма вдоха. У детей дыхание начинает сопровождаться шумом, вызывающим у них беспокойство и раздражение. Из-за недостатка поступления кислорода в организм ребенка может нарушиться работа мозга, вплоть до комы. У детей При таком состоянии необходима срочная госпитализация.

Симптомы разновидностей ларингита

• Катаральный ларингит является самой легкой формой болезни, которая проявляется небольшой степенью охриплости голоса и першеньем в горле.

• Ларинготрахеит характеризуется наличием воспалительного процесса гортани и верхних отделов трахеи.

• Геморрагический ларингит выражается наличием кровоизлияний в слизистой гортани во время гриппа.

• Атрофический ларингит развиваетсявследствие повышенного потребления острой пищи, приправленной пряностями и проявляется в виде истонченной слизистой оболочки гортани, которая вызывает затяжной кашель и постоянную хриплость голоса.

• Гипертрофический ларингит проявляется сильной степенью охриплости, кашлем и першением в горле. Во время гипертрофического ларингита на связках появляются разрастания, которые в клинической практике получили название «певческие узелки», придающие голосу хриплость.

• Профессиональный ларингит характерен для людей, которым часто приходится напрягать голосовой аппарат в силу своей профессии ( преподавательский состав, актеры, певцы).

• Дифтерийный ларингит развивается вследствие попадания инфекции из области миндалин в гортань. Слизистая покрывается белой мембраной, способной после своего отделения вызвать закупоривание дыхания на уровне голосовых складок.

• Туберкулезный ларингит возникает при развитии туберкулеза легких, когда в гортани происходит формирование бугорковых утолщений с возможным разрушением самого хряща гортани и надгортанника.

Острый ларингит

Как правило, острая форма ларингита проявляется как один из симптомов ОРВИ при аденовирусной инфекции, гриппе или парагриппе при воспалительных процессах в слизистой носа и глотки, бронхов и легких человека. Причиной острой формы ларингита являются респираторные вирусы и бактерии (стрептококки и стафилококки). Острый ларингит может развиться на фоне нарушенного обмена веществ и общего ослабления организма, когда отмечено повышенная чувствительность слизистой гортани даже к слегка выраженному раздражающему фактору.

Хронический ларингит

Хронический ларингит — это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани продолжительностью более 10-14 дней, но сам процесс иногда длиться годами. Ларингит становится хроническим вследствие частых острых ларингитов, вазомоторных ринитов, наличия хронических бронхо-легочных заболеваний, трахеи, носа и околоносовых пазух. Для хронических ларингитов является характерное рецидивирующее течение. В ФГБУ НМИЦО ФМБА России специалистами отделения заболеваний носа и глотки все пациенты, поступившие с охриплостью голоса проходят ларингоскопическое обследование, чтобы исключить другие причины заболевания.

Приложение А3. Связанные документы

1. Приказ Министерства Здрафоохранения РФ от 12 ноября 2012 года N 905н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология».

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г.№ 1654н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести».

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г.№ 798н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

При развитии острого ларингита необходимо ограничение голосовой нагрузки. Запрещён приём горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков, курение, паровые ингаляции. Показано постоянное увлажнение воздуха в помещении с помощью специальных увлажнителей, прием противовирусных препаратов.

Приложение Г.

Срочная трахеостомия должна выполняться с тщательным соблюдением хирургической техники и соответствовать принципам максимальной сохранности элементов трахеи. Операция проводится под местным обезболиванием 20 – 30 мл 0,5% новокаина или 10- 15 мл 1% лидокаина под кожу шеи. Стандартная укладка с валиком под плечи не всегда возможна из-за резкого затруднения дыхания. В этих случаях операция проводится в полусидячем положении. Срединным продольным разрезом рассекается кожа и подкожная жировая клетчатка от уровня дуги перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. Послойно строго по средней линии рассекается поверхностная фасция шеи. Грудинно-подъязычные мышцы раздвигаются тупым путем по средней линии (белая линия шеи). Обнажается перстневидный хрящ и перешеек щитовидной железы, который, в зависимости от размеров, смещается кверху или книзу. После этого выделяется передняя стенка трахеи. Не следует выделять трахею на большом протяжении, особенно ее боковые стенки, т.к. при этом существует вероятность нарушения кровоснабжения этого участка трахеи и повреждение возвратных нервов. У пациентов с нормальной анатомией шеи перешеек щитовидной железы обычно смещается кверху. У больных с толстой, короткой шеей и загрудинным расположением щитовидной железы перешеек путём поперечного рассечения плотной фасции у нижнего края дуги перстневидного хряща мобилизуется и смещается книзу за грудину. При невозможности смещения перешейка щитовидной железы он пересекается между двумя зажимами и обшивается синтетическими рассасывающими нитями на атравматической игле. Трахея вскрывается продольным разрезом от 2 до 4 полукольца трахеи после анестезии слизистой оболочки трахеи 1-2 мл 10% р-ра лидокаина и пробы со шприцом (свободное прохождение воздуха по игле). Если позволяет ситуация, то формируется стойкая трахеостома на уровне 2 – 4 полукольца трахеи. Величина разреза трахеи должна соответствовать размеру трахеостомической канюли. Увеличение длины разреза может привести к развитию подкожной эмфиземы, а уменьшение — к некрозу слизистой оболочки и прилегающих хрящей трахеи. В просвет трахеи вводится трахеостомическая канюля. Предпочтительно использовать трахеостомические трубки из термопластических материалов. Основное отличие этих трубок заключаются в том, что анатомический изгиб трубки позволяет максимально уменьшить риск развития осложнений, связанных с раздражением, вызываемым соприкосновением дистального конца трубки со стенкой трахеи. Трахеостома остаётся до восстановления дыхания через естественные пути.

Сразу же после окончания операции выполняется санационная фибробронхоскопия, чтобы избежать обтурации просвета трахеи и бронхов сгустками крови, попавшими туда во время проведения операции.

В ургентных ситуациях при декомпенсации стеноза для обеспечения дыхания больному проводится экстренная коникотомия. Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коническая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами. В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом.

При отсутствии в распоряжении специальных инструментов и выраженной обтурации гортани на уровне голосовых складок оправдано введение в пальпируемую часть шейного отдела трахеи 1-2 толстых иглы диаметром около 2 мм (от инфузионной системы) на уровне 2-3 кольца трахеи строго по средней линии. Этого воздухоносного просвета достаточно для спасения пациента от асфиксии и гарантированной транспортировки его в стационар .

Причины

Болезни горла и гортани могут иметь разнообразные причины. Самые частые из них:

• вирусная инфекция, вызванная адено-, рино-, энтеровирусом, возбудителями гриппа, паротита, паротита, вирусом Эпштейна-Барра и Коксаки;
• бактериальная инфекция, которую вызывают стрептококки, возбудители дифтерии, стафилококки, реже гонококки, хламидии и другие микроорганизмы;
• действие ядовитых или раздражающих веществ – сигаретного дыма, выхлопных газов, продуктов химического производства, сажи;
• аллергическая реакция, кашель, синуситы, гастроэзофагеальный рефлюкс;
• травма или попадание инородного тела, а также чрезмерная голосовая нагрузка.

Лечение болезней горла и гортани нужно доверить специалисту – ЛОР-врачу. Правильное определение причины заболевания – одно из главных условий выздоровления.

Основные симптомы

Болезни горла и других ЛОР-органов сопровождаются такими признаками:

Симптомы и лечение заболеваний ЛОР-органов требуют консультации квалифицированного оториноларинголога, владеющего современными диагностическими методами. Промедление с обращением к врачу приводит к развитию тяжелых форм болезней горла и гортани.

Диагностика ларингита

Для диагностики ларингита проводится физическое обследование и полный сбор анамнеза. Необходимо детально обследовать состояние голосовых связок пациента, звучание голоса. В случае, когда не прослеживаются очевидные причины для развития проблем голоса и дисфонии, пациент направляется на прием к врачу-оториноларингологу. При обследовании обращается особое внимание и на наружное состояние контуров шеи и гортани пациента с диагнозом хронического ларингита, пальпируется скелет гортани на ее подвижность при глотании, анализируется участие шейной мышцы при фонации. Если фонация напряжена, то будет отчетливо прослеживаться напряженное состояние наружных мышц шеи. Особое внимание при осмотре предъявляется оценке регионарных лимфоузлов, так как их увеличение может свидетельствовать о предраковом процессе. Определение размера щитовидной железы имеет особое значение для пациентов хроническим отечно полипозным ларингитом. В рамках оценки функции голоса производят не только оценку качества артикуляции, но и индивидуальные особенности речи.

В НМИЦО ФМБА России для полной картины выяснения причин и факторов возникновения данной патологии проводится комплексное общеклиническое обследование для пациентов со хроническим ларингитом — консультации и участие врачей других специальностей, включая эндокринолога, невролога, пульмонолога и т.д. Помимо этого, в Центре пациенты с хронической формой ларингита проходят бактериологическое, микологическое и гистологическое исследования.

Ларингоскопия и микроларингоскопия в диагностике ларингитов являются основными методами обследования. Микроларингоскопия проводится при помощи микроскопа, бинокулярных луп или эндоскопической техники. По необходимости назначается компьютерная томография органов шеи.

Диагностика

Для диагностики болезней горла и гортани врачи используют такие методы инструментальной диагностики:

• фарингоскопия, включающая осмотр всех отделов глотки с помощью носоглоточного или гортанного зеркала, а также специального прибора – эпифарингоскопа;
• ларингоскопия – осмотр гортани с помощью зеркал;
• микроларингоскопия – прямой осмотр стенок гортани с помощью микроскопа;
• фиброскопия – обследование гортани с помощью оптоволоконного аппарата; во время процедуры можно извлечь мелкое инородное тело или взять биопсию;
• рентгенография и компьютерная томография, в том числе с контрастированием, полезные для выявления стенозов, пороков развития, опухолей;
• магнитно-резонансная томография – безопасное исследование, особенно информативное при патологии мягких тканей, в том числе при опухолях.

Лечение ларингита

Лечение ларингита направлено на снятие воспаления в гортани, восстановление звука голоса, а также предотвращение возможного перерождения воспалительного процесса в злокачественное образование.

Пациентам с хроническим ларингитом во время лечения ограничивают голосовую нагрузку, запрещается даже шепотная речь. Это связано с тем, что формирование физиологии фонации требует создание особых условий. Иногда пациентам с расстройствами голоса после хирургической операции или в стадии воспалительного периода показана фонопедия. Необходим полный отказ от вредных привычек, особенно курения. Лечение больного с диагнозом «хронический ларингит» должно быть комплексным, включать медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство и голосовосстановительное лечение. Большое значение имеет терапия сопутствующей патологии верхних и нижних дыхательных путей, гастроэзофагального рефлюкса, коррекция иммунного и гормонального статуса. Рекомендуется восстановление носового дыхания, санация очагов инфекции. При назначении терапии следует учитывать, что пациенты с хроническими ларингитами обладают крайне низкой комплаентностью.

Антибактериальная терапия показана пациентам в период обострения хронического ларингита, который сопровождается гнойной экссудацией. В случае грибкового поражения гортани назначаются антимикотические препараты.

Витаминотерапия рекомендуется в качестве дополнительного метода лечения. Хорошие результаты при в лечении пациента с хроническим ларингитом дает назначение курса ингаляционной терапии, где в качестве ингаляций применяют некоторые антибактериальные препараты, муколотические, гормональные средства, растительные препараты, обладающие как противовоспалительным, так и антисептическим действием. В современной клинической практике ингаляционные процедуры, с использованием антибиотиков не проводят.

Если при обследовании у пациента с хроническим ларингитом диагностируется гиперплазия ( хронический гиперпластический ларингит), то рекомендуется проведение хирургического вмешательства. В подобных случаях обязательно выполняется прицельная биопсия при прямой и непрямой микроларингоскопии, или с помощью эндоскопической техники. Биопсию должен проводить специалист, имеющий достаточный опыт, ведь одной из основных ошибок в диагностике рака гортани связаны с неправильно выбранным участком для биопсии и с недостаточностью материала для исследования. Хирургическое вмешательство рекомендуется проводить только после курса противовоспалительной терапии, что позволит более точно определить место для биопсии.

Для пациентов при отечно-полипозном ларингите в ФГБУ НМИЦО ФМБА России проводится операция для улучшения голосовой функции и предотвращения стеноза гортани. В этом случае обязательно гистологическое исследование удаленной слизистой оболочки. В Центре успешно применяют лазерные методики.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано проведение общего клинического обследования, включающего клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW, HBS- и HCV- антигены, ВИЧ, биохимический анализ крови, коагулограмма; выполняется на предоперационном этапе всем больным ОЛ, поступающим на хирургическое вмешательство.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарии: Стандартное лабораторное обследование при госпитализации .

• Рекомендовано проведение гистологического исследования слизистой оболочки гортани.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).

Комментарии: Мерцательный эпителий теряет реснички или отторгается, более глубокие слои клеток сохраняются (они служат матриксом для регенерации эпителия). При выраженном воспалительном процессе может происходить метаплазия мерцательного цилиндрического эпителия в плоский. Инфильтрация слизистой оболочки выражена неравномерно, кровеносные сосуды извиты, расширены, переполнены кровью. В некоторых случаях определяются их подэпителиальные разрывы (чаще в области голосовых складок).

3.3 Иное лечение

• Рекомендовано назначение физиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: Хороший терапевтический эффект дает лазерная терапия — лазерное излучение видимого красного диапазона спектра (0,63—0,65 мкм) в непрерывном режиме с зеркальной насадкой D 50 мм (зеркально-контактный способ воздействия).

Высокоэффективен суперфоноэлектрофорез по Крюкову-Подмазову.

• Рекомендовано соблюдение лечебно-охранительного режима.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: Также необходимо помнить, что для любого воспалительного заболевания гортани необходимо создать охранительный режим (голосовой режим), рекомендовать больному разговаривать немного и тихим голосом, но не шепотом, когда напряжение мышц гортани повышается. Необходимо также прекратить прием острой, соленой, горячей, холодной пищи, спиртных напитков, курение. В стадии реконвалесценции и в тех случаях, когда напряжённая фонация является одним из этиопатогенетических факторов при развитии гипотонусных расстройств голосовой функции в исходе воспаления, показана фонопедия и стимулирующая терапия .

Реабилитация

• Рекомендовано наблюдение фониатра пациентам голосовых профессий после перенесённого ОЛ до полного восстановления голоса.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: За больными, перенёсшими хирургические вмешательства, наблюдают до полного восстановления клинико-функционального состояния гортани в среднем 3 месяца с периодичностью осмотров раз в неделю в первый месяц и раз в 2 недели, начиная со второго месяца.

Сроки нетрудоспособности зависят от профессии пациента: у лиц голосовых профессий они удлиняются до восстановления голосовой функции. Неосложнённый острый ларингит разрешается в течение 7-14 дней; инфильтративные формы — около 14 дней.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
	Выполнено эндоларингоскопическое исследование
	Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами системными и/или местными (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
	Выполнена терапия ингаляционными глюкокортикостериодами и/или ингаляционными муколитическими препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
	Выполнена терапия антигистаминными препаратами системного действия и/или системными глюкокортикостероидами (при ангионевратическом отеке, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
	Отсутствие гнойно-септических осложнений

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Рязанцев С.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Карнеева О.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Гаращенко Т.И., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Гуров А.В., д.м.н., профессор член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Свистушкин В.М., д.м.н., профессор член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Абдулкеримов Х.Т., д.м.н., профессор член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Поляков Д.П., к.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Сапова К.И., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;