Миотония

Миотонический синдром представляет собой определенные негативные проявления, которые возникают при наличии нарушений в тонусе мышц и сбоях в функционировании их волокон. Патологический процесс в основном наблюдается в детском возрасте, однако также отмечаются случаи во взрослом. При появлении неприятной симптоматики следует обратиться к специалисту, чтобы в кратчайшее время начать лечение.

Виды

В медицинской практике существуют такие виды рассматриваемого заболевания:

• Миотония Томсона. Является аутосомно-доминантным видом патологии, передающейся от одного из родителей. Первоначальная симптоматика нарушений проявляется в младенчестве, однако отмечаются ситуации, когда болезнь напоминает о себе лишь в 7-12 лет.
• Миотония Беккера. Болезнь является аутосомно-рецессивным видом миотонии и отмечается значительно чаще, чем вышеуказанный тип. Формирование симптомов у девочек отмечается раньше (5-12 лет). У мальчиков проявляются в 16-18 лет.
• Синдром Шварца-Джампела. Наблюдается уже по достижении 12 месяцев. У малыша отмечаются аномалии в скелете, черепе врожденного характера, умственными нарушениями. Синдром способен передаваться генетическим путем лишь от двух родителей.
• Дистрофическая миотония (заболевание Куршмана-Штейнерта). Включает в себя нервно-мышечные нарушения и патологические процессы в глазах, вегетативной и эндокринной системах.
• Врожденная парамиотония. Наблюдается нечасто и передается по аутосомно-доминантному типу. Совмещает симптоматику эпизодического паралича и миотонии.

Причины

Этиологические и патогенетические факторы миотонии полностью не установлены. Специалисты склонны выделять 2 формы патологического процесса:

• Врожденная. Спровоцировать болезнь способны сбои генетического характера. Синдром может передаваться наследственным путем от родителей. Чтобы заболевание проявилось клинически, требуется получить от больных родителей по 1 измененной генетической копии. В такой ситуации мутировавший ген будет подавлять его нормальную копию, вследствие чего развивается патологический процесс. Когда ребенок унаследовал измененный ген лишь от одного родителя, он станет носителем, но болезнь не проявится.
• Патологическая. Вызвать формирование патологического процесса способны нервно-мышечные и эндокринные болезни, травматизм во время родов, энцефалопатия младенцев, обусловленная кислородным голоданием, сбои в обмене веществ, пассивный образ жизни при беременности на протяжении всего периода. Приобретенная миотония действенно лечится, в отличие от генетической формы синдрома.

Механизм формирования заболевания одинаков у каждого пациента. Ослабленные мышцы под влиянием некоторых факторов существенно тонизируются и парализуются. Может наступить миотоническая атака. Она формируется во время попыток больным совершить движение, требующее участия поврежденных мышц. К провоцирующим факторам относят переохлаждение, стрессовые ситуации, эмоциональное потрясение, шум, продолжительное нахождение в одной позе.

Симптомы

Клиническая симптоматика патологического процесса зависит от нахождения воспалительного очага. В процессе нарушения мышечной активности в ногах, руках, плечах, шейном отделе, лице у пациентов проявляются сложности при передвижении, удержании осанки, во время диалога, мимики, трапезы. К общим симптомам относят:

• слабость в мышцах;
• быструю утомляемость;
• апатичное состояние;
• сбои в пищеварительном тракте, запоры и колики в кишечнике хронического характера;
• энурез;
• цефалгию невыясненной этиологии;
• сутулость, сгорбленность;
• миопию;
• расстройства речи;
• сбои в координации, утрату устойчивости;
• неуверенную походку во время крутого подъема и резкого спуска;
• ухудшение интеллектуальных способностей.

При проявлении неприятных признаков, следует в кратчайший период провести диагностику и подобрать соответствующее лечение.

Миотонический синдром у детей

Первоначальные проявления миотонического синдрома в детском возрасте. Больные дети позднее здоровых начинают удерживать голову, передвигаться и разговаривать. Данные действия они осуществляют со значительными усилиями и зачастую лишь при помощи взрослых.

Ребенок не в состоянии удерживать спину, прямо сидеть либо стоять. Он устает при наименьших усилиях. Также у него отсутствует желание играть, в частности в различные подвижные игры, отсутствуют увлечения, которые характерны для такого возраста. Со стороны пищеварения у него наблюдаются хронические запоры. Во время смеха, чихания, кашля и натуживания происходит недержание. Характерной чертой станет резкое формирование близорукости.

Если не обращать внимание на негативную симптоматику патологического процесса, возможно причинить существенный урон здоровью ребенка. В результате этого произойдут необратимые последствия.

Миотонический синдром у взрослых

В молодом и зрелом возрасте проявляются симптомы дистрофического типа миотонии (заболевание Штейнера). Зачастую подобное сопряжено со смежными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями в менструальном цикле у женщин и половым бессилием у мужчин. Кроме сбоев неврологического характера, отмечается существенное понижение интеллектуальных способностей.

Миотонический синдром во взрослом возрасте способен проявиться достаточно своеобразно. Лица мужского пола с мышечной гипертрофией имеют спортивный и подтянутый вид, однако по факту мышцы не имеют нужного тонуса. Миотоническое спазмирование ведет к изменениям в голосе, нарушениям в процессе глотания и дыхания (повреждение мышц). Первоначальные мышечные спазмы преимущественно повреждают нижние конечности. Пациент в состоянии надлежащим образом передвигаться по ровному покрытию, однако когда потребуется совершить подъем по ступеням, использовать другие мышцы, задача значительно усложнится.

У страдающих миотонией возможно заметить феномен приседания. Он не сможет сесть таким образом, чтобы задняя часть бедра касалась голени и в полной мере опиралась на ступню. Пациент не способен сохранять равновесие в подобной позиции и попросту падает. Несложное для здоровых людей приседание выполняется широко расставив ноги и сделав упор на носки (в полной мере сесть не удастся).

Миотонический синдром, который начался во взрослом возрасте, нуждается в той же терапии, что и у детей (купирование дискомфорта). Также необходимо установить фактор, который спровоцировал формирование патологического процесса. Таким образом будут достигнуты сразу 2 цели: исчезнут мучительные судороги и спазмирование, а также исключается появление других последствий, способных вызвать основной недуг.

Виды миотонического синдрома

Миотоническим синдромом называется феномен расслабления мышц после их сильного напряжения. Существенные усилия при высоком уровне двигательной активности провоцируют дальнейшее развития указанного синдрома. Расслабляющая фаза после того, как произведено чувствительное усилие растягивается по времени на полминуты. Миотонический синдром предполагает существенные затруднения двигательной активности больного после совершения первых же движений, в дальнейшем ему становится легче. Движения его приобретают дополнительную лёгкость и по прошествии определённого промежутка времени происходит их нормализация.

Можно выделить следующие основные виды миотонического синдрома:

• конгенитивная миотония. Одна из самых распространённых форм синдрома. Заболевание вызывается генной мутацией, обусловленной изменениями структуры гена, несущего ответственность за ионные каналы волокон мышц. Вид синдрома не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни и структуру костей;
• конгенитивная парамиотония. Продолжительные сокращения мышц обуславливают такое нарушение. Заболевание сохраняет интенсивность своего развития и течения на протяжении всей жизни человека. Обострение заболевания наблюдается в период повышения нагрузок на организм в холодное время года;
• синдром Шварц-Джемпела. Вид синдрома, наблюдающийся сравнительно нечасто. Имеет особенность передаваться по наследству, проявляясь уже в первый год жизни человека. Характеризуется нарастанием мышечного тонуса.

Миотонический синдром причины

Миотонический синдром может быть врождённым заболеванием и проявиться уже в первые месяцы жизни человека. К основным причинам его возникновения врачи относят поражения ядер подкорки головного мозга, патологию мозжечка и сбои в работе вегетативных нервных центров. Если же проявления синдрома на обусловлены генными причинами, можно сделать вывод что его появление обусловлено детскими патологиями, такими, как рахит, сбои течения процесса обмена веществ, травмы, полученные при родах, нарушения внутриутробного развития плода. Необходимо отметить, что встречаются случаи, когда первоначальный диагноз не подтверждается, при этом может иметь место неправильная интерпретация тонуса мышц.

Миотония это не заболевание, а симптом группы мышечных нарушений, для которых характерно нарушение способности мышцы к релаксации после сокращения. У большинства людей миотоническая атака имеет временный характер и проявляется выраженной скованностью, которая возникает после выполнения определенного вида движений. Невозможность сжатых мышц расслабиться и трудности при вставании из сидячего положения являются наиболее частыми проявлениями миотонической атаки.

Длительность миотонической атаки может быть продолжительностью от секунд до минут и по интенсивности колебаться от небольшого дискомфорта до выраженного нарушения двигательных возможностей. Как правило, миотоническая атака возникает после интенсивной физической нагрузки или после длительного периода отдыха, но иногда возникает как реакция на низкие температуры или даже резкий звук.

При миотонии идет вовлечение только скелетной мускулатуры, выполняющей произвольные движения. Таким образом, миотоническая атака может возникнуть только при выполнении осознанных движений, но не поражает мышцу сердца или мышечные структуры пищеварительного тракта. В зависимости от типа и серьезности миотония может возникнуть в ногах, лице, руках, в плечах, стопе, в мышцах век глаз и даже способности говорить четко.

Как правило, миотонические синдромы являются генетически детерминированными и могут быть у любого человека. Миотонические нарушения могут быть как у женщин, так и мужчин и в любом возрасте могут быть симптомы миотонических атак. В зависимости от выраженности миотонических симптомов первые признаки этих нарушений могут появиться в подростковом возрасте или у взрослых. Наследование миотонических синдромов происходит двумя путями аутосомально-доминантным генетическим паттерном или аутосомально-рецессивным генетическим паттерном.

Аутосомально доминантное наследование

Нарушения, связанные с аутосомально-доминантным наследованием обычно проявляется в каждом поколении без исключений. Аутосомальный означает то, что генетическая ошибка может располагаться на любой хромосоме, в каждой клетке организма, за исключением половых хромосом. Доминантный означает, что достаточно одного родителя носителя дефектного гена для передачи заболевания по наследству. И так как нарушения могут передаваться любым родителем, то любой ребенок от родителя с генетическим дефектом имеет 50% шанс наследовать это нарушение. Выраженность нарушения и возраст дебюта могут варьировать в зависимости от конкретного индивидуума.

Аутосомально-рецессивное наследование

При аутосомально-рецессивном наследовании заболевание появляется в одном поколении и обычно без наличия семейного анамнеза этого состояния. Оба родителя могут быть носителями этого гена. Носитель дефектного гена может не отмечать какой-либо симптоматики. Рецессивность означает то, что для проявления этого гена и заболевания необходимо, чтобы у обоих родителей был дефектный ген. Дети обоего пола могут наследовать дефектный ген по этому типу наследования. При каждой беременности у 25 % детей есть вероятность наследования дефектного гена от обоих родителей. Если ребенок наследует дефектный ген от одного родителя, то он будет носителем дефектного гена, но, скорее всего, проявляться это симптомами не будет. В 50% случаев ребенок будет носителем гена. В то же время вероятность того, что ребенок не наследует дефектный ген и не будет носителем и не будет иметь клиническую манифестацию, составляет 25%.

Миотония – редкое генетическое заболевание, которое характеризуется нарушением работы мышечного аппарата. Возникает из-за неправильной работы ионных каналов, которые передают нервные импульсы к мышечным волокнам. При миотонии сокращение мышц обычно остается в норме, но фаза расслабления значительно удлиняется, что приводит к появлению характерных симптомов.

Причины заболевания сугубо генетические. Строение и функции ионных каналов кодируются определенными генами: CNBP, DMPK и CLCN1. Возникновение мутаций в них приводит к развитию миотонии.

Клинические проявления

Одним из классических симптомов миотонии является симптом «кулака». Если попросить больного быстро сжать и разжать кулак, то последнее действие он не сможет выполнить. Для того чтобы разжать пальцы потребуется некоторое время. Точно также пациент не может быстро поднять веки, встать с постели или стула, открыть рот. Среди других симптомов могут наблюдаться:

• скованность,
• гипертрофия мышц,
• снижение мышечной силы,
• заболевания сердечно-сосудистой системы,
• нарушение интеллектуального развития,
• импотенция,
• гиперсомния.

Существует несколько разновидностей миотонии, которые отличаются определенным набором данных симптомов и степенью их выраженности. Для того чтобы поставить точный диагноз, врач руководствуется клиническими проявлениями заболевания, а также информацией, полученной в ходе диагностики.

Диагностика

Терапевтические и диагностические процедуры во время миотонии осуществляют неврологи, логопеды, ортопеды, педиатры и офтальмологи. К основным диагностическим мерам относят:

• Изучение анамнеза. Выясняются сведения о присутствии похожего заболевания у близких.
• Простукивание мышц с помощью перкуссионного молотка в целях выявления дефектов.
• Специфический тест в целях обнаружения миотонической реакции на раздражителей — нагрузка, холод, громкие звуки. Изначально у пациентов возникают миотонические разряды, а затем исчезают характерные феномены. Пациенту предлагается быстро разжать кисть, открыть глаза, подняться со стула. Чтобы выполнить подобные несложные действия больному понадобится время и некоторые усилия.
• Электромиография. Проводят, чтобы исследовать биоэлектрический потенциал, который возникает в мышцах скелета в процессе возбуждения волокон мышц. Во время миотонического синдрома регистрируют разряды, которые сопровождаются острым свистящим звуком.
• Анализ крови. Проводится, чтобы установить параклинические и биохимические показатели.
• Молекулярно-генетическая диагностика.
• Биопсия и гистологическая диагностика волокон мышц.

Как только профессиональное дифференциальное обследование будет завершено, специалист начнет активное лечение пациента, в значительной мере облегчающее его последующую жизнь.

Даже на основании физикального обследования врач может провести определенные диагностические тесты, такие как миотоническая реакция на нагрузку, воздействие холодом или другие стимуляции. Но очень важно диффенцировать эти миотонии с прогрессирующими заболеваниями, такими как миотонические дистрофии. И для дифференциального диагноза необходимы специальные методы исследования. Эти исследования включают проведение ЭМГ, который позволяет определить электрическую активность мышечных ткани; лабораторные исследования (анализы крови и анализ ДНК) биопсию мышц, которая бывает иногда необходима для окончательного диагноза мышечного заболевания.

Лечение

В настоящее время не существует методов лечения, позволяющих избавиться полностью от какого либо миотонического синдрома. Лечение носит симптоматический характер. Если миотонические атаки становятся интенсивными, возникает необходимость применения медикаментов, позволяющих снизить симптоматику. Наиболее известным препаратом является мексилитен, а также такие препараты как гуанин, прокаинамид, тегретол, фенитоин. Но все эти препараты имеют массу побочных эффектов и поэтому их длительное употребление не желательно. Наиболее оптимально, когда пациент знает провоцирующие миотонические атаки факторы и старается по возможности избегать провоцирующих ситуаций, а после атак дает возможность мышцам восстановиться с помощью отдыха.

На сегодняшний день нет действенной терапевтической методики, которая позволяет устранить в полной мере какой-либо миотонический синдром. Терапия будет иметь симптоматический характер. Когда миотонические атаки станут интенсивнее, появится необходимость использования медикаментозных средств, которые позволят уменьшить симптомы.

Кроме того, симптоматическое лечение заболевания в обязательном порядке предполагает такие методы:

• Мануальный массаж.
• Лечебные гимнастические упражнения (с 5-летнего возраста).
• Иглорефлексотерапия.
• Физиотерапевтические процедуры (электрофорез).
• Вспомогательная работа с психологами и логопедом.

Терапия миотонии будет зависеть от фактора, который спровоцировал возникновение патологического процесса. Когда болезнь приобретенная, специалиста назначат комплексное лечение, которое устраняет этиопатогенетические причины и последствия их влияния. Врожденная форма патология является неизлечимой, которая останется в течение всей жизни. Общетерапевтические меры могут в существенной степени облегчить самочувствие пациента, потому станут обязательными к выполнению.

Медикаментозное лечение

Часть специалистов полагает, что бороться с миотонией с помощью медикаментозных средств бездейственно, а положительные изменения возможны лишь при постоянной физической нагрузке. Устанавливает уровень нагрузки лишь специалист. Однако, чтобы устранить мышечное спазмирование, в определенных ситуациях назначают лекарственное средство «Фенитоин». Является мышечным релаксантом, который обладает антисудорожным эффектом. Дневную дозировку препарата рассчитывают с учетом массы тела и возрастных показателей больного. Во взрослом возрасте она не превышает 500 мг, в детском – не более 300 мг в день.

Кроме того, при миотонии назначаются такие медикаменты:

• Актовегин. Активизирует обменные процессы в тканях, улучшает трофику и клеточный метаболизм, стимулирует регенерацию.
• Пантогам. Ноотропное лекарственное средство, которое используется чтобы запустить клеточный метаболизм в мозге и устранить последствия психомоторного возбуждения.
• Элькар. Принимается, чтобы повысить активность в головном мозге, привести в норму процессы обмена.
• Кортексин. Мощный антиоксидант и антигипоксант, который используется в целях улучшения функционирования головного мозга и невосприимчивости организма к раздражителям извне.
• Верошпирон, Гипотиазид. Диуретические препараты, которые снижают содержание калия в кровотоке, в основном увеличивается после приступа.
• Церебролизин. Принимают, чтобы стимулировать деятельность мозга.

В сложных ситуациях необходимо проводить иммуносупрессивное лечение – внутривенно вводится Иммуноглобулин, Преднизолон, Циклофосфамид.

Массаж

Существенно облегчить самочувствие возможно после проведения массажа, как дополнительного терапевтического метода. Под воздействием массажа становится лучше функциональное состояние в мышцах и нервных окончаниях, снижается рефлекторная возбудимость и улучшается мышечное сокращение, устраняется напряжение. Процедура проводится на спине и в пояснично-крестцовом отделе, основной акцент делается на месте выхода спинальных нервных окончаний по паравертебральным линиям. Массаж отличается умеренной интенсивностью и состоит из поглаживаний и растираний.

Вся процедура продолжается не больше 40 минут каждый день. На массаж спины и в пояснично-крестцовом отделе отводят четверть часа, на 1 руку – до 5 минут, на ногу – до 8 минут. Длительность терапии – приблизительно 15 сеансов. Курсы повторяются постоянно по прошествии 1-1,5 месяцев в течение продолжительного периода времени. Когда вовлекаются в массаж мимическая и жевательная мускулатура, требуется провести массаж спереди и сзади шейного отдела и лицевой части. В данных областях проводится лишь поглаживание и растирание.

Давления рук специалиста в процессе осуществления массажа на лице и шейном отделе небольшое, а движения рук — плавные, мягкие, эластичные и медленные.

Электрофорез

В качестве дополнительной терапевтической методики при наличии миотонии больным могут быть назначены физиопроцедуры:

• озокеритовые аппликации,
• электрофоретическое воздействие,
• иглорефлексотерапия,
• электростимуляция.

Электрофорез дает существенное облегчение пациентам, которые страдают от рассматриваемого патологического процесса. Методика полностью безболезненна и предусматривает местное введение медикаментозных средств с помощью тока постоянной частоты.

Гимнастика

Лечебные гимнастические упражнения во время миотонического синдрома, которые назначаются в определенном дозировании, рассматривают как способ активирования организма. Гимнастика дает антипарабиотический эффект, усиливается адаптационно-трофическое воздействие и повышается качество движений. Помимо лечебных упражнений, которые считаются наиболее действенными, также рекомендуется трудотерапия и прогулки пешком.

Комплекс гимнастических занятий во время патологических болезней данного типа основывается на мышечном гипертонусе и имеющейся быстрой утомляемости. Непосредственно потому гимнастика во время миотонического синдрома должна отличаться простотой и отсутствием напряжения.

Эффективно проводить тренинг с палкой, добавляя элементы коррекции и перебрасывания, прокатывания мяча. Махи и расслабляющие движения обладают прямым практическим значением. Дыхательная гимнастика помогает предотвратить физическую усталость и в целях дозирования общих нагрузок. Подобный тренинг выполняется с определенной ритмичностью, однако в размеренном темпе, повышая количество движений поэтапно. Гимнастику оптимально осущестлвять в обособленном помещении, создав специальную атмосферу.

Изначальные положения – вертикально либо сидя (чередуются). Процесс продолжается до трети часа. Как и лечебные упражнения для ребенка, предполагают временные интервалы для отдыха. Гимнастический тренинг рекомендовано осуществлять в утреннее время, по прошествии 1-2 часов по окончании трапезы. Повторяется каждый комплекс трижды в сутки.

В соответствии с медицинскими исследованиями, лечебные гимнастические упражнения в значительной степени увеличивают подвижность в мышцах, на определенное время облегчает пациентам двигательную активность, увеличивают динамические и статические мышечные показатели.

Лечение миотонии

Для нормализации работы мышц могут применяться медикаментозные и немедикаментозные методы. К первой группе относятся особая диета, массаж, лечебная физкультура, физиотерапия. Из лекарственных препаратов врач может назначить диуретики с целью снижения концентрации калия, а также противоэпилептические средства, алкалоиды, блокаторы натриевых каналов. Возможна комбинированная терапия.

Профилактика

Чтобы избежать неприятной симптоматики в профилактических целях, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• На этапе вынашивания ребенка женщина, которая находится в группе риска, должна проходить наблюдение у специалиста и провести обследование, способствующее обнаружению генетических заболеваний.
• Младенцам (к примеру, при наличии похожих проблем у ближних родственников) требуется свежий воздух: проветривание, продолжительные прогулки, в частности в экологически чистой местности.
• В обязательном порядке малыша необходимо кормить грудью, когда есть подобная возможность. Следует по возможности оттянуть использование прикорма, не переводить малыша на искусственное питание до 12 месяцев.
• Нужно предупредить возникновение рахита. Выполняется каждодневная гимнастика.
• Младенцам делается профилактический массаж, с которым ознакамливает специалист.
• Следует осторожно закаливать организм и каждый день делать утреннюю зарядку.
• Когда малыш подрастет, необходимо подыскать ему щадящие занятия спортом, либо записать в спортивную секцию.
• Взрослым полезным будет плавание в бассейне.
• Предупредить появление стрессовых ситуаций, психоэмоциональных всплесков.
• Исключить физическое перенапряжение, продолжительное нахождение в одном положении, переохлаждение.
• Взрослым пациентам также необходимы умеренные нагрузки.

Миотонический синдром является комплексом нарушений нервно-мышечного характера, во время которого у пациента нарушится возможность мышечного расслабления после сокращения. У многих миотоническая атака станет временным явлением и будет проявляться значительной скованностью, формирующейся после проделывания определенных движений. Во избежание неприятных проявлений требуется контролировать свое физическое состояние и вовремя обратиться к специалисту.

ОБЗОРЫ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Современный взгляд на проблему миотонической дистрофии и врожденых миотоний

Ш.И.Магалов, Т.А.Султанова, Р.А.Ахундов, Т.Ш.Мамедова

Азербайджанский медицинский университет, кафедра неврологии и медицинской генетики; Научно-исследовательский центр, отдел фармакологии, г. Баку

Миотония (мио-мышца, тонус-напряжение) — нехарактерная задержка в расслаблении мышц следующая за сильным произвольным сокращением. Характеризуется мышечной ригидностью в момент инициации движения. Оцепенелость ослабевает после нескольких повторных движений, порождая так называемый «феномен разогрева» . Миотония может встречаться при различных других расстройствах, включая гиперкалиемический периодический паралич, врожденная парамиотония, калий отягощенная и миотоническая мышечная дистрофия . Различают приобретенную и наследственную миотонию. Наиболее отягощенными считаются наследственно-генетическое поражение с ауто-сомно-доминатным началом . К числу их относят миотоническую дистрофию (МД), миотонию Томсена и миотонию Беккера . Все три недуга наследственное генетическое мультисистемное поражение из группы нервно-мышечных заболеваний, при котором нарушается нормальное функционирование различных органов и систем. Болезнь проявляется в затруднении расслабления мышцы после ее активного сокращения (миотония) и вызывается мутациями в хлоридных каналах чувствительных к напряжению 1 (CLCN1) гена, кодирующего потенциал зависимый

хлоридный канал скелетной мышцы .

Миотоническая дистрофия или болезнь (Россолимо-Куршмана-Штейнерта-Баттена (МД) генетическое заболевание с ауто-сомно-доминантным типом наследования и сильно вариабельной экспрессией гена выражается в клиническом полиморфизме. Впервые болезнь описана в России Г.И. Россолимо в 1901 году. Не зависимо друг от друга позднее KSteinert и F.F.Batten описали клиническую картину заболевания. Это наиболее распространенное заболевание из класса миотоний и самая часто встречающаяся форма мышечной дистрофии у взрослых. Отмечается высокая степень пенетрантности мутантного гена (100% у мужчин, 64% у женщин), при этом мужчины и женщины болеют одинаково часто. Генетика миотонической дистрофии хорошо изучена на генеалогическом, формально-генетическом и молекулярно-генетическом уровнях . У пациентов всех стран мира обнаружена одна и та же мутация. До 1992 года миотоническая дистрофия считалась однородным заболеванием . Однако исследования последних лет показали его гетерогенность. Схожую клиническую картину вызывают генетически разные мутации. МД первого подтипа (DM1) вызывется мутацией гена на 19-й хромосоме

(19q13.3), второго подтипа (DM2)- на 3-й хромосоме (3q21), существуют отдельные исследования, подтверждающие наличие третьего подтипа (а также других подтипов: DM3, DM4, DMX) миотонической дистрофии с мутацией гена на 15-й хромосоме (^21^24) . Продуктом гена МС является миотонинпротеинкиназа. Этот белок локализуется не только в скелетной и гладкой мускулатуре, но и в других тканях, таких как миокард и ЦНС (на мембране эпендимы, синапсах мозжечка, гип-покампа, среднего и продолговатого мозга), тканях глаза, поджелудочной железы и другие. Суть мутации — экспансия (увеличение числа) повторов тринуклеотид-ной последовательности цитозин-тимин-гуанин в локусах хромосом 19 и 3. В норме число повторов данной последовательности варьирует от 5 до 37, при миотонической дистрофии оно может достигать до нескольких тысяч. Количество повторов цитозин-тимин-гуанин в локусе гена, кодирующего синтез миотонинпротеинкиназы, определяет тяжесть заболевания. При числе повторов более 1000 степень поражения ЦНС значительно возрастает. Также выявлена корреляция между дебютом заболевания и числом тринуклеотидных повторов. Чем больше повторов, тем раньше начинается заболевание и болезнь протекает тяжелее. Во многих семьях с МД в нескольких поколениях отмечается антиципация, то есть более тяжелая манифестация болезни и в более молодом возрасте в каждом поколении. Описаны семьи более чем с тремя поколениями МД. В 1-м поколении больные страдали только катарактами, во 2-м поколении у пациентов наблюдалась умеренная слабость мышц, в 3-ем поколении дети рождались с врожденной формой болезни. При МД выражен имприн-тинг, то есть у пациентов, рожденных больными матерями, имеется более тяжелая форма болезни с более ранним началом, чем у пациентов, рожденных от больных отцов. Выраженность клинической картины, возраст дебюта болезни могут значительно различаться даже в пределах одной семьи .

Миотоническая дистрофия характеризуется варьирующим началом заболевания: от пренатального периода до 50-60 лет. Различают 4 формы по возрастному «пику» начала заболеваня: врожденная (симптоматика развивается сразу после рождения), юношеская (с дебютом от года до подросткового возраста), классическая (2030 лет) и минимальная (50-60 лет).

Клиническая картина МД складывается из миопатического синдрома и вне мышечных расстройств (симптомов поражения других органов и систем). Миотонические синдромы проявляются в виде активной миотонии, механической миотонии, миото-нических реакций при электромиографии. Поскольку для этого подтипа характерно поражение дистальных отделов мышц верхних и нижних конечностей, мышц лица, дыхательной мускулатуры, а также миото-ническими спазмы в сгибателях рук и ног, чаще в пальцах . Весьма грозными признаками является атрофия, слабость и миотонические спазмы дыхательных мышц, которые приводят к изменению темпа дыхания, нарушению акта вдоха и выдоха, ограничению движений грудной клетки, что вызывает изменения легочной вентиляции, приводит к изменению ритма и частоты дыхания, альвеолярной гиповентиляции, гиперкапнии и легочной гипертензии.

Характерным признаком МД является также нарушение высшей нервной деятельности. Больные отмечают чрезмерную усталость, сонливость в дневное время и апатию. Пациенты с врожденной и юношеской формами имеют задержку психического развития. Снижение интеллекта отмечено у 30-50% больных миотонической дистрофией. Практически все больные страдают поражением других органов и систем, чаще мышечной, нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, органов зрения и другие .

Необходимо отдельно остановиться на течении врожденной формы МД. Дети, рожденные от матерей с МД, могут страдать этой тяжелой формой. Первые признаки заболевания возникают еще во внутриутробный период и характеризуются резким

снижением двигательной активности плода. С рождения у детей отмечается диффузная мышечная гипотония с преимущественным поражением жевательной, мимической и глазодвигательной мускулатур и дисталь-ных отделов конечностей. Миотонические спазмы и симптом «валика» наблюдается только при данном заболевании, оно достаточно быстро прогрессирует, часто приводя к внезапной смерти больных в раннем возрасте .

Новый подтип миотонической дистрофии БМ2 был открыт в 1997г. Он был описан как еще один вариант заболевания, названный проксимальной миотонической миопатией (ПРОММ). У большинства семей с БМ2 был обнаружен дефект в локусе БМ2 хромосомы 3д21. Дебют заболевания отмечается от 8 до 60 лет. В отличие от болезни Штейнерта, 2-й подтип у большинства пациентов имеет более доброкачественное течение. Тем не менее, у части пациентов существует возможность серьезных сердечных осложнений и вероятность прогрессирования мышечной слабости. Кроме того, некоторыми исследователями описаны пациенты, имеющие феноти-пические варианты проксимальной миото-нической миопатии .

Характерная структура миопатии отличается в разных подтипах заболевания: у больных БМ1 мышечная слабость отмечается в мышцах лица и челюсти, в веках (птоз), ди-стальных мышцах рук и ног; у больных БМ2 мышечная слабость является более выраженной в проксимальных мышцах, ближе к туловищу: в шее, плечах и бедрах. Когнитивные проявления для БМ2 связаны с нарушением исполнительной функции (организации, концентрации), характерна чрезмерная сонливость. Это заболевание вызывает много необычных проблем у больных, например с просыпанием, возможна депрессия, также отмечается выпадение волос и проблема с пищеварением. Оба подтипа МД характеризуется также поражением глаз, сердца и эндокринными расстройствами, при этом сахарный диабет 2-го типа характерен для больных БМ2.

Молекулярная диагностика является золотым стандартом в распознавании МД обоих подтипов. Генетическое исследование, в том числе дородовое тестирование, подтверждает подтипы данного заболевания, при этом нет необходимости в лабораторных исследованиях. На электромио-грамме выявляются специфическая миото-ническая задержка, снижение количества функционирующих двигательных единиц и скорости проведения возбуждения по эфферентным волокнам периферических нервов .

Миотоническую дистрофию следует дифференцировать с другими прогрессирующими мышечными дистрофиями. Отличительной чертой данного заболевания является сочетание миотонии и миопатии, а также мультисистемность поражения. В этом контексте полисистемность данного заболевания может стать причиной сложности ее не диагностирования специалистами.

К сожалению, до сих пор нет этиопатоге-нетического лечения МД. Симптоматическое лечение включает в себя весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, применяемых при нервно-мышечных заболеваниях. Кроме наблюдения у невролога больные должны быть проконсультированы кардиологом, офтальмологом, эндокринологом и терапевтом .

Миотония Томсена — врожденная патология генетического характера, которая была описана датским врачом еще 1876 году в работе под названием «Тонические судороги в произвольно сокращающейся мускулатуре, связанные с исследуемым физическим недомоганием» . В основе данной болезни лежит доминантно наследуемая врожденная миотония, которая обычно проявляется в раннем младенческом возрасте . Первые симптомы могут быть в виде задержки расслабления век после сильного закрытия следующего за чиханием или во время плача. У младенцев могут также встречаться необычно очерченные мышцы на конечностях, но явная мышечная гипертрофия явление редкое. Зачастую, болезнь Томсена не распознается до

позднего детства, когда у ребенка наблюдается неуклюжесть и трудности в движениях после отдыха. Мышцы у них уплотнены, что особенно выявляется на ногах, при вставании из сидящего положения, они также неловки при подъеме по лестнице .

Генетический отбор против миотонии Томсена не существует. Здесь не происходит прогрессирования симптомов и большинство пораженных субъектов учатся жить с этим состоянием, проявления со стороны ЦНС нет.

Болезнь Томсена доминантно наследуется, но выраженная внутрисемейная гетерогенность является не редкостью. Возраст начала, пораженные мышечные группы и тяжесть болезни могут существенно различаться между братьями и сестрами или детьми и родителями. В ряде случаев физическая работоспособность носителей мутации лишь незначительно снижена и нередко они могут не отдавать отчет своему состоянию. Электромиографическая (ЭМГ) оценка тем не менее, может демонстрировать признаки отклоненных от нормы аномальных разрядов, так называемая латентная миотония .

Миотония Томсена может быть распознана с характерных симптомов, многие врачи не знакомые с этим клиническим феноменом могут приписать миотонический синдром другим состояниям. Семейная история миотонии является полезной для различения болезни Томсена от других форм миотонии, например от МД. Истинный аутосомно-доминантный тип наследования исключает диагноз МД, но отсутствие миотонии у родителей менее информативно, потому что расстройство может возникнуть в результате мутации de novo .

Объективные доказательства для миото-нии могут быть обеспечены посредством игольчатой ЭМГ. Миотония характеризуется увеличением вставочной активности и непрерывными высокочастотными разрядами, которые характеризуют ответы двигательной единицы со здоровых участков, продолжающиеся дольше на несколько секунд, следующие при движениях иглы или произвольных сокращений. Звуковая- от-

ветная реакция во время ЭМГ несомненная, издается звук, напоминающий пропеллер пикирующего бомбардировщика. Длительность повторных разрядов хорошо коррелирует с задержкой расслабления мышц и представляет элетрофизиологический критерий болезни .

Врожденная миотония Томсена может сопровождаться изменениями гистологического характера в мышце. Были зарегистрированы отклоненные от нормы изменения диаметра миоцитов, гипертрофия волокон, отсутствие волокон 2Ь типа, центральная локализация ядер волокон, скопления мито-хондриальных агрегатов . Ни одно из этих изменений не специфично для врожденной миотонии и может также наблюдаться при других наследственных недистрофических миотониях.

Вместе с тем следует учитывать, что некоторые лекарства и токсины также могут провоцировать миотонию за счет снижения сарколемной хлорной проводимости.

Наиболее изученными в этом плане агентами являются ароматические карбоновые кислоты, в том числе 9-антрацен карбоновая кислота, гербицид 2,4 дихлорфеноксиуксус-ной кислоты и лекарство, снижающее холе-стерол — клофибрат. Эти агенты оказывают свои клинические эффекты через различные механизмы. Например, клофибрат ускоряет дезактивацию хлоридного канала и сдвигает зависимость напряжения активации канала для более деполяризованных потенциалов подобно многим миотония-продуцирующим СЬСШ мутациям . Другие два лекарства, используемые для лечения гиперхоле-стеринимии симвастатин и праваста- тин, оба ингибиторы ИМО-СоЛ редуктазы, могут вызывать миотонию у кроликов путем уменьшения сарколемной хлоридной проводимости . Определенные клинические признаки позволяют дифференцировать болезнь Томсена, например парадоксальная миотония рук, лица и языка, которая усугубляется охлаждением- весьма схожа с парамиотонией врожденной, наследственной болезнью, вызванной мутацией гена БСЛ4К натриевого канала скелетной мускулатуры. Миотония, связаная

с охлаждением, проявляющаяся эпизодической или постоянной слабостью, требует дифференциации от других расстройствах, типа периодического паралича или калий отягощенной миотонии. Электромиогра-фически невозможно отличить болезнь Томсена от других форм миотонии. Вместе с тем, основным диагностическим методом на сегодняшний день, является молеку-лярно-генетическое тестирование.

Лечение миотонии Томсена представляет определенные трудности, так как до сих пор не выяснены до конца механизмы развития болезни, поэтому все предложенные усилия носят в основном симптоматический характер. Вместе с тем, достигнуты определенные успехи в уменьшении клинических проявлений МТ путем применения некоторых фармакологических групп. Таковыми являются: местноанести- зирующие средства (новокаинамид), антиарит- мические средства (дизопирамид), противосу- дорожные (карбамазепин, дифенин, мексилитин), антиоксиданты (токоферол и селенит натрия) .

Рецессивная генерализованная миото-ния (РГМ) Беккера подобна болезни Том-сена, за исключением специфического наследования, в целом более тяжела фено-типически. Эпоним этого расстройства был назван в честь немецкого профессора Питера Беккера, который посвятил много лет обследованию пациентов с врожденной миотонией признавая, что существует множество подтипов, которые генетически отличны от болезни Томсена . Клинически РГМ Беккера встречается в раннем детстве или в младенчестве, она сопровождается генерали- зованной мио-тонией от умеренной до выраженной мышечной гипертрофии, предположительно из-за хронически увели- ченной мышечной активности. В сравнении с болезнью Том-сена индивидуумы, пора- женные данной болезнью имеют более выраженную миотонию, которая способст- вует возникновению переходного периода (< 1шт) мышечной слабости при инициали- зации движения, в особенности после длительно затянувщегося отдыха . Переходная сла-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

бость проявляется внезапно с ощущением «волны» бессилия или сбоя мышц, затрагивая те группы мышц, которые участвуют в напряжении. Возможно, это приводит к падению больного и нарушению постураль-ного контроля. В ряде случаев тяжелая миотония может поставить под угрозу по-стуральный контроль. Хотя миото- ния, как правило, не связана с болью у лиц с РГМ Беккера у больных могут нередко наблюдаться болезненные мышечные судороги или миалгии, в особенности во время отдыха следующего за энергичными упражнениями . Несмотря на генерали- зован-ную мышечную гипертрофию у некоторых индивидуумов с РГМ могут наблюдаться атрофия предплечий и ограничения сгибания запястья, вследствие чего следует избегать электро- миографического анализа на верхних конеч- ностях . В целом отмечено, что женщины заболевают реже мужчин, но смещение в выяснении данных может привести к искажению соотношения полов. Временные колебания тяжести миотонии могут возникать в ответ на пищевые издержки (при соблюдении диеты), недостаток сна, длительную физическую активность и эмоциональный стресс. Беременность и гипотиреоз могут облегчать или ухудшать симптомы у некоторых лиц, пораженных болезнью. Аналогично, латентная миотония может стать клинически очевидной во время менструации, что может быть результатом полового гормона, опосредующего функциональные изменения CIC-1 . При биопсии мышц окрашивание обычными методами не выявляет патологии, тем не менее, при гистохимическом исследовании волокна типа IIb не выявляются. При электромиографическом и клиническом обследовании больных с РГМ Беккера не выявляются родственники с миотонией, а при миотонии Томсена, при которой отмечается аутосомно-доминантный тип наследования, они имеют место. При аутосомно-рецессивном варианте первые симптомы начинают появляться на несколько лет позднее, в некоторых случаях только в 14-15 лет, при этом в ряде случаев

миотонические феномены несколько более выражены .

Таким образом, современные знания о течении миотонической дистрофии и миото-ний Томсена и Беккера позволяют улучшить их диагностику и обеспечить своевременное лечебно-координационные мероприятия, которые могут облегчить течение этих заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бехтерев В.М. Миотония как болезнь обмена // Обзор психиатр, невролог. и эксперим. психол., 1898, т.4, с.263-268

4. Зинченко А.П., Лобзин В.С., Бузиновский Н.С. Наследственные формы миотонии. Миотонические синдромы. Киев: Здоровя, 1979, 148 с.

6. Becker P.E. Myotonia congenita and syndromes associated with myotonia. Stuttgart: Thieme, 1977

chloride channel CIC-1 // J. Neurosci., 2002, vol.22,17, p.7462-7470

16.Harper P.S. Myotonic Dystrophy. The Facts: a book for patients and families. Oxford: University Press, 2002, p.37-38

23.Timchenko N.A., Iakova P., Cai Z.J. et al. Molecular basis for impaired muscle differentiation

in myotonic dystrophy // Mol. Cell. Biol., 2001, vol.21, 20, p.6927-6938

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

26.Гасанов Х.И, Магалов Ш.И. Влияние мексилетина на антиоксидантную систему при миотонии Томсена //International Jornal on Immunorehabilitation, 1999, № 12, с. 131.

27.Гасанов Х.И. Терапевтическая эффективность антиоксиданта а- токоферола ацетата в комплексном лечении миотонии Томсена // Saglamliq, 2002, № 10, с. 47-48.

28.Магалов Ш.И., Гасанов Х.И. Изучение состояния ПОЛ и активности антиоксидантных ферментов при миотонии Томсена // Inter Jornal on Immunorehabilitation, 1998, № 8, p. 156.

29.Магалов Ш.И., Гасанов Х.И. Изучение состояния ПОЛ и активности атиоксидантных ферментов при миотонии Томсена // International Jornal on Immunorehabilitation, 1998, №8, с.605.

30.Lossin C., George AL. Jornal Myotonia congenital // Adv Genet, 2008, vol.63, p. 25-55.

Modern view on the problem of the myotonic distrohy and congenital myotonia

Sh.I. Magalov, T.A.Sultanova, R.A.Akhundov, T.Sh. Mamedova

_Поступила: 05.09.2016