Что такое цистэктомия?
Радикальная цистэктомия — операция подразумевающая у мужчин удаление регионарных лимфоузлов с обеих сторон в сочетании с удалением предстательной железы, семенных пузырьков и мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и окружающей мочевой пузырь жировой клетчаткой, а у женщин удаление регионарных лимфоузлов с обеих сторон в сочетании с удалением мочеиспускательного канала, мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и околопузырной клетчаткой, передней стенки влагалища, шейки матки и матки с придатками.
Какие показания к цистэктомии?
— быстро рецидивирующий поверхностный рак мочевого пузыря, когда не удается добиться излечения или длительной ремиссии после ТУР и адьювантного внутрипузырного лечения, особенно это касается низкодифференцированных опухолей.
— множественные опухоли мочевого пузыря или поражение опухолью всех стенок.
— прогрессия поверхностного рака мочевого пузыря (то есть при первично поверхностной опухоли, рецидив с признаками инвазии в мышечный слой).
— инвазивный рак мочевого пузыря (по результатам предварительного обследования), локализация и размеры которого не позволяют выполнить радикальную резекцию с сохранением достаточной емкости мочевого пузыря. При опухолях, выходящих за пределы стенки мочевого пузыря лечение целесообразно начать с неоадьювантнойхимиотерапии или химиолучевой терапии.
При выявлении метастазов?
Естественно при наличие отдаленных метастазов или пораженных регионарных лимфоузлов цистэктомию выполнять не целесообразно. Иногда выполняют эту операцию при единичном регионарном метастазе в лимфоузел, но при этом лечение должно быть дополнено адьювантной химиотерапией.
Что такое «спасительная цистэктомия»?
Есть такое понятие, как «спасительная цистэктомия», это когда операцию выполняют в связи продолжающимся кровотечением из мочевого пузыря, которое не удается остановить другими способами, несмотря на наличие метастазов или других противопоказаний к этой операции.
После удаления мочевого пузыря, куда деваться моче?
После удаления мочевого пузыря мочу отводят на кожу (кутанеостома) или мочеточники подшивают к кишке или из части кишки формируют так называемый «neobladder» — навый мочевой пузырь, при помощи которого больной будет накапливать мочу, и не редко у него появляется достаточно «адекватное» мочеиспускание.
Какие осложнения бывают после цистэктомии?
Цистэктомия очень травматичная операция, нередко сопровождающаяся кровотечением. Продолжительность операции зависит от мастерства хирурга и способа отведения мочи.
Ранние осложнения: парез кишечника, недостаточность уретрорезервуарного анастамоза, недостаточность межкишечного анастамоза, раневая инфекция и др.
Поздние осложнения: обструкция мочеточнико-кишечного соустья, рефлюкс мочи в верхние мочевые пути, стриктура уретры.
По результатам иностранных авторов летальность при цистэктомии не превышает 3–5%.
Каковы результаты цистэктомии?
Оперативное удаление мочевого пузыря и регионарных лимфоузлов не является гарантией излечения больного. Бываю случаи появления рецидивной опухоли в мочеиспускательном канале, а также проявление отдаленных метастазов и не выявляемых на момент операции. А в общем после радикальной цистэктомия пятилетняя выживаемость — 50–70%.
Содержание
Показания к операции
Показания к операции связаны с нарушением проходимости дистальных (нижних) отделов мочеточника – тазового отдела, устья:
- опухолевые процессы;
- последствия перенесенных операций на органах малого таза;
- врожденные аномалии.
Как показывает практика, чаще всего такие состояния возникают у женщин после некорректно выполненных оперативных вмешательств гинекологического или урологического профиля, после рентгентерапии.
Нередки случаи и у детей, которые имеют аномалии развития мочеточника (стриктуры, заращение). Некоторые пороки развития мочеточников могут быть обнаружены случайно – в процессе обследования других органов. Иногда они сопровождаются патологией в функциональности почек, и в этом случае моча застаивается, в мочевой системе создаются условия для развития инфекционного процесса. В большинстве случаев в ходе диагностики выясняется, что мочеточник изменился анатомически – он либо сужен, либо расширен.
Распространенным показанием к уретероцистонеостомии служит обструкция пузырно-мочеточникового сегмента любой локализации. Прежде чем назначить хирургическое вмешательство, обязательно исследуют функцию почек – нет ли нарушений в их работе. Уретероцистонеостомию применяют как в качестве самостоятельного метода, так и в рамках обширных реконструктивных операций.
Своевременное проведение операции снижает риск развития таких осложнений, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс и стеноз анастомоза. Хирургическое вмешательство помогает восстановить анатомическое соотношение между имплантируемым участком мочеточника прилегающими участками мочевого пузыря. В итоге восстанавливается нормальное пузырно-мочеточниковое соединение, за счет чего почки и мочевые пути функционируют как необходимо.
Для лапароскописта сложность заключается в профилактике стриктур и обратного тока мочи (рефлюкса) через созданный анастомоз.
Подготовка к операции
Собранные в три основные категории, показания к вмешательству имеют множество причин. Поэтому в подготовительном периоде крайне важно диагностировать именно то состояние, которое привело к патологии. Также необходимы данные о локализации проблемного участка, состоянии окружающих тканей и органов, всего организма в целом.
Типичные места установки троакаров при лапароскопической уретероцистонеостомии
Лапароскопическая пересадка мочеточника выполняется после изучения анамнеза болезни пациента. В перечень обследований входят:
- клинический анализ мочи;
- клинический и биохимический анализы крови;
- экскреторная и ретроградная урография;
- цистоскопия;
- УЗИ органов малого таза.
Квалификация хирургов клиники Биляка позволяет в течение суток обработать полученные о конкретном пациенте данные и разработать индивидуальный план операции.
Операция уретероцистонеостомия обязательно предполагает применение общей анестезии. Поэтому пациент начинает готовиться за 2-3 суток до вмешательства. Из рациона исключаются продукты, способные спровоцировать газообразование, богатые клетчаткой.
Лечение в нашей клинике основано на индивидуальном подходе к каждому обратившемуся. Это также означает, что какие бы вопросы не интересовали пациента, ему будет предоставлена исчерпывающая информация относительно обследования и лечения.
Наложение уретероанастомоза
Ход операции
Методика лапароскопической уретероцистонеостомии не является шаблоном и при различных причинах протекает по-разному. Профессионализм и опыт хирургов клиники Биляка в сочетании с современным оборудованием позволяют использовать наименее травматичную технику в каждом отдельно взятом случае.
Первым вводится троакар с источником света и миниатюрной видеокамерой. Под этим визуальным контролем устанавливаются остальные троакары. Далее организуется доступ к проблемному участку.
При патологии нижних отделов мочеточника, патологически измененная часть резецируется, а получившиеся концы сшиваются «конец в конец», устанавливается мочеточниковый стент.
Если место нарушения оттока мочи находится непосредственно у мочевого пузыря (от 5 см и ближе), то формируется собственно уретероцистонеоанастомоз. Через отслоение серозной оболочки пузыря рассекается его мышечный слой (детрузор). Длина разреза до 3-х сантиметров. Конец мочеточника укладывается в полученный жёлоб, стенки которого ушиваются. При этом мочеточник укрывается детрузором.
Лапароскопическая уретероцистонеостомия
По завершении манипуляций в полости, врач проводит контроль гемостаза. Троакары извлекаются из брюшной полости. Проколы передней стенки живота закрываются. Примерная длительность лапароскопической уретероцистонеостомии в клинике Биляка составляет 60-100 минут.
Правильное хирургическое лечение при рефлюкс-нефропатии нужно предоставить человеку своевременно. Если этого не произойдет, заброс мочи обратно в почку со временем вызовет ее атрофию, что приведет к непоправимым последствиям.
Преимущества пересадки мочеточника в мочевой пузырь методом лапароскопии
С внедрением лапароскопической методики, хирургические вмешательства уже не выглядят в глазах пациентов чем-то страшным. Отказ от большого разреза в пользу нескольких проколов позволил значительно снизить стресс для организма. Поэтому у лапароскопии множество плюсов:
- малая травматичность (для доступа достаточно нескольких проколов);
- максимальная точность хирургических манипуляций – благодаря большому увеличению визуальной картинки операционного поля;
- малая кровопотеря;
- предотвращение риска постоперационного инфицирования мочевых путей благодаря маленьким проколам и одноразовым инструментам;
- короткий период восстановления функциональности мочевого пузыря;
- отсутствие противопоказаний и возрастных ограничений;
- снятие катетера на вторые сутки;
- эстетичность – на коже не остается грубых шрамов, а рубцы, образовавшиеся после прокола, едва заметны и через 4-6 месяцев почти полностью исчезают;
- короткие сроки реабилитации в послеоперационном периоде сравнительно с лапаротомическими полостными операциями.
В силу этих причин хирурги клиники Биляка отдают предпочтение лапароскопическому проведению уретероцистонеостомии.
Восстановление после операции
После операции уретероцистонеостомии, этап восстановления (длится около 2-4 недель) складывается из таких стадий:
- купирование боли в начальном периоде;
- ускоренное восстановление работы мочевого пузыря;
- профилактика инфицирования послеоперационной раны;
- восстановление нормального самочувствия.
Первое время не рекомендуется посещать баню, сауну, бассейн, поднимать и носить тяжести, заниматься тяжелым физическим трудом. В период реабилитации необходимо соблюдать прописанную лечебную диету. Обязательным условием является выполнение всех предписаний лечащего врача и контроль состояния здоровья после операции.
Особенности лечения в клинике
После пробуждения за пациентом организовывается тщательный контроль со стороны опытного врача и круглосуточный индивидуальный пост медсестры. Обеспечивается отдельная палата, которая оснащена в соответствии с нормами развитых стран мира. Поэтому короткий послеоперационный период проходит без дискомфорта.
Индивидуальный подход находит своё отражение и в питании. Меню составляется отдельно для каждого пациента. В состав рациона входят только экологически чистые продукты.
В качестве физиотерапевтических процедур активно применяются сеансы озонотерапии, которые оказывают негативное действие на болезнетворные микроорганизмы, способствуют скорому восстановлению сил и здоровья.
Комплекс этих мероприятий в сочетании с малоинвазивной лапароскопической методикой уретероцистонеостомии позволяет сократить послеоперационный период в клинике Биляка до 4-5 суток.
Тем, кто обратился в клинику, гарантирована успешная пересадка мочеточника. Отзывы бывших пациентов подтверждают этот факт.
Стоимость операции: 18 300 грн. В цену входит полное обеспечение пациента на протяжении стандартного периода пребывания в клинике, а именно:
- медикаментозное и хирургическое обеспечение;
- круглосуточное наблюдение врача;
- индивидуальный медсестринский пост;
- перевязки и все медсестринские манипуляции;
- пребывание в клинике;
- питание.
Обратите внимание! В других клиниках вышеперечисленное не входит в цену операции, а оплачивается дополнительно, в связи с чем стоимость оперативного вмешательства значительно увеличивается. В доплату включают даже перевязки, инъекции, клизмы и т.д.
Трансплантация почки
Операции по трансплантации (пересадке) почки выполняются в Республике Беларусь не один десяток лет. Налажены тесные профессиональные связи с Oxford Kidney Unit и Birmingham Children Hospital.
На сегодняшний день имеется возможность выполнения всех без исключения видов почечно-заместительной терапии, которые осуществляются на высочайшем методологическом уровне.
Всего пересажено более 2000 почек, из них более 1000 за последние 4 года. Получены отличные результаты.
Женщины с пересаженной почкой смогли стать счастливыми мамами: у нас уже 13 малышей!
В Беларуси кроме стандартной трансплантации почки выполнены такие сложные трансплантации как многостадийная трансплантация почки от живого донора пациентке с экстрофией мочевого пузыря, комбинированная трансплантация печени и почки пациенту с вирусным гепатитом С и вторичным гломерулонефритом, третья повторная трансплантация почки одному реципиенту, комбинированная трансплантация сердца и почки пациенту с гломерулонефритом и дилатационной кардиомиопатией.
В каких случаях нужно делать пересадку почки?
Показаниями к трансплантации почки являются:
- гломерулонефриты;
- хронический пиелонефрит (рефлюкс-нефропатия);
- наследственные заболевания почек;
- врожденные заболевания почек;
- метаболические поражения почек;
- обструктивная нефропатия;
- токсическая нефропатия;
- системные заболевания;
- гемолитико- уремический синдром;
- опухоли почек;
- необратимая почечная недостаточность;
- травма почек.
Сколько нужно ждать в очереди на трансплантацию почки?
В среднем, время ожидания трансплантации почки после постановки в лист ожидания составляет 16 месяцев.
Что представляет собой операция по пересадке почки?
Операция состоит из трех этапов:
Первый этап — это забор органа у донора (у родственного живого донора забор почки осуществляется лапароскопически, т. е., с минимальной травматизацией и последующей быстрой реабилитацией донора).
Второй этап (back table) – подготовка органа к трансплантации (выполняется параллельно с третьим этапом).
Третий этап – трансплантация почки, выполняемая под общей анестезией. Операция длится от 3 до 8 часов.
Кто может быть донором почки?
Забор почки в Беларуси осуществляется как от живых родственных доноров, так и от умерших доноров.
Живые доноры – люди, которые добровольно дают парный орган (или часть целого органа) для трансплантации реципиенту.
Умершие доноры — доноры, у которых с помощью клинических и аппаратных методов констатирована смерть (смерть мозга), но благодаря современной аппаратуре и медикаментам некоторое непродолжительное время еще может поддерживаться дыхание и кровообращение.
Есть ли какие-либо преимущества трансплантации от живого донора?
Да, конечно, у трансплантации почки от живого донора есть целый ряд преимуществ. В первую очередь, исключение длительного ожидания трансплантата. Возможность планирования и выбора даты трансплантации. Кроме того, чаще хорошая совместимость донор-реципиент (HLA-совместимость). Требуется менее агрессивная иммуносупрессивная терапия после операции. Все это дает лучшие результаты функции и выживаемости трансплантата, гораздо реже отмечается отсроченная функция трансплантата, отсутствует повреждение почки-донора. Важным фактором является и эмоциональное удовлетворение донора.
С какими проблемами может столкнуться донор почки?
Без сомнения, в благородном порыве спасти близкого мы готовы на многое. Но следует знать, чем может грозить такое решение донору.
Во-первых, это психологический стресс для семьи.
Во-вторых, неудобства в ходе обследования (например, ангиография), риск нераспознанного скрытого хронического заболевания почек.
В третьих, риск в последующем травматического повреждения оставшейся почки. Кроме того, не следует сбрасывать со счета возможность малых и серьезных послеоперационных осложнений (до 50% и до 2%, соответственно), а также случающуюся смертность в послеоперационном периоде, которая составляет 1 случая на 3000 операций. Благодаря современной аппаратуре, технике и технологиям, высокой квалификации врачей эти риски сводятся к минимуму.
Что ждет пациента сразу после пересадки почки?
Для пациента послеоперационный период протекает, как и при обычной аппендэктомии — нет существенных ограничений в питании, двигательной активности, общении с родственниками. Практически сразу после пробуждения (на второй день) можно будет общаться с родными. потихонечку ходить по палате. Через неделю пациент может быть выписан на амбулаторное лечение.
Дома в послеоперационном периоде необходимо строго соблюдать режим приема лекарств, некоторые особенности диеты (зависит от первичного заболевания). Все пациенты с пересаженной почкой периодически обследуются с целью уточнения состояния органа. Это можно сделать как в Республике Беларусь, по месту выполнения пересадки, так и по месту жительства. После окончания реабилитации, с условием соблюдения рекомендаций нашего специалиста, пациенты способны выполнять физическую работу и упражнения в разумных пределах.
Жизнь после пересадки почки
После операции пациент сможет вернуться к полноценной жизни, активно трудиться и отдыхать, социально адаптироваться. Большинство пациентов становятся полноценными здоровыми людьми.
От чего зависит «срок работы» пересаженной почки?
Результаты трансплантации оцениваются на основании данных о выживаемости больных после трансплантации и выживаемости трансплантированных органов (почки). Срок функционирования почки зависит от того, живым был донор или почка бралась от умершего донора, зависит также от степени совместимости, срока диализа до пересадки, от основного заболевания, приведшего к поражению почек, и других особенностей доноров и реципиентов.
Статистические результаты выживаемости больных и трансплантатов одинаковы и в Республике Беларусь и в других стран Европы.
Сколько работает пересаженная почка?
В среднем трансплантат почки от живого донора функционирует от 15 до 18 лет, а в случае трансплантации почки от умершего донора — 8–12 лет. Через 3 года после трансплантации 85 из 100 органов продолжают работать…
К сожалению, «новая» почка не всегда сможет значительно улучшить состояние сердечной функции и других жизненно важных органов у больных, доживших до последних стадий почечной недостаточности. Но отмечено , что через 100 суток после пересадки вероятность летального исхода у таких больных на 50% ниже, по сравнению с пациентами, находящимися на диализе. Продолжительность жизни реципиента и органа зависит от качества выполнения рекомендаций врача-нефролога по приему препаратов, профилактике инфекционных осложнений, образу жизни, диете.
Новое открытие в медицине позволило докторам в Соединенных Штатах выращивать в лабораторных условиях мочевой пузырь, который затем имплантируется в тело пациента, страдающего заболеванием мочевого пузыря. Сообщение о первом такого рода достижении – успешной реконструкции человеческого органа – появилось в британском медицинском журнале «Lancet».
Шестнадцатилетняя Кейтлин Макнамара – реципиентка мочевого пузыря, выращенного в лаборатории. Она – одна из семи пациентов, которым за последние несколько лет был пересажен искусственный мочевой пузырь. Все эти они страдали врожденными дефектами мочевого пузыря, угрожавшими серьезным повреждением почек. Накануне операции почки Кейтлин были на грани выхода из строя.
Сейчас, пять лет спустя после пересадки, ее почки работают нормально, и девочка воспряла духом. «С тех пор, как мне пересадили мочевой пузырь, у меня больше не случается «неприятностей», – говорит она. – Никто больше не подшучивает надо мной, так что мне не надо постоянно думать об этом».
Пациенты, которым пересадили выращенный в лаборатории мочевой пузырь, пока что должны опорожнять его с помощью дренажной трубки. Но у них значительно сократились случаи протекания мочи и, таким образом, им реже приходится менять белье.
Выращивание в лаборатории проводилось с помощью небольшого фрагмента ткани мочевого пузыря пациента. Затем полученные клетки вместе с клетками мышечной ткани использовались для выращивания органа.
«Мы создаем объемный каркас в форме мочевого пузыря и «высеиваем» на него клетки слой за слоем – примерно так, как пекут слоеный пирог, – рассказывает директор Института регенеративной медицины университета Уэйк-Форест (Северная Каролина) Энтони Атала. – Затем мы помещаем заготовку в термостат-инкубатор, и в нем клетки размножаются. Спустя несколько недель мы получаем орган, готовый к имплантации».
Ученые надеются, что открытие поможет миллионам людей, страдающих почечными заболеваниями. «Тот факт, что мы можем с помощью клеток, взятых у человека, вырастить новый человеческий орган, открывает огромные перспективы, – говорит доктор Уэйн Мередит, возглавляющий хирургическое отделение Медицинского центра университета Уэйк-Форест. – Это первый шаг на пути к решению проблемы нехватки органов для пересадки».
Д-р Атала и другие хирурги надеются использовать новую технологию для восстановления или замены других внутренних органов: «В нашем институте мы работаем над реконструкцией с клетками кровеносных сосудов, трахеи, сердца, печени, поджелудочной железы. Каждый орган представляет отдельную проблему, и над их решением мы работаем».
А пока что этот прорыв в медицине помог Кейтлин вести более нормальный образ жизни. «Мне не приходится теперь постоянно волноваться по поводу моих «неприятностей», – говорит она. – Я живу спокойно и больше не беспокоюсь насчет «аварий».
Уродинаміка ілеального артифіціального «Double U» сечового міхура
Е.О. Стаховский, О.І. Яцина, О.А. Войленко, Ю.В. Витрук, О.В. Кабанов, О.Е. Стаховский, О.Н. Гаврилюк
Національний інститут раку, Київ
Резюме. Уродинамічні методи дослідження дозволяють об’єктивно оцінити функцію нижніх сечових шляхів і здійснювати динамічне спостереження за пацієнтами з артифіціальним сечовим міхуром. Показник резервуарної функції достовірно характеризує накопичувальну здатність ілеального сечового міхура (комплаєнс) формується до 12-го місяця після операції. Ілеальний сечовий міхур, сформований за методикою «Dоuble-U», є резервуаром низького тиску (максимальний тиск не перевищує 40 см вод. ст.). Після виконання радикальної цистектомії максимальний уретральний тиск відновлюється до 12-го місяця після операції, що характеризує покращення утримання сечі пацієнтами. Адекватну резервуарну функцію артифіціального ілеального сечового міхура «Doublе-U», включаючи його чутливість до наповнення і повноцінне випорожнення, відзначають уже через 6 міс після операції. Найбільше збільшення об’єму з одночасним зниженням тиску всередині сечового міхура виявляють через 12 міс; у цей же строк відбувається покращення утримання сечі.
Ключові слова: рак сечового міхура, ортотопічний сечовий міхур, уродинаміка.
Urodynamics of orthotopic ileal «Double U» neobladder
Е.O. Stakhovsky, O.I. Iatsyna, O.A. Voilenko, Y.V. Vitruk, O.V. Kabanov, О.E. Stakhovsky, O.N. Gavriluk
National cancer institute, Kyiv