Независимые действия медицинского работника при гемотрансфузионном шоке

Гемотрансфузионный шок (гемолитический) – осложнение, возникающее при переливании несовместимой полностью или по какому-либо показателю крови. Обычно оно возникает во время или в конце гемотрансфузии.

Какие изменения происходят в организме?

Это состояние характеризуется разрушением донорских эритроцитов в сосудах под влиянием антител, высвобождением гемоглобина, биогенных аминов, калия, тканевого тромбопластина. Из-за влияния большой концентрации этих веществ возникает:

• сильный спазм сосудов, происходит их быстрый переход от сужения к расширению. Как следствие этого, возникает гипоксия, нарушение микроциркуляции крови, повышение ее вязкости, происходит увеличение проницаемости стенок сосудов.
• Пониженное содержание кислорода и наличие кислых метаболитов приводит к нарушению работы систем организма, к их морфологическим изменениям. Происходит уменьшение Ph крови.
• Процесс распада гемоглобина оказывает разрушительное воздействие на почечную функцию. В результате отложения в канальцах почек солянокислого гематина, а также спазма и возникновения сосудистой непроходимости, развивается острая почечная недостаточность. Это приводит к постепенному прекращению фильтрующей функции органа, росту в крови уровня креатинина и азотистых веществ.

Гемотрансфузионный шок отличается наличием тромбогеморрагического синдрома. Это нарушение провоцируют тромбопластины, проникшие в кровь из-за разрушения эритроцитов и активизирующие её свёртываемость.

При тромбогеморрагическом синдроме в мелких сосудах образуются тромбы, из-за которых повреждаются все органы и системы, особенно лёгкие, печень, эндокринные железы.

По каким причинам возникает шок?

Причины, по которым может произойти гемолитический шок:

• ошибки врачей при проведении серологических проб (определении групп крови, её резус-принадлежности) – их несовместимость;
• несоблюдение техники переливания крови, нарушенный режим хранения донорской крови, её недоброкачественность (наличие бактерий, гемолиз, несоответствующая температура).

Первая причина является наиболее распространённой — при несоответствии системе АВО (групп крови) или фактору Rh гемотрансфузионный шок возникает в 60% случаев.

Клиническая картина и симптомы гемолитического шока

Клиника гемотрансфузионного шока охватывает следующие признаки, проявляющиеся в начале этого состояния:

• нарастание беспокойства;
• возникновение кратковременного возбуждения;
• болевой синдром, локализирующийся в грудной и поясничной области, а также в животе;
• ощущение у пациента чувства озноба и холода;
• учащённое и затруднённое дыхание;
• посинение кожи и слизистой.

Болевой синдром в пояснице носит название симптома-«маркёра» или патогностического проявления, характерного для гемолитического шока. При таком состоянии происходят циркуляторные нарушения, характеризующиеся:

• артериальной гипотензией;
• появлением липкого холодного пота;
• аритмией сердца с признаками острой сердечной недостаточности;
• учащённым сердцебиением, сопровождающимся болью.

Состояние гемотрансфузионного шока характеризуется устойчивым гемолизом при распаде эритроцитов. Приобретение мочой бурого оттенка, высокого содержания белка (по анализам) – тоже является характерным симптомом. Также происходит нарушение процесса свёртываемости крови, клиника этого признака проявляется в обильной кровоточивости.

Редкими симптомами являются:

• повышенная температура тела;
• покраснение или, наоборот, бледнота кожных покровов на лице;
• тошнота и рвота;
• мраморность кожного покрова;
• появление судорог;
• недержание кала и мочи.

Симптомы при процедуре, проводимой под наркозом, могут как совсем не проявляться, так и выражаться в слабой мере. Внимательное наблюдение врачей за процедурой гемотрансфузии и неотложная помощь при возникновении такого осложнения – залог успешной его ликвидации.

Течение гемотрансфузионного шока

Тяжесть этого состояния прежде всего зависит от самочувствия больного перед гемотрансфузией и от объёма переливаемой крови. При его возникновении врач измеряет уровень артериального давления и определяет шоковую степень:

• первая степень – уровень давления превышает 90 мм рт. ст.;
• вторая степень – давление от 70 до 90 мм рт. ст.;
• третья – уровень давления опускается ниже 70 мм рт. ст.

Клиника гемолитического шока также включает и его периоды. Если течение осложнения классическое, эти фазы сменяют друг друга. При тяжёлом протекании шока идёт быстрая смена симптомов, не все этапы можно чётко отследить. Проявлением самого гемотрансфузионного шока являются:

• ДВС-синдром (или тромбогеморрагический синдром);
• гипотония.

К периоду олигурии (уменьшения образуемой мочи) и анурии (прекращения поступления мочи в мочевой пузырь) относится:

• развитие почечного блока – состояния, при котором затрудняется отток мочи;
• возникновение признаков почечной недостаточности, прекращения функционирования почек.

Если неотложная помощь была оказана вовремя, наступает фаза, когда диурез восстанавливается и возобновляется способность почечных канальцев фильтровать мочу. Затем наступает реабилитационный период, при котором нормализуются показатели системы свёртывания, уровень гемоглобина, билирубина, эритроцитов.

Действия при оказании неотложной помощи

Алгоритм манипуляций при возникновении гемолитического шока:

• при жалобах пациента или симптомах такого состояния врач должен прекратить процедуру переливания;
• нужно произвести замену системы переливания;
• требуется установка нового катетера;
• обеспечение масочной подачи увлажнённого кислорода;
• контроль объёма выделяемой мочи;
• вызов лаборанта, срочное взятие анализа крови для определения количества эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, фибриногена.

Выполнить следующие меры при возможности:

• измерить центральное венозное давление;
• провести анализ на содержание свободного гемоглобина в моче и плазме;
• определить электролиты (калия, натрия) в плазме, а также кислотно-щелочной баланс;
• сделать ЭКГ.

В отсутствии реагентов можно провести пробу Бакстера для определения несовместимости крови донора и реципиента. Она заключается в струйном введении больному до 75 мл крови, с последующим забором её (через 10 минут) из другой вены 10 мл. После этого пробирка закрывается, центрифугируется. Несовместимость можно определить, если плазма приобретает розовый цвет при норме – бесцветной жидкости.

Способы лечения

Лечение гемолитического шока и неотложная помощь подразумевают несколько видов процедур:

1. Методы инфузионной терапии (вливания реополиглюкина, полиглюкина, желатиновых препаратов для стабилизации кровообращения и восстановления микроциркуляции). Лечение включает введение 4% содового раствора для возникновения щелочной реакции в моче, препятствующей образованию гемина.

   В зависимости от уровня центрального венозного давления выполняют переливание соответствующего объёма растворов полиионов, выводящих свободный гемоглобин и предупреждающих деградацию фибрина.

2. Медикаментозные методы используются в качестве первой помощи. Они подразумевают применение классических препаратов при выведении из шокового состояния – преднизолона, эуфиллина, лазикса. Также используются противоаллергические медикаменты, например, тавегил, и наркотические анальгетики (промедол).
3. Экстракорпоральный метод. Такое лечение подразумевает удаление из организма пациента свободного гемоглобина, токсинов и других продуктов, нарушающих функции систем организма. Используется плазмаферез.
4. Корректирование функций систем и отдельных органов – применение медикаментов в зависимости от патологии.
5. Корректирование системы свёртывания крови при почечной недостаточности – лечение для восстановления функционирования почек.

Профилактика гемолитического шока заключается в:

• строгом соблюдении правил переливания крови;
• правильном её хранении;
• тщательном обследовании доноров;
• правильном проведении серологических проб.

Профилактика является очень важным условием при проведении гемотрансфузий!

Лечение

Лечение гемотрансфузионного шока определяется величиной диуреза (по количеству мочи, собравшемуся в мочеприемнике за час). Схемы отличаются.

При достаточном диурезе (более 30 мл за час) пациенту вводятся за 4–6 часов:

• Реополиглюкин (Полиглюкин, Желатиноль);
• раствор бикарбоната натрия (соды), Лактасол для ощелачивания мочи;
• Маннитол;
• раствор глюкозы;
• Лазикс для поддержки диуреза в количестве 100 и более мл в час.

Всего должно быть перелито в указанный срок не менее 5–6 л жидкости.

Для снятия спазма сосудов показаны: Эуфиллин, Но-шпа, Баралгин

• Препараты, стабилизирующие проницаемость сосудистой стенки: Преднизолон, кислота аскорбиновая, троксевазин, Этамсилат натрия, Цитомак.
• Гепарин сначала вводится в вену, затем подкожно каждые 6 часов.
• Показаны ингибиторы ферментов протеаз (Трасилол, Контрикал).
• Антигистаминные средства (Димедрол, Супрастин) необходимы для подавления реакции отторжения.
• Используются дезагреганты типа никотиновой кислоты, Трентала, Компламина.

Если пациент в сознании, можно назначить Аспирин.

Вводится Реополиглюкин, содовый раствор, но в гораздо меньшем объеме. Остальные препараты применяются одинаково.

При сильных болях показаны наркотические аналгетики (Промедол).

Нарастающая дыхательная недостаточность с гиповентиляцией легких может потребовать перехода на искусственное аппаратное дыхание.

При возможности проводят процедуру плазмафереза — забор крови, очистка путем прохождения через фильтры и введение в другую вену.

Если диурез менее 30 мл в час, количество жидкости должно быть ограничено до объема 600 мл + величина выделенной мочи

При выявлении нарушений электролитного состава к лечению добавляют препараты калия, натрия.

В случае диагностики острой почечной недостаточности мерой помощи служит срочное проведение гемодиализа, возможно, потребуется не одна процедура.

Прогноз

Прогноз состояния пациента зависит от своевременно оказанного лечения. Если терапия проводится в первые 6 часов и вполне полноценна, то у 2/3 пациентов наступает полное выздоровление.

У 30% больных состояние осложняется развитием почечно-печеночной недостаточности, тромбозом сосудов головного мозга и сердца, острыми дыхательными расстройствами. У них остаются на всю жизнь хронические болезни внутренних органов.

А нужно ли переливать кровь?

Вопрос целесообразности переливаний, как наиболее существенный момент профилактики гемотрансфузионного шока, должны рассматривать лечащие врачи до назначения процедуры. Гемотрансфузии при анемии активно применяются в клиниках гематологии. Кроме этой патологии, абсолютными показаниями являются:

• большая кровопотеря при травме или в ходе операции;
• болезни крови;
• выраженная интоксикация при отравлениях;
• гнойно-воспалительные болезни.

Всегда учитываются противопоказания:

• декомпенсации сердечной недостаточности;
• септический эндокардит;
• нарушение мозгового кровообращения;
• гломерулонефрит и амилоидоз почек;
• аллергические заболевания;
• печеночная недостаточность;
• опухоль с распадом.

Обязательно следует рассказать врачу о:

• пережитых в прошлом аллергических проявлениях;
• реакции на переливание крови;
• для женщин о неблагополучных родах, детях с гемолитической желтухой.

Кто имеет право переливать кровь пациенту?

Переливанием крови и ее компонентов занимаются лечащий врач и медицинская сестра. Врач ответственен за проверку групповой совместимости, проведение биологических проб. Медсестры умеют проводить анализ на группу крови, но делают это только под присмотром врача.

Для каждого пациента используется индивидуальная емкость с кровью, категорически запрещено делить ее нескольким больным

Начинается трансфузия с проведения биологической пробы. Пациенту трехкратно при скорости 40–60 капель в минуту вводится по 10–15 мл крови. Перерывы составляют 3 минуты.

За каждым введением следует проверка состояния больного, измерение давления, пульса, расспрос о возможных признаках несовместимости. Если состояние больного удовлетворительное, то продолжается переливание всего назначенного объема крови.

После переливания остаток материала в контейнере и закрытая пробирка с кровью реципиента, которую использовали для определения индивидуальной совместимости, должны храниться в холодильнике двое суток.

В случае осложнений по ним судят о правильности действий медицинского персонала. Иногда приходится перепроверять маркировку пакета со «Станции переливания крови».

Вся информация о пациенте, ходе переливания, о доноре (с этикетки) записывается в историю болезни. Здесь же обосновываются показания к гемотрансфузии, приводятся результаты проб на совместимость.

Наблюдение за реципиентом проводится в течение 24 часов. Ему ежечасно измеряют температуру, артериальное давление и пульс, контролируют диурез. На следующие сутки обязательно берут анализы крови и мочи.

При внимательном подходе к вопросу назначения и проведения переливания крови никаких осложнений не возникает. Миллионы доноров спасают жизнь пациентам. Для выявления гемотрансфузионного шока требуется наблюдение и контроль за реципиентами, осмотр и настойчивый опрос о симптомах в первые сутки после переливания. В этом залог успеха и полного выздоровления.

ОТВЕТЫ К ТЕСТАМ

ВЫБЕРИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1. Реинфузия — это переливание

а) крови, излившейся в полые органы

б) крови, излившейся в полости

в) после эксфузии

г) консервированной крови

2. Определять гр.крови и Rh-фактор при повторных гемотрансфузиях

а) нужно только перед первой трансфузией

б) не нужно; взять из истории болезни

в) не нужно; взять из паспорта больного

г) не нужно, есть в истории болезни

а) альбумин и протеин в) гемодез и полидез

в) потере более 25% ОЦК

б) резус — совместимость

г) пробы не нужны

ВЫБЕРИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ.

1. При определении И-й группы крови, агглютинация произойдет с сыворотками

а) О (I) и А (И)

б) А (II) и АВ (IV)

в) О (I)

г) В (III)

д) А (II)

1. При подготовке больного к гемотрансфузии необходимо

а) сделать общий анализ мочи

б) дать обильное питье

в) сделать анализ кала на скрытую кровь

г) сделать клинический анализ крови

д) собрать трансфузионный анамнез

1. Ранние симптомы переливания несовместимой крови это

а) сужение зрачков

б) боли в животе и пояснице

в) анурия

г) чувство жара

д) чувство стеснения в груди

1. Агглютиноген «А» присутствует в эритроцитах крови

а) I группы

б) II группы

в) III группы

г) IV группы

д) I и II группы

1. Агглютинин альфа присутствует в плазме крови

а) I группы

б) II группы

в) III группы

г) IV группы

д) II и IV группы

1. Признаки пригодности крови к переливанию

а) однородно красная кровь

б) наличие осадка эритроцитов

в) наличие слоя лейкоцитов и тромбоцитов

г) желтая прозрачная плазма

д) розовая плазма

1. Признаки непригодности крови к переливанию

а) однородно красная кровь

б) наличие осадка эритроцитов

в) наличие хлопьев в плазме

г) отсутствие цветной полосы на этикетке

д) наличие слоя лейкоцитов и тромбоцитов

ДОПОЛНИТЕ.

ГРУППЫ.

Прогнозы

Благополучный исход шокового состояния определяется следующими моментами:

• своевременное оказание неотложной помощи;
• грамотное проведение восстановительной терапии.

Если эти условия были проводятся в течение первых 4-5 часов состояния осложнения, врачи прогнозируют в большинстве случаев предотвращение тяжёлых нарушений в функционировании систем организма.

Необходимо констатировать, что соблюдённая профилактика – залог успешного проведения гемотрансфузий. Если все же возникло такое осложнение переливания крови как гемотрансфузионный шок, правильно проведённое лечение и меры неотложной помощи помогут больному восстановиться, а затем и вернуться к полноценной жизни.

Осложнения, возникающие при гемотрансфузии, можно разделить на три группы.

1. Гемолитические.

2. Негемолитические.

3. Отдельные синдромы, возникающие при гемотрансфузии.

Наиболее тяжелыми и до сих пор еще встречающимися осложнениями гемотрансфузии следует считать гемолитические осложнения (прежде всего, гемотрансфузионный шок). Это осложнение развивается при переливании иногруппной крови. При этом в сосудистом русле развивается массированный гемолиз эритроцитов, выделяющийся гемоглобин попадает в почечные канальцы и закупоривает их, поскольку оседает в кислой моче. Развивается острая почечная недостаточность.

Субъективными признаками гемотрансфузионного шока являются сильные боли в пояснице, головокружение, ознобы, потеря сознания. В клинической картине преобладают проявления сердечно-сосудистой недостаточности, систолическое артериальное давление может снизиться до 50 мм рт. ст. иниже. Наряду с этим наблюдается тахикардия, пульс настолько слабого наполнения и напряжения, что определяется только на центральных артериях. Кожа больного бледная, холодная, покрыта липким холодным потом. В легких аускультативно определяются сухие хрипы (признаки интерстициального отека легких). Ведущим признаком является почечная недостаточность, которая проявляется снижением дебит-час мочи, менее 10 мл. Моча мутная, розового цвета. В лабораторных показателях – азотемия (повышение креатинина, мочевины крови), гиперкалиемия, ацидоз. В зависимости от уровня артериального давления различают три степени поеттрансфузионного шока: I—АД — 90 мм рт. ст.; II— 70 мм рт. ст.; III— ниже 70 мм рт. ст.

Лечение гемотрансфузионного шока должно быть двухэтапным.

1. На первом этапе необходимо прекратить гемотрансфузию при первых признаках шока, иглу оставить в вене: через нее будет проводиться массивная инфузионная терапия:

1) для инфузии используются как кристаллоидные растворы (5–10%-ный раствор глюкозы, раствор Рингера–Локка, физиологический раствор), так и препараты, влияющие на реологические свойства крови (реополиглюкин, растворы гидроксилированного крахмала). Цель инфузионной терапии – стабилизация систолического артериального давления хотя бы на уровне 90–100 мм рт. ст.;

2) также внутривенно необходимо ввести преднизолон в количестве 60–90 мг, который приведет к повышению сосудистого тонуса, поддержанию артериального давления, а также коррекции иммунных нарушений;

3) проводится двухсторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина с целью поддержания внутрипочечного кровотока, а также обезболивания;

4) при стабилизации артериального давления необходимо прибегнуть к диуретикам – лазиксу в высоких дозах (240– 360 мг) внутривенно – с целью уменьшить тяжесть острой почечной недостаточности и предотвратить ее прогрессирование.

2. На втором этапе помощи больному с гемотрансфузионным шоком проводятся мероприятия из группы симптоматической терапии, т. е. они требуются лишь при возникновении отдельных симптомов. В эту группу входят:

1) назначение антигистаминных препаратов;

2) применение сердечно-сосудистых средств и аналептиков;

3) назначение эуффилина внутривенно (10 мл 2,4%-ного раствора, медленно);

4) коррекция нарушений кислотно-основного состояния;

5) проведение гемодиализа при наличии показаний;