Перелом лодыжек

Лодыжка — место в суставе голени на стыке большой берцовой кости и малой берцовой кости.

Лодыжка — это дистальный отдел в суставе голени, которое находится на стыке большой и малой берцовых костей. Различают наружную (латеральную) и внутреннюю (медиальную) лодыжки. Латеральная является дистальным отделом малоберцовой кости и выполняет функцию основного стабилизирующего элемента голеностопного сустава. Медиальная лодыжка представляет собой участок дистального отдела большеберцовой кости. Они образуют своеобразную вилку голеностопного сустава. Через это соединение осуществляется передача веса на стопу человека.

Большеберцовая кость имеет расширение на верхнем конце, вследствие чего образуются латеральный и медиальный мыщелки. На них находятся суставные поверхности. Нижний конец этой кости плавно расширяется и на внутренней стороне имеет выступ, направленный книзу. Это и есть медиальная лодыжка. Малоберцовая кость тонкая, длинная и латерально расположена. Она имеет утолщение в верхнем конце в виде головки, которое соединяется с большеберцовой костью, в нижнем же имеется еще одно утолщение — латеральная лодыжка. Она выступает наружу и ее можно легко нащупать под кожей.

Голеностопный сустав представляет собой подвижную связь между голенью и стопой. Он выдерживает самую большую нагрузку в сравнении с другими суставами. При ходьбе на него осуществляется нагрузка в семь раз больше основного веса. При выборе обуви следует обратить внимание на то, каким образом она будет взаимодействовать непосредственно с ногой.

Деталь, которая наиболее тесно соприкасается с лодыжкой и голенью называется берцами. Это наружная деталь верхней части обувного изделия, которая закрывает тыльную поверхность пяточно-геленочного участка стопы, а иногда и в части голени. Таким образом, берцы — это деталь обувного изделия, на которой размещены отверстия от шнурков, молнии или застежки. К обуви, имеющей берцы, относятся полуботинки, туфли, ботинки, полусапоги. В процессе эксплуатации обувного изделия берцы не подвергаются таким интенсивным воздействия, как союзка, но, несмотря на это, они должны изготавливаться из материала высокого качества (желательно кожи). Если он не будет обладать нужными характеристиками, то эта деталь обуви быстро придет в негодность от перетирания шнурками или вырывания блочков. При выборе обуви также необходимо обратить внимание, не пережимается ли нога в берцевой части обуви, не выступают ли там швы или прочие неровности. Этим нельзя пренебрегать, так как выбор неправильной обуви может вызвать деформацию стопы.

Посмотреть и купить обувь в каталоге компании VZV.su.

Европейская Клиника Спортивной Травматологии и Ортопедии (ECSTO) проводит диагностику и лечение травм и повреждений опорно-двигательного аппарата, в том числе переломов лодыжек – одного из распространенных внутрисуставных переломов, возникающего при чрезмерной супинации (поворот стопы подошвой внутрь), пронации (опущение свода стопы), аддукции (приведение по направлению к центральной оси тела) или абдукции (отведение от центральной оси тела).

Классификация переломов

Наиболее широко применяется классификация АО (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen с немецкого — Ассоциация Остеосинтеза), согласно которой различают следующие виды переломов лодыжек:

Повреждения в области ниже синдесмоза:

• изолированное повреждение;

• с переломом медиальной лодыжки;

• с переломом заднемедиального края.

Повреждения малоберцовой кости на уровне синдесмоза:

• изолированный перелом;

• с медиальными повреждениями;

• с медиальными повреждениями и переломом заднелатерального края.

Повреждения в области выше синдесмоза:

• диафизарный простой перелом малоберцовой кости;

• диафизарный многооскольчатый перелом малоберцовой кости;

• проксимальный перелом малоберцовой кости.

Также различают открытый и закрытый переломы лодыжек.

Консервативное лечение переломов лодыжек

Целью консервативного лечения является точное анатомическое восстановление нарушенных соотношений элементов голеностопного сустава, а также надежная их фиксация и заживление поврежденных связок. Консервативное лечение показано при переломах лодыжек без смещения, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях или плохом состоянии мягких тканей, когда операция противопоказана. Консервативное лечение переломов лодыжек со смещением возможно в том случае, если общее состояние или локальные изменения не позволяют выполнить оперативное лечение.

Одномоментная закрытая репозиция перелома лодыжек применяется наиболее часто. При вправлении чрезвычайно важно точно знать локализацию отломков. Передне-задняя и боковая проекции рентгенограммы дают наиболее точное представление о положении отломков и стопы, в соответствии с которыми и производится вправление перелома. Вправление происходит под местным обезболиванием. В более тяжелых случаях применяется внутрикостное обезболивание и/или интубационный наркоз с релаксантами.

После вправления перелома и наложения гипсовой повязки обязательно делаются контрольные рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях.

Иммобилизация перелома лодыжки без смещения длится около 6-8 недель, а полное восстановление после перелома лодыжки — около 2-3 месяцев.

Травма лодыжки: симптомы

Если произошла травма лодыжки, она сопровождается резкой и сильной болью в зоне голеностопных связок и самого сустава. В большинстве случаев перелом не дает человеку опереться на ногу. Определить травму легко: достаточно попробовать повернуть ногу внутрь. Если боль резко усиливается, необходимо врачебное вмешательство. В случае если произошел перелом голеностопного сустава, боль будет ощущаться под лодыжкой. Может быть видимая деформация ноги. Определить наличие перелома может только рентген.

Перелом голеностопа: лечение

Если все-таки после диагностики выявлен перелом голеностопа, лечение сводится к репозиции костей и накладыванию гипса. Болевой синдром еще долго не уходит, поэтому предписываются локально обезболивающие препараты. Когда лечение после перелома лодыжки окончено, пациент обычно выписывается домой для прохождения периода реабилитации.

Если врач запретил двигать ногой, разработка ноги после перелома лодыжки и оперативного вмешательства может начаться еще в больнице. Без тревоги самой лодыжки нужно двигать коленным суставом, чтобы поддерживать нормальное кровообращение и тонус мышц всей ноги.

Период реабилитации после перелома

Переломы лодыжек со смещением или без смещения костей требуют правильного посттравматического лечения. На данном этапе начинают подключаться к режиму покоя упражнения для разработки голеностопа после перелома. Программа лечебной физкультуры может проводиться только спустя 30-60 дней после наложения гипса.

После снятия гипса налицо результат застоя мышц и сосудов, который просматривается в виде небольшого отека. Это главный показатель к срочному выполнению программы реабилитации. На этой фазе лечащий врач рассчитывает индивидуальную программу, как разработать голеностоп после перелома, включая виды массажа, упражнения.

Итак, как разработать голеностопный сустав после перелома:

1. Постепенное медленное выполнение движений ногой. Это провоцирует прилив крови, предупреждение образования тромбов, а также появление тонуса в мышечных волокнах.
2. Активная ЛФК после перелома лодыжки или голеностопа. Только после недельного курса активных упражнений можно делать попытки встать на ногу.
3. Опора на ногу – вставание и ходьба с костылями. На данном этапе выздоровления очень помогает плавание и езда на велосипеде-тренажере.

Если не проводить должного реабилитационного лечения, может развиться контрактура голеностопного сустава, т. е. приобретенная травматическая неподвижность сустава.

На протяжении всего курса реабилитации перелом щиколотки требует постоянного массажа. С его помощью быстро уходит отечность и улучшается работа мышечной массы. Массаж должен быть рассчитан не менее чем на 30 сеансов.

Помощь в реабилитации от «ARTROMOT»

Все упражнения, направленные на реабилитацию, достаточно болезненные, но необходимые. Пациенту приходится несколько раз на день пересиливать собственную боль, чтобы восстановить подвижность ноги после травмы. Разработать голеностоп после перелома без боли можно, используя аппараты «ARTROMOT». Они:

• позволяют без ощущения боли поддерживать мышцы в тонусе и разрабатывать двигательную способность;
• обеспечивают полный комфорт пациенту, не требуя от него сложного движения, чтобы встать с кровати и перемещаться на костылях;
• дают возможность не затягивать процесс выздоровления до момента снятия гипса и начать реабилитационный процесс сразу после операции.

С аппаратами «ARTROMOT» перелом лодыжки и лечение будут намного комфортнее, чем классические ЛФК с ощущением боли.

Как это работает?

Если произошел перелом лодыжки, аппарат позволяет проводить не только в больнице, но и дома пассивную механотерапию. Фиксируясь на щиколотке и стопе благодаря анатомической форме, «ARTROMOT» производит пассивные движения, которые разрабатывают только те зоны, на которые направлено воздействие (сустав, мышцы). При этом человек не делает никаких физических действий.

Результат:

• замена любого упражнения для голеностопа после травмы;
• предотвращение неподвижности травмированного сустава;
• улучшение лимфообращения в суставе;
• поддержание естественного нормального кровообращения;
• влияние на быстрое устранение отеков, гематом.

Взяв в аренду аппарат «ARTROMOT», вы также узнаете, как разрабатывать ногу после перелома голеностопа безболезненно. Курс лечения назначается самим лечащим врачом, а специалисты нашей компании строго соблюдают его, проводя на дому реабилитационные процедуры. Наши опытные специалисты знают, как разрабатывать голеностоп после перелома, поэтому могут ускорить процесс выздоровления, оценивая динамику улучшения.

Обычно разработка голеностопного сустава после перелома занимает по времени 3-4 часа в день. Во время процедур можно наслаждаться чтением книги, просмотром любимой передачи или просто расслабиться. Никаких ощущений боли!

Если у вас травмирована лодыжка, перелом или сильный ушиб, наблюдается контрактура сустава, позвоните нам. Наш аппаратный метод реабилитации выполнит в строгом соответствии с рекомендациями врача все предписания, упражнения, заменив нестерпимую боль комфортом и расслаблением во время лечебной гимнастики.

Не пытайтесь самостоятельно подобрать курс лечения и реабилитации, найти способ, как разработать ногу после перелома лодыжки. Доверьте лечение только квалифицированному врачу и нашему аппарату «ARTROMOT». Позвоните нам прямо сейчас, чтобы получить бесплатную консультацию.

При выполнении репозиции в поздние сроки и склонности к повторному смещению таранной кости кзади под влиянием тяги икроножных мышц рекомендуется произвести удлинение, ахиллова сухожилия этого, пользуясь описанным ранее доступом, сухожилие пересекают во фронтальной плоскости (рис. 105). Ахиллово сухожилие можно также удлинить из дополнительного разреза.

После вправления и фиксации отломка большеберцовой кости сшивают пересеченные сухожилия малоберцовых мыщц и их влагалища. Рану послойно зашивают. Далее следует фиксировать внутреннюю лодыжку. Для этого производят дополнительный разрез по внутренней поверхности области голеностопного сустава, обнажают место перелома лодыжки и последнюю фиксируют винтом к большеберцовой кости, как было описано выше.

Описанный доступ для операции фиксации заднего края большеберцовой кости удобен при переломе строго заднего отдела метаэпифиза большеберцовой кости или его задне-наружного сегмента. При переломе задне-внутреннего сегмента более удобным является задний доступ с рассечением ахиллова сухожилия. Разрез кожи ведут кнутри от последнего. После вскрытия сухожильного влагалища сухожилие рассекают Z-образно, косо или в сагиттальной плоскости (рис. 106). Концы рассеченного сухожилия заворачивают во влажные марлевые салфетки и отводят их вверх и вниз.

Вначале устраняют заднее смещение таранной кости. Стопу помощник фиксирует в положении тыльного сгибания. Задний отломок большеберцовой кости устанавливают точно по линии перелома. Убедившись в правильном положении отломка, фиксируют его одним или двумя винтами к большеберцовой кости, которые направляют вперед.

При косом переломе наружной лодыжки со смещением ее вместе со стопой кзади в сочетании с переломом заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости не всегда удается вправить вывих и открытым путем даже при рассечении ахиллова сухожилия. Этому препятствует смещенный дистальный фрагмент наружной лодыжки вместе с перемещенными сухожилиями перонеальных мышц. Попытка к вправлению стопы в этих случаях бывает безуспешной в силу интерпозиции мягких тканей между отломками.

В некоторых случаях между отломками ущемляются сухожилия малоберцовых мышц.

При такой патологии вправить задний вывих стопы не удается. Для облегчения вправления стопы можно применить операцию в модификации В. А. Сартана.

При оперативном вправлении перелома лодыжек и заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы в модификации В. А. Сартана проводят дополнительный разрез кожи по наружной поверхности голеностопного сустава и голени на уровне перелома наружной лодыжки.

Отломки малоберцовой кости обнажают, после устранения интерпозиции фрагменты сопоставляют и наружную лодыжку фиксируют пластинкой Лена с винтами (рис. 107).

После этого легко устраняют задний вывих стопы и отколовшийся край большеберцовой кости устанавливают на свое место и фиксируют винтом (рис. 108, 109). Накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до средней трети бедра. Через 3 — 4 недели гипсовую повязку снимают и накладывают новую до коленного сустава. Пригипсовывают стремя или каблук.

Рис. 105. Рассечение ахиллова сухожилия во фронтальной плоскости (схема).

Рис. 106. Рассечение ахиллова сухожилия в сагиттальной плоскости (схема).

Рис. 107. Открытая репозиция перелома лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади (модификация И. А. Сартана). Первый момент: фиксация наружной лодыжки пластинкой Лена.

Рис. 108. Второй момент: заднее смещение стопы устранено. Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости установлен на место и фиксирован винтом (схема).

Рис. 109. Фиксация наружной лодыжки пластинкой Лена и отломков края больше-берцовой кости винтом. Рентгенограмма.

Постепенная, дозированная нагрузка оперированной конечности разрешается больному через 6 недель от момента операции. Длительность гипсовой иммобилизации—10 — 12 недель. После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок. Назначают теплые ванны, механотерапию, массаж, озокеритотерапию, грязелечение.

Трудоспособность у лиц нефизического труда восстанавливается через 41/2— 5 месяцев, у лиц физического труда — через 51/2 — 6 месяцев.

При наличии противопоказаний к операции — общее тяжелое состояние больного, тромбофлебит и т. д.—вправление отломков может быть произведено при помощи метода постоянного скелетного вытяжения.

Перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости (перелом Десто)

При таком переломе имеет место сочетание перелома внутренней лодыжки, надлодыжечного перелома малоберцовой кости, разрыва дистального межберцового сочленения и перелома заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости.

Как правило, эти переломы сопровождаются расхождением вилки голеностопного сустава с наружным и задним подвывихом или вывихом стопы.

Механизм. В механизме возникновения этого вида повреждения имеют значение последовательные движения стопы: отведение ее, эверсия и подошвенное сгибание.

Такой перелом может произойти при падении на стопу, находящуюся в положении подошвенной флексии, или при резком повороте голени кнутри при фиксированной стопе, находящейся в положении пронации.

Вначале происходит перелом внутренней лодыжки на уровне сустава и разрыв передней таранно-большеберцовой связки с передним отделом капсулы голеностопного сустава.

При дальнейшей пронации и сгибании стопы в результате давления таранной кости на наружную лодыжку происходит частичный, а чаще полный разрыв связок межберцового сочленения и перелом малоберцовой кости на 6 — 7 см выше линии голеностопного сустава; при этом вилка голеностопного сустава расходится и наступает значительное смещение стопы кнаружи (рис. 110).

При продолжающейся флексии стопы блок таранной кости надавливает на задний отдел суставной поверхности большеберцовой кости, отламывает его, и стопа смещается кзади (рис. 111).

Рис. 110. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и механизм его возникновения: элемент абдукции и пронации (схема).

Рис. 111. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и механизм его возникновения: элемент подошвенной флексии (схема).

Рис. 112. Смещение стопы при переломе Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости.

Рис. 113. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади. Рентгенограмма.

Таким образом, в зависимости от тяжести и характера травмы наступает подвывих или вывих стопы кнаружи и кзади.

Клиника и симптоматология. При осмотре больного определяется резкая деформация области голеностопного сустава. Стопа повернута кнаружи (эверсия) нередко на 50—60° и смещена кзади, вследствие чего она кажется как бы укороченной по сравнению со здоровой.

Кроме того, стопа смещена в латеральную сторону. В области голеностопного сустава и дистального отдела голени определяется значительный отек. Передний отдел нижнего эпифиза большеберцовой кости контурируется под кожей (рис. 112). При полном вывихе стопы кожа в области внутренней лодыжки нередко рвется, и в рану выступает часть суставного конца большеберцовой кости. Пассивные и активные движения в голеностопном суставе невозможны. Опорная функция стопы полностью нарушена. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии ослаблены.

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме определяется поперечный перелом внутренней лодыжки на уровне суставной щели и винтообразный или косой перелом малоберцовой кости, причем линия перелома проходит выше уровня сустава на 6—7 см. При полном разрыве межберцового синдесмоза таранная кость смещается кнаружи, и щель между нею и основанием внутренней лодыжки увеличивается. Внутренняя лодыжка проецируется на уровне суставной поверхности большеберцовой кости. Дистальный отломок малоберцовой кости смещен латерально и между ним и большеберцовой костью хорошо определяется диастаз. Щель голеностопного сустава имеет клиновидную форму с вершиной, обращенной кнаружи. При заднем вывихе стопы тень вершины блока таранной кости на прямой рентгенограмме накладывается на эпифиз большеберцовой кости. В области метафиза большеберцовой кости видна тень уплотнения костной структуры за счет смещенного отломка заднего края большеберцовой кости.

На боковой рентгенограмме определяется смещение стопы кзади вплоть до полного вывиха ее. Отломанный от метафиза большеберцовой кости треугольный фрагмент смещен кзади и вверх и между ним и большеберцовой костью хорошо прослеживается щель. Дистальный фрагмент малоберцовой кости смещен под углом, открытым кзади. Тень внутренней лодыжки проецируется на блоке таранной кости (рис. ИЗ).

Лечение этого переломо-вывиха состоит в ликвидации бокового смещения стопы, заднего подвывиха или вывиха ее, восстановлении вилки голеностопного сустава и низведении смещенного отломка заднего края большеберцовой кости.

Такое сочетание повреждений голеностопного сустава значительно усложняет задачу хирурга при вправлении отломков.

В задачу последнего входит не только вправление отломков и установление их в правильные анатомические взаимоотношения, но и удержание их в правильном положении до полного сращения.

В «свежих» случаях после местной анестезии области переломов может быть применен способ одномоментной ручной репозиции. В ряде случаев рекомендуется прибегать к общему обезболиванию.

Репозицию производят при полном расслаблении мышц голени. Конечность сгибают максимально в коленном и тазобедренном суставах. Помощник прочно фиксирует дистальный отдел бедра двумя руками, а хирург, охватывая стопу больного за пяточный и метатарзальный отделы, производит тракцию ее по длине — первый момент (рис. 114). Хирург кладет одну руку на переднюю поверхность голени, а другой охватывает пятку сзади и производит давление на стопу, стараясь сместить ее кпереди. Рука, лежащая на голени, в это время давит на нее назад— второй момент (рис. 115).

Далее хирург, придавая стопе легкое варусное положение и не ослабляя в то же время тягу по длине, переводит стопу в среднее положение-—третий момент (рис. 116). Стопу переводят в положение тыльного сгибания — четвертый момент (рис. 117). Возможность такой установки стопы указывает на удавшееся вправление задне-наружного ее смещения, в противном случае тыльное сгибание невозможно, и хирург ощущает упорное препятствие к этому, которое напоминает симптом «пружинящей фиксации» при вывихах.

Далее следует устранить межберцовый диастаз и оставшееся наружное смещение стопы. Не меняя положения стопы, хирург ладонью одной руки давит на наружную поверхность голеностопного сустава так, чтобы латеральная лодыжка находилась в центре ладони, а другая его рука создает противодавление и располагается на внутренней поверхности области голеностопного сустава. Вилка сустава при этом сдавливается и наружное смещение стопы ликвидируется — пятый момент (рис. 118).

Рис. 114. Ручное вправление отломков при переломе внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости. Первый момент: тракция стопы по длине.

Рис. 115. Второй момент: ликвидация заднего смещения стопы.

В таком положении накладывают U-образную гипсовую повязку длиной 90 см до коленного сустава, к которой добавляют заднюю лонгету длиной 100 см до средней трети бедра и фиксируют циркулярными турами гипсового бинта при положении стопы под прямым углом, а коленного сустава — под углом сгибания на 155—160°.

После контрольного рентгеновского снимка при удавшейся репозиции заканчивают укрепление и моделирование гипсовой повязки. Конечности придают возвышенное положение.

Вследствие спадения отека может наступить вторичное смещение отломков в гипсовой повязке. Для своевременного распознавания этого осложнения необходимо сделать контрольную рентгенограмму через 10—12 дней после репозиции. При правильном положении отломков гипсовую повязку меняют через 3 — 4 недели, освобождая при этом коленный сустав. Через 2 — 3 дня после смены повязки к ней пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить при помощи костылей; дозированную нагрузку разрешают через 10— 12 дней, а полную — не ранее чем через 6 недель после травмы (При невозможности устранить межберцовый диастаз ручным способом применяют сдавливающий аппарат по методике, описанной выше.).

В случае неудавшегося консервативного вправления отломков и устранения смещения стопы рекомендуется оперативное лечение, которое должно быть направлено на:

1) ликвидацию смещения стопы кзади;

2) репозицию и фиксацию отломанного заднего нижнего края большеберцовой кости;

3) восстановление вилки голеностопного сустава;

4) скрепление берцовых костей.

Эти операции описаны выше.

При неудавшейся ручной репозиции и наличии противопоказаний к операции рекомендуется применять способ скелетного вытяжения. Спицу для вытяжения проводят через пяточную кость. Для низведения отломка заднего края большеберцовой кости стопе необходимо придать положение тыльного сгибания.

С этой целью к подошвенной поверхности стопы подклеивают при помощи клеола полоску бинта, к концу которой через верхний блок шины Белера подвешивают груз 1 кг. Для противодавления на дистальную треть голени кладут мешочек с песком. Максимальное сближение берцовых костей в нижнем межберцовом сочленении и устранение возникшего между ними диастаза достигают применением боковых пелотов (рис. 119). Таким способом в некоторых случаях удается ликвидировать межберцовый диастаз и заднее смещение стопы. Однако применение боковых и передне-задней противотяг может в некоторых случаях привести к нарушению кровообращения в стопе и некрозу кожи на месте сдавления, что нередко наблюдается у лиц пожилого возраста.

Рис. 116. Третий момент: перевод стопы в среднее положение.

Рис. 117. Четвертый момент: низведение отломка заднего края большеберцовой кости.

Рис. 118. Пятый момент: сдавление вилки голеностопного сустава.

А. В. Каплан предложил способ репозиции переломов лодыжек с вывихом стопы кзади при помощи скелетного вытяжения за 3 точки. Одну спицу проводят через пяточную кость, как обычно, вторую — через передний край дистального отдела большеберцовой кости на 2 — 3 см выше голеностопного сустава. Ногу укладывают на шину Белера.

Вытяжение через пяточную кость производят при помощи груза 6 — 7кг. Одновременно к этой же спице по бокам прикрепляют крючки, при помощи которых осуществляется вытяжение кверху с грузом 3—4 кг. К спице, проведенной через большеберцовую кость, подвешивают груз 3 — 4 кг с тягой книзу (рис. 120).

Через 2—3 дня производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях. При удавшемся вправлении груз постепенно уменьшают. Через 4 недели вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 21/2 месяца. После снятия повязки делают контрольный рентгеновский снимок.

В дальнейшем назначают теплые ванны, массаж, бинтование для уменьшения отечности в области голеностопного сустава. С целью восстановления его функции применяют лечебную физкультуру, аппликации озокерита и лечебные грязи. После снятия повязки разрешается дозированная нагрузка конечности. В течение года послё травмы больным рекомендуют пользоваться ортопедической стелькой (супинатор). Трудоспособность восстанавливается , у лиц нефизического труда через З1/3 — 4 месяца, у лиц физического труда через 4—5 месяцев.

Рис. 119. Репозиция отломков при переломе Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади при помощи скелетного вытяжения и боковых пелотов.

Рис. 120. Способ скелетного вытяжения за три точки при переломе Дюпюитрепа в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади (по А. В. Каплану).

Переломы лодыжек в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы

Механизм. Эти переломы возникают при падении с высоты на пяточный отдел стопы, если она находится в положении тыльного сгибания. При этом происходит разрыв задних связок голеностопного сустава, а таранная кость, воздействуя на передне-нижний -отдел суставной поверхности большеберцовой кости, отламывает его в виде треугольного фрагмента (рис. 121). Часто этот механизм сочетается с супинацией и аддукцией стопы, что приводит к перелому внутренней лодыжки и смещению стопы кпереди и внутрь.

Рис. 121. Перелом наружной лодыжки и переднего края большеберцовой кости с передним подвывихом стопы и механизм его возникновения (схема).

Рис. 122. Перелом внутренней лодыжки и переднего края большеберцовой кости (одним фрагментом) с подвывихом стопы кпереди. Рентгенограмма.

Рис. 123. Ручная репозиция отломков при переломе внутренней лодыжки и переднего края большеберцовой кости. Первый момент: тракция стопы по длине.

Рис. 124. Второй момент: установка стопы в положение подошвенного сгибания.

Рис. 125. Устранение внутреннего смещения стопы.

Клиника и симптоматология. При осмотре определяются резкая деформация и отек голеностопного сустава. Стопа как бы смещена кпереди и передний отдел ее представляется удлиненным по сравнению со здоровой стопой. Стопа находится под острым углом к голени, а при сочетании передне-маргинального перелома с переломом внутренней лодыжки она смещена кнутри и супинирована. Функция голеностопного сустава резко нарушена.

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме при изолированном переломе переднего края большеберцовой кости тень треугольного фрагмента накладывается на метаэпифиз большеберцовой кости, что определяется по уплотнению костной структуры в этом отделе. При смещении стопы кпереди блок таранной кости определяется на уровне эпифиза большеберцовой кости. При переломе переднего края большеберцовой кости с внутренней лодыжкой одним фрагментом определяется отчетливая, чаще косая, идущая вверх линия перелома лодыжки вместе с участком метаэпифиза большеберцовой кости. Внутренняя лодыжка смещена кнутри и вверх. Таранная кость находится в положении внутреннего смещения. Суставная щель имеет треугольную форму; основание треугольника обращено кнаружи.

На боковой рентгенограмме виден отколовшийся треугольный фрагмент переднего края большеберцовой кости (иногда оскольчатый). Таранная кость смещена вперед и несколько кверху вместе с треугольным фрагментом большеберцовой кости (рис. 122).

Лечение может быть консервативным и оперативным. Одномоментая ручная репозиция выполняется под местной анестезией. Новокаин вводят в голеностопный сустав с передней поверхности его. Больной лежит на спине. Хирург охватывает рукой голень сзади над голеностопным суставом в области ахиллова сухожилия и производит давление вперед. Другую руку он кладет на тыл проксимального отдела стопы и производит вытяжение по длине — первый момент (рис. 123), одновременно он производит максимальное подошвенное сгибание стопы— второй момент (рис. 124). В момент вправления отчетливо Ощущается, как стопа устанавливается на место.

При изолированном переломе переднего края большеберцовой кости после вправления накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от пальцев до коленного сустава. Стопу устанавливают в положении подошвенной флексии под углом 110°. Через 3 недели снимают гипсовую повязку, стопу устанавливают под прямым углом по отношению к голени и накладывают новую гипсовую повязку со стременем. Производят контрольную рентгенограмму.

Если отломок переднего края большеберцовой кости захватывает одновременно и внутреннюю лодыжку, то репозицию производят следующим образом. Вначале устраняют передний подвывих или вывих стопы, как описано выше (первый момент). Не изменяя положения стопы, находящейся в состоянии тыльной флексии, последнюю перемещают кнаружи. Для этого ладонью одной руки удерживают дистальный конец голени сзади и снаружи, а другой рукой производят давление на внутреннюю поверхность проксимального отдела стопы, пытаясь переместить ее максимально кнаружи — второй момент (рис. 125). Накладывают глухую гипсовую повязку в положении максимального подошвенного сгибания стопы. Через 3 недели гипсовую повязку меняют. Стопу устанавливают под прямым углом к голени. Через 2 — 3 дня пригипсовывают стремя. Гипсовую повязку снимают через 12—14 недель после травмы и производят рентгенографию.

При неудавшемся вправлении отломков и ликвидации смещения стопы показана операция. Под местной инфильтрационной или внутрикостной анестезией производят разрез по передней поверхности на 6 — 7 см выше и на 3 — 4 см ниже голеностопного сустава (рис. 126). По этой же линии продольно рассекают поперечную и крестообразную связки голени. Сухожилия длинного разгибателя пальцев оттягивают крючком кнаружи, а длинный разгибатель большого пальца — кнутри, после чего обнажается место перелома (рис. 127). После этого стопу устанавливают в положение максимального подошвенного сгибания и одновременно смещают ее кзади. Такое положение стопы позволяет легко устранить ее смещение, и передний отломок болынеберцовой кости легко устанавливается на место. Вправленный отломок фиксируют к большеберцовой кости винтом. Последний вводят на 1,5 см выше суставного края большеберцовой кости по направлению снизу вверх перпендикулярно к линии перелома, при этом надо стремиться, чтобы винт вошел в большеберцовую кость на достаточную глубину (рис. 128). Накладывают швы на фасцию и связки голени, которыми прикрывают сухожилия разгибателей, а затем зашивают кожу. Конечность фиксируют глухой гипсовой повязкой до средней трети бедра.

Рис. 126. Операция фиксации переднего края большеберцовой кости. Разрез кожи (схема).

Рис. 127. Обнажение места перелома переднего края большеберцовой кости (схема).

Рис. 128. Фиксация винтом отломка переднего края большеберцовой кости (схема).

Рис. 129. Отломок переднего края большеберцовой кости фиксирован винтом. Рентгенограмма.

Делают контрольный рентгеновский снимок (рис. 129).

Вместо винта для скрепления отломков можно применить 2 — 3-лопастные гвозди или костный штифт. Последний вводят в предварительно просверленный канал соответствующего диаметра.

Через 5 — 6 недель к гипсовой повязке укрепляют стремя и разрешают больному нагрузку на ногу.

При прочной фиксации отломка стопу устанавливают под прямым углом и накладывают гипсовую повязку от пальцев до коленного сустава. Срок гипсовой иммобилизации 10 недель. После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок. При наличии консолидации отломков назначают массаж, теплые ванны, лечебную физкультуру, аппликации парафина и т. д. Для уменьшения отека области голеностопного сустава рекомендуется бинтование стопы и голени эластическим бинтом «идеал» или применение цинк-желатиновой повязки.

Срок нетрудоспособности у лиц нефизического труда 12—14 недель, у лиц физического труда—16—17 недель.

статья в формате PDF

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Н. В. ПЕТРОВ1, С. В. БРОВКИН1, А. С. КАРЕВ1, В. И. ЧЕРНЫШОВ2

1Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова 2Травматологический пункт ГП No 134 УЗ ЮЗАО, г. Москва

Работа основана на изучении ближайших результатов лечения 106 больных в возрасте от 17 до 82 лет с последствиями тяжелой травмы голеностопного сустава, первоначальное лечение которых осуществлялось в стационарах различных клинических учреждений Москвы. Проведенный сравнительный анализ различных методов лечения показал преимущества стабильного остеосинтеза, не требующего гипсовой иммобилизации. у данных больных хороший исход отмечен в 92,8% случаев. При длительной гипсовой иммобилизации хороший результат отмечен лишь в 44,3% случаях. Это обуславливает важность раннего восстановления движений, что возможно лишь при оперативных методах стабильного остеосинтеза при тяжелой травме голеностопного сустава.

ключевые слова: травма голеностопного сустава, иммобилизация, остеосинтез.

Key words: аnkle injury, immobilization, osteosintas.

Проблема лечения повреждений голеностопного сустава остается до конца не решенной. Неудовлетворительные результаты отмечены более чем у 1/3 пострадавших , что приводит к длительной потери трудоспособности и, нередко (до 30% случаев), к инвалидности пострадавших . Поэтому анализ результатов лечения с целью определения обоснованных оптимальных методов является актуальной задачей травматологии.

Под нашим наблюдением было 106 больных в возрасте от 17 до 82 лет с последствиями тяжелой травмы голеностопного сустава, первоначальное лечение которых осуществлялось в стационарах различных клинических учреждений Москвы. среди них женщин было 63 (59,4%), мужчин – 43 (40,6%) человека. большинство больных (75,3%) были трудоспособном возраста, что определяет большую социальную значимость данной проблемы.

При изучении первичной документации была использована классификация переломов лодыжек АО/ASIF {7}, согласно которойспереломамитипаАбыло7,типаВ–77итипас–22 пострадавших.

Все наши больные имели нестабильные переломы с повреждением 2-х и более компонентов голеностопного сустава, что предъявляет повышенные требования к первичному качеству лечения .

При консервативном лечении в стационаре закрытая репозиция отломков у всех больных проводилась в день поступления под местной анестезией 1–2% раствора новокаина по общепринятой методике с последующей гипсовой иммобилизацией.

При оперативном лечении большое значение придается стабильности при фиксации отломков. Анализ методик остеосинтеза отдельных компонентов голеностопного сустава позволил установить следующее:

1. Для фиксации отломков малоберцовой кости 1/3 трубчатая пластина использована у 18, реконструктивная пластина – у 9, компрессирующая пластина – у 5, остеосинтез по Веберу (2-е спицы в сочетании с компрессирующей проволокой) – у 2 больных.

2. Для фиксации медиальной лодыжки различные (кортикальные или маллеолярные) 1 или 2 винта использованы у 12, пластина – у 10, проволока и спицы (по Веберу) – у 3 пострадавших.

3. Для фиксации отломка заднего (7 человек) или переднего (4 больных) края большеберцовой кости со смещением, занимающего 1/3 и более суставной поверхности, использованы 1 или 2 кортикальных или маллеолярных винта;

4. фиксация дистального межберцового синдесмоза кортикальным, позиционным винтом произведена у 20, болтомстяжкой – у 2 пострадавших;

5. специального восстановления дельтовидной связки при ее повреждении (10 больных) не было сделано ни в одном случае.

Обследование больных в условиях травматологического пункта включало клинические и лучевые (рентгенография и по строгим показаниям компьютерная томография) методы исследования.

Для объективизации результатов лечения нами была разработана балльная система оценки, приведенная в таблице 1.

Результат лечения оценивался как хороший при сумме баллов от 20 до 30, удовлетворительный – от 10 до 19 и неудовлетворительный – менее 10 баллов.

Оценка результатов стационарного лечения имеет большое значение в определении тактики и объема реабилитации. Так, больные с хорошим результатом не требуют назначения дополнительных методов поликлинического восстановительного лечения. Пострадавшие с удовлетворительным результатом требуют реабилитационных мероприятий (лфК, физиотерапевтические процедуры) в полном объеме, а больные с неудовлетворительным результатом требуют, как правило, повторного направления в стационар для хирургического вмешательства.

Важное значение для сроков полноценной реабилитации имеет наличие и продолжительность гипсовой иммобилизации. В связи с этим выделены 2 группы пострадавших.

Первая группа включала 78 (73,6%) больных, лечившихся консервативно (72 человека) и оперативно (6 больных), с длительной, до 8–10 недель, гипсовой иммобилизациией голеностопного сустава.

Вторая группа включала 28 (26,4%) больных, лечившихся оперативно, без гипсовой иммобилизации.

Таким образом, большинство больных (78 человек или 73,6%) лечились устаревшими методами с использованием длительной гипсовой иммобилизации поврежденного голеностопного сустава. у них обследование местного статуса было затруднено, и основное внимание обращалось на наличие жалоб (болевой синдром) и возможные трофические расстройства (наличие или отсутствие отека, нарушение чувствительности и т.д.).

В отличие от этого у 28 больных 2-ой группы (без гипсовой иммобилизации) осуществлялась полноценное обследование оперированного сустава. При этом оценивались состояние послеоперационных рубцов, наличие или отсутствие отека мягких тканей, исследовался объем движений в травмированном голеностопном суставе и т.д. Это позволило оценить непосредственный результат уже при первом после стационарного лечения обращении больного в травмопункт (табл. 2).

В качестве примера хорошего непосредственного результата приводим краткую выписку из истории болезни больного А., 36 лет, который поступил в травматологическое отделение гКб No 67 с диагнозом: закрытый перелом обеих лодыжек и заднего края правой большеберцовой кости (В3 по классификации AO/ASIF) – рис. 1-а. Оперирован через 8 дней после поступления: открытая репозиция, остеосинтез наружной лодыжки пластиной, внутренней – 2-мя спицами, заднего края – винтом (рис. 1-б). гипсовая иммобилизация не производилась. швы сняты через 12 суток. заживление первичное. Выписан через 2,5 недели после травмы. При осмотре в травматологическом пункте жалоб нет, умеренно выраженная отечность (+2 см по сравнению со здоровым суставом), пальпация безболезненная, снижение амплитуды движения в голеностопном суставе на 20 градусов. ходит с тростью. Непосредственный результат стационарного лечения признан хорошим.

Неудовлетворительный результат стационарного лечения отмечен у 8 (7,4%) больных 1-ой группы с переломом типа В-2 после консервативного (6 человек) и оперативного (2 человека) лечения.

Плохой исход после консервативного лечения у больных был обусловлен рецидивом подвывиха стопы кнаружи (1 больной), оставшимся смещением внутренней лодыжки (2 больных), оставшимся смещением наружной лодыжки (1 больной) и расхождением дистального межберцового синдесмоза (2 больных – рис. 2), после оперативного лечения – не устраненное расхождение дистального межберцового синдесмоза (рис. 3).

больной М., 42 лет, поступил в клинику с диагнозом: закрытый перелом наружной, внутренней лодыжек пр. голени, разрыв дистального межберцового синдесмоза с подвывихом стопы кнаружи. лечение консервативное – одномоментная ручная репозиция, гипсовая иммобилизация. Выписана на амбулаторное лечение через 2 недели после травмы. При обращении в травмопункт жалобы на боли, отек дистального отдела стопы. При рентгенологическом обследовании кроме умеренного смещения малоберцовой кости другой патологии не отмечено (рис. 2-а). При спиральной КТ с мультипланарной реконструкцией определяется патологический диастаз между берцовыми костями (рис. 2-б).

больная б., 51 года, которая получила закрытый перелом лодыжек, заднего края большеберцовой кости с разрывом межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи (рис. 3-а). через 8 дней оперирована: остеосинтез лодыжек пластинами, заднего края – винтами. При осмотре в травмопункте через 3 недели после операции больная предъявляет жалобы на боли при ходьбе на костылях с частичной нагрузкой на оперированную конечность. Местно отмечается умеренный отек области операции (+ 3 см), пальпация безболезненная, объем движений в голеностопном суставе в пределах 20 градусов. На контрольной рентгенограмме (рис. 3-б) положение отломков и конгруэнтность суставных поверхностей правильное, но отмечается неравномерность суставной щели, расхождение дистального межберцового синдесмоза, что, на наш взгляд, и обуславливает жалобы и неполноценную функцию голеностопного сустава. Результат оценен как неудовлетворительный.

больные с неудовлетворительным результатом не вошли в последующую разработку, т.к. были направлены на повторное стационарное лечение.

В зависимости от времени, прошедшего после травмы, в восстановительном лечении мы выделяем ранний (с момента обращения в поликлинику и до сращения отломков) и поздний (после консолидации отломков) периоды.

раннее восстановительное лечение в полном объеме возможно лишь у 28 больных 2-ой группы. Все они для профилактики развития отека производили утром эластичное бинтование от кончиков пальцев до верхней трети голени. При реабилитации основное внимание уделялось устранению контрактур в голеностопном суставе, которые в разной степени отмечены у всех пострадавших. Объем движений определялся с помощью ортопедического угломера. На момент обращения в травмопункт у больных 2-ой группы объем движений составлял более 30 градусов. Они проводили разработку движений самостоятельно. Одновременно им было рекомендовано в домашних условиях 2–3 раза в день в течение 1-го месяца производить гидрокинезотерапию путем погружения голени и стопы в ванночку с теплой, 40–45 градусов, водой на 20–25 минут с пассивными и активными движениями. Ванночки целесообразно использовать с раствором морской соли, которая содержит микроэлементы калия, натрия, магния и др., способствующие улучшению трофики мягких тканей.

больные 1-ой группы в раннем восстановительном периоде передвигались с помощью костылей, не нагружая пораженную конечность. Дозированную нагрузку разрешали через 4–6 недель после травмы.

Для улучшения трофики области поражения и стимуляции процессов регенерации больные самостоятельно или с помощью родственников не менее 3 раз в день производили активные и пассивные движения с все возрастающей амплитудой в межи плюснефаланговых суставах травмированной конечности. Одновременно они осуществляли статические идиомоторные упражнения по укреплению мышц голени (подошвенные, тыльные сгибания стопы), вызывая их сокращение путем напряжения без изменения их длины. Эти упражнения способствуют повышению сократительной способности мышц, предупреждают их атрофию.

При наличии гипсовой иммобилизации основным объективным проявлением патологических процессов является отек дистального отдела стопы. В литературе имеются сообщения о благоприятном влиянии электромагнитных полей на микроциркуляцию, которые обеспечивают не только противоотечный, но и обезболивающий и противовоспалительный эффекты.

Нами при лечении позднего посттравматического отека у 9 больных использован аппарат «Полюс-1», генерирующий переменные магнитные поля. Процедуры производились ежедневно 1 раз в сутки в течение 12–14 дней.

В позднем восстановительном периоде (в среднем через 10 недель после операции) больным 2 группы, благодаря такому комплексному лечению, специального реабилитационного лечения не требовалось. Все они ходили самостоятельно без дополнительной опоры с полным восстановлением движений или с незначительное ограничение их, не влияющим на функцию сустава.

больные 1-ой группы после устранения гипсовой иммобилизации передвигались на костылях с минимальной нагрузкой на травмированную конечность. Попытка осуществления у них даже пассивных движений вызывала выраженную болевую реакцию. Это было обусловлено длительной, до 10 недель, иммобилизацией, которая привела к выраженной контрактуре голеностопного сустава и расстройству микроциркуляции в зоне поражения, проявляющейся в виде отека области поражения, синюшности кожных покровов.

При стойком болевом синдроме (64 больных) назначался фонофорез с новокаином, чередуя его с йодистым калием.

Всем этим больным были назначены лечебная физкультура под контролем методиста лфК, гидрокинезотерапия, включающие в последующем у 32 (44,4%) больных механотерапию.

у 9 больных старше 60 лет при наличии трофических расстройств области голеностопного сустава, голени с положительным эффектом применили лазеротерапию в сочетании с медикаментозной сосудистой терапией (трентал, венорутон).

По минованию «острого» постиммобилизационного периода (в среднем через 7–10 дней) приступали к более действенным способам устранения контрактуры в голеностопном суставе.

Разработка движений производилась двумя способами: 1) правильной установкой стопы при ходьбе и 2) специальными упражнениями по лечебной физкультуре.

Первое достигается обучением пострадавших правильной походке. При передвижении на костылях с частичной опорой на травмированную конечность обращали внимание на необходимость установки стопы в следующей последовательности: сначала на пятку, потом на всю стопу, затем на носок. Для разработки контрактуры в голеностопном суставе важно опираться на всю стопу, а не только на носок. Именно при такой ходьбе под весом тела больного увеличивается объем разгибания в голеностопном суставе, что положительно сказывается на качестве походки.

Переход к трости (или к одному костылю) и полный отказ от дополнительной опоры осуществляется под контролем врача. При этом мы ориентируемся на уменьшение или исчезновение болевого синдрома, отека, увеличение амплитуды движений в голеностопном суставе (40 градусов и более) и рентгенологически подтвержденная консолидация отломков и правильное соотношение суставных поверхностей.

При увеличении нагрузки больные обучались правильной походке с ношением супинаторов.

ближайшие результаты лечения в сроки от 6 до 9 месяцев после травмы (или операции) изучены у 98 больных с использованием клинических, рентгенологических методов исследования. Основное внимание при этом уделялось критериям восстановления функции конечности, степени консолидации отломков и активизации пострадавших.

Исход лечения оценивался в баллах по клиникорентгенологическим данным, приведенным выше (см. табл. 2). При этом хороший результат имел место при сумме баллов от 20 до 30, удовлетворительный – от 10 до 19 и неудовлетворительный – менее 10 баллов.

В таблице 3 представлены ближайшие результаты лечения больных 1-ой и 2-ой групп.

у больных 1-ой группы хороший исход лечения отмечен в 44,4%, удовлетворительный – в 50%, неудовлетворительный – в 5,6% случаев.

у больных 2-ой группы хороший ближайший результат отмечен в 92,8% случаев, что более чем в 2 раза превышает аналогичный результат после консервативного лечения.

удовлетворительный результат, отмеченный у 2 (7,2%) пожилых больных с переломом типа В3, связан с возникновением болей после длительного пребывания на ногах к концу рабочего дня. При рентгенологическом исследовании определяются начальные признаки посттравматического остеоартоза голеностопного сустава. Неудовлетворительных результатов лечения больных 2 группы на нашем материале не было.

Неудовлетворительный результат, отмеченный у пожилых, старше 60 лет, больных 1-ой группы с переломами типа В и с, обусловлен прогрессированием сопутствующего остеоартроза из-за длительной неподвижности сустава. у них попытка восстановления движений вызывала болевую реакцию и сопровождалась отеком, нейротрофическими изменениями в пораженном суставе, по поводу чего было назначено дополнительное лечение (электрофорез новокаина, парафиновые аппликации, новокаиновые блокады, масссаж, витаминотерапия (В6, B12), глюконат кальция и др.) с умеренным положительным эффектом.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ ближайших результатов различных методов лечения тяжелой закрытой травмы голеностопного сустава показал выраженные преимущества стабильного остеосинтеза, не требующего гипсовой иммобилизации. у данных больных хороший исход отмечен в 92,8% случаев. В отличие от этого при длительной гипсовой иммобилизации хороший результат отмечен лишь в 44,3% случаях. Это подчеркивает важность раннего восстановления движений и диктует необходимость расширения показаний к оперативным методам лечения при травме голеностопном суставе.

Список литературы

1. Анисимов И.Н. Клинические и биомеханические аспекты функционально-стабильного чрезкостного остеосинтенза сложных повреждений голеностопного сустава. Автореф. дисс. …канд. мед. наук. ставрополь, 1994.

6. Ревенко Т.А. застарелые переломовывихи в голеностопном суставе//Ортопед., травмат. 1985. No 4. с. 65– 70.


7. Мюллер М.Е. с соавт. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Раздел «Переломы лодыжек». М., 1996. с. 595–612.

8. Ключевский В.В. хирургия провреждений. ярославль, 2004.