Наиболее распространенные факторы развития очень ранних преждевременных родов — проявления инфекционно-воспалительного процесса и истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), часто сопутствующие друг другу (Письмо Минздрава РФ от 28.12.2018 г. N 15-4/10/2-7991 О клинических рекомендациях (протоколе лечения) «Истмико-цервикальная недостаточность»). Процессы укорочения и размягчения шейки матки во II триместре, клинически проявляющиеся ее несостоятельностью, представляют важную диагностическую и терапевтическую проблему и предмет дискуссии среди клиницистов.
В 2018 г. приняты Клинические рекомендации (протокол лечения) «Истмико-цервикальная недостаточность». Впервые дано определение понятия «экстренный серкляж» и перечислены показания для его проведения:
- дилатация шейки матки более 20 мм без видимых схваток;
- преждевременное сглаживание шейки матки более чем на 50% ее исходной длины (но при длине шейки матки не менее 15 мм);
- пролабирование плодного пузыря.
В протоколе обозначена необходимость контроля характера выделений из влагалища (исключение преждевременного разрыва плодных оболочек, воспаления и отслойки плаценты) и проявлений хориоамнионита, так как риск осложнений в данной ситуации повышен. Подчеркнута обязательность подписания пациенткой формы информированного согласия.
Подобная активная тактика ведения беременных при ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря, признана оптимальной на основании данных зарубежных исследований. Так, немецкие авторы по результатам ретроспективного анализа материала установили, что при пролабировании плодного пузыря хирургическая коррекция позволяет продлить беременность в среднем на 10 недель против 1 недели при консервативном ведении пациентки. Аналогичные данные получены японскими и канадскими клиницистами, на основании чего активная тактика была признана предпочтительной. В протоколе Королевского общества акушеров-гинекологов Великобритании (2011) указано, что проведение экстренного серкляжа снижает в 2 раза частоту преждевременных родов до 34 недель беременности по сравнению с выжидательной тактикой (постельным режимом).
Однако ряд специалистов указывают на неоднозначность подобных выводов, так как рандомизированные исследования хорошего качества среди этого сложного контингента беременных не были проведены. Кроме того, в британских рекомендациях от 2011 г. указано, что решение о проведении экстренного серкляжа должно быть принято коллегиально, с участием руководителя акушерского подразделения и обязательным разъяснением женщине и ее семье всех возможных осложнений и последствий оперативного лечения.
Диагностика ИЦН базируется на трансвагинальном сканировании шейки матки в положении лежа после опорожнения мочевого пузыря. При трансвагинальном сканировании шейки матки можно визуализировать укорочение шейки матки, динамические изменения структуры шейки матки, изменение анатомии внутреннего зева, расширение цервикального канала с пролабированием плодных оболочек в его просвет (образование «воронки»). В зависимости от типа расширения внутреннего зева описаны различные формы «воронки»: Y, V и U. Форма T — отсутствие «воронки», Y — первая стадия «воронки», формы V и U — расширение «воронки». При V-образном типе плодные оболочки пролабируют в цервикальный канал с образованием «воронки» треугольной формы. При U-образном типе полюс пролабирующих оболочек имеет округлую форму. В данном исследовании описаны женщины с V- и U-образным пролабированием плодного пузыря.
Нами был разработан алгоритм ведения пациенток с пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал и верхнюю треть влагалища, представленный в предыдущих публикациях.
Сокращенно его можно изложить следующим образом.
- Осмотр шейки матки в зеркалах и проведение теста на элементы околоплодных вод, забор вагинального содержимого на бактериологический анализ, количественное ПЦР-исследование, мазок на микрофлору.
- УЗИ с трансвагинальной цервикометрией для оценки состояния плода, количества околоплодных вод, длины шейки матки, уровня пролабирования плодного пузыря, исключения УЗ-признаков отслойки плаценты и несостоятельности рубца на матке (при его наличии).
- Оценка маркеров воспалительной реакции (клинический анализ крови и определение уровня СРБ).
- Исключение преэклампсии и тяжелых экстрагенитальных заболеваний, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно.
- Подписание пациенткой формы информированного согласия на проведение хирургической коррекции ИЦН при пролабированном плодном пузыре с подробным изложением ей всех проводимых мероприятий и возможных осложнений.
При лейкоцитозе выше 15 000 × 106/мл и уровне СРБ выше 10 до хирургической коррекции ИЦН необходимо начать антибактериальную терапию, так как вышеуказанные показатели могут быть признаками хориоамнионита, когда хирургическая коррекция ИЦН противопоказана. При нормализации показателей тактика может быть пересмотрена и хирургическое вмешательство проведено.
Экстренный серкляж отличается от аналогичного вмешательства при наличии закрытой порции шейки матки большей травматичностью и худшими перинатальными исходами. Прогноз вынашивания беременности зависит от нескольких факторов, среди которых хирургическая техника, наличие или отсутствие субклинического хориоамнионита, сократительная активность матки.
В связи с этим мы предлагаем в сроках 24–26 недель внутривенное введение антибиотика и токолитика.
Использование препарата атозибан перед экстренным серкляжем, когда наложению швов предшествует «заправление» плодного пузыря за область внутреннего зева, — необходимое условие успешного хирургического вмешательства. Отсутствие даже минимальной сократительной активности миометрия технически облегчает «заправление» плодного пузыря и предотвращает его перфорацию. Атозибан был выбран как наиболее эффективный и безопасный токолитик, продемонстрировавший свою терапевтическую эффективность в нескольких международных исследованиях. Данный препарат является токолитиком первой линии для лечения угрожающих и начавшихся преждевременных родов в Германии, Австрии, Бельгии, Норвегии, Нидерландах, Великобритании, Италии и других европейских странах.
Цель исследования: оценить эффективность использования экстренного серкляжа у беременных с ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал и/или верхнюю треть влагалища.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 62 женщины с ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря. Проведены экстренный серкляж, токолиз, антибактериальная терапия, анализ течения и исходов беременностей.
Критерии включения: одноплодная беременность, срок беременности от 24 до 26 недель, целый плодный пузырь, пролабирование плодного пузыря до уровня наружного зева или верхней трети влагалища, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. В 46 наблюдениях имело место пролабирование плодного пузыря до наружного зева, в 16 случаях — в верхнюю треть влагалища. Во всех наблюдениях плодный пузырь был без налета, не было подтекания околоплодных вод и других противопоказаний для экстренного серкляжа.
Возраст женщин колебался от 25 до 40 лет, в среднем составил 34,3 ± 4,6 года.
До экстренного серкляжа болюсно вводили 6,75 мг атозибана, затем начали инфузию со скоростью 24 мл/ч = 18 мг/ч, на фоне которой и проводилось хирургическое вмешательство. Такую скорость введения поддерживали в течение 3 ч, затем ее снизили до 8 мл/ч, что составляет 6 мг/ч, и сохраняли в течение последующих 45 ч. Параллельно с токолизом проводили профилактику респираторного дистресс-синдрома плода по стандартным схемам.
Хирургическая операция состояла из нескольких этапов: промывание влагалища раствором антисептика, наложение двух пулевых щипцов раздельно на переднюю и заднюю губы шейки матки, аккуратное, медленное заправление нижнего полюса плодного пузыря при помощи тупфера или катетера Фолея за область внутреннего зева. Наложение двух циркулярных швов на шейку матки проводилось на уровне области предполагаемого внутреннего зева, обычно это было технически возможно на расстоянии 2 см от наружного зева. Затем затягивали и завязывали лигатуры при одновременном извлечении предварительно опорожненного катетера Фолея или тупфера из цервикального канала. До операции, на фоне и после хирургической коррекции ИЦН токолиз атозибаном был продолжен (полный курс — 48 ч), антибактериальная терапия продолжалась в течение 7 дней, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома.
После хирургической коррекции ИЦН не было осложнений, связанных с хирургическим вмешательством: кровотечения, излития вод, спонтанного развития родовой деятельности. Назначался микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг/сут в постоянном режиме до родоразрешения при преждевременных родах либо до 36 недель беременности. После выписки из стационара проводили мониторинг состояния влагалищного биотопа (метод количественной ПЦР Фемофлор-16), контроль уровней лейкоцитов, СРБ. При возникновении дисбиотических изменений влагалища производилось местное лечение вагинальными препаратами метронидазола, клиндамицина, аскорбиновой кислоты для поддержания оптимального pH вагинального биотопа.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среднее время пролонгирования беременности после хирургической коррекции составило 12,6 ± 3,1 недели (от 5 до 15 недель). Снятие швов с шейки матки осуществлялось в сроке 37 недель либо при возникновении осложнений (преждевременного излития околоплодных вод в 6 случаях — от 29 до 35 недель, спонтанного развития родовой деятельности в 4 случаях — в сроках 33–35 недель).
У 52 (83,9%) из 62 женщин произошли своевременные роды в сроках от 37 до 39 недель после снятия швов с шейки матки, у 10 пациенток — преждевременные роды в сроках от 29 до 35 недель. Все доношенные новорожденные были выписаны домой на 5–6-е сутки после наблюдения в физиологическом детском отделении. Недоношенные новорожденные потребовали лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных с переходом на второй этап выхаживания, в настоящее время выписаны и развиваются согласно возрасту.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Экстренный серкляж на фоне введения атозибана и антибактериальной терапии может стать одной из возможностей снижения частоты очень ранних преждевременных родов. Мы полагаем, что проведение экстренного серкляжа в учреждениях 3-й группы позволит пролонгировать беременность и способствовать рождению детей на более поздних гестационных сроках.
В чем суть проблемы?
Цервикальный серкляж — это хирургическая процедура, предусматривающая наложение швов на шейку матки во время беременности. Целью этой процедуры является поддержание шейки матки в закрытом состоянии и снижение риска преждевременных родов.
Почему это важно?
При нормальной беременности шейка матки остается плотно закрытой до конца периода вынашивания плода и начинает укорачиваться и постепенно смягчаться только в процессе подготовки организма матери к родам. Однако в некоторых случаях укорачивание и расширение шейки матки происходит слишком рано, результатом чего может стать выкидыш на позднем сроке или преждевременные роды. Цервикальный серкляж может снизить вероятность выкидыша на поздних сроках или преждевременных родов.
Какие доказательства мы обнаружили?
Мы провели поиск доказательств на 30 июня 2016 года. Этот обзор включает 15 исследований, в которых приняли участие 3490 женщин (3 исследования с участием 152 женщин были добавлены в этом обновлении обзора).
У женщин, прошедших процедуру цервикального серкляжа, была меньшая вероятность преждевременных родов. Кроме того, у детей, матерям которых был наложен серкляжный шов во время беременности, была меньшая вероятность смерти в течение первой недели жизни. Неизвестно, может ли цервикальный серкляж предотвратить мертворождение или способствовать рождению более здорового ребенка.
Что это значит?
Цервикальный серкляж помогает беременным женщинам с высоким риском предотвратить преждевременные роды, в сравнении с отсутствием применения серкляжных швов. Наложение швов на шейку матки также может способствовать увеличению шансов ребенка на выживание. Мы обнаружили слишком мало клинических испытаний, чтобы понять, является ли цервикальный серкляж более эффективным методом предотвращения преждевременных родов, чем другие виды лечения, такие как прогестерон (гормональное средство, используемое для профилактики преждевременных родов). Мы также не нашли достаточных данных для определения предпочтительного времени наложения шва: на ранних сроках беременности (на основании анамнеза матери) или позднее по результатам ультразвукового исследования, показывающего, укоротилась ли шейка матки.
УДК 618.146-006.6-089.844:616.381-089.85 Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012
системы (гематурия, боль при мочеиспускании) отмечено их преобладание в группе с инфильтративным эндометриозом и с эндометриоидными кистами. Мочевые симптомы выражены только в случаях тотального поражения стенки мочевого пузыря.
Обсуждение
На основании клинических наблюдений и статистической обработки мы видим, что эндометриоз может вызывать следующие симптомы: тяжелая дисменорея; диспареуния; хроническая тазовая боль; боли в период овуляции; циклические или перименструаль-ные симптомы поражения смежных органов (например, связанные с кишечником или мочевым пузырем), сопровождающиеся или не сопровождающиеся патологическим кровотечением; бесплодие; хроническая усталость, что соответствует общепризнанным симптомам эндометриоза.
Хронические тазовые боли, вызванные эндометриозом, чаще связаны с перименструальным периодом. У подростков боли могут возникать сразу после первой менструации. Боль может быть разной локализации, но чаще всего носит билатеральный характер, и болевой синдром со временем приобретает хроническое течение. В зависимости от вида и локализации эндометриоза боль может иррадиировать в бедро при яичниковой локализации, в промежность при поражении прямой кишки или спину при локализации эндометриоза крестцово-маточных связок. Однако глубокий инфильтрирующий подбрюшинный эндометриоз сопровождается распространенной тазовой болью и диспареунией. Характер тазовой боли взаимосвязан с анатомической локализацией глубоко расположенных очагов поражения эндометриоза .
Таким образом, для многих женщин эндометри-оз становится хроническим заболеванием, ухудшающим качество жизни из-за ограничивающей в действиях боли, эмоциональной подавленности в связи с нереализицией репродуктивной функции, боязни обострения и неуверенности в завтрашнем дне по причине многократных оперативных вмешательств или длительной лекарственной терапии и ее побочных эффектов. В связи с этим необходимо
рассматривать эндометриоз как хроническое заболевание, по крайней мере среди женщин с выраженными симптомами данной болезни, а также решать вопросы, связанные с улучшением качества жизни больных .
ЛИТЕРАТУРА
5. Gruenwald P. (1942) Origin of endometriosis from the mesenchyme of the coelomic walls // Am. j. obstet. gynecol. — № 44. -Р. 470-474.
6. Koninckx P. R., Kennedy S. H., Barlow D. H. Pathogenesis of endometriosis: the role of peritoneal fluid. — 1999. — № 47 (suppl. 1). -Р. 23-23.
Поступила 30.09.2012
А. А. ПОПОВ, А. А. ФЕДОРОВ, К В. КРАСНОПОЛЬСКАЯ, Т. А. НАЗАРЕНКО, М. В. КАПУСТИНА, М. А. ЧЕЧНЕВА
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ЦИРКЛЯЖ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ТРАХЕЛЭКТОМИИ
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии,
Россия, 101000, г. Москва, ул. Покровка, 22а, тел. +7 495 6257332. E-mail: [email protected]
У пациенток с раком шейки матки до IIA стадии заболевания (по FIGO) для сохранения репродуктивной функции возможно выполнение радикальной трахелэктомии (РАТ). Частота наступления беременности после РАТ не превышает 12-33%, частота перинатальных потерь в 1-м и 2-м триместрах гестации составляет 27%, частота преждевременных родов достигает 75%. Одной из причин невынашивания беременности является функциональная несостоятельность маточно-влагалищного анастомоза. Для создания условий вынашивания беременности в условиях МОНИИАГ с 2011 г. выполняется оперативное пособие по наложению циркляжа матки. С 2011 г. в МОНИИАГ прооперировано 12 подобных пациенток, 5 пациенток перенесли ранее РАТ, у 7 была ранее выполнена ампутация шейки матки.
Ключевые слова: рак шейки матки, трахелэктомия, циркляж.
A. A. POPOV, A. A. FEDOROV, K. V. KRASNOPOLSKAYA, N. A. NAZARENKO, M. V. KAPUSTINA, M. A. CHECHNEVA
LAPAROSCOPYC CERCLAGE AFTER TRAHELECTOMY
Moscow regional scientific and research institute of obsetrics and gynecology,
Russia, 101000, Moscow, Pokrovka str., 22a. tel. +7 495 6257332. E-mail: [email protected]
Key words: cervical cancer, trahelectomy, cervical cerclage.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Введение
Наличие неоплазий шейки матки в подавляющем большинстве случаев требует их удаления. Однако в связи с необходимостью сохранения репродуктивной функции у пациенток молодого возраста возможно выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств, оставляющих шансы как на самопроизвольную беременность, так и на реализацию ВРТ. При карциноме in situ (стадия 0 FIGO) или микроинвазив-ном раке шейки матки (РШМ) допустимо выполнение хирургического вмешательства в объеме расширенной конизации или ножевой ампутации шейки матки. Показания к данным методикам ограничены IA1 стадией. На рисунке 1 представлена схема ампутации шейки матки.
При инвазивном раке шейки матки у пациенток, планирующих деторождение, возможно выполнение трахе-лэктомии вагинальныи или абдоминальным доступом. Вагинальную трахелэктомию целесообразно выполнять при IA — IB1 стадиях заболевания, при опухолях размером до 2 см, отсутствии опухоли в крае разреза. При выявлении размеров опухоли более 2 см (до 4 см) и IB1, IIA стадиях заболевания (по FIGO) возможно выполнение разработанной в МНИОИ им. П. А. Герцена радикальной абдоминальной трахелэктомии — РАТ .
Радикальная абдоминальная трахелэктомия — органосохраняющее оперативное вмешательство, применяемое при инвазивном раке шейки матки у пациенток репродуктивного возраста, предполагающих сохранение детородной функции . Данная операция выполняется у больных со злокачественной опухолью шейки матки IА1 стадии с неблагоприятными факторами прогноза (сосудистая эмболия), IA2, IB1, IB2, IIA стадий.
Радикальная абдоминальная трахелэктомия предполагает удаление шейки матки с околошеечной клетчаткой, верхней третью влагалища, лимфатическими узлами таза. При этом сохраняются яичники и маточные трубы, матка и иногда верхний отрезок цервикального канала, с формированием маточно-влагалищного анастомоза, что сохраняет возможность беременности без сопутствующих технологий оплодотворения. Данная операция позволяет сохранить как овариальную, так и репродуктивную функцию. Следует отметить, что в исследованиях L. Ungar среди 101 больной, перенесшей трахелэктомию, рецидив был выявлен лишь у 1 пациентки в сроках наблюдения более 5 лет. На рисунке 2 представлен объем удаляемых тканей при выполнении РАТ.
Этапность выполнения РАТ не отличается от разработанной J. R. Smith et L. Ungar методики, за исключением сохранения восходящих ветвей маточных арте-
рий. На первом этапе РАТ производятся лапаротомия и подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия. Удаленные лимфатические узлы подвергаются срочному гистологическому и цитологическому исследованию. В случаях метастатического поражения объем операции изменяется до расширенной экстирпации с транспозицией яичников . При отсутствии метастатического поражения выполняется трахелэктомия. В исследованиях, выполненных в МНИОИ им. Герцена, из 89 пациенток, которым планировалось органосохраняющее лечение, у 9 (9,2%) объем операции был изменен до расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников. На рисунках 3, 4 представлены этапы операции.
К сожалению, сохранение репродуктивной функции не всегда является залогом ее реализации. Так, частота наступления беременности после РАТ, по мнению разных авторов, не превышает 12-33% , при этом отмечаются высокая частота перинатальных потерь в 1-м и 2-м триместрах гестации — до 27% и высокая частота преждевременных родов, достигающая 75% . Одной из причин невынашивания беременности у данной группы больных помимо хорионамнионитов и плацентитов является функциональная несостоятельность фрагмента шейки матки или маточно-влагалищного анастомоза в зависимости от перенесенного оперативного пособия.
Для создания условий вынашивания беременности в условиях МОНИИАГ с 2011 г. выполняется оперативное
Рис. 1. Схема ампутации шейки матки
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012
Рис. 3. Отсечение шейки матки от тела матки
пособие по наложению циркляжа матки. Объектом оперативного вмешательства является дистальная часть сохраненной части матки и маточно-влагалищного анастомоза после трахелэктомии или сохранившийся фрагмент шейки матки после ее ампутации. Данная операция выполняется лапароскопическим доступом.
Методика исследования: техника лапароскопического циркляжа матки.
Лапароскопическим доступом вскрывается пузырноматочная складка брюшины, мобилизуется мочевой пузырь. Выделяется по передней стенке матки участок маточно-влагалищного соустья, мобилизуется латеральная поверхность данной зоны с формированием тоннелей в параметриях между ребрами матки и маточными сосудами, смещая последние вместе с мочеточником одноименной стороны латерально. Далее вскрывается задний листок брюшины выше крестцово-маточных связок.
В брюшную полость вводят полипропиленовый синтетический лоскут (Gynemesh Soft™) шириной 1215 мм, который в состоянии натяжении укладывают циркулярно через сформированные ранее тоннели вокруг дистального отдела перешейка матки или участка шейки матки, если он сохранен. Лоскут фиксируется отдельными экстракорпоральными швами к передней поверхности матки, далее выполняется перитонизация.
Результаты исследования
С 2011 г. в МОНИИАГ прооперировано 12 подобных пациенток. 5 пациенток перенесли ранее РАТ, у
Рис. 4. Формирование маточно-влагалищного анастомоза
Ржет 1 ;,6ton РасстІ 2.82km
Рис. 5. Схема расположения циркляжа после ампутации шейки матки при доношенной беременности
7 была ранее выполнена ампутация шейки матки. Среди пациенток после РАТ после удаления шейки матки беременности не наступали. В группе пациенток после ампутации шейки матки у 2 женщин произошло прерывание беременности в сроках 17 и 19 недель. При УЗИ до выполнения циркляжа у пациенток после ампутации шейки матки длина ее составляла 1,5-3,1 см. После выполнения циркляжа матки беременность на настоящий момент наступила у 2 пациенток после ЭКО. Одна пациентка с невынашиванием беременности после ампутации шейки матки в анамнезе была успешно родоразрешена в 37 недель гестации абдоминальным путем. Длина шейки матки в течение беременности до момента родоразрешения составляла 2,66 см.
На рисунке 5 представлена схема расположения циркулярного синтетического протеза при доношенном сроке гестации (выделено контрастом). Контуры шейки матки и цервикальный канал выделены желтым цветом.
Обсуждение
Таким образом, выполнение циркляжа матки у пациенток, планирующих беременность, после органосохраняющего оперативного вмешательства при онкопатологии шейки матки, возможно, является необходимым этапом прегравидарной подготовки, снижающим число репродуктивных потерь. Мы также считаем, что перспективным направлением развития хирургических технологий у данной группы больных является разработка
методик выполнения циркляжа матки одномоментно с трахелэктомией или ампутацией шейки матки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Новикова Е. Г., Антипов В. А. Клинические рекомендации. Онкология / Под редакцией В. И. Чиссова, С. Л. Дарьяловой. — М., 2009. — С. 642-656.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
2. Антипов В. А., Новикова Е. Г., Балохонцева О. С., Шев-
Поступила 04.09.2012
С. Г. РУДОМЁТКИН, Н. В. ТРЕМБАЧ, И. Б. ЗАБОЛОТСКИХ
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДЕЛИРИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ОБШИРНЫМ ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +79615267927. E-mail: [email protected]
В проведённом исследовании определены четкие критерии предоперационных факторов риска послеоперационного делирия у пожилых пациентов, подвергшихся обширным операциям на органах брюшной полости: наличие заболеваний органов чувств, хроническая сердечная недостаточность II степени и выше по NYHA, наличие дисциркуляторной энцефалопатии, концентрация аспартатаминотрансферазы выше 26 Ед/л, концентрация общего белка ниже 68 г/л, концентрация альбумина ниже 28 г/л, концентрация гемоглобина ниже 100 г/л. На основе вычисленных критериев создана балльная шкала прогнозирования риска развития делирия, методом ROC-анализа вычислена её прогностическая ценность (чувствительность 80,6, специфичность 98,5, AUC 0,95).
Ключевые слова: гериатрия, послеоперационный делирий, прогнозирование делирия, обширные абдоминальные операции.
S. G. RUDOMETKIN, N. V. TREMBACH, I. B. ZABOLOTSKIKH
PREDICTION OF POSTOPERATIVE DELIRIUM IN ELDERLY PATIENTS UNDERGOING MAJOR
ABDOMINAL SURGERY
Department of anesthesiology, intensive care and transfusion FPK and PPS GBOU VPO
«Kuban state medical university»,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str. 4, tel. 79615267927. E-mail: [email protected]
Key words: geriatrics, postoperative delirium, predicting of delirium, major abdominal surgery.
Послеоперационный делирий (ПД) — тяжёлое осложнение, развивающееся практически во всех областях хирургии с частотой от 0% до 73% (средняя частота -36,8%) . Среди пожилых пациентов (старше 65 лет) частота делирия после различных операций в среднем составляет 47% . ПД характеризуется острым началом, волнообразным течением, измененными уровнями сознания и внимания . Данное осложнение у пожилых пациентов связано с большим количеством осложнений, увеличенной продолжительностью госпитализации и более высокими экономическими затратами .
Известно, что профилактические меры могут существенно уменьшить частоту, тяжесть и продолжитель-
ность делирия , но применение превентивных мер в отношении всех больных пожилого возраста может быть весьма трудоёмким и экономически затратным, неоправданно повышать риски для данной группы пациентов . Профилактика послеоперационного делирия должна основываться на достоверных и простых методах прогнозирования, которые исходно позволяют обратить более пристальное внимание на пациентов высокого риска .
Разработано достаточно большое количество прогностических моделей ПД для пожилых пациентов, применяемых в различных областях хирургии (в основном кардиохирургии) . Все прогностические
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012 УДК 616-089.168.1-06
Список литературы диссертационного исследования доктор наук Вроцкая Виктория Сергеевна, 2018 год
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
4. Бахидзе Е.В. Фертильность, беременность и гинекологический рак / Москва-Санкт-Петербург. — 2004.- 285 с.
5. Белоусова Т.Н. Профилактика невынашивания беременности у женщин, перенесших инвазивное лечение интраэпитальных неоплазий в прегравидарный период // Автореферат дис.канд.мед.наук. — М. — 2009.
7. Бохман Я.В. / Руководство по онкогинегологии — Санкт-Петербург -2002г. — 542 с.
8. Буланов М.Н., Митьков В.В. Современное представление о нормальной ультразвуковой анатомии и гемодинамике эндоцервикса // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2005. — № 2. — С.17—18.
9. Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология / 2010г. М.: Издательский дом Видар-М. — Том 1. — 259С.
11. Вирус папилломы человека (ВПЧ) и рак шейки матки // World Healh Organization (WHO) Информационный бюллетень № 380. Март 2015г.
12. Джоши Б. Основы проведения ультразвукового исследования в первом триместре беременности // SonoAce Intern. Русская версия. — 1998. — № 2. — С.46—50.
13. Журавлев А.Ю., Дородейко В.Г. Применение разгружающего акушерского пессария в лечении и профилактике невынашивания при истмико-цервикальной недостаточности // Охрана материнства и детства. 2000. № 1. С. 2435.
14. Злотникова Ю.П. Клинико-морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности / Автореферат дис.канд.мед.наук.- М., 2007. — 21с.
15. Зыкина Б.И., Медведева М.В. Допплерография в гинекологии / М.: Реальное время.- 2000г. — 56с.
19. Ковчур П.И. Пособие для врачей. Рак шейки матки / Петрозаводск: издательство ПетрГУ. — 2011г.- 16 с.
20. Козаченко А.В., Исраилова А. Эффективность ножевой конизации шейки матки у женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией III степени / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — М. — 2012г. — 26с.
21. Коршунов М.Ю. Пролапс тазовых органов у женщин: персонализированный подход к диагностике, хирургической коррекции и оценке результатов лечения. / Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург.- 2017г. — 40с.
22. Краснопольский В.И. Патология влагалища и шейки матки // М.: Медицина. 1997г. — с.166-172.
25. Новик В.И. Скрининг рака шейки матки // Практическая онкология. -2010. — № 2 (11). — С. 66-73.
29. Подзолкова Н.М., Скворцова М.Ю. Невынашивание беременности // уч.-мет. пособие и клин. протоколы — М. — 2010. — 48 с.
32. Прилепская В.Н. Патология шейки матки и генитальные инфекции. / М.: МЕДпресс-информ.- 2008г.-с.384.
33. Прилепская Н. В. Профилактика рака шейки матки. / Руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ. — 2008. — 56с.: ил.
34. Радзинский В.Е. Рекомендации Международной федерации акушеров гинекологов (FIGO) 2015 года. Совершенствование практических подходов в акушерстве и фетальной медицине. Информационный бюллетень / М.: редакция журнала Status Praesens. — 2015. — 8 с.
36. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. / М.: Триада-Х.-2002. — 304с.
38. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. / М.: МЕДпресс-инфо. — 2012. — 190 с.
40. Шабалова И.П., Касоян К.Т. Цитологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. /3-е изд., испр. и доп. — М.: Триада. — 2010. — 232 с
41. Шевчук А.С., Новикова Е.Г. Радикальная влагалищная трахелэктомия: Пособие для врачей. / М. — 2016. — 28 с.
55. Buller R., Jones H. Pregnancy following cervical conization. // Am J Obstet Gynecol. 1982.- Vol. 1;142(5):506-12.
67. Hasson H.M. Open laparoscopy. // Biomed Bull. -1984. Vol.5(1).- P.1-6.
72. Kasum M., Kuvacic I. Pregnancy outcome after conization// Jugosl. Ginecol. Perinatol.-1991 .-V.31.- N1-2.- P.31-34.
76. Klemm P. et al. Does radical trachelectomy influence uterine blood supply? // Gynecol. Oncol. — 2005.- Vol.96.- P.283-286.
78. Lash A.F., Lash A. Incompetens internal os of cervix-diagnosis and treatment. //Am J Obstet Gynecol.- 1957. Vol.79.- P.346.
Pelvic Med Reconstr Surg. — 2013.- Vol.19(5). P.306-308. doi: 10.1097/SPV.0b013e3182996cee.
86. McDonald I.A. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. // J Obstet Gynaecol Br Emp.- 1957.- Vol.64.- P.346-350.
104. Shepherd J.H., Milliken D. Conservative surgery for carcinoma of cervix. // Clin. Oncol (R Cpll Radiol).- 2008.-Vol.144(4) P.727-735.
consecutive series of 100 cases. // J Obstet Gynecol Reprod Biol.-2016.-Vol.201.-P.146-150. doi: 10.1016