Муковисцидоз — самое распространенное среди всех наследственных заболеваний. В России на 8 000–10 000 новорожденных приходится один ребенок с муковисцидозом. Из-за генной мутации, унаследованной от обоих родителей, нарушается функция желез внешней секреции (потовых, желез кишечника, поджелудочной железы), а также легких и печени. При этой болезни проблемы возникают практически в каждом органе, но основные симптомы приходятся на дыхательную и пищеварительную системы. Степень поражения именно этих систем и определяет тяжесть заболевания.
Содержание
Что за диагноз муковисцидоз и какие формы заболевания бывают?
Как мы уже указали, муковисцидоз — патология, при которой так или иначе страдает весь организм, но симптомы поражения каких-то органов проявляются ярче, других — слабее. В зависимости от того, какие проблемы выходят на первый план, и определяются разные формы муковисцидоза:
- легочная — на первый план выходят нарушения функции легких;
- кишечная — основные симптомы связаны с нарушением пищеварения и недостаточной выработкой ферментов поджелудочной железы;
- смешанная;
- атипичная (цирротическая, отечно-анемическая, стертые формы).
Тем не менее это деление на формы в какой-то степени условно, так как при муковисцидозе поражения органов могут сочетаться.
Симптомы и признаки муковисцидоза
Густой секрет, формирующийся при муковисцидозе, обуславливает возникающие симптомы.
В легких секрет практически полностью закупоривает мелкие бронхиолы, нарушает нормальный газообмен, что вызывает дыхательную недостаточность. Поскольку бронхиальный секрет не может в полной мере выполнять защитные функции, в легких развивается инфекция, на фоне хронического воспаления меняется структура бронхиального дерева: появляются бронхоэктазы.
Дети с легочным муковисцидозом обычно часто кашляют, у них постоянно возобновляются бронхиты и пневмония. Кожа их бледная, приобретает сероватый оттенок, синеют кончики пальцев, мочки ушей. Со временем развивается бочкообразная деформация грудной клетки. Из-за постоянной нехватки кислорода ребенок вялый, плохо развивается. Постепенно нарастает дыхательная недостаточность.
Сгущение секрета поджелудочной железы часто приводит к тому, что ребенок рождается уже с закупоренными протоками. Ферменты вырабатываются в нормальных количествах, но не могут выделиться в кишечник, поскольку протоки закрыты. В результате ферменты начинают разрушать собственную ткань поджелудочной железы, приводя к формированию кист и фиброза (рубцов), при этом пищеварение необратимо нарушается. Сильнее всего ухудшается процесс переваривания белков и жиров.
Из-за недостатка ферментов пища в кишечнике начинает бродить, выделяя множество газов. Живот у ребенка постоянно вздут, отходят газы, стул бывает несколько раз в день, обильный и светлый, зловонный. Малыш худеет, начинает отставать в развитии. По мере того, как у ребенка получается формулировать свои ощущения, он начинает жаловаться на сухость во рту, из-за недостатка слюны ему трудно есть сухую пищу, любые блюда ребенок старается запивать.
Примерно пятая часть новорожденных, страдающих муковисцидозом, рождаются с симптомами кишечной непроходимости, возникшей из-за того что слишком вязкий первородный кал закупоривает просвет кишечника. Уже на второй день жизни малыш становится беспокойным, у него вздувается живот, появляются срыгивания, рвота с желчью. Кожа становится сухой, бледной, беспокойство сменяется вялостью.
При смешанной форме явно выражены симптомы и со стороны легких, и со стороны желудочно-кишечного тракта. Это самая тяжелая форма муковисцидоза.
Стертые формы обусловлены особыми мутациями и часто протекают под «масками» синуситов, рецидивирующих бронхитов, цирроза печени. Истинную причину проблем при этой форме обычно обнаруживают довольно поздно, нередко уже у взрослых.
Причины муковисцидоза
Муковисцидоз — наследственное заболевание. Его вызывает мутация гена CFTR (трансмембранного регулятора муковисцидоза) в 7-й паре хромосом. Если в этой паре одна хромосома с мутировавшим геном, а вторая нормальная, человек остается здоровым, но передает измененную хромосому своим потомкам. Если же эта мутация наследуется от обоих родителей — ребенок рождается с муковисцидозом.
Мутировавший ген кодирует особый белок, который регулирует движение ионов натрия и хлора через клеточную стенку. При муковисцидозе транспорт этих ионов нарушается, именно поэтому секрет становится вязким и закупоривает протоки. В результате нарушаются свойства всех без исключения секретов, выделяемых организмом: пота, секрета дыхательных путей, который должен поддерживать их в нормальном состоянии, слизи, защищающей стенки желудочно-кишечного тракта, ферментов поджелудочной железы, что и вызывает симптомы, описанные выше.
Как диагностировать муковисцидоз?
Признаки, по которым можно заподозрить муковисцидоз:
B грудном возрасте:
- частый, постоянно возобновляющийся кашель, одышка;
- рецидивирующая или хроническая пневмония;
- отставание в физическом развитии;
- неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный кал;
- хроническая диарея;
- выпадение прямой кишки;
- затяжная неонатальная желтуха;
- соленый вкус кожи (постоянно, а не только когда ребенок вспотел);
- отеки;
- в родне были дети, умершие на первом году жизни.
У детей дошкольного возраста:
- стойкий кашель с гнойной мокротой или без;
- рецидивирующая или хроническая одышка без видимых причин;
- отставание в весе и росте;
- выпадение прямой кишки;
- хроническая диарея;
- деформация пальцев по типу «барабанных палочек»;
- увеличенная печень и нарушенная ее функция.
Кроме того, внимания требуют дети и подростки с хроническим синуситом, полипами в носу, бронхоэктазами, панкреатитом, а также при сочетании признаков сахарного диабета и нарушения дыхания. Насторожиться нужно, если у ребенка с частыми бронхитами или пневмониями высевают из мокроты синегнойную палочку.
Как правило, в таких ситуациях врач-генетик начинает диагностический поиск с семейного анамнеза. Заполняется анкета, которая предваряет молекулярно-генетическое исследование. В анкете предлагается ответить на 50–60 вопросов: имеет значение пол и национальность, результаты инструментальных и лабораторных исследований.
Молекулярно-генетическое исследование частых мутаций в гене CFTR позволяет сделать один из четырех выводов:
- Мутация не выявлена.
- Мутация выявлена в гетерозиготном состоянии.
- Мутация выявлена в гомозиготном состоянии.
- Мутация выявлена в компаунд-гетерозиготном состоянии.
ДНК-диагностика позволяет выявить конкретную мутацию гена, вызывавшую болезнь.
К сведению
В гене CFTR на текущий момент описано свыше 700 мутаций, большинство из которых являются очень редкими. И только на 14 мутаций приходится примерно 75% всех генетических дефектов, приводящих к муковисцидозу.
Детям на первом месяце жизни проводят ииследование уровня иммунореактивного трипсина в крови — выявляют количество этого фермента поджелудочной железы. При муковисцидозе количество трипсина в 5–10 раз выше нормы.
Относительно несложен потовый тест — с помощью специальных анализаторов оценивают содержание в поте ионов натрия и хлора.
Кроме того, проводят и обследования, позволяющие обнаружить нарушенную функцию тех или иных органов. Так, обнаружение на рентгенограмме легких признаков эмфиземы, кистозных изменений может говорить об изменениях в структуре легких, характерных для муковисцидоза.
При кишечной форме болезни в кале обнаруживается большое количество непереваренного жира, а лабораторные исследования сыворотки крови, а также содержимого двенадцатиперстной кишки и мочи фиксируют резкое снижение уровня панкреатических ферментов.
Лечение и профилактика заболевания
Поскольку причина муковисцидоза — измененный мутацией ген, в настоящее время излечить эту болезнь невозможно. Но можно значительно продлить жизнь пациенту, грамотно используя симптоматическую терапию, то есть воздействуя на проявления болезни. Основные направления терапии:
- разжижение секрета бронхов (муколитическая терапия);
- антибиотикотерапия для контроля над инфекциями;
- терапия ферментами поджелудочной железы для нормализации пищеварения;
- диета с повышенной калорийностью;
- противовоспалительная терапия.
Для профилактики муковисцидоза необходимо генетическое консультирование. Если в семье уже есть больные дети, или случаи муковисцидоза встречались в семейной истории, необходима консультация медицинского генетика. При обнаружении измененного гена у обоих родителей рекомендуется пренатальная диагностика плода, чтобы родители могли принять решение о продлении или прерывании беременности.
Итак, муковисцидоз — пока неизлечимая генетическая патология, затрагивающая все органы и системы. Но если проводить терапию настойчиво и последовательно, можно облегчить состояние пациента и повысить качество его жизни.
Как восполнить недостающие ферменты поджелудочной железы?
При муковисцидозе ферменты поджелудочной железы не поступают в кишечник, поэтому их приходится вводить извне. Один из лекарственных препаратов для коррекции ферментной недостаточности — Микразим®. Его активным веществом выступает панкреатин животного происхождения, содержащий пищеварительные ферменты — липазу, амилазу и протеазу, участвующие в расщеплении поступающих в кишечник питательных веществ (жиров, углеводов и белков). Капсулы выпускаются в двух дозировках — 10 000 и 25 000 ЕД (в пересчете на активность липазы — фермента, расщепляющего жиры).
Отличительная особенность Микразима® состоит в особом механизме действия, который реализуется благодаря микрогранулам — кишечнорастворимым пеллетам. Вначале желудочный сок растворяет оболочку капсулы, и микрогранулы с ферментами равномерно смешиваются с пищей еще в желудке. После того как пищевой комок поступает в кишечник, под действием щелочной среды в его просвете растворяются оболочки микрогранул панкреатина, выделяя ферменты, которые включаются в процесс переваривания, причем максимальная активность препарата проявляется уже через полчаса после растворения оболочки.
Важно, что микрогранулы растворяются только в просвете кишечника, где ферменты выделяются и начинают свое действие — то есть точно там, где это необходимо, и не инактивируются желудочным соком.
Прием Микразима® рекомендуется при муковисцидозе, чтобы компенсировать недостаток ферментов поджелудочной железы. Дозировку должен подбирать врач, исходя из состояния конкретного пациента, его возраста и сопутствующих заболеваний.
Использовать Микразим® можно в любом возрасте, но для детей следует раскрыть капсулу и смешать ее с нейтральной или немного кислой пищей, не требующей пережевывания, такой как овощное пюре или сок.
Ни в коем случае нельзя измельчать, пережевывать содержимое капсулы, толочь его, чтобы не разрушить оболочку, покрывающую микрогранулы. Принимая препарат, нужно запивать его большим количеством воды.
Микразим® не рекомендован к применению при индивидуальной непереносимости, остром или хроническим панкреатите в стадии обострения.
* Регистрационный номер препарата Микразим® в Государственном реестре лекарственных средств — ЛС-000995 от 18 октября 2011 года, переоформлен бессрочно 16 января 2018 года. Лекарственный препарат включен в перечень ЖНВЛП.
Диагностика
Диагностирование недуга осуществляется по результатам осмотра и сбора анамнеза. Также может потребоваться проведение рентгенографии, компьютерной томографии легких, спирометрии и патоморфологического изучения. Иногда на наличие у ребенка недуга указывает отставание в физическом развитии, формирование сколиоза, недостаточность и западение дыхательных движений с пораженной стороны, респираторная дисфункция.
При выслушивании легких отмечается ослабление дыхания в пораженной области, а при крупных кистах возникает амфорический оттенок дыхания, при рецидиве недуга отмечаются множественные звучные влажные хрипы.
Лечение
При использовании консервативных способов лечения можно добиться только временного улучшения. Для устранения инфекционного воспаления применяют антибиотики. Наиболее эффективным является хирургическое лечение, которое может проводиться только в период стихания симптомов.
Профилактика
Такие пациенты нуждаются в медико-генетической консультации и раннем выявлении недуга.
Герои картины неизлечимо больны и не могут прикасаться друг к другу даже в перчатках. Кадр из фильма
Для сериального актера Джастина Бальдони этот фильм – режиссерский дебют в полнометражном кино. Начинающий постановщик, до этого работавший в основном на телевидении и снявший несколько короткометражек, пошел по проторенной дорожке, выбрав один из самых выигрышных, читай – безопасных, для себя жанров. «В метре друг от друга» – классическая мелодрама в духе фильмов по романам Николаса Спаркса и подросткового хита «Виноваты звезды». Но все-таки с некоторыми оговорками – как ни парадоксально, в этом фильме и уровень той самой мелодраматичности, и одновременно уровень натуралистичности слегка превышают допустимые.
Стелла (Хейли Лу Ричардсон) почти всю жизнь провела в больнице. У нее – кистозный фиброз легких, также известный как муковисцидоз. Заболевание генетическое, лечение симптоматическое, а спасти может только пересадка легких – их девушка и ждет всю сознательную жизнь, горстями глотая таблетки и расхаживая с кислородным баллоном наперевес. В очередной раз вернувшись в знакомую палату после обострения, она знакомится с новым соседом и товарищем по несчастью – томным красавцем Уиллом (звезда нетфликсовского сериала «Ривердейл» Коул Спроус). Стелла помимо проблем с легким, страдает еще и ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство), в связи с чем помешана на чистоте и порядке – все таблеточки разложены в нужном порядке, все процедуры строго по расписанию. Уилл, напротив, в каком-то смысле махнул на себя рукой, не верит в то, что ему поможет экспериментальное лечение, и, следовательно, лечится кое-как. И все-таки они вместе. Девушка учит юношу порядку, он ее – жить так, будто каждый день последний. И все бы ничего, только вот прикасаться друг к другу, да и вообще подходить ближе, чем на метр, они не могут – обмен бактериями может стать летальным.
«В метре друг от друга» неожиданно подробно описывает медицинскую сторону вопроса – смело, открыто, не то чтобы без прикрас, но достаточно откровенно для истории про первую любовь. В кадре отхаркивают слюну, демонстрируют торчащие отовсюду катетеры и шрамы от многочисленных операций, глотают лекарства и не расстаются с кислородными трубками. В кадре умирают. Болезнь выбрана распространенная, но, что называется, не самая кинематографичная – обычно в таких случаях речь о раке. И, как правило, в подробности, тем более физиологические, никто не вдается. Здесь же авторы вслед за Стеллой, которая, по сюжету, рассказывает о своем лечении в видеоблоге, проводят какой-никакой, но ликбез.
При этом болезнь, конечно, не делает персонажей менее привлекательными – напротив, бледные лица и истерзанные тела, которым никак нельзя соприкасаться, возносят историю на недосягаемый уровень мелодраматичности. И тут режиссер использует все допустимые и запрещенные приемы, всю дорогу спекулируя зрительскими ожиданиями. Что же пересилит – первая любовь и подростковое влечение или же страх смерти? Разум или чувство? На первое свидание Стелла и Уилл идут, держась руками за бильярдный кий (в нем как раз метр длины), на последнем и вовсе едва не умирают – причем вовсе не от того, отчего должны бы. И действительно, почему бы не добавить в эту историю любви на расстоянии, и без того полную душераздирающих моментов, – записочки, рисунки, молчаливые взгляды, долгие разговоры по телефону, смерти друзей и близких – еще немного драмы. Почему не заставить героев, например, захлебнуться или замерзнуть. Чего ни сделаешь, чтобы выдавить из зрителя слезу.
«В метре друг от друга» – кино в целом, конечно, жизнеутверждающее. Как и полагается – его местами болезненная и неуютная анатомичность (и это, кстати, едва ли не единственное достоинство) гораздо сильнее оттеняет вроде бы противоположную, чувственную и витальную, линию. И противоположности эти не просто притягиваются: два человека с большими минусами в виде неизлечимых заболеваний, соединяясь, то есть в сумме, дают большой плюс. Впрочем, этому Голливуду учиться не приходится, а вот здоровому, иногда с юмором, иногда без какого-либо налета глянца разговору о болезнях стоит поучиться всем. Особенно в благословенную эпоху развитой толерантности, бодипозитива, гендерного и расового равенства, движения #MeToo и других социальных достижений цивилизации. Даже у сказочных героев, оказывается, из живота могут торчать трубки – жить они все равно будут счастливо. Пусть и недолго – что ж, бывает.
Причины
Заболевание начинает развиваться во внутриутробном периоде, и обусловлено нарушением развития бронхоальвеолярных структур и сосудов легкого. Возникновение недуга обусловлено хромосомной аномалией, ассоциированной с реципрокной транслокацией 15/19, которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Кистозные формирования возникают из утолщенных концов бронхопульмональных почек, постепенно увеличивающихся в размерах и превращающихся в полости, что сопровождается вытеснением мезенхимы.
В случае прекращения дифференцировки и формирования бронхолегочных структур на ранних этапах эмбриогенеза наблюдается поражение крупных ветвей бронхов, что сопровождается образованием толстостенных кист. При нарушении ветвления субсегментарных и дистальных отделов бронхов формируется огромное количество тонкостенных кист, которые частично либо полностью заполняют недоразвитую ткань легких.
Кистозно-перерожденные участки обладают мелкобугристой поверхностью, при этом наблюдается их уплотнение, а также отсутствие небольших делений бронхов и нормально развитой альвеолярной ткани.