Операция на сосудах

Что такое сосудистое шунтирование?

Операция шунтирования может выполняться не только на сердце. При закупоренных артериях ног также может потребоваться проведение обходного пути кровотока. Слово «шунтирование» означает обход сосудистой окклюзии или сужения путем перемещения кровотока с помощью собственного материала организма или сосудистого протеза. В большинстве случаев используется вена из другой части тела. Заблокированный участок или просвет сосуда остается закрытым даже после операции.

В качестве донорской вены часто используется большая подкожная вена. Этот кровеносный сосуд проходит от паха до лодыжки с внутренней стороны бедра и голени. Во время операции вену удаляют. Ее можно использовать либо кверх ногами, чтобы венозные клапаны открывались в правильном направлении, либо обычной стороной, однако, до этого венозные клапаны должны быть удалены, чтобы не препятствовать кровообращению. Вены не всегда пригодны в качестве трансплантата, поскольку они повреждаются воспалением или патологически расширены (варикозное расширение вен).

Как проходит операция?

Стандартная операция шунтирования проводится под общей анестезией с использованием аппарата искусственного кровообращения. Сосудистый шунт берут либо из грудной артерии (из-за ее близости), либо артерии руки или вены ноги.

Сначала хирург открывает грудную клетку, в то же время для пересадки подготавливается грудная артерия или соответствующий сосуд руки или ноги. Подключается аппарат искусственного кровообращения (АИК), а сердце останавливается. Сосуды для шунтирования и коронарные артерии сшиваются вместе. В зависимости от количества сужений возможна установка нескольких шунтов. Далее врач снимает АИК и закрывает грудную клетку.

Минимально инвазивная операция шунтирования

В последние годы были разработаны два хирургических метода, которые позволяют проводить шунтирование сердца без использования аппарата искусственного кровообращения. При этом шунтирование выполняется на работающем сердце пациента. Процедуры имеют следующее название:

• Метод MIDCAB (минимальное инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий)
• Метод OPCAB (аортокоронарное шунтирование на работающем сердце)

При технике MIDCAB область грудины не вскрывают, но доступ к сердцу достигается посредством разреза между ребрами с левой стороны грудной клетки. Однако при этой минимально инвазивной операции шунтирования могут быть достигнуты только коронарные сосуды передней стенки сердца.

При технике OPCAB доступ к сердцу происходит через разрез грудины, но без использования аппарата искусственного кровообращения. Как правило, при данном методе могут быть достигнуты коронарные артерии задней стенки сердца. Однако во время операции насосная мощность сердца может быть нарушена, если оно выведено из своего положения, что требует использования АИК.

В конечном счете, только медицинская команда может решить, какая хирургическая процедура для пациента обещает лучший хирургический результат. Поскольку обе процедуры требуют исключительных способностей хирургической команды, такие операции предлагают только кардиологические больницы с опытными кардиохирургами и анестезиологами. Кроме того, в таких случаях проводят тщательный отбор пациентов. Благополучие пациента и наилучший возможный хирургический результат имеют первостепенное значение при выборе метода шунтирования.

Какие осложнения могут возникнуть?

Коронарное шунтирование － это безопасная процедура, которую проверяли и применяли в течение десятилетий. Но, как и при любой операции, могут возникать осложнения. Это:

• Последующее кровотечение
• Внезапная сосудистая окклюзия с инфарктом миокарда
• Послеоперационный делирий : нарушения мозгового кровообращения
• Нарушение заживления ран
• Перикардиальный выпот
• Плевральный выпот
• Инфекции
• Боли

Какие виды шунтирования существуют?

В зависимости от местоположения и длины обходного пути выбираются разные методы шунтирования. Наиболее распространенными типами являются:

• между бедренной артерией и подколенной ямкой (бедренно-подколенный шунт)
• между бедренной артерией и голенью (бедренно-бедренный)
• между подмышкой и бедренной артерией (подмышечно-бедренный)
• между подвздошной и бедренной артерией (илиофеморальный)

Когда требуется операция шунтирования на ноге?

Операция шунтирования на ноге иногда необходима при облитерирующем атеросклерозе периферических артерий (ОАПА). При этом заболевании происходит частичная или полная окклюзия артерии, находящейся на расстоянии от сердца. Это приводит к уменьшению артериального кровотока. Поражаются в большинстве случаев ноги. Причиной в 95 % случаев является атеросклероз, а также хронический процесс. Острые окклюзии из-за попадания сгустков очень редки.

Окклюзия периферических артерий классифицируется в зависимости от степени тяжести на четыре стадии по Фонтейну. Ведущим симптомом заболевания является так называемая перемежающаяся хромота: боль при нагрузке в пораженном участке тела из-за недостаточного кровоснабжения. При III и IV стадиях или острой окклюзии сосудов следует проводить интервенционную или хирургическую терапию (например, операцию шунтирования). Стадия III характеризуется болью в состоянии покоя, а при IV －наблюдается повреждение тканей вследствие снижения кровотока. При обширном повреждении тканей ног или высоком риске заражения операция шунтирования невозможна, а в качестве крайней меры остается ампутация.

Что такое операция шунтирования?

Операция проводится под общей анестезией. Не позднее, чем за день до операции, необходима консультация с анестезиологом. При этом также рассматриваются сопутствующие заболевания пациента, которые, скорее всего, будут присутствовать в случае III-IV стадии окклюзии.

Если подкожная вена используется в качестве донора, ее находят через небольшой разрез в колене. Затем минимально инвазивно через небольшие разрезы в ноге устанавливается камера и инструменты. Они освобождают всю длину вены от окружающей жировой ткани, так что ее можно извлечь с двух концов после отделения.

Сосудистый трансплантат сшивается с артерией выше и ниже места окклюзии. Таким образом, обнажение пораженной артерии выше и ниже участка окклюзии является достаточным. В результате возможен более красивый эстетический результат и лучшее заживление ран при меньших порезах. После оперативного вмешательства на рану накладывается давящая повязки, которую необходимо менять ежедневно.

Как долго длится пребывание в больнице после шунтирования нижней конечности?

Риск заболеваний, вызванных заживлением ран, у пациентов с окклюзией периферических артерий, высок, поэтому после операции требуется госпитализация в течение 4－7 дней. Если после этого времени наблюдаются чистые заживающие раны, пациент может быть выписан.

Каротидная эндартерэктомия

Хирургическая операция, которая включает в себя вскрытие просвета пораженной сонной артерии и удаление из неё атеросклеротической бляшки. Эта процедура хорошо отработана, обеспечивает длительный положительный результат в виде профилактики ишемического инсульта на многие годы, и несет минимальный риск у большинства пациентов. Пребывание в клинике — обычно 24-48 часов. Большинство пациентов испытывает небольшой дискомфорт и способно возвратиться к обычным действиям после лечения через короткий период выздоровления (7-14 дней).

Протезирование

Методика, при которой поражённый (закупоренный бляшками) сосуд замещают синтетическим протезом или участком вены пациента. В отличие от шунтирования, при протезировании «больной сосуд», как правило, удаляется из организма.

Данные статистики свидетельствуют, что заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда в Латвии снижается. Этому способствуют более обширные знания людей о заболеваниях сердца, а также эффективное применение новых возможностей медицинских технологий. Одна из таких технологий – это металлический протез для сосуда, или стент, который используется для расширения сосуда. Благодаря ему возможно предотвратить критические ситуации, вовремя расширив сузившийся сосуд. Подробнее о стентах и их значении в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний расскажет инвазивный кардиолог КУБПС, доцент РУПС Карлис Трушинскис.

Вне зависимости от возраста важно помнить: чтобы снизить риск атеросклероза, важно заботиться о здоровье своего сердца, вести здоровый образ жизни и регулярно проходить профилактические проверки

Атеросклероз является неизбежным процессом, развивающимся на протяжении всей жизни. Этому может способствовать как наследственность, так и образ жизни. За последние годы увеличилось число как молодых, так и пожилых пациентов. Первое свидетельствует о том, что молодые люди зачастую ведут нездоровый образ жизни, а увеличение количества пожилых пациентов связано с тем, что благодаря современному медицинскому уходу, в том числе и процедурам стентирования, такие пациенты живут дольше. В моей практике самому молодому пациенту, которому был поставлен стент, было 22 года, самому старому – 97 лет.

Что такое стент и каковы его функции?

Стент – это металлический протез для сосуда, который помещается в место сужения сосуда, чтобы предотвратить его повторное сужение. В зависимости от ситуации и сужения сосуда врач выбирает соответствующий пациенту стент. В мире существует несколько видов стентов:

• Металлические стенты – используются все реже, так как их заменяют более современные решения с меньшим риском повторного сужения и закупорки.
• Стенты с лекарственным покрытием (наполнением) – применяются наиболее часто; внутри такого стента препарат предотвращает размножение клеток и их рост. Доказано, что риск повторного сужения для таких стентов очень низок. Таким образом, пациент защищен от повторного попадания в больницу и избегает необходимости повторного стентирования.
• Био-рассасывающиеся стенты с лекарственным покрытием – они выполняют функцию каркаса, или решетки, от 6 до 18 месяцев, после чего полностью рассасываются и сосуд заживает. После рассасывания данных стентов естественная способность сосуда к сужению и расширению может возобновиться.

В мире используются стенты из полиактида и инновационные био-рассасывающиеся магниевые каркасы. Задача идеального каркаса – удержать сосуд раскрытым до тех пор, пока он не заживет. После более 18 лет научной работы был создан материал и устройство, которое может это сделать – металлический каркас (магниевый сплав) с лекарственным покрытием. Магний встречается в организме человека. Количество магния в одном каркасе составляет примерно 10 мг (в одной бутылке минеральной воды – примерно 25 мг). В течение года 95% магниевого каркаса рассасывается. На данный момент по итогам клинических исследований не была замечена закупорка магниевых каркасов тромбами.

Как проходит процедура?

Ангиопластия, т. е. помещение стента, проводится инвазивно под местным наркозом через артерию руки (лучевая) или паха (паховая). Процедура начинается с прокола артерии. Далее при помощи специального зонда в суженный сосуд сердца вводится баллонный катетер. Баллон помещается в место сужения и надувается. Время надува может быть от 15 секунд до 3 минут. Чаще всего на место расширения баллоном ставится стент (или без предварительного расширения).

После процедуры пациент находится под наблюдением 8–48 часов. Из больницы пациента выписывают на следующий день или через день, а в дневном стационаре нередко и вечером того же дня, когда была сделана процедура.

Что нужно учитывать до и после процедуры?

Перед процедурой пациента информируют о ее ходе, а также о том, что нужно учитывать. Важно помнить, что процедура инвазивна, за 4–6 часов до процедуры нельзя есть и пить! За день до процедуры рекомендуется нормально поесть и выпить достаточное количество жидкости.

Очень важно – пациент не должен прекращать прием своих лекарств, и их нужно принимать как обычно (по назначению врача). Единственное исключение – это разжижители крови, или антикоагулянты. А вот прием аспирина не нужно прекращать. Также особое внимание нужно обратить на прием лекарств от сахарного диабета. Об этих и других лекарствах необходимо проконсультироваться с врачом.

Перед процедурой обязательно проинформируйте врача об аллергиях и других заболеваниях.

Послеоперационный уход и устойчивость результата

Как долго служит шунт, частично зависит от материала трансплантации. Вены имеют венозные клапаны, которые предохраняют от кальцинирования и тромбов. Необходимо следить за тем, чтобы они не были преждевременно повреждены другими факторами, такими как повторное обызвествление. Чтобы предотвратить формирование отложений в местах соединения и венозных клапанах, после операции рекомендуется длительная терапия антикоагулянтным препаратом. Гепарин подходит для этого непосредственно после операции, а ингибиторы агрегации тромбоцитов для долгосрочной профилактики, например, аспирин 100 мг один раз в день или маркумар. Поскольку шунт обычно состоит из собственного сосуда, он не отторгается иммунной системой. Шунт врастает в существующую сосудистую систему относительно быстро, но также может со временем закрываться. Скорость обструкции зависит от материала и местоположения шунта. В области бедра в среднем 60－80 % шунтов все еще открыты через 5 лет, в нижней части ноги － 50－70 %. Шунты из пластика на нижней конечности являются исключением на сегодняшний день. В 70－90 % случаев пластиковый шунт через пять лет, как правило, закупоривается.

Если многие факторы риска и сопутствующие заболевания окклюзии периферических артерий сохраняются после операции шунтирования, вполне вероятно, что со временем шунт также будет поражен атеросклерозом. Тогда кровоснабжение нижней конечности через шунт не будет достаточным и потребуется повторное вмешательство. Поэтому после операции шунтирования следует устранить как можно больше факторов риска, потому что операция не является излечением от этой болезни, а только уменьшает симптомы окклюзии.

Следует регулярно проходить осмотр каждые 3－6 месяцев. Настоятельно рекомендуется периодически посещать семейного врача для минимизации и контроля факторов риска.

Как предотвратить сосудистую окклюзию

Окклюзия периферических артерий вызывается атеросклерозом. Это патологическое отложение холестерина, мышечных и иммунных клеток во внутренней стенке артериальных кровеносных сосудов вызывает все типы сосудистых окклюзий. К ним относятся:

• Инфаркт и ишемическая болезнь сердца
• Ишемический инсульт
• Окклюзия периферических артерий (ОАПА)
• Аневризма аорты сслоение аорты
• Хроническая почечная недостаточность преренального генеза
• Субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия

Чтобы предотвратить такие сосудистые окклюзии, необходимо отметить следующие факторы риска атеросклероза:

• Потребление табака
• Сахарный диабет
• Артериальная гипертензия
• Гиперлипопротеинемия: повышение уровня холестерина ЛПНП (> 160 мг/дл); снижение уровня холестерина ЛПВП (♂ <40 мг/дл или ♀<50 мг/дл)
• Сердечно-сосудистые заболевания
• Семейная история: сердечно-сосудистые события у родственников первой линии до 55 (♂) / или 65 (♀) лет
• Срок жизни (мужчины ≥45 лет, женщины ≥55 лет)
• Ожирение
• Нарушение свертываемости крови
• Высокий уровень триглицеридов, увеличение уровня липопротеина

Конечно, некоторые факторы риска, такие как генетическая предрасположенность или возраст, не могут быть изменены. Однако многие факторы можно избежать. В частности, курение представляет наибольший риск развития атеросклероза, и его следует исключить, чтобы предотвратить окклюзию сосудов. В целом, сбалансированная диета и регулярные физические упражнения могут скорректировать вес тела, уровень сахара в крови, давление, уровни липидов и холестерина в крови. Если эти меры не помогают, семейный врач может улучшить эти показатели с помощью лекарств.

Какие врачи являются специалистами по проведению сосудистого шунтирования?

Естественно, что человек, который находится в поиске врача, желает получить лучшую медицинскую помощь. Таким образом, пациент задается вопросом, где можно для себя найти лучшую клинику? Поскольку на данный вопрос трудно ответить объективно, а настоящий врач никогда не будет утверждать, что он является лучшим, можно полагаться только на опыт специалиста. Мы поможет найти вам опытного специалиста или клинику для лечения вашего заболевания. Все указанные врачи и клиники были проверены нами на предмет их высокого профессионализма в проведении операций сосудистого шунтирования. Они ждут ваших вопросов и пожеланий относительно лечения.

Герольд Герд: Внутренняя медицина. Кёльн, самиздат 2012 (Herold, Gerd: Innere Medizin. Köln, Eigenverlag 2012).

Лавалль и др.: S3 Руководство по лечению заболеваний периферических артерий, диагностике, терапии и последующему наблюдению. Немецкое общество ангиологии － общество сосудистой медицины. По состоянию на сентябрь 2015 года. Обновлено.

3. Алентьев А.А. Влияние поясничной симпатэктомии на регионарную гемодинамику и метаболизм тканей конечности у больных облитерирующим артериосклерозом: Автореферат дис. канд. мед. наук . Л., 1987.-24с.

6. Анисимов В.Ф. Особенности коллатеральных путей при окклюзии бедренной артерии. // Вестн. хирургии. -1986. -Т. 137, N 7. -С. 103-104.

9. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ : Подход с использованием ЭВМ : Пер. с англ. — М.: Мир, 1982. — 488 с.

14. Барсуков А.Б. Показания для операции и их результаты при реокклюзи-ях и аневризмах анастомозов в аортобедренном сегменте // Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии. — Ярославль, 1990. Ч 1. — С. 10 — 11.

15. Белинский В.Е. Оптимизация хирургического лечения больных облите-рирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с синдромом тяжелой ишемии: Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 1989. -15с.

17. Белов Ю.В. Предисловие // Тез. научн. конф. «Хроническая критическая ишемия конечности».-М.-Тула.-1994.-С.З-6.

29. Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Москаленко А.Н Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия как метод прогнозирования результатов реваску-ляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей // Методология флоуметрии. М., 1998. — С. 19 — 27.

33. Вавилов В.Н. Облитерирующий атеросклероз брюшной аорты, подвздошных артерий и исходы реконструктивно-восстановительных операций у больных разных стадий заболевания: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Ленинград, 1990. -38с.

48. Генык С.Н., Гудз И.М., Рыжик В.Н., Кмытюк В.М. Поясничная симпатэктомия // Хирургия.- 1998.-№5.-С.31-32.

53. Гузь B.C., Сидоров Р.В. Обоснование хирургического лечения многоэтажных окклюзий артерий нижних конечностей по данным лазерной доппле-ровской и интраоперационной ультразвуковой флоуметрии. Методология флоуметрии. — М., 1998. — С.41 — 50.

54. Гусак В.К. Хирургическое лечение тяжелой ишемии нижних конечностей // Клин, хирургия.- 1992. N7.- С.58.

58. Гутаускас Р. К. Результаты ультразвукового допплеровского исследования хронических окклюзирующих заболеваний магистральных артерий нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Вильнюс, 1985.- 24с.

66. Долго-Сабуров Б.А. Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека. (-3-е изд., перераб. и доп.)- Л.: Медгиз, 1956. 142с.

79. Зарецкий В.В., Выховская А.Г. Клиническая термография. М.: Медицина.-1976.-168 с.

83. Затевахин И.И., КомраковВ.Е. Инфекция в сосудистой хирургии. М., Б.и., 1998.-215с.

88. Зеновко Г.И. Термография в хирургии. М.: Медицина, 1998. — 168с.

89. Золотавин А.А. Отдаленные результаты реконструктивных операций при окклюзионных поражениях брюшного отдела аорты и подвздошных артерий: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1975.-21с.

90. Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование.- М.: Медицина, 1991.-176с.

101. Князев М.Д. Клиническая диагностика и хирургическое лечение атеро-склеротических окклюзий бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша): Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1962.-16с.

102. ИЗ. Князев М.Д., Белорусов О.С., Савченко А.Н. Хирургия аорто-подвздошных окклюзий. Минск: Белорусь.-1980.-255с.

106. Козлов В.И. Микроциркуляция и ангиология: Клинико-морфол. аспекты // Ангиология и сосуд, хирургия. 1997. — №2.(прилож.). — С.12 -13.

118. Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И. Микроциркуляторное русло. М.:Медицина.-1975. — 216с.

122. Лебедев Л.В. Реконструкция артерий и атеросклероз. // Вестн. хирургии. -1993.-Т. 150, N3-4. -С. 49-51.

135. Мазурин В.Я. Медицинская термография. Кишинев: Штиинца.-1984:-149с.

137. Малов Г.А., Сабиров Б.У. Радионуклидная аортоартериография. М.:Медицина.- 1982.- 104с.

142. Мач Э.С. Значение функциональных тестов в оценке нарушения микроциркуляции при некоторых заболеваниях // Материалы 2 Всерос. симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». -М., 1998. С.14-16.

144. Миролюбов Б.М., Миролюбов Л.М. Результаты аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования // Хирургия. 1993. — №9.- С.50 — 54.

146. Муталибов Н Артериография конечностей. Баку: Азернешр.-1975.-76с.

153. Оппель В.А. Коллатеральное кровообращение. СПб.: Б.и., 1911. — 172с.

155. Педин В. Гидродинамика крупных кровеносных сосудов //Вестн. хирургии.-1990.-Т. 144, N 4.-С.36.

160. Покровский А.В. Заболевания аорты и её ветвей. М.:Медицина, 1979. -324с.

163. Пономаренко Г.Н. Электромагнитотерапия и светолечение. — СПб., «Мир и семья -95», 1995. 250с.

164. Прохоров Г.Г. Клинико-физиологические аспекты поясничной симпатэктомии и лечения больных облитерирующим атеросклерозом: Автореферат дис. д-ра мед. наук. JL, 1989.-24с.

166. Пшеничный В.Н. Гемодинамические аспекты в прогнозировании исхода реваскуляризации у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1992. -16с.

167. Рабкин И.Х. Руководство по ангиографии. М.: Медицина, 1977.-280с.

171. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина, 1997. — 160с.

177. Селезнев С.А., Назаренко Г.И., Зайцев B.C. Клинические аспекты мик-рогемоциркуляции. Л.: Медицина, 1985. — 208с.

179. Ситенко В.М. Клиника и лечение облитерирующего эндартериита: Реф. дис. .д-ра мед. наук.-Л.,1953г. 28с.

186. Трипонис В.И. Нарушение функции сосудистых протезов и повторные реконструкции при атеросклеротических поражениях аортоподвздошной зоны: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. Вильнюс, 1982.-27с.

189. Ультразвуковая диагностика облитерирующих поражений магистральных артерий нижних конечностей: Метод, рекомендации для студентов старших курсов медицинских ин-тов и слушателей ФУВ. СГМИ. — Саратов: Б. и., 1990.-42с.

193. Хлебов В.Ф. Отеки конечностей после хирургического лечения нарушений артериального кровообращения в бедренно-подколенном сегменте: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 1995. — 25с.

198. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. -Киев: Здоровья, 1979. -383с.

200. Шатохин В.Д., Марьев А.Ю^ Результаты применения методов стимуляции кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей // Метод Илизарова достижения и перспективы. -Курган, 1993.-С.319-321.

202. Шор Н.А. Последовательное глубокобедренно-бедренное шунтирование при синдроме Лериша. // Хирургия. -1993. -N 2. -С. 19-22.

211. Antoni E., Salvati В., Capoano R. et al. Ruolo della tea nelle ostruzioni perif-eriche. // Minerva Chir. -1989. -Vol.44, №4.- P.819-822.

219. Campbell W. В., Wolf I. H. N. The role of noninvasive tests in arterial disease // Brit. J. Surg.-1987. Vol.74, №12. — P. 1075-1076.

225. Davidson JT, Callis JT Arterial reconstruction of vessels in the foot and ankle //Ann. Surg.- 1993. Vol.217, №6. — P.699-708.

231. Harward T.R.S., Bergan JJ., Yao J.S.T. et al. The demise of primary profim-doplasty. // Amer. J. Surg. -1988. -Vol.156, № 2. P. 126-129.

237. Le Maitre G.D., Arakelian MJ. In situ grafting made easy: Modification of technique //Arch. Surg. -1988. -Vol.123, № 1. P.101-103.

253. Plate G., Hollier L.H., Gloviczki P. et al. Overcoming failure of venous vascular prosthese // Surgery. 1984. — Vol.96, № 3. — P.509-510.

258. Samson R.H., Scher L.A., Veith F.J. Combined segment arterial disease // Surgery. -1985. -Vol.97, № 4. P. 385-396.

269. Vollmar J. Rekonstuktive Chirurgie der Arterien. Stuttgart. — 1982. — 589s.