Последние несколько десятилетий изменили представления о происхождении и патогенезе язвенной болезни. Узнав больше о факторах, которые ее вызывают, ученые сумели создать препараты, предотвращающие развитие заболевания и способствующие наступлению продолжительной ремиссии.
Компания NewMed Center организовывает высокоэффективное и приемлемое по стоимости лечение пептической язвы в клиниках Израиля. Иностранные пациенты получают возможность наблюдаться у известных врачей и использовать уникальные препараты израильского производства. Узнать больше…
Пептическая язва или улькус — это рана (язва) во внутренней поверхности (в слизистой оболочке) желудка или двенадцатиперстной кишки. Язва возникает при ослаблении естественной защиты слизистой.
Главные «враги» слизистой оболочки – кислоты и фермент пепсин. Пепсин выделяется клетками самой слизистой; он активизируется в присутствии кислоты высокой концентрации. Функция пепсина – участие в расщеплении белков.
Главные «защитники» слизистой оболочки – слизь и вещества, также вырабатываемые клетками слизистой: простагландины и бикарбонаты.
Содержание
Причины развития заболевания
Ниже перечислены факторы, приводящие к нарушению баланса между «врагами» и «защитниками» слизистой и, как следствие, к пептической язве.
- Бактерия helicobacter pylori– главный фактор развития пептической язвы. Бактерия, живущая в слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки, может вызвать хроническое воспаление и ослабить механизмы защиты, в результате чего и создаются условия для развития язвы.
- Лекарства – а именно, нестероидные противовоспалительные средства (такие как аспирин) и стероидные препараты – являются вторым по важности фактором развития язв. Вещества, содержащиеся в этих лекарствах, нарушают выработку простагландинов – основных «защитников» слизистой. Тем самым нарушается баланс в слизистой оболочке, а это, в свою очередь, создает условия для развития язвы.
- СиндромЗоллингера-Эллисона – опухоль, развивающаяся, как правило, в поджелудочной железе или в двенадцатиперстной кишке. Новообразование вырабатывает гастрин (гормон, стимулирующий усиленное выделение желудочной кислоты). Повышение кислотности желудочного сока приводит зачастую к развитию многочисленных язв в желудке, двенадцатиперстной кишке и даже в тонком кишечнике (что само по себе очень редкое явление).
Диагностика
Первый шаг в диагностике и лечении пептической язвы в Израиле – исследование с помощью гастроскопа, трубочки с миниатюрной видеокамерой на конце. Гастроскоп вводится через рот в желудок и двенадцатиперстную кишку. Осмотр позволяет установить наличие язв. При необходимости, можно взять биопсию, чтобы определить наличие или отсутствие болезнетворных микроорганизмов. В комплекс проверок также может входить рентгенография верхнего отдела ЖКТ с использованием в качестве контраста бария.
Современные подходы к лечению
Ключевая цель лечения пептической язвы в больницах Израиля – предотвращение малигнизации (злокачественной трансформации) патологии. В случае применения медикаментозной терапии осуществляется эндоскопический мониторинг процесса заживления.
Сегодня консервативное лечение заболевания предусматривает использование многокомпонентных схем, в которые входит назначение антисекреторных препаратов и средств для эрадикации Helicobacter pylori.
К хирургическому лечению пептической язвы в клиниках Израиля прибегают все реже. Необходимость в нем возникает в связи с осложнениями: перфорации, рецидивирующие либо персистирующие кровотечения, обструкции. При наличии язвы желудка осуществляется субтотальная гастрэктомия. При дуоденальной язве – различные модификации ваготомии.
Компания NewMed Center гарантирует высокий уровень качества и демократичную цену лечения пептической язвы в Израиле. Отзывы пациентов подтверждают это!
Определение
Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирующее заболевание с вовлечением в процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) других органов системы пищеварения, приводящее к развитию осложнений, угрожающих жизни больного. Патофизиология ЯБ включает агрессивное действие HCl и пепсина и снижение резистентности гастродуоденальной СО в результате воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных контаминацией НР.
При обострении ЯБ обычно обнаруживаются рецидивирующая язва (острая эрозия), хронический активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacter pylori.
Первичные обязательные исследования
Общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, анализ кала на скрытую кровь, железо сыворотки крови, гистологическое и цитологическое исследование биоптата из периульцерозной зоны (при желудочных язвах — минимум 6 биоптатов), проведение уреазного теста для выявления НР, УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным получением препарата для цитологического исследования. Дополнительные исследования проводятся в зависимости от проявлений болезни, в том числе исследование экзокринной функции поджелудочной железы тестом с использованием моноклональных антител к панкреатической эластазе — человека.
Результаты лечения обострения при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) всегда оцениваются клиническими и эндоскопическими исследованиями в динамике, а при ЯБДПК эндоскопическое исследование проводится только по особым показаниям.
Симптомы, синдромы, физикальный статус
Жалобы: голодные, ночные боли, изредка анорексия, рвота. Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют.
Диагностика
Диагноз ЯБ и ее морфологический субстрат определяются только с помощью эзофагогастродуоденоскопии (при локализации язвы в желудке прицельно берутся биоптаты с целью исключения малигнизации, при ЯБДПК эндоскопическое исследование может не повторяться в течение 2 лет даже при отсутствии ремиссии.
Отсутствие в биоптате СО из антрального отдела НР дает основание предположить другие, более редкие причины гастродуоденальных изъязвлений:
-
язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП), которые обычно не проявляются выраженным хроническим воспалением гастродуоденальной СО, если в ней не колонизирует НР;
-
язвы, возникающие в результате резко выраженной желудочной гиперсекреции НСl (синдром Золлингера-Эллисона при гастрономе, гиперпаратиреоидизме, системном мастоцитозе);
-
язва желудка, представляющая собой изъязвленный рак или лимфому.
ЯБ следует также разграничивать с другими симптоматическими гастродуоденальными изъязвлениями, острыми и хроническими, возникающими вторично на фоне определенных заболеваний и внешних воздействий. Острые язвы желудка, обычно поверхностные, клинически проявляются кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления и могут возникать у больных с обширными ожогами, при поражении ЦНС, стрессе.
Особо рассматриваются язвы желудка при ЯБ после хирургического вмешательства (язва анастомоза, рецидивирующая язва ДПК). Однако в большинстве случаев язвы в желудке и особенно в ДПК возникают на фоне хронического активного гастрита (гастродуоденита), ассоциированного с НР. Впервые возникшие рецидивирующие и хронические язвы, этиопатогенетически связанные с НР, могут иметь различную локализацию в желудке (дно, тело, антрум, пилорический канал) и дуоденуме (луковица, постлуковичный отдел, до и после фатерова соска). Бывает одновременная локализация язв в желудке и в дуоденуме. С годами возможна трансформация ЯБДПК в ЯБЖ, что связано с распространением НР-инфекции и активного воспаления из антрума в тело желудка с развитием атрофии желез и снижением кислотообразования. В связи с этим риск рецидива дуоденальной язвы уменьшается, а риск развития язвы в теле желудка возрастает. В этот период нередко выявляются язвы желудка у больных, которые до этого в течение многих лет страдали дуоденальной язвой (несомненно, на фоне хронического активного антропилородуоденита, ассоциированного с НР).
ЯБ присущи различные осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, перивисцерит, обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово- язвенной деформации стенок пораженного органа. НР — ассоциированный хронический гастрит (гастродуоденит) характеризуется прежде всего выраженной воспалительной и сосудистой реакцией в виде яркой диффузной или очаговой (пятнистой) гиперемии и отека. Преимущественной локализацией этих изменений в ранней стадии болезни являлся антральный отдел желудка и проксимальный отдел дуоденума. На этом фоне часто возникают множественные плоские и приподнятые эрозии. Главной морфологической особенностью активного воспаления является наличие в СО НР, которые выявляются не только в бациллярной (вегетативной) форме, но и в виде кокков. В биоптате НР имеют спиралевидную и (или) коккообразную форму, в культуре — сферическую.
Активный гастрит (гастродуоденит), ассоциированный с НР, характеризуется наличием в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов, выраженный хронический — плазматических клеток и лимфоцитов. При хроническом воспалении имеет место атрофия желез, в желедке — кишечная, а в дуоденуме — желудочная метаплазия. Активность воспалительного процесса определяется выраженностью нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и (или) эпителия. Эндоскопическое исследование с биопсией позволяет выявить эрозивно-язвенный дефект, обеспечить контроль за их заживлением, гарантирует точность диагноза на морфологическом и даже этиопатогенетическом и функциональном уровнях.
Вид язв в определенной степени зависит от локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений. В фазе обострения ЯБ язва чаще округлая, реже полигональная. Края язвы обычно высокие, ровные, четко очерченные, склоны язвенного кратера обрывистые. Вблизи доброкачественной язвы СО отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен от окружающей СО и возвышается над ней. Глубина язв может быть различной, их дно чаще покрыто беловатым или желтовато-серым налетом, но при кровоточащей язве налет может быть полностью или частично геморрагическим.
По эндоскопическим признакам нередко трудно, а порой даже невозможно отличить хроническую язву от острой. При ЯБЖ является обязательным множественная биопсия (5-6 биоптатов) из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология, а при дуоденальной язве биопсия необязательна, если не предполагаются редкие причины (болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы). При появлении симптомов, аналогичных предшествующему обострению ЯБДПК, подтвержденному эндоскопическим исследованием, можно провести лечение без эндоскопии. При последующих обострениях или при наличии постоянной боли показано эндоскопическое исследование с биопсией для исключения более редких причин изъязвлений. Если желудочная язва была обнаружена в момент кровотечения, то повторная эндоскопия, прицельная биопсия с гистологией и цитологией проводятся после остановки кровотечения.
Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мехдиев, Анар Гиас оглы, 2008 год
6. Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., Гаджиев A.C. Болезни оперированного желудка М.: Медпрактика, 1998 — 152 с.
8. Бабалич А.К. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Хирургия.— 1999.— № 7 С. 19-22.
13. Винокуров И. С. Малоинвазивные операции с лапароскопической ваготомией при ургентных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук М., 2004.- 30 с.
15. Волков А.Н. Осложненная язвенная болезнь.- Чебоксары.: Изд-во Чувашского университета, 1997— 184 с.
16. Волков, В.Е. и др. Болезни оперированного желудка / В.Е. Волков, C.B. Волков Чебоксары, 2001.-238 с.
17. Воскресенский В.Б. Клинические и функциональные особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после дуоденогаст-ральной резекции с сохранением привратника: Автореф. дис. . канд. мед. наук,- Смоленск, 2002— 22 с.
21. ЗОг Гурин Н:Н , Логунов К1В: Проблемы современной хирургии^ язвенной болезни желудка//Вестн.’хирургии.- 1997- № 3 С. 101-105.
25. Джумабаев С.У., Мехманов А.М. Рецидивные и пептические язвы анастомоза после ваготомии // Хирургия — 1999.-№ 4 С. 25-28.
27. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка — М.: Медпрактика-М, 2002.- 164 с.
33. Зайцев В.Т., Лагода А.Е., Молотягин Г.Е., Бойко В.В. Выбор способа ваготомии. Дискуссия не закончена // Хирургия — 1995 — № 3 —С. 52— 55.
34. Затевахин И.И., Щеголев A.A., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений,— М., 2001— с.
36. Кириллов, В.А. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения пептических и рецидивных язв «желудочно-кишечных соустий: Автореф: дис. . канд. мед. наук.— СПб,2000—24’с.
37. Климашевич A.B. Мониторинговая коррекция желудочной секреции в профилактике рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения: Автореф. диссканд. мед. наук.- Саратов, 2007 24 с.
39. Коваленко A.A. Анализ и пути снижения летальности при семи формах острого живота в хирургических стационарах: Автореф. дисс. . канд. мед. наук- СПб, 2007 — 25 с.
40. Кочетков A.B. Индивидуализация хирургического лечения и медицинской реабилитации больных с язвой двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. докт. мед. наук СПб, 1997.- 36 с.
41. Кубышкин В.А, Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь М.: СПРОС, 1999.- 190 с.
43. Кузин М.И. Актуальные проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2001.—№ 1.— С. 27—32.
44. Кузин Н.М., Крылов Л.Н. Эффективность хирургического лечения, дуоденальной язвы // Хирургия — 1999 № 1- С. 17-20.
50. Курыгин A.A., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии- СПб.: Гиппократ, 1992 303 с.
52. Лебедев H.H. Лечение пептических и рецидивных язв желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. . докт. мед. наук.— СПб, 2001 — 34 с.
53. Лебедев-H.H., Курыгин A.A. Лечение пептических язв желудочно-кишечных соустий // Вести, хирургии — 1998 — Т. 154.— № 5.— С. 33—38.
55. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века // Хирургия 2005 — № 1- С. 58-64.
56. Майстренко H.A., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки // Спб.— «Гиппократ», 2000 — 358 с.
59. Морозов И.А. Морфологическая диагностика хронического гастрита и инфекции Helicodacter pylori в желудке // Материалы VII сессии Российской группы по изучению HP H. Новгород, 1998 — С. 19-21.
60. Неотложная хирургическая гастроэнтерология / Курыгин A.A., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. ( Ред. ) // Спб- «Питер», 2001.- 483 с.
65. Овчинников В.А., Меньков A.B. Хирургия пептических язв оперированного желудка Изд-во НГМА.: Н. Новгород, 2002 — 114 С.
73. Подшивалов B.IO. Эндоскопия кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия 2006 — № 4.- С. 33-38.
74. Полинкевич Б.С., Бекмурадов А.Р. Поперечный задний позадио-бодочный гастроэнтероанастомоз, как дренирующая операция при ваготомии // Третий конгресс Ассоц. хирургов им. НИ. Пирогова М — 2001- С. 190.
75. Помелов B.C., Кубышкин В.А., Козлов И.А. Хирургическое лечение постбульбарных дуоденальных язв // Хирургия.- 1997.- № 5.- С. 4—9.
76. Помелов B.C., Смагин В.А. Надпривратниковая резекция желудка у больных язвенной болезнью // Хирургия — 1999 — № 1.- С. 21—24.
81. Сажин ВТК, Наумов И.А., Климов Д.Е., Нуждихин A.B. Лапароскопическая резекция желудка по Бильрот-Г // Хирургия— 2005.- № Г.- С. 21-24.
83. Станулис А.И., Кузеев P.E., Гольдберг А.П. Хирургическая тактика и оперативное лечение при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением —М.: Информедиа Паблишерз, 2005 140 с.
84. Сумин В.В. Трубчатая резекция желудка.— Ижевск.: Изд-во Удмуртского университета, 1997 — 122 с.
92. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В’.В. Эндоскопическаяхирур-гия — М.: Гэотар Медицина, 1998.- 351 с.
101. Черноусое А.Ф., Шестаков А.Л. Селективная проксимальная ва-готомия- М.: ИздАт, 2001.— 160 с.
109. Шмарина, И.В. Медикаментозно-оперативное лечение больных пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и тощей кишки с применением видеоэндохирургической техники: Автореф. дис. . канд. мед. наук — Барнаул, 2003.- 22 с.
114. Ananthakrishnan N. Surgery for peptic ulcer in the next millenium // Trap. Gastroenterol.-1997.-Vol. 18.- №4.- P. 137-139:
119. Axon A.T. Helicobacter pylori infection // J. Antimicrobal chemo-ther.- 1993 (Suppl. A).- Vol. 32,- № 1.- P. 61-68.
121. Baron J.H. Peptic ulcer// Mt. Sinai J. Med.- 2000.- Vol. 67.- № 1-P. 58-62.
126. Branicki F., Nathanson L. Minimal access gastroduodenal surgery // Aust. N. Z. J. Surg.-1994.-Vol. 64.- № 9,- P. 589-598.
127. Brüse E., Jarrel M.D., Carabasi A. Surgery Philadelphia: Williams & Wilkinson, 1996.- 876 P.
136. Corbelle J., Jr., Corbelle J. Indication for thoracoscopic truncal vagotomy // Surg. Laparosc. Endosc.- 1993-Vol. 3.- № 5.- P. 395-397.
141. Dubois F. Vagotomies laparoscopic or thoracoscopic approach // Endosc. Surg. Allied- Technol.- 1994.- Vol. 2.-№ 2.- P. 100-104.
142. Freston J.W. Management of peptic ulcer: emerging issues // World J. Surg.- 2000,- Vol. 24.- № 2.- P. 250-255.
144. Genta R.Mi, Graham D.Y. Helicobacter pylori: the new back on the (paraffin) block// Virch. Arch. 1994.- Vol. 425.-№ 4.- P. 339-347.
149. Gowen- G.F., Campbell R.E., McFarland M.M., Alman B.A. Giant marginal ulcer// Surg. Endosc- 1994.- Vol. 8.- № 2.- P. 107-110.
153. Nord—Trondelag 1975- 89 // Tidsskr. Nor. Laegeforen.- 1994.- Vol. 114: № 8. -P. 904-907.
155. Jamieson G.G. Current status of indications for surgeiy in peptic ulcer disease // World J. Surg.- 2000,- Vol. 24:- № 3.- P. 256-258.
161. Kauffman G.L. Duodenal ulcer disease: treatment by surgery, antibiotics, or both I I Adv. Surg.- 2000.- Vol. 34,- № 1- P. 121-135.
162. Kitajima M., Ohgamy M. The dawn of laparoscopic surgery // J. Gastroenterol.- 1994 Vol. 29.- Sppl. 7.- P. 96- 99.
164. Kokoska E.R., KauffmannG.L. H. pylori and the gastroduodenal mucosa //Surgery.-2001.- Vol. 130.-№ l.-P. 13-16.
165. Kozol R. A. Surgery for peptic ulcer in the Helicobacter pylori era // Arch. Surg.- 1995,- Vol. 130.-№10.-P. 104-110.
166. Laine L., Peterson W.L. Bleeding peptic ulcer // N. Engl: J. Med.-1994:-Vol. 331.-№ 11.-P. 717-727.
174. Meisner S., Hoffmann J., Jensen H. Parietal cell* vagotomy. A 23 — year study // Ann. Surg.- 1994.- Vol: 220- № 2.- P. 164- 167.
186. Reck T., Kockerling F., Schneider C., Hohenberger W. Thoracoscopic truncal vagotomy // Zentralbl. Chir.- 1997.- Bd. 122.- № 7.- S. 586-590.
195. Soule J. Prevention of duodenal ulcer recurrence // Press. Med-1991.-Vol. 20.-№ 10.-P. 465-470.
197. Thaler W., Martin F., La Guardia G. A counterpoint to «A reqiem for vagotomy» //Am. J. Surg.- 1994.-Vol. 168.-№2.-P. 214-216.
198. Thirlby R.C. Postoperative recurrent ulcer // Gastroenterol. Glin. North. Amer.- 1994.- Vol: 23.- № 2,- P. 295-311.
Транскрипт
1 БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. АНАСТОМОЗИТ. Илларионова И.Н., Автаева Д.А., Катанов Е.С. ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова» Чебоксары, Россия DISEASE OF OPERATED STOMACH. ANASTOMOSITIS. Illarionova I.N., Avtaeva D.A., Catanov E.S. FSBEI of HPE «The Chuvash State University named after I.N.Ulyanov» Cheboksary, Russia Введение: Болезни оперированного желудка (БОЖ) патологические состояния в организме человека, развивающиеся после резекции желудка. Болезни оперированного желудка по своей сути ятрогенные заболевания и зачастую требуют повторного оперативного вмешательства. Абсолютное число больных с постгастрорезекционными и постгастроэктомическими синдромами ежегодно неуклонно возрастает за счет увеличения числа оперированных больных по поводу рака желудка, особенно в связи с увеличением процента 5-летней выживаемости больных. Большое число нетрудоспособных в связи с развитием послеоперационных синдромов (демпинг-синдром, рефлюкс-эзофагит, гипогликемический синдром и другие) придают патологии не только медицинское, но и важное социальное значение. Правильная профилактика способствует сокращению затрат госбюджета МЗСР ЧР в связи с ежегодной диспансеризацией больных с данной патологией. Актуальность: В настоящее время резекция желудка, несмотря на недостатки, остается одной из самых распространенных операций в желудочной хирургии. Только в России и США ежегодно выполняют более 100 тысяч операций по поводу язвенной болезни, из них — около половины — резекция желудка. Болезнь оперированного желудка развивается в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет после операции. Ранние послеоперационные осложнения возникают у 10-30% оперированных, летальность все еще составляет от 2 до 15%. Анализ материалов показывает, что в последние годы хирургическое лечения язвенной болезни характеризуется уменьшением числа плановых (прежде всего органосберегающих) операций, увеличением доли больных с осложнениями пептической язвой на %, необоснованным расширением показаний к резекции желудка. По-видимому, сочетание этих факторов привело к росту частоты болезней оперированного желудка в 1,8 раза . Цель исследования: изучение патологии «болезнь оперированного желудка» и непосредственно анастомозита. Поставленная цель реализована через решение следующих задач: 1. Определение основных жалоб больных, частоты встречаемости постгастрорезекционных расстройств.
2 2. Выяснить сроки возникновения патологии «болезнь оперированного желудка». 3. Рассчитать частоту инвалидизации после резекции желудка по Б-1 и по Б-2 в различных модификациях и соотношение выполняемых операций. 4. Разработать собственную классификацию анастомозита на основе эндоскопических данных. 5. В результате исследования историй пациентов на протяжении выявить причину развития анастомозита и методы его профилактики. Материалы и методы: В нашей работе мы провели исследование историй болезни в период времени с 1988 по 2009 года в архивах «Городской клинической больницы 1»; «Республиканская клиническая больница». Было исследовано 140 историй болезни с патологией «болезнь оперированного желудка», средний возраст больных составляет 53 года, средний рост 1,66 м, средний вес 60, 5 кг. Мужчин человек, женщин — 35 человек. Средний возраст мужчин составляет 52,15±0,7; средний возраст женщин 55,94±0,5. В зависимости от места проживания число городских жителей составило 82,3%, а сельских 17,7%. Индекс массы тела у 54% пациентов находился в пределах нормы, лишь у 28 % он был выше нормы и у 18% ниже нормы. Результаты: У всех пациентов при поступлении наблюдались характерные жалобы: Слабость общая, утомляемость 58% Боли в эпигастрии 56,50% Отрыжка 34% Тошнота 31,50% Головокружение, головные боли 27% Срыгивание пищи с желчью, рвота 22,80% Изжога 19,28% Тяжесть 17% Аппетит снижен/отсутствие 16% Боли в сердце 14,28% Стул неоформленный 13,57% Боли по всему животу, особенно в правой половине 12,80% Урчание/вздутие 12% Горечь во рту 11,40% Повышенная саливация 10,70% Плохой сон 6,40%
3 17% 13% 11%9% 9% 7,80% Похудение 6,40% Боли в левом подреберье и др. 5% Постгастрорезекционные расстройства наблюдались у всех пациентов. Причем, характерным оказалось то, что многие пациенты имели 1-3 синдрома. 70% хронический гастрит культи желудка анастомозит демпинг-синдром легкой степени 24,30% Анемия демпинг-синдром средней степени хр. Рецидивирующий панкреатит остеохондроз расстройства рефлюкс-эзофагит Наиболее часто синдром возникает в первые 5 лет после операции и этот процент уменьшается при увеличении временного промежутка между годом проведения операции и годом возникновения синдрома оперированного желудка. свыше 20 лет до 20 лет до 15 лет до 10 лет до 5 лет в течение года Исследование показало, что количество операций, выполняемых по Бильрот-II лишь незначительно превышает количество операций по Бильрот-I. Также было выявлено, что резекция желудка нередко приводит к инвалидизации 28% от общего числа. Из них 7,2% II группа инвалидности, 6,3% III группа инвалидности после резекции по Бильрот-I; 10,4% II группа и 3,1% III группа после резекции по Бильрот-II.
4 Учитывая сроки операций, было проведено соотношение между плановыми и экстренными операциями. За период времени с 1966 по 2007 года наблюдалось преобладание количества плановых операций над экстренными в связи с большим количеством операций по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (115:25). За последние годы ( гг.) тенденция приобрела обратный характер, так как значительно сократилось количество операций по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в связи с высокой эффективностью консервативного лечения и увеличилось число экстренных операций по поводу перфорации язвы, рака, пептической язвы анастомоза (19:29). Процент инвалидизации, однако, сохраняется: при плановых операциях равен 15,6%, а при экстренных 28,0% от общего числа больных. Дальнейшая работа шла непосредственно по изучению одного из постгастрорезекционных расстройств анастомозита, частота встречаемости которого составляет 24,30%, что явилось достоверным основанием для изучения данной патологии. К тому же в настоящее время анастомозиты являются частой причиной повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Анастомозит это воспаление, затрагивающее ткани искусственно наложенного анастомоза. Этиология анастомозита до настоящего времени остается недостаточно выясненной. К факторам, влияющим на возникновение этого осложнения, относят грубую технику наложения анастомоза, применение непрерывного кетгутового шва, сквозные проколы иглой при наложении перитонизирующих швов. На развитие анастомоза влияет состояние реактивности организма и характер шовного материала, аллергическая реакция на шовные нити, изготовленные из чужеродного белка, инфекционные осложнения в области
5 наложенных швов, сдавление анастомоза извне, нарушения электролитного и белкового баланса в послеоперационном периоде . В первые 3-4 дня после операции проходит воспаление зоны анастомоза травматической этиологии. Следствием воспаления является отек слизистого и подслизистого слоев культи желудка и кишки в зоне наложенных швов. Отек анастомотической губы приводит к сужению анастомоза иногда до полной непроходимости. На 5-7-е сутки отек анастомоза значительно уменьшается и проходимость его восстанавливается . Из 140 изученных историй 30 имело в своем составе диагноз «анастомозит». На основе данных фиброгастроскопии 30 пациентов была разработана классификация, включающая в себя три аспекта: функциональную характеристику, морфологическую картину и стадию заболевания. По функциональной характеристике анастомоз может быть 1) функционально-состоятельным, то есть выполнять клапанную функцию (исключение заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод) и сфинктерную функцию (координация пассажа пищи) 2) функционально-несостоятельным. 2а) полностью, когда имеются признаки нарушения обеих функций одновременно; 2б) частично, когда имеются признаки нарушения одной из функций. Частично функционально-несостоятельный анастомоз подразумевает: отсутствие сфинктерной функции анастомоз зияет; снижение сфинктерной функции анастомоз не полностью смыкается; отсутствие/снижение клапанной функции рефлюкс. По морфологической картине мы выделяем: 1. Катаральный (простой) — слизистая оболочка утолщена, отечна, гиперемирована, поверхность обильно покрыта слизистыми массами, видны множественные мелкие кровоизлияния, эрозии. При микроскопическом исследовании выявляются дистрофия, некробиоз и слущивание поверхностного эпителия, клетки которого отличаются повышенным слизеобразованием. 2. Эрозивный — слущивание клеток ведет к эрозии. 3. Фибринозный — на поверхности утолщенной слизистой оболочки образуется фибринозная пленка. 4. Язвенный образование язвы. 5. Язвенно-перфоративный происходит перфорация язвы. 6. Лигатурный выделен отдельно поскольку в данной ситуации развитие воспалительной реакции идет непосредственно в зоне лигатур.
6 Язвенный, язвенно-перфоративный и лигатурный анастомозит выделяется либо на передней губе анастомоза, либо на задней. По стадиям анастомозит может быть острым или хроническим. Из изученных 30 историй в настоящее время удалось найти и обработать 10 первичных хирургических, на основе которых были выделены следующие данные. Первичный диагноз в 40% — язвенная болезнь желудка (из них 10% в стадии обострения); в 50% — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (из них 20% с субкомпенсированным стенозом, у 10% — декомпенсированный стеноз); в 10% — хронический гастрит. Оперативные данные: доступ 100% верхнесрединная лапаротомия. Вид операции: 50% -Бильрот I, 20% — Бильрот II по Гофмейстеру-Финстереру, 10% — Бильрот II по Ру, 10% — Бильрот II по Витебскому, 10% — Бильрот II по Бальфуру. Объем оперативного вмешательства: ¾ — 20%, 2/3 70%, ½ — 10%. Исходя из этих данных, можно сказать, что анастомозит чаще развивается после выполнения резекции по Бильрот- I, реже после резекции по Бильрот-2 в модификациях. Основной причиной считается наложение более узкого анастомоза при использовании метода Бильрот- I . В 10% случаях острый анастомозит переходит в хроническую форму. Профилактикой острого анастомозита является тщательность оперативной техники (выполнение операции хирургом с опытом) и наложение анастомоза между функционирующими органами (перистальтика должна сохраняться, чтобы не было застоя желудочного, кишечного содержимого). В наших наблюдениях также прослеживается достаточно четкая зависимость частоты развития анастомозита от вида кишечного шва. Применение отдельных узловатых швов, особенно в стадии освоения, значительно увеличило частоту анастомозитов. Накладывание первого ряда анастомоза непрерывным швом с двумя узлами, располагаемыми по диаметру окружности анастомоза, резко сократило возникновение анастомозита . Постоянная аспирация желудочного содержимого через тонкий зонд в течение 3-4 суток после операции снижает частоту анатомозита с 7 до 4,5% . Снижает частоту анастомозита после резекции желудка подготовка пациентов к операции, направленная на снижение воспалительного процесса в слизистой оболочке зоны операции, уменьшение выраженности перигастрита и перидуоденита . Выводы:
7 1) Болезнью оперированного желудка страдают в основном мужчины. 2) Постгастрорезекционный синдром возникает в большинстве случае в первые пять лет после резекции желудка. 3) Тяжесть инвалидизации после резекции желудка по Бильрот-2 выше, чем по Бильрот-I. 4) Анастомозит встречается в 24,3 % случаев. 5) В 10% случаев острый анастомозит переходит в хроническую форму. 6) Анастомозит возникает в основном после резекции 2/3 желудка по поводу язвенной болезни по Б-I. 7) До 2007 года преобладало количество плановых операций (115:25), однако в настоящее время преобладает число экстренных операций (19:29). Список литературы: 1. Афанасьев А.Н. Возможность фармакотерапии в лечении острых гастродуоденальных кровотечений / А.Н. Афанасьев, М.А. Евсеев // Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России. Тверь, С Гервазиев В.Б., Лубянский В.Г., Макаров В.А. Анастомозит после резекции желудка по Бильрот-II с поперечным гастроэнтеростенозом. //Вестн.хирургии Т С Глиенко Ю.А. К вопросу об анастомозитах // Клинческая хирургия С Годиевский А.И., Шапринский В.А. Анастомозит после резекции желудка и его лечение //Вестн.хирургии Т С Катанов Е.С. Острый послеоперационный панкреатит Чебоксары: Изд-во «Чувашия», С Нагаев Н.Р. Эндоскопические методы в профилактике и лечении постгастрорезекционного анастомозита: Автореф.дис. канд.мед.наук. Уфа, с. 7. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., КурбановФ.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. М.: Медицина, с. 8. Шкроб О.С. Систематическая аспирация желудочно-кишечного содержимого как метод профилактики атонии после резекции. Дис. М., 1953.