Травмы брюшной полости

НЕОБЫЧНЫЙ СЛУЧАЙ ЕДИНИЧНОГО ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ_

С. В. Раснюк Э. Х. Мусин Н. А. Романько 1 2

1 ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»

2 ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Аннотация: В статье приводится редкий случай суицида посредством причинения проникающего ранения с единственной раной на коже передней брюшной стенки и множественными раневыми каналами в ткани печени. Ранение образовалось последовательными воздействиями двух разных орудий, обладающих режущими и колющими свойствами.

Ключевые слова: колющее орудие, режущее орудие, раневой канал, колотое ранение, низкая пенетрирующая способность

Rasnyuk S. V., Musin E. H., Romanko N. A.

Keywords: piercing weapon, cutting weapon, the wound channel, stab wounds, low penetrating ability

9,3%

Рис. 1. Структура видов механической травмы по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2016 г.

| Морфология этого вида повреждений достаточно т хорошо изучена , и, казалось бы, определение типа в травмирующего предмета и, соответственно, установле-

ние конкретного механизма образования повреждений не должно вызывать больших диагностических затруднений. Однако иногда эксперт сталкивается с серьезными трудностями в определении характера травмирующего предмета. Обычно это бывает, когда травмирующее воздействие производится атипичным либо кустарно изготовленным орудием.

В судебно-медицинской практике колотые ранения встречаются гораздо реже других повреждений острыми предметами (колото-резаных, резаных, рубленых), а сочетание нескольких орудий с принципиально разным травматическим воздействием на ткани при формировании одного ранения вообще большая редкость и в доступной литературе не встретилось. В нашем случае имело место последовательное воздействие режущего и колющего орудий, в результате которого было сформировано повреждение.

Колющее орудие — это любой предмет, обладающий достаточной плотностью для проникновения в повреждаемую ткань и характеризующийся, как правило, преобладающей длиной, различной формой поперечного сечения, наличием острого конца и отсутствием острого края. Формируя повреждение, колющий предмет погружается в ткани, и когда внешняя сила давления превышает предел прочности травмируемых тканей, происходит их разрыв с последующим раздвиганием боковыми поверхностями погружающегося клинка.

Режущие предметы причиняют повреждения кожи и подлежащих тканей при тангенциальном действии, которое характеризуется давлением лезвия на кожу перпендикулярно или под углом и движением (прямолинейным или дугообразным) по поверхности кожи. Принципиально разный механизм воздействия орудия на ткани приводит к формированию специфических морфологических признаков, по которым эксперт уста-

навливает предмет, которым было причинено то или иное повреждение.

Случай из практики Ногинского районного судебно-медицинского отделения (далее — РСМО), по нашему мнению, является достаточно яркой иллюстрацией к сказанному выше вследствие целого ряда атипичных признаков установленных повреждений и своеобразных правовых обстоятельств происшествия.

В районе, обслуживаемом РСМО, расположен крупный следственный изолятор (СИЗО), в который эксперты в составе следственно-оперативной группы осуществляют выезды на места происшествий во всех случаях наступления смерти подследственных и осужденных. В мае 2014 года в одной из камер СИЗО был обнаружен труп гр-на П. с раной в области живота. В ходе беседы с сотрудниками ФСИН было установлено, что накануне вечером гр-ну П. сообщили, что на следующий день он будет отправлен по этапу к месту отбывания наказания. Во время утренней поверки труп гр-на П. был обнаружен охраной изолятора.

Первичным осмотром установлено, что место происшествия представляет собой камеру на десять осужденных. У противоположной входу стены находится пять двухъярусных кроватей. Справа от входа — стол с двумя лавками и умывальником, а слева от входа — туалет, который представляет собой небольшое, примерно 1,5×2,0 м, помещение, с унитазом и умывальником. Вход в туалет занавешен одеялом, дверь отсутствует. Со стороны входной двери в камеру туалет не просматривается. Труп обнаружен в положении лежа на правом боку в луже крови на полу в туалете. На краю раковины умывальника обнаружен обломок лезвия от одноразового бритвенного станка, на полу в луже крови — металлическая ложка.

В камере, кроме гр-на П., находилось еще восемь заключенных, которые, по их словам, ничего не слышали. С их же слов, гр-н П. был осужден за распространение наркотиков, являлся ВИЧ-инфицированным, имел ряд хронических заболеваний, жаловался на боли в животе и запоры, часто долго находился в туалете, суицидальных намерений не высказывал. В вещах погибшего предсмертной записки не было обнаружено. Сотрудники ФСИН указывали на то, что в последнее время конфликтов в камере не было. Все девять осужденных, включая гр-на П., находились вместе в этой камере в течении непродолжительного времени, ожидая отправки по этапу.

На трупе был спортивный костюм, футболка, шорты и носки, на стопах резиновые тапки-сланцы. Застежка «молния» спортивной куртки расстегнута, футболка смещена кверху. Каких-либо повреждений на одежде не было обнаружено.

В ходе первичного осмотра трупа была выявлена небольшая линейная рана на уровне правого подреберья сразу ниже края реберной дуги по среднеключичной линии, со следами крови на коже вокруг раны в виде мазков. На первый взгляд рана на животе выглядела как колото-резаная. На рукоятке алюминиевой ложки были следы воздействия абразивного материала, торцевой конец плоский, шириной 1,0 см, толщиной до 0,2 см, а края с достаточно хорошо выраженными гранями. Ширина рукоятки в широкой части 1,7 см, длина рукоятки 10 см. В месте соединения рабочей части ложки (черпало) и рукоятки ложка слегка изогнута под тупым углом. Возможность причинить этой ложкой проникающее ранение вызывала большие сомнения, поскольку даже при наличии хорошо заметных следов попыток изготовить заточку пенетрирующие характеристики этого предмета указывали на невозможность причинения им проникающего ранения. Кроме того, несмотря на обнаруженный

фрагмент бритвенного лезвия, каких-либо следов резаных повреждений на внутренней поверхности предплечий и на шее (типичная локализация ран при попытках суицида) также не было обнаружено. При самоповреждениях лезвиями бритвы зачастую встречаются характерные порезы на ногтевых фалангах пальцев, но в этом случае их тоже не было. Версия о возможном самоубийстве гр-на П. вызывала большие сомнения.

При исследовании трупа в СМО были обнаружены признаки малокровия, в брюшной полости 2 литра жидкой крови. Рана на передней брюшной стенке проникает в брюшную полость и далее раневой канал продолжается в ткани правой доли печени в виде 11 слепых раневых каналов длиной от 3 до 6 см. Раны на капсуле печени имели характер линейных с двумя П-образными концами. При изучении раны на передней брюшной стенке в области ее концов обнаружено несколько неглубоких линейных разрезов в виде поверхностных повреждений верхних слоев кожи с ровными неосадненными краями и острыми концами, которые ориентированы практически параллельно друг другу в проекции длинника основной раны. В области этих разрезов тканевых перемычек не было. Основная рана длиной около 1,5 см, в глубине ее были

Рис. 2,3. Вид лоскута кожи с повреждением после фиксации в водно-спиртово-уксусном растворе по прописи Ратневско-го -1 (со стороны наружной и внутренней поверхностей)

Рис. 4, 5. Повреждения на лоскуте кожи (общий вид и вид с разметкой)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

видны тканевые перемычки, которые обнаружены также по ходу раневых каналов в печени.

Для детального исследования повреждений лоскут кожи был иссечен, фиксирован в водно-спиртово-ук-сусном растворе по прописи Ратневского — 1 (рис. 2, 3).

При непосредственной стереомикроскопии установлены морфологические особенности и последовательность причинения поверхностных резаных повреждений и раны (рис. 4, 5).

Лоскут кожи размерами 4,3×2,6 см. На коже четыре линейных, горизонтально ориентированных повреждения. С обратной стороны в проекции сквозного повреждения темное буровато-коричневое кровоизлияние в подкожно-жировой слой лоскута кожи.

Одно, верхнее, несквозное повреждение № 1 длиной 1,8 см с остроугольными концами, глубиной в центральной части около 0,15 см (в пределах дермального слоя), убывающей плавно к концам (отм. «а», рис. 5). Стенки и края ровные, края сопоставимы, без осаднения. Данное повреждение не пересекается с другими повреждениями.

Тотчас ниже на 0,2 см сквозное повреждение № 2 общей длиной 2,4 см с остроугольными концами (отм. «б», рис. 5). В толще лоскута длина сквозного повреждения 1,5 см (отм. «в», рис. 5). В пределах дермального слоя стенки ровные и лежат в одной плоскости, на концах без межтканевых перемычек; в пределах подкожно-жирового слоя края раны неровные с тканевыми перемычками у концов, обильно пропитаны кровью.

С обеих сторон с нижним краем повреждения № 2 пересекаются по одному линейному повреждению: слева повреждение № 3, длиной 0,6 см (отм. «г», рис. 5), заканчивающееся остроугольным концом; справа повреждение № 4, длиной 1,0 см (отм. «д», рис. 5) пересекает край лоскута кожи. Линии пересечения свидетельствуют о том, что повреждение № 2 было первично относительно повреждений № 3 и № 4.

При гистологическом исследовании в мягких тканях из раны установлено прижизненное кровоизлияние, без лейкоцитарной реакции, соответственно, ориентировочная давность причинения повреждения около одного часа. Также обнаружены дистрофические изменения внутренних органов, явления хронического гепатита и диссеминированного туберкулеза с очагами казеозного некроза в легком, печени и селезенке. ВИЧ-инфекция подтверждена лабораторным исследованием. При судеб-

но-химическом исследовании этиловый спирт, наркотики и лекарственные препараты не обнаружены.

Причина смерти в данном случае сомнений не вызывает. Вопросы возникают в установлении рода смерти (убийство или самоубийство) и определении механизма образования проникающего ранения. Исследуемое ранение имеет очевидные морфологические признаки колотого и резаного:

1) для резаного повреждения: наличие нескольких ровных линейных повреждений поверхностных слоев кожи, расположенных в области концов основной раны и ориентированных в проекции ее длинника, отсутствие осаднений на коже и тканевых перемычек соответственно этим повреждениям;

2) для колотого повреждения: осадненные края основной раны, два П-образных конца у повреждений на капсуле печени, глубокие раневые каналы, преобладающие над длиной кожной раны, наличие тканевых перемычек по ходу раневого канала.

После анализа обстоятельств происшествия и установленной при исследовании трупа морфологии повреждений выводы эксперта были сформулированы следующим образом: проникающее в брюшную полость ранение с множественными повреждениями печени образовалось в результате комбинации нескольких последовательных воздействий двух предметов: сначала несколькими тангенциальными воздействиями режущего предмета (обломок бритвенного лезвия) были повреждены плотные поверхностные слои кожи передней брюшной стенки; затем в образовавшуюся резаную рану был введен колющий предмет (рукоятка столовой ложки) с низкими пе-нетрирующими свойствами, которых, однако, оказалось достаточно для того, чтобы проткнуть обладающие гораздо меньшей плотностью ткани и органы (подкожно-жировая клетчатка, мышцы передней брюшной стенки, брюшина и печень).

После проникновения в брюшную полость было совершено не менее одиннадцати возвратно-поступательных движений колющим предметом, вероятно с неполным извлечением клинка из раны. Множественность раневых каналов в печени и большой объем повреждений печеночной паренхимы объясняет массивность кровотечения и, соответственно, быстрое наступление смерти от кровопотери. Отсутствие повреждений других органов при таком количестве воздействий орудия в брюшной полости также можно объяснить низкими пенетрирую-щими свойствами орудия и большей подвижностью других топографически рядом расположенных органов (петли кишечника, желудок, сальник) по сравнению с поврежденной правой долей печени.

В отношении решения вопроса о возможности причинения повреждения самим гр-ном П. был дан ответ о доступности локализации повреждения для причинения собственной рукой. На то, что в данном случае имеет место самоповреждение, косвенно указывает отсутствие других наружных повреждений на теле, одинаковое направление раневых каналов (что указывает на то, что в момент причинения повреждений тело практически не меняло своего положения), а также отсутствие повреждений на плечевой одежде.

О ВЫВОД

Повреждения несколькими предметами (например, несколькими разными ножами), а также повреждения, которые были образованы разными повреждающими рабочими поверхностями одного и того же предмета (резаные и колото-резаные ранения одним ножом, обух и лезвие топора и т. д.) встречаются достаточно часто.

Представленный случай интересен тем, что установленное проникающее ранение могло быть причинено именно последов ательными в о здействиями двух р азных орудий в одну область тела. Каждым из этих орудий по отдельности причинить подобное повреждение невозможно.

◊ ЛИТЕРАТУРА

7. Иванов И. Н. Судебно-медицинское исследование колото-резаных ран кожи: автореф. дис. . докт. мед. наук / И. Н. Иванов. — СПб., 2000. — 20 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Конфликт интересов отсутствует.

Распознавание внутрибрюшных повреждений затруд­нено при сочетанной травме, особенно при сопутствую­щих черепно-мозговых повреждениях. В этих случаях, а также при малейших подозрениях на наличие травматичес­ких разрывов органов брюшной полости и забрюшинного пространства следует прибегать к лапароцентезу или лапароскопии.

При установлении диагноза закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов и продолжающего­ся внутрибрюшного кровотечения необходимо неотлож­ное оперативное вмешательство, а предоперационная подготовка выполняется в ходе транспортировки постра­давшего в операционную и введения в наркоз. В случае преобладания симптомов общего перитонита показано проведение кратко­временной (не более 1,5—2 ч) предопе­рационной подготовки, лучше в условиях противошоко­вой палаты.

Открытые повреждения живота чаще всего встречают­ся при огнестрельных ранениях. Огнестрельные ранения живота подразделяются на непроникающие и проникаю­щие; касательные, сквозные и слепые; без по­вреждения и с повреждением внутренних органов. Последние могут на­блюдаться и при непроникающих ранениях под воздей­ствием силы бокового удара.

Клиническая картина зависит от характера поврежде­ния. При непроникающих изолированных слепых или ка­сательных ранениях живота общее состояние раненого чаще бывает удовлетворительным, поскольку перитонеальные симптомы и явления травматического шока могут отсут­ствовать. Когда местные изменения проявляются припух­лостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны при пальпации, для уточнения диагноза следует рас­сечь и тщательно ревизовать рану на всю глубину по ходу раневого канала. При отсутствии повреждения брюшины операцию заканчивают хирургической обработкой раны. В случае нескольких ран живота или затрудненной реви­зии глубокой раны (поясничная область, спина) для уточне­ния диагноза необходимо выполнить лапароцентез или ла­пароскопию. Иногда диагноз проникающего ранения живота можно установить введением в рану брюшной стенки сте­рильного инструмента (зажима), который без всякого усилия под воздействием своей массы проваливается в брюшную полость. Если обнаружено повреждение брюшины, то прибе­гают к лапаротомии и ревизии брюшной полости.

Ранения с повреждением забрюшинно расположенных органов (поджелудочная железа, почки, мочеточники, двенадцатиперстная и толстая кишка) характеризуются преобладанием явлений шока, симптомов кровотечения, быстро прогрессирующей интоксикации. При ранении почек, мочеточников и мочевого пузыря в моче определя­ется кровь. В таких случаях показана неотложная опера­ция.

Проникающие ранения, как правило, сопровождаются повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при этом один ранящий снаряд (пуля, оско­лок) может нанести множественные травмы. Проникающие ранения с повреждением органов брюш­ной полости и забрюшинного пространства характеризуют­ся тяжелым состоянием раненого, обусловленным травмати­ческим шоком, при этом местные симптомы выражены слабо.

Признаки проникающего ранения живота подразделя­ются на абсолютные и относительные. К абсолютным при­знакам относятся выпадение сальника и кишечных петель в рану, появление в ней желчи, кишечного содержимого или мочи. В ранние сроки относительными клиническими признаками являются: учащение пульса, жажда, сухой язык, боль в животе, грудной тип дыхания, разлитая болез­ненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стен­ки, положительные симптомы раздражения брюшины, ту­пость перкуторного звука в отлогих местах живота, нередко исчезновение печеночной тупости, отсутствие перисталь­тики. Позднее, спустя 4—6 часов и более после ранения, манифестируют симптомы общего перитонита: затор­моженность, заострившиеся черты лица, частый слабый пульс, одышка, повышение температуры тела, прогресси­руют местные симптомы (вздутие живота, резкая болез­ненность при пальпации, положительные симптомы раз­дражения брюшины, отсутствие кишечных шумов).

При обследовании пациентов с травмами живота обязательно прово­дят пальцевое ректальное исследование, позволяющее уста­новить выпячивание (нависание) и болезненность передней стенки прямой кишки или обнаружить кровь, выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исследования мочи на содержание крови.

В некоторых случаях при стертой клинической симпто­матике диагностика проникающих ранений живота зат­руднена. Правильно поставить диагноз возможно по локализации ран и направлению раневого канала (при сквозных ранениях). Следует учитывать, что проникаю­щие ранения живота иногда наблюдаются при расположе­нии входной раны вдали от границ полости брюшины: в ягодичной области, верхней трети бедра, нижних отделах грудной клетки. Важно помнить, что наблюдение за ране­ным, в том числе и в сомнительных случаях, допускается только после использования всех возможных для данно­го этапа оказания медицинской помощи методов диагно­стики, включая лапароцентез и лапароскопию.

Первая врачебная помощь. В медицинском пункте полка (МПП) раненым ис­правляют повязки, вводят антибиотики, столбнячный ана­токсин, анальгетики, по показаниям — сердечные средства. В холодное время года пострадавших необходимо обогреть: об­ложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок. При проникающих повреждениях, особенно в случае угрожаю­щей жизни кровопотере, необходимо введение кровезаме­нителей. Такие раненые подлежат эвакуации в первую оче­редь. Во вторую очередь эвакуируют раненых, у которых на фоне относительно удовлетвори­тельного самочувствия и стабильного общего состояния имеется подозрение на проникающий характер ранения живота. На МПП задерживают только агонирующих, ко­торым проводится симптоматическое лечение.

Квалифицированная медицинская помощь. В омедб (омедо) пострадавших с повреждениями живота распределяют по группам:

• с симптомами внутреннего кровотечения — направляют в операционную в первую очередь;
• с проникающими ранениями без признаков кровоте­чения, а также с клинически выраженными симптома­ми перитонита — направляют в противошоковую пала­ту для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции во вторую очередь;
• с подозрением на проникающий характер ранения живота — направляют в операционную во вторую очередь, где им выполняют прогрессивное расшире­ние раны или лапароцентез (лапароскопию). В зави­симости от результата либо производят лапаротомию по поводу проникающего ранения живота, либо, если необходимо, выполняют хирургическую обра­ботку раны;
• агонирующих — направляют в госпитальное отделе­ние для проведения симптоматической терапии.

В случае поступления большого числа раненых, когда невозможно в течение 3—4 часов оказать квалифицирован­ную помощь всем пациентам, допустима эвакуация в ближайшее медицинское учреждение тех, у кого нет при­знаков внутреннего кровотечения.

Предоперационная подготовка зависит от общего состо­яния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходима катетериза­ция центральных вен. Основу ее составляют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов с ан­тибиотиками широкого спектра действия. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна пре­вышать 1,5—2 часов. При продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию сле­дует проводить одновременно с выполнением операции.

Лапаротомию производят под эндотрахеальным нарко­зом с миорелаксантами. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Наиболее удобен срединный доступ, так как он позволяет выполнить полную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а при необ­ходимости может быть продлен в проксимальном или дистальном направлениях, дополнен поперечными разрезами.

Выпавшие через рану петли кишки или прядь большо­го сальника обмывают раствором антисептика. Неповреж­денную кишку вправляют в брюшную полость, расширив при необходимости рану брюшной стенки. Для предуп­реждения истечения кишечного содержимого проникаю­щие в просвет раны стенки кишки закрывают эластичны­ми кишечными жомами с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника подлежит резекции.

После вскрытия брюшной полости оперативное посо­бие проводят в следующей последовательности: 1) выявле­ние источника с временной или окончательной остановкой кровотечения; 2) планомерная ревизия органов брюшной полости; 3) вмешательство на поврежденных органах; 4) ин­тубация тонкой кишки (по показаниям); 5) санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного простран­ства; 6) закрытие раны брюшной стенки; 7) хирургическая обработка входных и выходных ран.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорей­шая остановка кровотечения. Наиболее частыми его ис­точниками являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие крупные абдоминальные сосу­ды, почки, поджелудочная железа. Важным методом лечения травматического шока у этих раненых является реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Незагрязненную на вид кровь собирают при помощи отсоса, после чего осуще­ствляют ее фильтрацию (допустимо через несколько сло­ев марли) и реинфузию. При повреждениях полых орга­нов, почек и мочеточников целесообразно переливание консервированной крови или ее эритроцитсодержащих ком­понентов. При отсутствии запасов крови и тяжелой кровопотере оправдана реинфузия ауто­крови под прикрытием антибиотиков даже в случае ранения полых органов. Противопоказанием к реинфузии считается массивное заг­рязнение содержимым полых органов излившейся в брюш­ную полость крови.

Классификация:

1. Открытые неогнестрельные и огнестрельные повреждения:

— непроникающие ранения без повреждения внутренних ор­ганов;

— проникающие ранения с повреждением паренхиматозных органов, полых органов, полых и паренхиматозных органов, органов забрюшинного пространства, позвоночника;

— торако-абдоминальные ранения.

2. Закрытые повреждения живота:

— ушибы брюшной стенки;

— закрытые повреждения полых органов;

— закрытые повреждения паренхиматозных органов:

— закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов;

— закрытые повреждения почек.

В современной войне следует ожидать существенного утяжеле­ния ранении и закрытых повреждении органов брюшной полости.

Увеличится число закрытых повреждении, сочетанных, множествен­ных и комбинированных поражении. Особо тяжело будут проте­кать «шариковые” ранения — множественность; самая разнообразная локализация входных отверстий (часто на спине), тяжелые одномоментные повреждения различных внутренних органов из-за резких изменений направления движения шарика, более обшир­ные разрывы органов, увеличение числа торакоабдоминальных ранений. Определенные трудности для диагностики представят ранения стреловидными элементами — малозаметность входных отверстии как на брюшной стенке, так и на органах живота.

Проникающие ранения грудной клетки могут стать причиной нарушения целостности кожных покровов, повреждений легочной ткани и бронхов, крупных кровеносных сосудов и сердца, а при ранении ниже межсосковой линии — повреждения органов брюшной полости. Среди причин быстрой гибели пострадавших первое место занимает дыхательная недостаточность, второе — кровотечение. При наличии открытого ранения стенок грудной клетки воздух извне будет засасываться в плевральную полость, что чревато возникновением пневмоторакса и быстрым развитием дыхательной недостаточности, а также кровопотери. Ранение паренхимы легкого и бронхов приводит к пневмотораксу, который может трансформироваться в напряженный →разд. 3.20 (часто проявляется во время транспортировки пострадавшего, которому проводится вспомогательная или принудительная искусственная вентиляциялегких), что несет угрозу быстрой гибели пострадавшего в случае, если рана стенки грудной клетки герметично закрыта. Ранение крупных сосудов влечет за собой массивную потерю крови, а даже небольшое ранение сердца может привести к его тампонаде (чаще проявляется во время транспортировки) →разд. 2.18.

Алгоритм действия на месте происшествия

1. Необходимо оценить состояние пострадавшего по системе ABCD →разд. 23.1. Вызовите помощь (тел. 03, 103, 112).

2. Не следует извлекать инородные тела, находящиеся в ране, не допускайте их смещения. Удаляйте только свободно лежащие в ране инородные тела (напр. осколки стекла).

3. Наружное кровотечение необходимо останавливать наложением давящей повязки.

4. Проведите начальную диагностику:

1) повреждение кожных покровов грудной клетки с пузырьками воздуха, появляющимися во время дыхательных движений — ранение грудной клетки с поступлением воздуха в плевральную полость (открытый пневмоторакс →разд. 3.20);

2) шок + набухшие яремные вены + нарастающая дыхательная недостаточность + отсутствие дыхательных шумов — напряженный пневмоторакс;

3) шок + спавшиеся яремные вены + отсутствие дыхательных шумов — кровотечение в плевральную полость;

4) шок + набухшие яремные вены + глухие сердечные тоны (+ низкое пульсовое давление) — тампонада сердца →разд. 2.18.

5. На рану, в которой появляются пузырьки воздуха во время дыхания, следует наложить покрытую пленкой повязку, приклеить которую необходимо только с 3 сторон, чтобы она действовала как однонаправленный клапан →рис. 23.5-1 или используйте специальные перевязочные материалы, предназначенные для оказания помощи при открытом пневмотораксе. Произведите декомпрессию напряженного пневмоторакса. В случае подозрения на перикардиальную тампонаду → быстро транспортируйте пациета в больницу (в большинстве случаев требуется экстренная торакотомия).

6. При необходимости следует ввести в/в болеутоляющие препараты (при сильной боли опиоидный аналгетик, при менее выраженной — парацетамол), начать противошоковые мероприятия →разд. 2.2 и терапию дыхательной недостаточности →разд. 3.1.1.

Алгоритм действия в карете скорой помощи и в больнице

1. Обеспечивайте поддержание основных жизненноважных функций организма пациента.

2. Произведите декомпрессию напряженного пневмоторакса или тампонады сердца, если ранее это не было выполнено.

3. В случае подозрения на перикардиальную тампонаду, угрожающую остановкой сердца, попытайтесь выполнить пункцию перикарда.

4. Передайте пациента под наблюдение хирурга.