В последние годы анализ причин нарушений нервно-психического развития показывает, что определенная доля принадлежит группе заболеваний, вызываемых дефектами структуры и функции митохондрий, т.е. митохондриальным заболеваниям.
Функциональная и структурная недостаточность митохондрий вызывает энергетический дефицит клеток. Митохондриальные заболевания характеризуются поражением ЦНС, низкой переносимостью физических нагрузок, мышечной слабостью.
Диагностика митохондриальных заболеваний представляет определенные трудности в силу необходимости использования сложных аналитических методов, но при тщательно собранном анамнезе, учете генеалогических особенностей, фенотипических признаков можно заподозрить заболевания митохондриального генеза.
Митохондриальные заболевания могут возникать в результате:
1) точковой мутации митохондриальной ДНК (наследование по материнской линии);
2) делеции или дупликации митохондриальной ДНК (не наследуется);
3) множественной митохондриальной делеции;
4) деплеции — отсутствия или уменьшения числа копий митохондриальной ДНК в тканях.
Таким образом, многообразие способов наследственной передачи заболеваний актуализирует необходимость тщательного сбора анамнеза, изучения генеалогических особенностей и подробного клинического и клинико-нейрофизиологического обследования аналогичных больных.
Начальные симптомы митохондриального заболевания могут появиться с первых дней жизни с последующим прогрессированием течения. Трудность ранней диагностики заключается в том, что специфическая симптоматика проявляется не сразу после манифестации начальных признаков, а спустя некоторое время, и заболевание характеризуется исключительным разнообразием симптомов и сочетанным поражением различных органов.
Клинически митохондриальные заболевания проявляются миопатическим синдромом, поражением нервной системы, поражением сердца, печени, почек, эндокринными нарушениями, нарушениями слуха, зрения.
В нашей клинике на протяжении последних лет стала прослеживаться тенденция к постановке диагнозов, указывающих на наличие митохондриального поражения.
Один из таких случаев митохондриальной патологии — синдром MELAS. В литературе этот синдром трактуется как митохондриальная энцефалопатия с инсультоподобными эпизодами.
Митохондриальная энцефалопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды (синдром MELAS) впервые выделены в самостоятельную нозологическую единицу в 1984 году.
Частота не установлена, но к 1998 году опубликовано более 120 наблюдений (П.А. Темин и др., 1995; Е.А. Николаева и др., 1997).
В основе данной патологии лежит точковая мутация митохондриальной ДНК, вызывающая нарушение продукции рибосомальной РНК и дефицит энергетической продукции митохондриальной дыхательной цепи.
У больных с синдромом MELAS содержание аномальной митохондриальной ДНК в различных тканях составляет 93–96 %. У членов семьи пробандов в тканях также определяется мутантная ДНК, но ее содержание существенно ниже: 62–89 % при стертой форме болезни, от 28 до 89 % при отсутствии клинических признаков синдрома (П.А. Темин, Л.З. Казанцева, 2001).
Заболевание наследуется по материнской линии с высоким риском. Но по данным литературы известно, что лишь у 25–44 % больных наблюдается отягощенный семейный анамнез, в остальных случаях заболевание в родословной регистрировалось впервые.
В условиях нашего стационара с 2001 года наблюдается больная С.Н., 14 лет, впервые обратившаяся с жалобами на судороги, общую слабость, утомляемость, депрессивное настроение, непереносимость физических нагрузок. За 5 лет наблюдений отмечается периодическое прогрессирование симптомов с инсультоподобными эпизодами.
В родословной по линии матери пробанда отмечаются случаи патологии, которые можно охарактеризовать как энцефаломиопатию, эпилепсию. Мать пробанда страдает синдромом сахарного диабета с тугоухостью и отмечает периодическую мышечную утомляемость.
Анамнез жизни. Девочка от второй беременности, 1-х родов. 1-я беременность закончилась невынашиванием. Данная беременность протекала на фоне соматической ослабленности матери. Акушерский анамнез отягощен: имела место слабость родовой деятельности и оказывались мероприятия по стимуляции родового акта. Масса тела при рождении — 3200 г. Закричала сразу. К груди приложена на 2-е сутки.
Анамнез болезни. Под наблюдением неврологов ребенок находился с 3-месячного возраста по поводу перинатальной энцефалопатии. Относится к группе часто болеющих детей. С 3–4-летнего возраста у ребенка констатируется хронический тонзиллит. С 6–7-летнего возраста замечено отставание физического развития, по поводу чего наблюдались у эндокринолога. С 12-летнего возраста девочка страдает судорожным синдромом, впервые возникшим на фоне вирусной инфекции. Судороги носят парциальный характер и сопровождаются вегетативными нарушениями в виде гипергидроза, тошноты, чувства страха. Судороги резистентны к терапии.
Объективно: состояние при поступлении тяжелое. Дефицит роста — 10 см, массы тела — 15 кг. Больная вяла, гиподинамична, контактна, но отмечается навязчивость мышления, обстоятельность, педантичность.
В соматическом статусе: кожные покровы бледные, подкожно-жировой слой развит слабо. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены. Тоны приглушенные, ритмичные, умеренная тахикардия (ЧСС — 90–100 уд./мин), короткий систолический шум в точке Боткина. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.
В неврологическом статусе: лицо гипомимично, углы губ опущены, выражение лица скорбное, плечи опущены. Дизартрия, смазанность речи с легким гнусавым оттенком. Полуптоз слева. Снижение конвергенции слева. Горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок с обеих сторон. Глоточный рефлекс снижен. На фоне диффузной мышечной слабости выявляется правосторонний гемипарез центрального типа с гиперрефлексией, клонусом стопы, патологическим рефлексом Бабинского. Координаторные пробы: интенция, мимопопадание при пальценосовой пробе с обеих сторон. Выражена атаксия. В позе Ромберга неустойчива, отмечается ретро- и латеропульсия.
Выявлен миопатический синдром, проявляющийся в слабости и атрофии мышц, снижении мышечного тонуса, мышечных болях (крампи). Больная не переносит физических нагрузок.
С использованием таблицы, в которой приведены начальные признаки синдрома MELAS, был проведен анализ клинических симптомов, обнаруженных нами у пробанда.
В табл. 1 и 2 показано, какие из начальных и других симптомов синдрома MELAS выявлены у пробанда в ходе обследования.
Были проведены консультации узких специалистов.
Отоларинголог: правосторонняя нейросенсорная тугоухость 1–2-й степени.
Офтальмолог: VIS OD — 0,9; VIS OS — 0,8. Признаки венозного застоя ДЗН. Ангиопатия сетчатки.
Эндокринолог: задержка физического и полового созревания. Гиперпролактинемия.
Данные лабораторных и функциональных исследований
ЭЭГ: очаг судорожной активности, исходящий из стволовых структур, на фоне сниженной биоэлектрической активности головного мозга.
Допплерография экстра- и интрацеребральных сосудов: признаки внутричерепной гипертензии с артериоспазмом, больше справа. Дефицит скорости кровотока по основной артерии.
МРТ головного мозга: гиподенсивный очаг в проекции теменной области справа — ОНМК по ишемическому типу. Энцефалопатия. Субатрофия головного мозга с признаками эктазии желудочков.
Электрокардиография: признаки обменных нарушений, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
При общем анализе крови выявлена гипохромная анемия 1 степени.
Биохимический анализ крови: АЛТ —2,36 ммоль/л; общий билирубин — 76,3 ммоль/л; СА крови — 2,24 ммоль/л.
Анализ крови на выявление лактат-ацидоза — положительный (абсолютный признак).
Анализ мочи: органическая ацидурия с экскрецией молочной и пировиноградной кислот.
Биопсия мышечной ткани (окраска трихромом по Гомори): «рваные» красные волокна.
Комплексный анализ результатов обследования пробанда позволил установить у ребенка одну из нозологических форм митохондриальной энцефаломиопатии — синдром MELAS.
Доказательства:
— наличие у матери и родственников по материнской линии клинических признаков патологии типа митохондриальной энцефаломиопатии;
— манифестация болезни после 6-летнего возраста;
— прогрессирующий характер заболевания;
— особенности клинической симптоматики.
Ребенку кроме посиндромного, симптоматического лечения была назначена терапия, направленная на стимуляцию процессов тканевого дыхания в виде комплекса препаратов коэнзима Q10, лецитина. Проведено внутривенное капельное введение иммуноглобулина человеческого № 3. Назначена плановая терапия антиконвульсантами. Через 1 месяц после проведенного лечения отмечалась существенная положительная динамика клинического состояния. Прекратились судороги (выраженный позитивный сдвиг на ЭЭГ в виде дисфункции подкорковых структур), пациентка стала реже и легче переносить простудные заболевания, прекратились головные боли, приступы сонливости, исчезли крампи, уменьшилась выраженность птоза. Самостоятельно ходит. Улучшилось настроение и контакт с окружающими.
Из представленного можно сделать следующие выводы: констатация митохондриального поражения требует более тщательного подхода к лечению с включением в комплекс терапии препаратов метаболического действия, улучшающих процессы тканевого дыхания, окислительного фосфорилирования в клетках. Только регулярное проведение системной терапии помогает поддерживать состояние больных и предотвращать повторение эпизодов инсульта.
Содержание
Диагностика заболевания
Опрос и осмотр
При общем осмотре может быть выявлено увеличение размеров щитовидной железы.
Лабораторное обследование
Основным методом диагностики диффузного токсического зоба являются лабораторные исследования:
- свободные Т4 и Т3 (будет наблюдаться повышение);
- тиреотропный гормон (низкая концентрация);
- антитела к рецепторам тиреотропного гормона.
Определение антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину рекомендуется только при необходимости дифференциальной диагностики.
Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика
- УЗИ щитовидной железы;
- изотопная сцинтиграфия;
- тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы при наличии показаний;
- компьютерная томография и МРТ при наличии показаний.
Лечение
Цели лечения
- Регресс симптоматики;
- нормализация уровня ТТГ и тиреоидных гормонов;
- предупреждение развития осложнений.
Образ жизни и вспомогательные средства
- До стадии ремиссии рекомендовано ограничение физической активности.
- Отказ от курения.
Лекарства
Используются препараты из группы тиреостатиков — блокирующие выработку тиреоидных гормонов. Препараты, дозировки и длительность терапии подбираются врачом индивидуально под контролем лабораторных исследований.
При рецидиве заболевания после полного консервативного лечения при отсутствии возможности приема тиреостатических препаратов проводят радиойодтерапию.
Хирургические операции
Тотальную тиреоидэктомию проводят при отказе пациента от проведения радиойодтерапии или загрудинном расположении зоба.
Список использованной литературы
- 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism. Kahaly G.J., Bartalena L., Hegedüs L., Leenhardt L., Poppe K., Pearce S.H.
- Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis Guidelines. Stephanie L Lee, MD, PhD.
- Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению токсического зоба, 2014 г.
- Артур К. Гайтон, Джон Э. Холл — Медицинская физиология.