№ 3 — 2013 г.
14.00.00 медицинские науки
УДК 616.37-002.191-089
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Рязань)
Проведен анализ результатов перкутанного пункционно-дренирующего лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите у 34-х пациентов за период с 2008 по 2012 год. Первым этапом лечения выполнялась перкутанная тонкоигольная аспирационная пункция содержимого полости кисты под контролем ультразвукового аппарата (6), или же производилась установка дренажной трубки в полость кистозного образования на длительный срок (28). Минимальноинвазивные пункционно-дренирующие манипуляции оказались эффективными у 31-го пациента. У 4-х больных пришлось прибегнуть к открытым операциям в связи с неэффективностью малоинвазивного лечения.
Ключевые слова: киста поджелудочной железы, УЗИ, пункционно-дренирующие вмешательства, лечение.
Введение. За последние два десятилетия вследствие неукротимого роста заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, увеличения доли деструктивных и осложненных форм заболеваний, а также все более активного внедрения современных инструментальных методов диагностики (УЗИ, магнитно-резонансная томография — МРТ, компьютерная томография — КТ, ретроградная холангиопанкреатография — РХПГ) число выявляемых пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы значительно возросло . При этом у специалистов отсутствует единое мнение в вопросах хирургической тактики при панкреатических кистах .
Техническая простота выполнения чрескожной пункции полости кисты поджелудочной железы под контролем современных средств медицинской визуализации, одновременная возможность выполнения малоинвазивного вмешательства независимо от степени тяжести состояния пациента привлекает внимание многих хирургов к данной группе методик у пациентов с кистозными процессами поджелудочной железы .
Существует ряд работ, показывающих, что результаты, полученные при длительном перкутанном дренировании кистозных полостей, лучше подобных, полученных при тонкоигольных неоднократных пункциях панкреатических кист .
Некоторые авторы, получившие неудовлетворительные результаты при пункционно-дренирующих малоинвазивных вмешательствах в лечении панкреатических кист, рассматривают данный способ как паллиативное вмешательство, которое имеет место для применения в случаях подготовки к оперативному лечению и не имеет самостоятельного существенного значения .
Отдаленные результаты пункционного малоинвазивного лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите, по данным литературы, противоречивы и несколько разочаровывают, так как уровень рецидивирования кистоносительства достигает 40–70 % .
Анализ неудовлетворительных результатов, а именно возникновения осложнений и рецидивирования заболевания, привел к выводу о низкой эффективности пункционной малоинвазивной методики при панкреатических кистах, сообщающихся с главным панкреатическим протоком (ГПП).
Цель работы: улучшить результаты лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите с помощью малоинвазивных вмешательств.
Материалы и методы. Обобщены результаты лечения 34-х пациентов в возрасте от 24 до 70 лет (в среднем 41,8 ± 9,2 года) с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите за период с 2008 по 2012 год. Первым этапом лечения выполнялась перкутанная тонкоигольная аспирационная пункция содержимого полости кисты под контролем ультразвукового аппарата (УЗА) (6), или же производилась установка дренажной трубки в полость кистозного образования на длительный срок (28). При неэффективности малоинвазивных вмешательств под контролем УЗА, приходилось прибегать ко второму этапу, который заключался в хирургической операции. Среди пациентов мужчин было 26 (76,5 %), женщин — 8 (23,5 %). Причинами образования панкреатической кисты были хронический панкреатит — у 15-ти пациентов (44,1 %) или же перенесенный панкреонекроз — у 19-ти пациентов (55,9 %).
У 13-ти (38,2 %) пациентов кисты располагались в области головки поджелудочной железы, у 19-ти (55,9 %) — в области тела и хвоста поджелудочной железы, у 2-х (5,9 %) локализация затрагивала все отделы поджелудочной железы. Длительность существования кист у пациентов до начала вмешательств составила от 12-ти недель до 21-го месяца. У 32-х (94,1 %) больных кисты располагались экстрапанкреатически, у 2-х (5,9 %) — интрапаренхиматозно. Одиночный характер панкреатических кист был характерен для 28-ми (82,3 %) пациентов, у 6-ти (17,7 %) больных количество панкреатических кист было 2 и более. Размер кистозного образования колебался от 37 до 146 мм, в среднем 67 ± 14,6 мм.
Чрескожную пункцию кистозного образования проводили под ультразвуковым контролем бимануальным способом. Диаметр кисты более 5 см являлся показанием для одномоментной установки дренажа в виду невозможности добиться полного ее опорожнения.
Результаты и их обсуждение. Тенденции хирургии на сегодняшний день к малоинвазивным органосохраняющим вмешательствам могут быть реализованы посредством перкутанных пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗА.
Наш опыт показал, что перкутанные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ возможно выполнять независимо от локализации кисты, возраста и общего состояния пациента, а также степени зрелости капсулы кистозного образования.
Показания к перкутанным пункционно-дренирующим вмешательствам определяются на основании таких данных, как локализация, размер и взаимоотношение с протоковой системой поджелудочной железы. По нашему мнению, при наличии небольшого кистозного образования (до 5–7 см диаметром), не связанного с ГПП, наиболее целесообразным методом вмешательства являются лечебные чрескожные пункции образования под контролем УЗА. Но также необходимо помнить, что кисты небольшого размера, расположенные интрапаренхиматозно, особенно часто имеют связь с ГПП, и при наличии у пациента клиники хронического панкреатита операциями выбора будут резекционные методики.
У 2-х (5,9 %) пациентов после пункции получили содержимое с примесью измененной крови, что свидетельствовало о кровотечении, состоявшемся в полость кисты.
Наличие в кистозной полости некротических масс и секвестров, обнаруженных при УЗИ, МРТ и цистографии, не явилось техническим препятствием для выполнения пункционного лечения ни в одном из случаев. У 5-ти (14,7 %) пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите при повторных пункциях были выявлены признаки клинически не проявившегося кровотечения в кистозную полость. Но так как вмешательства выполнялись с применением дуплексного сканирования малотравматичными иглами, объем кровоизлияния был незначительным и был связан, скорее всего, с нарушением целостности грануляционной ткани стенки кисты. Такого рода осложнения не требовали открытого оперативного вмешательства и не являлись противопоказанием к дальнейшим малоинвазивным вмешательствам.
У пациентов с крупными кистами (более 7 см в диаметре), не сообщающимися с ГПП, операцией выбора является длительное перкутанное дренирование поливинилхлоридными (ПВХ) трубками, введенными через просвет тонких троакаров под контролем УЗА. Постоянная аспирация содержимого кистозной полости может дополняться введением в полость антибактериальных препаратов и промыванием ее растворами антисептиков, а также введением склерозантов. Недостатками перкутанного наружного дренирования под контролем УЗА по сравнению с пункционными методами лечения являются возможность миграции дренажной трубки и попадания содержимого кисты в брюшную полость, а также длительное нахождение дренажа в кистозной полости может привести к возникновению гнойно-септических осложнений.
Послеоперационные осложнения после чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств наблюдались у 5-ти (14,7 %) наших пациентов: у одного возникло нагноение кисты, у второго возник послеоперационный панкреатит, связанный, вероятнее всего, с введением раствора контрастного вещества при проведении фистулоцистографии и его попаданием в протоковую систему поджелудочной железы. У 2-х (5,9 %) из них в позднем послеоперационном периоде наблюдалась миграция дренажной трубки из кистозной полости, однако затека кистозного содержимого в брюшную полость ни в одном из случаев отмечено не было. В первом случае имело место выпадение трубки наружу, в другом же при трансгастральном дренировании имела место миграция дренажа в полость желудка, что не послужило поводом для завершения миниинвазивного лечения, а потребовало повторного дренирования.
Синдром механической желтухи, наблюдавшийся в результате сдавления общего желчного протока стенкой панкреатической кисты у 1-го (2,9 %) пациента, купировался через 3 пункции.
Пациентам, у которых выявлялось сообщение полости панкреатической кисты с протоковой системой поджелудочной железы, выполнялись открытые оперативные вмешательства. В то же время при выявлении цистопанкреатических сообщений перкутанное наружное дренирование полости кисты может применяться для устранения осложнений кист поджелудочной железы, таких как механическая желтуха, сегментарная портальная гипертензия, дуоденальная непроходимость и другие, обусловленные компрессией соседних органов стенкой панкреатической кисты, как предварительный этап перед открытым оперативным вмешательством. Именно такая тактика была применена нами у 4-х (11,8 %) пациентов.
Выраженность клинической симптоматики дуоденальной непроходимости у 3-х (8,8 %) пациентов, обусловленная сдавлением панкреатической кистой, имеющей связь с протоковой системой поджелудочной железы, уменьшилась, однако в дальнейшем потребовалось прибегнуть к оперативному лечению (резекционные методы).
Нами были изучены отдаленные результаты лечения пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите в сроки от 7-ми месяцев до 5-ти лет. Всего было исследовано 34 пациента после выполнения пункционно-дренирующих вмешательств. Анализ данных УЗИ показал, что после применения перкутанных пункционно-дренирующих оперативных пособий лечения панкреатических кист полное их отсутствие наблюдалось у 31-го (91,2 %) пациента. Тем не менее, у подавляющего большинства наблюдаемых нами пациентов сохранялись ультразвуковые и клинические признаки хронического панкреатита.
Таким образом, именно заболевание хроническим рецидивирующим панкреатитом с проявлениями секреторной и эндокринной недостаточности определяет дальнейшее качество жизни у пациентов, оперированных по поводу кистозных образований поджелудочной железы при хроническом панкреатите.
Выводы
- Эффективность лечения кистозных образований при хроническом панкреатите может быть повышена за счет правильного выбора показаний к пункционным, дренирующим или же открытым традиционным хирургическим методам лечения при строгом соблюдении техники их выполнения.
- Перкутанные пункционно-дренирующие методы лечения пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы при хроническом панкреатите высокоэффективны при отсутствии связи между полостью кисты и ГПП; при наличии такой связи данные методы играют роль подготовительных вмешательств перед открытыми оперативными вмешательствами.
- Чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗА возможно выполнять независимо от локализации кисты, возраста и общего состояния пациента, а также степени зрелости капсулы кистозного образования, что устраняет необходимость в консервативно-выжидательном ведении пациентов с кистами поджелудочной железы, страдающих хроническим панкреатитом.
Список литературы
Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)
Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно
Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года
Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: [email protected]
Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.
Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.
Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.
© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020
Панкреатит – медицинский термин, обозначающий воспаление поджелудочной железы, процесс, который может протекать в острой или хронической форме. При остром панкреатите нормальная функция поджелудочной железы может восстановиться, а при хроническом – острые периоды чередуются с ремиссией, но с течением времени наблюдается постоянное снижение функции поджелудочной железы. Рассмотрим подробнее особенности этого заболевания, его диагностики и лечения.
Частота хронического панкреатита среди заболеваний органов ЖКТ составляет от 5,1 до 9%. За последние 30 лет в мире стали болеть хроническим панкреатитом в два раза больше. Первый этап заболевания длится до 10 лет, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Больного в основном беспокоят боли. На втором этапе наблюдаются моторные нарушения кишечника, снижение веса. Боли становятся менее ощутимыми. Осложнения хронического панкреатита могут возникнуть на любом этапе. Зачастую панкреатит сопровождается выходом пищеварительных ферментов в кровь, что вызывает тяжелую интоксикацию.
Рак поджелудочной железы является заболеванием, при котором в ткани поджелудочной железы появляются злокачественные (раковые) клетки.
Анатомия поджелудочной железы. Поджелудочная железа является второй по величине пищеварительной железой в организме человека, длина ее составляет 14-18 см. Широкий конец поджелудочной железы называется головкой, средняя часть называется телом, а узкая — конец, называется хвостом. Поджелудочная железа находится в брюшной полости рядом с желудком, кишечником, и другими органами.
Поджелудочная железа выполняет две основные функции в организме:
• Вырабатывает сок, который способствует пищеварению.
• Вырабатывает гормоны, такие как инсулин и глюкагон, которые регулируют уровень сахара в крови. Оба эти гормона помогают организму хранить и использовать энергию, получаемую из пищи.
В поджелудочной железе различают 2 типа клеток – экзокринные и эндокринные. Пищеварительный сок вырабатывается экзокринными клетками поджелудочной железы, а гормоны (инсулин, глюкагон) вырабатываются эндокринными клетками поджелудочной железы. Около 95% рака поджелудочной железы исходят из экзокринных клеток.
Курение и образ жизни могут влиять на возникновение рака поджелудочной железы.
Все, что увеличивает шанс заболеть раком поджелудочной железы, называется фактором риска. Наличие фактора риска не означает, что Вы заболеете раком и отсутствие факторов риска не означает, что Вы не заболеете. Проконсультируйтесь с врачом, если вы находитесь в зоне риска.
Факторы риска развития рака поджелудочной железы:
• Курение.
• Избыточный вес.
• Заболеваемость сахарным диабетом или хроническим панкреатитом.
• Отягощенная наследственность (случаи рака поджелудочной железы или панкреатита в семье, у родственников).
• Наличие новообразований других органов и систем органов.