- если захватить пинцетом покрышку пузыря или верхний слой эпителия у края эрозии и потянуть, то проис37 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский ходит отслоение пленки эпителия на видимо неизмененной здоровой слизистой оболочке и коже. Тонкая пленка эпителия очень непрочна и легко рассекается пинцетом;
- потирание неизмененной на вид слизистой оболочки или кожи между областями поражения приводит к быстрому образованию пузырей или эрозий;
- если потереть участки, располагающиеся далеко от области поражения, то там также отслаиваются верхние слои эпителия. Вторая и особенно третья разновидности симптома Никольского свидетельствуют об усилении интенсивности акантолиза.
Содержание
Лечение
Лечение пузырчатки в настоящее время включает кортикостероиды, которые являются основным средством лечения этого заболевания. Все остальные лекарственные препараты, включая цитостатики, используют для ликвидации осложнений, связанных с приемом глюкокортикоидов. Успех лечения глюкокортикоидами зависит от сроков начала их применения и дозировок. Чем правильнее подобраны дозы кортикостероидных препаратов и раньше начато их применение, тем больше возможностей достичь стойкой и длительной ремиссии заболевания. Лечение больных акантолитической пузырчаткой следует проводить только в условиях специализированного стационара.
Для лечения больных пузырчаткой назначают преднизолон, метилпреднизолон (метипред, урбазон), дексаметазон (дексазон), триамцинолон (полькортолон, кенакорт) в ударных дозах, которые зависят от состояния больного. Преднизолон назначают по 60-80 (до 100) мг/сут, триамцинолон по 40-80 мг/сут, дексаметазон по 8-10 мг/сут. Такие высокие, так называемые ударные дозы больные принимают до прекращения образования новых пузырей и почти полной эпителизации эрозий, что в среднем составляет 10-15 дней. После чего медленно уменьшают суточную дозу преднизолона сначала на 5 мг через каждые 5 дней, в дальнейшем эти сроки удлиняются до 7-10 дней. При достижении суточной дозы 20-30 мг ее снижают очень осторожно. В дальнейшем суточную дозу снижают до тех пор, пока не определят минимальную, так называемую индивидуальную поддерживающую суточную дозу, которую вводят перманентно. Для преднизолона она обычно составляет 2,5-5 мг, для дексаметазона — 0,5- 1 мг, через каждые 4-5 дней.
Длительное применение кортикостероидных препаратов вызывает побочные эффекты (повышение артериального давления и содержания глюкозы в моче, остеопороз костной ткани, усиление тромбообразования и др.). В связи с этим для уменьшения осложнений от кортикостероидной терапии рекомендуется ограничение в пище поваренной соли, воды. Питание должно быть преимущественно белковым с ограничением жиров и углеводов. Внутрь назначают препараты калия (хлористый калий, аспаркам), аскорбиновую кислоту, витамины группы В, препараты кальция, тиреокальцитонин.
Наряду с глюкокортикоидами при лечении больных с акантолитической пузырчаткой используют иммунодепрессанты.
Некоторые авторы отмечают хороший терапевтический эффект от одновременного назначения цитостатиков (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат) и глюкокортикоидов.
Для лечения больных акантолитической пузырчаткой используют плазмаферез и гемосорбцию, которые способствуют уменьшению побочного действия глюкокортикоидов и цитостатиков, а также позволяют уменьшить их дозу.
Местное лечение, главным образом направленное на профилактику вторичного инфицирования эрозий и язв и ускорение их эпителизации, включает обезболивающие средства в виде ванночек для полости рта; антисептические препараты в нераздражающих концентрациях; аппликации на слизистую оболочку рта или ее смазывание кортикостероидными мазями. После каждого приема пищи и перед аппликацией кортикостероидсодержащих мазей необходимы полоскания теплыми слабыми растворами перманганата калия, 0,25 % хлорамина, 0,02 % хлоргексидина и др. Важное значение для быстрой эпителизации эрозий на слизистой оболочке имеет тщательная санация полости рта. При поражении красной каймы губ проводят аппликации и смазывания мазями, содержащими кортикостероиды и антибиотики, а также масляным раствором витамина А. При осложнении пузырчатки кандидозом назначают противогрибковые препараты. Для ускорения эпителизации эрозий и язв на слизистой оболочке рта показана лазеротерапия (гелийнеоновый и инфракрасный лазер).
Однако даже при правильном и своевременном лечении прогноз при истинной (акантолитической) пузырчатке остается серьезным. Больные, которые длительное время принимают кортикостероидные препараты, нуждаются в санаторнокурортном лечении (желудочнокишечного и сердечнососудистого профиля). Им категорически противопоказана инсоляция.
Что провоцирует?
Этиология неизвестна. Существуют вирусная и аутоиммунная теории этого заболевания. В настоящее время доказана ведущая роль аутоиммунных процессов в патогенезе истинной (акантолитической) пузырчатки.
Пузырчатка обыкновенная (pemphigus vulgaris), или вульгарная, встречается значительно чаще других форм. В основном болеют мужчины и женщины от 40 до 60 лет, в детском и юношеском возрасте — очень редко.
Диагностика
Диагноз ставят на основании клинических проявлений, положительного симптома Никольского, результатов цитологического исследования и прямой реакции иммунофлюоресценции.
Цитологическое исследование мазковотпечатков или соскобов со дна эрозий обязательно для диагностики пузырчатки. Наличие в них акантолитических клеток подтверждает диагноз акантолитической пузырчатки. Акантолитические клетки, или клетки Тцанка, представляющие собой измененные клетки шиповатого слоя, имеют круглые очертания и по своему размеру меньше нормальных клеток шиповатого слоя. Ядро крупное относительно всей клетки, диаметр его составляет у — у и более диаметра клетки, окрашено в темносиний цвет, часто имеет от 1 до 6 светлых нуклеол и более. Цитоплазма клеток неоднородной окраски: светлоголубая вокруг ядра и темносиняя по периферии. Акантолитическим клеткам свойствен полиморфизм в окраске, величине клеток и ядер. Встречаются гигантские многоядерные клетки — «монстры». В разгар заболевания количество акантолитических и многоядерных клеток резко увеличивается. Они сливаются в сплошной конгломерат полиморфных клеток. В период ремиссии и во время лечения кортикостероидами количество акантолитических клеток уменьшается.
Цитологическая картина при вегетирующей пузырчатке не отличается от таковой при вульгарной. При себорейной пузырчатке многоядерных клеток, как правило, не обнаруживают, акантолитические клетки встречаются в меньшем количестве, они мономорфны.
Патогистологическиеисследования. Установлено, что основными морфологическимиизменениями при акантолитической пузырчатке являются акантолиз и отек, в результате чего образуются внутриэпителиальные пузыри. Между клетками шиповатого слоя нарушаются связи — явление акантолиза, в результате чего происходит расплавление межклеточных мостиков, между клетками образуются щели, а затем пузыри. Дно таких пузырей, как и впоследствии поверхность эрозий, выстлано преимущественно акантолитическими клетками.
- Дифференциальнаядиагностика
Акантолитическую (истинную) пузырчатку необходимо дифференцировать от других буллезных поражений слизистой оболочки рта:
- многоформной экссудативной эритемы;
- пемфигоида;
- лекарственной аллергии;
- буллезной формы красного плоского лишая;
- герпети фор много дерматита Дюринга;
- доброкачественной неакантолитической пузырчатки только слизистой оболочки рта.
К каким докторам следует обращаться?
- Стоматолог
- Дерматолог
Причины пузырчатки
Этиология данного заболевания до конца не известна. При длительном и тщательном исследовании обнаружилось, что основное значение имеют аутоиммунные процессы в организме. У людей, страдающих этой болезнью, обнаруживают циркулирующие аутоантитела типу G, они имеют отношение к межклеточному веществу шиповидного слоя эпидермиса.
В эпидермисе существуют клетки десмоглеин-1 и десмоглеин-3,они связаны с помощью кератиноцитов. В крови больных находят аутоантитела к этим клеткам.
Взаимодействие аутоантител с ДСГ-1 и ДСГ-3 приводит к акантолизу (то есть к нарушению связи между кератиноцитами), вследствие чего внутри эпидермиса и слизистых оболочек формируются щели, которые заполняются межклеточным веществом и образовываются пузыри. Шиповидный слой – это ростковый слой, именно здесь происходит рост и обновление клеток эпидермиса. По мере его роста пузыри разрываются и образуются эрозии.
Постоянные стрессы, генетическая предрасположенность, влияние ультрафиолетового облучения, прием медикаментов, хронические сопутствующие патологии – все это является предрасполагающими факторами для данного заболевания.
Классификация пузырчатки
В зависимости от клинических проявлений и причин выделяют следующие виды пузырчатки:
- вирусная;
- вульгарная;
- себорейная;
- вегетирующая;
- листовидная;
- бразильская;
- медикаментозная.
Клиническая картина пузырчатки
В начале болезни пациенты обращаются к стоматологу, так как первый пузырь возникает в ротовой полости. Стоматологи начинают лечить так называемый стоматит. Успех невелик, а пациенту становится все хуже и хуже, боль становится невыносимой. Когда процесс запущен до такой степени, что пациенту тяжело говорить, принимать пищу, передвигаться, он решает обратиться к дерматологу. Чтобы не допустить такой ситуации, разберем основные симптомы и виды пузырчаток.
Каждая клиническая форма имеет свои особенности. Начнем с самой распространенной – вульгарной.
Вульгарная пузырчатка проявляется появлением вялых, болезненных пузырей сначала на слизистых оболочках (чаще это ротовая полость), а потом процесс распространяется по всему телу.
Итак, первый симптом вульгарной пузырчатки – это болезненные, вялые пузыри. Их локализация:
- ротовая полость;
- область груди;
- спина;
- живот.
Пузыри расположены на неизмененной коже, внутри них серозное содержимое. Через пару дней они начинают лопаться и оставляют после себя ярко-красные болезненные эрозии.
Поначалу состояние больных удовлетворительное, но затем начинает ухудшаться, поднимается температура, возникает слабость. Эрозии эпителизируются очень долго.
Себорейная пузырчатка возникает на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, лицо, шея, спина, грудь). Сначала появляются пятна и вялые пузыри. Они очень быстро превращаются в чешуйки – корочки. После удаления корочек возникает гладкая, влажная, болезненная эрозированная поверхность. Часто пациенты не замечают образования пузырей, так как они очень быстро трансформируются в корочки. Себорейная пузырчатка протекает доброкачественно, в отличие от вульгарной.
Вегетирующая пузырчатка считается разновидностью вульгарной и делится на:
- вегетирующую пузырчатку Аллопо;
- вегетирующую пузырчатку Ноймана.
При пузырчатке Аллопо присутствуют пустулезные (гнойничковые) и вегетирующие очаги с самого начала заболевания. Пузыри в данном случае отсутствуют. Чаще очаги локализуются в больших складках, на слизистой ротовой полости. Течение этого вида болезни более доброкачественное. Наблюдаются частые ремиссии.
Вегетирующая пузырчатка Ноймана характеризуется внезапным появлением пузырей и злокачественным течением. Пузыри быстро вскрываются, обнажая эрозированную поверхность. На эрозиях наблюдаются папилломатозные разрастания.
Чаще процесс локализуется на слизистой оболочке полости рта, в подмышечных впадинах, под молочными железами, в аногенитальной области, около пупка, в пахово-бедренных и межъягодичной складках.
Листовидная пузырчатка – сначала появляются маленькие вялые пузыри, которые не привлекают особого внимания и быстро трансформируются в шелушащиеся эрозии с корками.
Очаги имеют четкие границы с окружающей кожей и располагаются по себорейному типу (волосистая часть головы, спина, грудь, шея, лицо). Под действием ультрафиолетового облучения заболевание может обостряться. Пациенты жалуются на сильное жжение и болезненность в зоне поражения. В отличие от вульгарной пузырчатки, очаги на слизистой оболочке наблюдаются крайне редко, даже если процесс распространенный.
Бразильская пузырчатка по клиническим проявлением очень похожа на листовидную. Она распространена в западной части Бразилии и в северной Аргентине, Парагвае, Боливии, Перу, Венесуэле. Это семейная болезнь, и чаще она возникает у молодых девушек и женщин до 30 лет.
Медикаментозная пузырчатка ассоциирована с препаратами группы пеницилламинов. Клинически проявляется как листовидная пузырчатка.
Диагностика пузырчатки
Диагностика данного заболевания основывается на лабораторных методах исследования и клинической картине.
Первый метод, который поможет в постановке диагноза – это цитологический метод (метод по Тцанку). Он основан на получении мазков – отпечатков из дна свежей эрозии. Для этого используют предметное стекло, которое плотно прикладывают к поверхности свежей эрозии. После этого полученные мазки высушивают и красят по методу Гимзы–Романовского. Полученный препарат рассматривают под микроскопом, где обнаруживают акантолитические клетки Тцанка.
Второй метод – гистологический. Берут биопсию пузыря и краевую зону эрозии с захватом непораженной кожи. При диагностике наблюдают внутриклеточный отек и отсутствие межклеточных связей.
Третий метод – иммунофлюоресценция. Основным признаком патологии является обнаружение IgG – аутоантител, направленных против клеточной поверхности кератиноцитов.
Также существуют несколько субъективных симптомов, которые могут помочь в диагностике данного заболевания.
- Симптом Никольского – при поскабливании пальцем здоровой на вид кожи возле пузырей происходит отторжение поверхностных слоев эпидермиса с образованием эрозий.
- Краевой симптом Никольского – при потягивании пинцетом за обрывки покрышки пузыря происходит отторжение эпидермиса далеко за границами видимой эрозии.
- Симптом Асбо–Хансена – при нажатии на пузырь происходит увеличение его площади.
Прогноз пузырчатки
Пузырчатка в большинстве случаев имеет злокачественное течение. Поэтому при первых признаках заболевания необходимо сразу обратиться к врачу. Категорически запрещается заниматься самолечением, так как риск летального исхода возрастает на 50–60 %.
При адекватной терапии и выполнении всех рекомендаций врача прогноз относительно благоприятный.
Симптомы пузырчатки
Характерные симптомы пузырчатки – высыпания мелких пузырьков с серозным содержимым. Их локализация зависит от того, какая форма заболевания развивается:
- обыкновенная – появляются высыпания на слизистой оболочке, сопровождающиеся неприятным запахом;
- листовая – на кожных покровах формируются пузырьки, одновременно образуются корочки;
- неакантолитическая – высыпания располагаются на слизистой и губах. Такая форма патологии чаще диагностируется в пожилом возрасте.
При пузырчатке у детей и взрослых также наблюдаются:
- сильная слабость;
- повышенная сонливость;
- ухудшение или полная потеря аппетита;
- похудение даже на фоне употребления калорийной пищи.
Для выявления пузырчатки у новорожденных, более старших детей и взрослых проводятся такие методы обследования:
- осмотр больного и оценка высыпаний;
- проба Никольского – при ее помощи проводят дифференциальную диагностику с другими кожными болезнями;
- гистологическое и цитологическое исследование.
Симптомы пемфигуса (второе название заболевания) нередко похожи на симптомы других патологий, которые будут требовать совершенно иной терапии. Поэтому перед назначением лечения потребуется скрупулезное изучение возникшей симптоматики.