Нестабильная

Самая распространенная болезнь сердца.

«Стенокардия – заболевание, которым можно болеть тридцать секунд, тридцать минут и тридцать лет», «Первый приступ стенокардии может оказаться и последним».

К сожалению, пациенты не знают типичных симптомов заболевания. А ведь правильное распознавание симптомов стенокардии и своевременное обращение к врачу, при своевременном применении высокотехнологичных методов лечения, позволяет избежать грозного осложнения — инфаркта миокарда.

Что такое стенокардия?

Как правило, основное проявление стенокардии — это состояние дискомфорта, тяжести или боль сжимающего, давящего характера, которая может распространяться в руки, шею, спину или челюсти. Некоторые люди описывают симптомы стенокардии как ощущение тупой, устойчиво сохраняющейся боли. Нередко приступы сопровождаются чувством нехватки воздуха. Как правило, в покое такие симптомы постепенно исчезают через 10-15 минут.

Что может спровоцировать приступ стенокардии?

Приступ стенокардии может быть спровоциро­ван физической активностью или эмоциональ­ными расстройствами, вдыханием холодного воздуха, ходьбой после приёма пищи. Иногда приступ может возникнуть в покое или даже во сне, когда человек просыпается от болезненных ощущений.

Что делать, если возник приступ стенокардии?

Если у Вас возник приступ стенокардии, следует прекратить то, что Вы делали, и отдохнуть в полном покое до исчезновения дискомфортных ощущений.

Для устранения дискомфорта также может потребоваться приём лекарственных средств. Большинству пациентов врачи назначают препараты группы нитратов (в виде таблеток или аэро­зольных распылителей) под язык.

Если Вы приняли лекарственный препарат и по истечении 15 минут сохраняется ощуще­ние тяжести или давящей боли, следует об­ратиться за медицинской помощью.

Что является причиной стенокардии?

Из-за постепенного накопления «жировых» отложений в стенках коронарных артерий развивается атеросклероз, с образованием атеросклеротической бляшки, как следствие ухудшается кровоток. С течением времени просвет артерии может сузиться настолько, что эта артерия станет неспособна доставить обогащенную кислородом кровь к сердечной мышце при возрастании её потребности (что происходит при физической активности и эмоциональной нагрузке) в питании и в кислороде, что и приводит к боли или дискомфорту. Таким образом, ощущение тяжести или давящей боли обусловлено снижением кровоснабжения в сердечной мышце.

Факторами риска развития атеросклероза и соответственно стенокардии, которая рано или поздно ведет к инфаркту миокарда являются

· курение;

· высокое артериальное давление;

· высокий уровень холестерина;

· низкая физическая активность;

· сахарный диабет;

· избыточная масса тела или ожирение;

· наличие семейной предрасположенности.

Фактор риска — это состояние или условие, повы­шающее вероятность развития того или иного заболева­ния, в данном случае — атеросклероза.

Как можно узнать, что это стенокардия?

Нередко боли или дискомфорт в груди не име­ют ничего общего с сердцем. Короткие, резкие колющие боли часто бывают мышечными боля­ми. У некоторых людей возникает тупая, устой­чиво сохраняющаяся боль в левой стороне груд­ной клетки при нервном напряжении или волне­нии. Расстройство пищеварения также может вызвать боль в центре грудной клетки, но боль такого происхождения обычно возникает после приема пищи, а не при физических нагрузках. В принципе, как сердечные могут восприниматься боли связанные с позвоночником, мышцами, нервами, диафрагмой, плеврой, пищеводом, желудком, поджелудочной железой и т.д. что может создать проблему диагностирования стенокардии даже у медиков и даже квалифицированных кардиологов, тем более что возможны случаи, когда на фоне стенокардии имеет место еще одно заболевание. Поэтому если Вы испытываете боли в груди, и эти боли беспокоят Вас, следует обратиться к врачу. Тем более что при впервые возникшей и нестабильной стенокардии может развиваться инфаркт миокарда, который может быть фатальным!

Какова разница между стенокардией и инфарктом миокарда?

Инфаркт возникает, когда сгусток крови (тромб) блокирует суженную коронарную артерию. Боль в груди при инфаркте, как правило, бывает сильнее, чем при стенокардии. Она продолжается дольше и обычно не проходит в покое, часто сопровождается одышкой, тем более выраженной, чем тяжелее инфаркт. Причем человек может сильно вспотеть или испытывать тошноту и т.д. . При инфаркте не помогает приём нитратного препа­рата (в виде таблетки или аэрозольного распыли­теля), который обычно очень эффективно снима­ет боль при стенокардии.

Если Вы предполагаете, что у Вас инфаркт миокарда, немедленно обращайтесь за медицинской помощь!

Стабильная и нестабильная стенокардия

У многих людей приступ стенокардии возникает при определённом уровне физической нагрузки и хорошо устраняется с помощью лекарственных средств. Это стабильная стенокардия.

Нестабильной стенокардией называют впер­вые появившийся приступ или состояние, ког­да при стабильном течении заболевания стали учащаться или удлиняться приступы. Например, стенокардическая боль может возникать при не­предсказуемом уровне физической нагрузки, эмоционального напряжения или даже в покое. Если картина заболевания изменяется таким об­разом, немедленно сообщите об этом врачу, так как может потребоваться лечение в условиях стационара.

Как врачи могут диагностировать стенокардию и инфаркт миокарда?

В большинстве случаев врач может предположить наличие сте­нокардии на основании описанных Вами симпто­мов. А также направить Вас на одно или несколько других обследований, чаще всего это -: электрокардиограмма (ЭКГ); эхокардиограмма; проба с физической нагрузкой; коронарная ангиография, тропониновый тест и т.д.

Наиболее доступны Электрокардиограмма (ЭКГ); Эхокардиограмма (УЗИ сердца)

Электрокардиограмма позволяет записать ритм и электрическую активность сердца.

Это обследование безболезненно и обычно за­нимает около 5 минут На Ваши руки, ноги и груд­ную клетку наложат маленькие пластинки, и подсоединят их к записывающему аппарату. Затем аппарат произ­ведёт запись.

Если у Вас есть сужение коронарных артерий, по­лученная ЭКГ может отклоняться от нормы. ЭКГ может дать нужную информацию для диагности­ки наличия стенокардии и степени её тяжести. Од­нако результат ЭКГ сделанный в покое может оказаться нормальным даже при наличии стенокардии. (В тоже время при инфаркте миокарда в подавляющем большинстве случаев при сравнении с предыдущими кардиограммами выявляются изменения.) По этой причине Вас могут попро­сить сделать ЭКГ с нагрузкой. Такую ЭКГ выпол­няют, когда Вы крутите педали велоэргометра или идёте по беговой дорожке.

Эхокардиограмма (УЗИ сердца)

На грудь пациента помещают датчик (на слой смазывающего геля, чтобы обеспечить хоро­ший контакт датчика), и затем высокочастотный звуковой импульс пропускают через кожу груд­ной клетки. Датчик улавливает эхо-сигналы, от­ражённые от различных частей сердца. Аппа­рат создает на экране изображение . Передвигая датчик по грудной клетке, можно видеть различные части сердца.

Такие обследования требуют от врача специаль­ной подготовки и большого опыта и могут про­должаться вплоть до 1 часа. Это обследование совершенно безболезненно.

Эхокардиограмма с нагрузкой: эхокардиограмму записывают после того, как сердце находи­лось в условиях повышенной нагрузки, создан­ной с помощью физической активности или ле­карственного препарата.

Как лечить стенокардию?

Большинство пациентов с диагнозом «стенокар­дия» получают сначала лекарственную терапию, но некоторым из них требуется коронарная анги­опластика или аорто-коронарное шунтирование.

Лекарственная терапия

Лекарственные препараты могут оказать поло­жительный эффект, снижать вероятность формирования сгустков крови (то есть предотвращать инфаркт); улучшать кровоснабжение сердца; уменьшать нагрузку на сердце; снижать уровень холестерина в крови (то есть предотвращать дальнейшее развитие атеросклероза).

Следует помнить, что после того, как у Вас поставлен диагноз стено­кардии, Вам, вероятно, придётся принимать не­которые лекарственные препараты до конца жиз­ни. Большинству людей с ишемической болез­нью сердца назначают препараты содержащие антиагреганты (аспирин, клопидогрель) и препараты, снижающие холесте­рин. Антиагреганты помогают предотвратить фор­мирование сгустков крови (тромбов).

Этот эф­фект достигается за счёт уменьшения слипа­ния тромбоцитов — клеток крови, которые мо­гут сгруппироваться и сформировать сгусток (тромб). Таким образом антиагреганты помогают предотвратить инфаркты и инсульты.

Аспирин, или ацетилсалициловая кислота (АСК), -наиболее широко применяемый антиагрегант. АСК используют как болеутоляющее средство уже более 100 лет.

Доза АСК, необходимая Вам для антиагрегантно-го эффекта, меньше той дозы, которая потребо­валась бы для устранения головной боли. АСК на­значают почти всем пациентам с диагностирован­ной ишемической болезнью сердца (если нет убе­дительных противопоказаний к применению, на­пример, аллергии к АСК, или если ранее был от­мечен серьёзный нежелательный эффект АСК). Следует помнить, что аспирин может провоцировать повреждение же­лудка и кишечника, вплоть до развития язвы, поэтому его рекомендуют принимать вместе с пищей.

Кстати, даже если у Вас была проведена коронарная ан­гиопластика или аорто-коронарное шунтирова­ние, впоследствии Вам, вероятно, потребует­ся продолжить приём некоторых лекарственных средств.

Нитратные препараты

Нитратные препараты расширяют кровенос­ные сосуды. Как только у Вас возникнет приступ стенокардии, положите таблетку нитроглицери­на под язык. Или Вы можете принять таблетку непосредственно перед тем, как Вы начнете что-либо делать и что могло бы, по Вашему мнению, вызвать приступ стенокардии.

Таблетки довольно быстро теряют силу своего действия, поэтому по истечении 8 недель запас таблеток следует обновить.

При приступе стенокардии Вы можете также ис­пользовать нитратный препарат в виде аэро­зольного распылителя. Распылите дозу препа­рата под языком (рот следует закрывать после каждой дозы препарата). Перед распылением не нужно встряхивать контейнер с препаратом.

Как использовать нитроглицерин при приступе стенокардии:

1. Сядьте. Примите нитроглицерин (положите под язык таблетку или распылите препарат под языком). Вы можете принять до 3 доз пре­парата, с интервалом 5 минут.

2. Сообщите кому-нибудь, что Вам плохо.

3. Если по истечении 15 минут боль не ослабе­вает, вызовите скорую помощь.

4. Если у Вас нет аллергии на аспирин, примите 100 мг аспирина (допустимо принять ¼ часть таблетки с дозой 500 мг)

Некоторые нитраты используются для профилак­тики стенокардии. Их иногда назначают в форме таблеток (например, изосорбида мононитрат и изосорбида динитрат).

Другие нитраты медленно всасываются через кожу и выпускаются в виде пластыря. Следует ежедневно снимать такой пластырь на несколь­ко часов, чтобы не развилась устойчивость к ни­тратам. Если Вы постоянно носите пластырь с нитратным препаратом, и при этом у Вас воз­ник приступ стенокардии, можно дополнительно принять таблетки или распылить дозу препарата под языком.

Нежелательные эффекты

При приёме и использовании нитратов может возникнуть головная боль, прилив жара к лицу, головокружение и обморочное состояние, но эти симптомы чаще всего возникают при приёме ни­троглицерина в таблетках. Эти симптомы, как правило, уменьшаются при длительном приёме препаратов.

Заметим, что для лечения стенокардии и инфаркта миокарда используется и ряд других препаратов, однако их прием без назначения и контроля врачом может привести к очень серьезным осложнениям, поэтому самостоятельно назначение и их прием крайне нежелателен! Самолечение может привести к очень серьезным осложнениям!

Также, следует помнить, что очень важно для стабилизации стенокардии и предотвращения осложнений нормализовать артериальное давление.

Последнее обновление: 13 июля 2015, 14:40

Формы стенокардии напряжения

ИБС стенокардия напряжения подразделяется на формы:

• Впервые возникшая. Диагноз выставляется, если от момента приступа прошло не более одного месяца. Течение заболевания протекает в двух вариантах – стенокардия регрессирует (исчезает) или переходит в стабильную стенокардию. Первые признаки патологии могут быть предвестниками инфаркта.
• ИБС стабильная стенокардия напряжения. Устойчивая форма заболевания с приступами, продолжающимися более одного месяца. Характеризуется появлением у пациента стереотипных симптомов на нагрузку одной силы.
• Прогрессирующая стенокардия напряжения. На ее развитие указывает усиление тяжести и увеличение продолжительности и частоты болевых приступов при воздействии на организм обычной нагрузки.

Стенокардия напряжения стадии или иначе функциональные классы (ФК):

• 1 (первый) ФК. Обычная нагрузка изменений в самочувствии не вызывает. Болевые приступы возникают на фоне чрезмерных нагрузок – после подъема на несколько пролетов лестницы, при быстрой ходьбе.
• Второй ФК. Физическая активность пациента ограничена. Спровоцировать приступ может ходьба на 500 и более метров, преодоление 1-2 пролетов лестницы, прогулка в ветреную погоду и при морозе, психоэмоциональное возбуждение.
• Третий ФК. Физическая активность пациента сведена к минимуму. Приступ появляется после ходьбы на расстояние от 100 метров, при преодолении одного лестничного пролета.
• Четвертый ФК. Физическая активность ограничена. Болевой приступ возникает и в покое.

Стенокардия напряжения ФК (функциональные классы) позволяет врачу верно определить объем физнагрузок и подобрать лекарства.

Причины стенокардии напряжения

Одна из основных причин развития стенокардии напряжения – атеросклероз. Выделяют ряд факторов риска, под воздействием которых болезнь не только начинается, но и прогрессирует.

Неустранимые факторы стенокардии напряжения – генетическая предрасположенность, пол человека и его возраст. Примерно до 50-55 лет стенокардии напряжения больше подвержены мужчины. После наступления менопаузы у женщин, то есть после 50 лет, процентное соотношение пациентов разного пола выравнивается.

Устранимые факторы риска:

• Курение.
• Гиподинамия.
• Сахарный диабет. Заболевание невозможно победить до конца, но выполнение рекомендаций врача снижает его тяжесть и соответственно уменьшает вероятность изменений в сосудах.
• Артериальная гипертензия. Также как и с сахарным диабетом, контроль над течением болезни снижает риски развития осложнений.
• Ожирение.
• Психоэмоциональные стрессы.
• Высокий уровень холестерина.

Лечение стенокардии напряжения

План лечения больного составляется индивидуально. В первую очередь назначается стандартная терапия ИБС с использованием b-адреноблокаторов, антиагрегантов, средств, снижающих содержание холестерина в крови.

В момент приступа болевые ощущения помогает снять нитроглицерин. При частых эпизодах обострения назначают нитраты пролонгированного (длительного) действия — Изосорбида мононитрат, Изосорбида динитрат, нитроглицериновую мазь или пластырь.

В комплексную терапию входит устранение всех факторов риска заболевания, диетотерапия, выбор оптимальной физической нагрузки.

Осложнения

Стенокардия напряжения может осложниться инфарктом миокарда. Отсутствие своевременного лечения повышает риск развития сердечной недостаточности, первые признаки которой – отеки на нижних конечностях и усиливающаяся одышка.

Профилактика

Вероятность возникновения стенокардии напряжения многократно снижается, если уменьшить влияние на организм провоцирующих факторов развития заболевания. Пациентам с гипертензией и сахарным диабетом необходимо постоянно принимать назначенные лекарства.

Классификации нестабильной стенокардии

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от остроты её возникновения

Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии напряжения. Анамнез обострения ИБС менее 2 месяцев.

Класс II. Стенокардия покоя и напряжения подострая. Больные с ангинозными приступами в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 ч.

Класс III. Стенокардия покоя острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 ч.

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от условий возникновения

Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, неконтролируемая гипертензия, тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность).

Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развивается при отсутствии факторов, усугубляющих ишемию.

Класс С. Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развилась в течение первых 2 недель после ОИМ.

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от наличия лечебных мероприятий в период её возникновения

1. при отсутствии или минимальном лечении.
2. на фоне адекватной терапии.
3. на фоне терапии всеми тремя группами антиангинальных препаратов, включая внутривенное введение нитроглицерина.

• Корреспонденты на фрагмент
• Поставить закладку
• Посмотреть закладки

Алгоритм действия при ОКС без подъема ST
Нестабильная стенокардия, мелкоочаговый инфаркт миокарда,
Догоспитальный этап

Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)

• Снять ЭКГ. Следует зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца (рекомендуется многоканальное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда). При повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного или под влиянием нитратов или других средств). Чрезвычайно информативно сравнение зарегистрированной ЭКГ со «старыми», особенно при наличии сопутствующей патологии сердца, например гипертрофии левого желудочка. Лабораторная оценка включает в себя определение маркеров повреждения миокарда; предпочтительны сердечный тропонин Т или сердечный тропонин I (диагностическая и прогностическая ценность определения этих тропонинов одинакова). Качественный анализ.

• Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии (БИТ) для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение.

• Дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой).

• При продолжающейся боли — дать нитроглицерин под язык при отсутствии гипотонии.

• Дать b-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, нарушения проводимости по ЭКГ).

• Обеспечить соблюдение постельного режима.

• Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии — гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Врач скорой помощи

• Если состояние заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов так называемой «специализированной» бригады!)

• При подтверждении диагноза ОКС без подъема сегмента ST:

1 Обезболивание при необходимости внутривенно опиоиды — морфин 2 мг, с увеличением дозы на 2 мг каждые 5 мин, максимально 8 мг.

2. Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты прямого действия (из ниже перечисленных, что есть)

Эноксапарин-1 мг (100 антиXаЕД)/кг подкожно каждые 12 ч. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести внутривенно болюс в 30 мг (3000 антиXаЕД)

Нефракционированный гепарин- Внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия

Гепарин-с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза

Фондапаринукс — начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней.

3. Дезагрегантная терапия

Аспирин — первоначальная доза 160-325 мг (форма, не покрытая оболочкой)

Затем 75-100 мг 1 раз в сутки (лекарственная форма, как покрытая, так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой)

И клопидогрель — для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300, которым планируется чрескожные вмешательства — 600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки;

4. Бета-блокаторы

Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно.

Метопролол — вводят по 5 мг в течение 1-2 мин с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 мин после введения последней дозы переходят к назначению β-блокатора внутрь.

Пропранолол- вводят в дозе 0.5-1 мг. Через 1-2 часа после введения назначают β-блокатор внутрь.

5. Ингибиторы АПФ.

Применение ингибиторов АПФ у больных с наличием сердечной недостаточности является обязательным. Препаратом выбора должны быть короткодействующие — капотен, каптоприл 25 мг, под контролем АД.

6. Нитраты.

В/в инфузия показана в первые 24-48 часов при следующих состояниях:

1. Наличие сердечной недостаточности

2. Сохраняющаяся ишемия миокарда

3. Гипертензия

Противопоказано введение нитратов при систолическом АД ниже 90 мм рт ст и брадикардии, ЧСС менее 50 уд/мин.

Ссылка: Утвержден Протоколом Экспертного совета МЗ РК от 12 мая 2011 г. № 7