Содержание
- 1. ФГБОУ ВО НижГМА Минздрава РФ Кафедра «Госпитальной педиатрии»
- 3. Статистика
- 4. Этиология
- 5. Морфологически
- 6. Клиника
- 7. Клиника (1)
- 8. Клиника (2)
- 9. Симптом видимой перистальтики
- 11. Рентгеноконтрастное исследование Признаки пилоростеноза: — через 3 часа в желудке остается больше половины контрастного
- 12. При эндоскопии определяется расширенный, перерастянутый желудок с выраженной складчатостью слизистой оболочки в антральном
- 13. УЗИ гипертрофированный мышечный слой привратника, образующий гипоэхогенную широкую полоску вокруг эхогенного центра на
- 14. Дифференциальный диагноз
- 15. 1. Пилороспазм
- 16. 2. Халазия пищевода
- 17. 3. Адреногенитальный синдром (АГС, псевдогермафродитизм)
- 18. 4. Высокая, частичная, кишечная непроходимость
- РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННОГО ПИЛОРОСТЕНОЗА
1. ФГБОУ ВО НижГМА Минздрава РФ Кафедра «Госпитальной педиатрии»
Пилоростеноз у детей.
Дифференциальная
диагностика
Выполнила:
студентка 611гр.
педиатрического факультета
Анюточкина Н.С.
Проверила: к.м.н., доцент Лазарева Т.С
Нижний Новгород, 2018
Врожденный пилоростеноз – это порок
развития (утолщение) привратника желудка в
сочетании со спазмом пилорического отдела.
Вследствие этого нарушена эвакуация
желудочного содержимого
3. Статистика
Встречается в возрасте от 4 дней до 4
месяцев
Болеет 1 из 300 младенцев
Мальчики болеют в 4 раза чаще девочек
4. Этиология
•
Нарушение иннервации, недоразвитие
ганглиев;
• Внутриутробная задержка открытия
пилорического канала;
• Гипертрофия и отек мускулатуры пилоруса;
• Увеличение количества миоцитов.
5. Морфологически
• Утолщение стенок пилорического канала
желудка, в результате чего привратник
приобретает оливообразную форму и
плотную, хрящевую консистенцию
• Разрастание циркулярного мышечного слоя,
утолщение соединительно-тканных
перегородок
• Приводит к уменьшению просвета
привратника и нарушению проходимости в
этом отделе желудочно-кишечного тракта
6. Клиника
Ранний симптом – рвота «фонтаном»
желудочным содержимым без примеси желчи, при
которой объем рвотных масс, значительно
превышает объем однократного кормления.
Рвотные массы имеют застойный характер, кислую
реакцию, в тяжелых случаях – примесь крови.
7. Клиника (1)
• Прогрессирующее снижение массы тела с
развитием гипотрофии.
• Урежение числа мочеиспусканий с
уменьшением суточного количества мочи.
8. Клиника (2)
• Редкий и скудный стул
• Пальпация уплотненного,
гипертрофированного привратника.
9. Симптом видимой перистальтики
Рентгенодиагностика:
• Увеличение размеров желудка, в котором
натощак определяется уровень жидкости.
• Снижение содержания газов в петлях
кишечника
11. Рентгеноконтрастное исследование Признаки пилоростеноза: — через 3 часа в желудке остается больше половины контрастного
вещества
— «симптом клюва»
12. При эндоскопии определяется расширенный, перерастянутый желудок с выраженной складчатостью слизистой оболочки в антральном
отделе
Постоянно суженный пилорус
Язвенные изменения слизистой желудка
13. УЗИ гипертрофированный мышечный слой привратника, образующий гипоэхогенную широкую полоску вокруг эхогенного центра на
поперечных срезах привратника
желудка.
Толщина мышечной ткани при врожденном
пилоростенозе достигает 4-5 мм. и более (при норме
до 2 мм.).
С помощью ультразвукового сканирования можно
определить косвенные признаки заболевания, такие
как: задержка эвакуации содержимого желудка спустя
3 часа после кормления, усиленные
перистальтические движения стенок желудка выше
места препятствия.
14. Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с
рядом заболеваний с симптомом рвоты
15. 1. Пилороспазм
Затрудненное опорожнение желудка
вследствие спазма мускулатуры привратника
Относится к функциональным нарушениям
Срыгивания с первых дней жизни, потом
появляется рвота
Рвота отсроченная, створоженным кислым
содержимым
Ребенок прибавляет в массе, хотя прибавки
недостаточны
При эндоскопическом исследовании – сомкнутый
в виде щели привратник, который проходим
для эндоскопа
С целью дифференциальной диагностики с
врожденным пилоростенозом проводится
короткий (до 3-5 дней) курс
противоспастической терапии: 0,1% раствор
атропина назначают по 1-2 капли 3-4 раза в
день за 30 минут до кормления или 0,25%
раствор новокаина по 1 чайной ложке за 30
минут до еды – 6-8 раз в день.
16. 2. Халазия пищевода
Данное заболевание относят к
дисфункции созревания
нервной системы
новорожденных,
проявляющийся в нарушении
иннервации кардиального
отдела пищевода и желудка. В
результате недоразвития на
этом участке симпатических
ганглиев возникает зияние
входа в желудок с развитием
желудочно-эзофагиального
рефлюкса.
Во время ФГДС исключается
непроходимость привратника
и выявляется недостаточность
кардии
17. 3. Адреногенитальный синдром (АГС, псевдогермафродитизм)
Врожденная гиперплазия надпочечников, обусловленная
недостаточной продукцией одного из ферментов для биосинтеза
кортикостероидов – 21-гидроксилазы. При сольтеряющей форме
АГС имеет место снижение продукции не только
глюкокортикоидов, но и минералокортикоидов (синдром ДебреФибигера, псевдопилоростеноз). Это обусловливает синдром
потери соли, ребенок теряет натрий и воду. Первые признаки
заболевания, помимо вирилизации, появляются с первых дней
жизни в виде упорной рвоты, иногда «фонтаном» не связанной с
приемом пищи.
Рвотные массы обычно содержат примесь желчи. Характерны
такие признаки как полиурия, периодически разжиженный стул,
гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз.
Эндоскопически и рентгенологически привратник проходим.
18. 4. Высокая, частичная, кишечная непроходимость
Основным дифференциальнодиагностическим критерием
является данные
рентгеноконтрастного
исследования, а в некоторых
случаях данные эндоскопии.
Для высокой, частичной, кишечной
непроходимости
двенадцатиперстной кишки
характерно появление
симптомов с первых дней жизни
ребенка, тогда как при
пилоростенозе первые
клинические проявления
приходятся на возраст 2-3
недели.
РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННОГО ПИЛОРОСТЕНОЗА
Гольбиц С. В., зав. эндоскопическим отделением
Волкова Н. Л., врач-эндоскопист Клиники ГБОУ ВПО СПбГПМА
г. Санкт-Петербург
Спектр показаний к проведению эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у детей первых месяцев жизни более ограничен, по сравнению с более старшими возрастными группами. Одним из показаний является синдром рвот и срыгиваний. Однако следует учесть, что данный синдром у маленьких детей характерен для целого ряда хирургической и соматической патологии. Диф-
ференциальный диагноз проводится между такими заболеваниями, как пилороспазм, пилоростеноз, халазия и ахалазия пищевода, диафрагмальная грыжа, другими более редкими пороками развития пищевода, желудка, сопровождающимися нарушением эвакуации пищи. Следует также помнить о возможности родовой внутричерепной травмы, инфекционно- воспалительных заболеваниях, эндокринной патологии (адреногенитальный синдром, гипоальдостеронизм). Врожденный пилоростеноз является одним из наиболее часто встречающейся патологии у детей раннего возраста (4: 1000 новорожденных). Инструментальными методами обследования для выявления пилоростеноза и дифференциальной диагностике его с другими видами хирургических заболеваний являются: рентгенологический, ультразвуковое исследование (УЗИ) и ЭГДС.
Нами были проанализированы 20 случаев обследованных и пролеченных в Клинике ГБОУ ВПО СПбГПМА детей в с синдромом рвот и срыгиваний за период 2006-2011 гг. Были получены следующие данные. Возраст пациентов составил от 27 дней до 3-х месяцев. 2 пациентам проведение ЭГДС было отменено эндоскопистом в связи с явлениями гипервозбудимости (окончательный диагноз – злокачественная опухоль головного мозга), клинико-лабораторными проявлениями интоксикации (окончательный диагноз – менингококцемия). Среди оставшихся 18 пациентов были установлены следующие диагнозы: препилорическая непроходимость желудка – 1, пилороспазм 6, пилоростеноз – 11 детей. Только у 2 пациентов с пилоростенозом при осмотре хирургом пропальпирован утолщенный привратник и отмечена видимая на глаз перистальтика желудка. Сроки начала срыгиваний и рвот колебались от 3-х до 25 дней. Подавляющему большинству пациентов (16 человек) до ЭГДС выполнялась обзорная ренгенограмма грудной клетки и брюшной полости в вертикальной позиции, УЗИ органов брюшной полости с измерением параметров привратника. При пилороспазме длина пилорического канала составляла от 11 мм до 18 мм, толщина стенки – от 1,5 до 4 мм. При пилоростенозе длина – от 13 до 25 мм, толщина – от 1,4 до 7 мм. Такой разброс данных диктует необходимость эндоскопического обследования для уточнения диагноза. Всем детям ЭГДС проводилась в присутствии анестезиолога после сублингвального введения 0,1% раствора атропина. Исследование выполнялось аппаратом «Olympus» диметром 9 мм 19 пациентам и аппаратом «Pentax» диаметром 5 мм 1 ребенку. Соблюдался 5-тичасовой интервал после последнего кормления. По результатам ЭГДС при пилоростенозе катаральный эзофагит выявлен у 6 детей, эрозивный – у 5 детей. Остатки створоженного молока в просвете желудка или значительное количество мутного секрета при отмене перорального питания выявлены у 10 из 11 пациентов. У 10 детей просвет пилорического канала имел округлую форму от точечного отверстия до 3-4 мм в диаметре, не раскрывающегося при перистальтике желудка. У всех 11 пациентов отмечено выбухание пилорического «жома» в просвет желудка при инсуффляции (рис.1, рис.2).
Рис. 1. Пилоростеноз, умеренное выбухание пилорического «жома», точечный просвет пилорического канала
Рис. 2. Пилоростеноз, выраженное выбухание пилорического «жома»
Сроки постановки диагноза пилоростеноз у 10 детей составляли 1 – 2 суток. У 27-дневной девочки диагноз был установлен через 23 дня от момента госпитализации. При анализе причин поздней диагностики были выявлены следующие моменты: раннее проявление симптомов (срыгивания с 8 дня жизни, полное отсутствие весовых прибавок с рождения), по данным УЗИ длина пилорического канала составляла 1,79 см, толщина – 4 мм. При повторном УЗИ через 5 дней параметры не изменились. Именно этому ребенку ЭГДС выполнялось аппаратом диаметром 5мм. Были выявлены явления пилорита в виде выраженного отека и гиперемии, незначительное выбухание пилорического «жома» при перистальтике. Аппарат свободно проведен в двенадцатиперстную кишку. После постановки энтерального зонда для питания была получена положительная динамика. В результате, пилоростеноз был диагностирован только через 23 дня от момента поступления в стационар.
Рис. 3. Пилороспазм, щелевидный просвет привратника
Рис. 4. Пилороспазм щелевидный просвет привратника, пилорический «жом» не выбухает
Из 6 пациентов с пилороспазмом ни у кого не был выявлен эрозивный эзофагит. Содержимое в просвете желудка отсутствовало. Даже при полном смыкании привратника просвет его открывался при перистальтике, что позволяло провести аппарат диаметром 9 мм в двенадцатиперстную кишку или в пилорический канал. Просвет его может принимать щелевидную форму. Отчетливого выбухания пилорического «жома» при инсуффляции не отмечалось (рис.3, рис.4).
Выводы:
- ЭГДС является высоко информативным методом диагностики пилоростеноза при соблюдении алгоритма проведения исследования.
- Использование ультратонких эндоскопов может привести к удлиннению срока постановки диагноза.
- Эндоскопический метод должен применяться как окончательный после тщательной оценки клинико-лабораторных данных, обзорной рентгенографии и УЗИ
Список литературы: