Пилоростеноз у новорожденного

1. ФГБОУ ВО НижГМА Минздрава РФ Кафедра «Госпитальной педиатрии»

Пилоростеноз у детей.
Дифференциальная
диагностика
Выполнила:
студентка 611гр.
педиатрического факультета
Анюточкина Н.С.
Проверила: к.м.н., доцент Лазарева Т.С
Нижний Новгород, 2018
Врожденный пилоростеноз – это порок
развития (утолщение) привратника желудка в
сочетании со спазмом пилорического отдела.
Вследствие этого нарушена эвакуация
желудочного содержимого

3. Статистика

„Встречается в возрасте от 4 дней до 4
месяцев
„Болеет 1 из 300 младенцев „
Мальчики болеют в 4 раза чаще девочек „

4. Этиология

• „
Нарушение иннервации, недоразвитие
ганглиев;
• „Внутриутробная задержка открытия
пилорического канала;
• „Гипертрофия и отек мускулатуры пилоруса;
• „Увеличение количества миоцитов.
„

5. Морфологически

• Утолщение стенок пилорического канала
желудка, в результате чего привратник
приобретает оливообразную форму и
плотную, хрящевую консистенцию
• Разрастание циркулярного мышечного слоя,
утолщение соединительно-тканных
перегородок
• Приводит к уменьшению просвета
привратника и нарушению проходимости в
этом отделе желудочно-кишечного тракта

6. Клиника

Ранний симптом – рвота «фонтаном»
желудочным содержимым без примеси желчи, при
которой объем рвотных масс, значительно
превышает объем однократного кормления.
Рвотные массы имеют застойный характер, кислую
реакцию, в тяжелых случаях – примесь крови.

7. Клиника (1)

• Прогрессирующее снижение массы тела с
развитием гипотрофии.
• Урежение числа мочеиспусканий с
уменьшением суточного количества мочи.

8. Клиника (2)

• Редкий и скудный стул
• Пальпация уплотненного,
гипертрофированного привратника.

9. Симптом видимой перистальтики

Рентгенодиагностика:
• Увеличение размеров желудка, в котором
натощак определяется уровень жидкости.
• Снижение содержания газов в петлях
кишечника

11. Рентгеноконтрастное исследование Признаки пилоростеноза: — через 3 часа в желудке остается больше половины контрастного

вещества
— «симптом клюва»

12. При эндоскопии определяется расширенный, перерастянутый желудок с выраженной складчатостью слизистой оболочки в антральном

отделе
„Постоянно суженный пилорус „
Язвенные изменения слизистой желудка

13. УЗИ гипертрофированный мышечный слой привратника, образующий гипоэхогенную широкую полоску вокруг эхогенного центра на

поперечных срезах привратника
желудка.
Толщина мышечной ткани при врожденном
пилоростенозе достигает 4-5 мм. и более (при норме
до 2 мм.).
С помощью ультразвукового сканирования можно
определить косвенные признаки заболевания, такие
как: задержка эвакуации содержимого желудка спустя
3 часа после кормления, усиленные
перистальтические движения стенок желудка выше
места препятствия.

14. Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят с
рядом заболеваний с симптомом рвоты

15. 1. Пилороспазм

Затрудненное опорожнение желудка
вследствие спазма мускулатуры привратника
Относится к функциональным нарушениям
Срыгивания с первых дней жизни, потом
появляется рвота
Рвота отсроченная, створоженным кислым
содержимым
Ребенок прибавляет в массе, хотя прибавки
недостаточны
При эндоскопическом исследовании – сомкнутый

в виде щели привратник, который проходим
для эндоскопа
С целью дифференциальной диагностики с
врожденным пилоростенозом проводится
короткий (до 3-5 дней) курс
противоспастической терапии: 0,1% раствор
атропина назначают по 1-2 капли 3-4 раза в
день за 30 минут до кормления или 0,25%
раствор новокаина по 1 чайной ложке за 30
минут до еды – 6-8 раз в день.

16. 2. Халазия пищевода

Данное заболевание относят к
дисфункции созревания
нервной системы
новорожденных,
проявляющийся в нарушении
иннервации кардиального
отдела пищевода и желудка. В
результате недоразвития на
этом участке симпатических
ганглиев возникает зияние
входа в желудок с развитием
желудочно-эзофагиального
рефлюкса.
Во время ФГДС исключается
непроходимость привратника
и выявляется недостаточность
кардии

17. 3. Адреногенитальный синдром (АГС, псевдогермафродитизм)

Врожденная гиперплазия надпочечников, обусловленная
недостаточной продукцией одного из ферментов для биосинтеза
кортикостероидов – 21-гидроксилазы. При сольтеряющей форме
АГС имеет место снижение продукции не только
глюкокортикоидов, но и минералокортикоидов (синдром ДебреФибигера, псевдопилоростеноз). Это обусловливает синдром
потери соли, ребенок теряет натрий и воду. Первые признаки
заболевания, помимо вирилизации, появляются с первых дней
жизни в виде упорной рвоты, иногда «фонтаном» не связанной с
приемом пищи.
Рвотные массы обычно содержат примесь желчи. Характерны
такие признаки как полиурия, периодически разжиженный стул,
гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз.
Эндоскопически и рентгенологически привратник проходим.

18. 4. Высокая, частичная, кишечная непроходимость

Основным дифференциальнодиагностическим критерием
является данные
рентгеноконтрастного
исследования, а в некоторых
случаях данные эндоскопии.
Для высокой, частичной, кишечной
непроходимости
двенадцатиперстной кишки
характерно появление
симптомов с первых дней жизни
ребенка, тогда как при
пилоростенозе первые
клинические проявления
приходятся на возраст 2-3
недели.

РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННОГО ПИЛОРОСТЕНОЗА

Гольбиц С. В., зав. эндоскопическим отделением
Волкова Н. Л., врач-эндоскопист Клиники ГБОУ ВПО СПбГПМА
г. Санкт-Петербург

Спектр показаний к проведению эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у детей первых месяцев жизни более ограничен, по сравнению с более старшими возрастными группами. Одним из показаний является синдром рвот и срыгиваний. Однако следует учесть, что данный синдром у маленьких детей характерен для целого ряда хирургической и соматической патологии. Диф-
ференциальный диагноз проводится между такими заболеваниями, как пилороспазм, пилоростеноз, халазия и ахалазия пищевода, диафрагмальная грыжа, другими более редкими пороками развития пищевода, желудка, сопровождающимися нарушением эвакуации пищи. Следует также помнить о возможности родовой внутричерепной травмы, инфекционно- воспалительных заболеваниях, эндокринной патологии (адреногенитальный синдром, гипоальдостеронизм). Врожденный пилоростеноз является одним из наиболее часто встречающейся патологии у детей раннего возраста (4: 1000 новорожденных). Инструментальными методами обследования для выявления пилоростеноза и дифференциальной диагностике его с другими видами хирургических заболеваний являются: рентгенологический, ультразвуковое исследование (УЗИ) и ЭГДС.

Нами были проанализированы 20 случаев обследованных и пролеченных в Клинике ГБОУ ВПО СПбГПМА детей в с синдромом рвот и срыгиваний за период 2006-2011 гг. Были получены следующие данные. Возраст пациентов составил от 27 дней до 3-х месяцев. 2 пациентам проведение ЭГДС было отменено эндоскопистом в связи с явлениями гипервозбудимости (окончательный диагноз – злокачественная опухоль головного мозга), клинико-лабораторными проявлениями интоксикации (окончательный диагноз – менингококцемия). Среди оставшихся 18 пациентов были установлены следующие диагнозы: препилорическая непроходимость желудка – 1, пилороспазм 6, пилоростеноз – 11 детей. Только у 2 пациентов с пилоростенозом при осмотре хирургом пропальпирован утолщенный привратник и отмечена видимая на глаз перистальтика желудка. Сроки начала срыгиваний и рвот колебались от 3-х до 25 дней. Подавляющему большинству пациентов (16 человек) до ЭГДС выполнялась обзорная ренгенограмма грудной клетки и брюшной полости в вертикальной позиции, УЗИ органов брюшной полости с измерением параметров привратника. При пилороспазме длина пилорического канала составляла от 11 мм до 18 мм, толщина стенки – от 1,5 до 4 мм. При пилоростенозе длина – от 13 до 25 мм, толщина – от 1,4 до 7 мм. Такой разброс данных диктует необходимость эндоскопического обследования для уточнения диагноза. Всем детям ЭГДС проводилась в присутствии анестезиолога после сублингвального введения 0,1% раствора атропина. Исследование выполнялось аппаратом «Olympus» диметром 9 мм 19 пациентам и аппаратом «Pentax» диаметром 5 мм 1 ребенку. Соблюдался 5-тичасовой интервал после последнего кормления. По результатам ЭГДС при пилоростенозе катаральный эзофагит выявлен у 6 детей, эрозивный – у 5 детей. Остатки створоженного молока в просвете желудка или значительное количество мутного секрета при отмене перорального питания выявлены у 10 из 11 пациентов. У 10 детей просвет пилорического канала имел округлую форму от точечного отверстия до 3-4 мм в диаметре, не раскрывающегося при перистальтике желудка. У всех 11 пациентов отмечено выбухание пилорического «жома» в просвет желудка при инсуффляции (рис.1, рис.2).

Рис. 1. Пилоростеноз, умеренное выбухание пилорического «жома», точечный просвет пилорического канала
Рис. 2. Пилоростеноз, выраженное выбухание пилорического «жома»

Сроки постановки диагноза пилоростеноз у 10 детей составляли 1 – 2 суток. У 27-дневной девочки диагноз был установлен через 23 дня от момента госпитализации. При анализе причин поздней диагностики были выявлены следующие моменты: раннее проявление симптомов (срыгивания с 8 дня жизни, полное отсутствие весовых прибавок с рождения), по данным УЗИ длина пилорического канала составляла 1,79 см, толщина – 4 мм. При повторном УЗИ через 5 дней параметры не изменились. Именно этому ребенку ЭГДС выполнялось аппаратом диаметром 5мм. Были выявлены явления пилорита в виде выраженного отека и гиперемии, незначительное выбухание пилорического «жома» при перистальтике. Аппарат свободно проведен в двенадцатиперстную кишку. После постановки энтерального зонда для питания была получена положительная динамика. В результате, пилоростеноз был диагностирован только через 23 дня от момента поступления в стационар.

Рис. 3. Пилороспазм, щелевидный просвет привратника
Рис. 4. Пилороспазм щелевидный просвет привратника, пилорический «жом» не выбухает

Из 6 пациентов с пилороспазмом ни у кого не был выявлен эрозивный эзофагит. Содержимое в просвете желудка отсутствовало. Даже при полном смыкании привратника просвет его открывался при перистальтике, что позволяло провести аппарат диаметром 9 мм в двенадцатиперстную кишку или в пилорический канал. Просвет его может принимать щелевидную форму. Отчетливого выбухания пилорического «жома» при инсуффляции не отмечалось (рис.3, рис.4).

Выводы:

1. ЭГДС является высоко информативным методом диагностики пилоростеноза при соблюдении алгоритма проведения исследования.
2. Использование ультратонких эндоскопов может привести к удлиннению срока постановки диагноза.
3. Эндоскопический метод должен применяться как окончательный после тщательной оценки клинико-лабораторных данных, обзорной рентгенографии и УЗИ

Список литературы: