Содержание
Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Новосельцев, Святослав Валерьевич, 2004 год
1. Антонов И.П. Вертебро-базилярная недостаточность // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии.- Минск, 1975. С. 5-14.
7. Бегун П.И., Шукейло Ю.А. Биомеханика: Учебное пособие. СПб.: ТЭТУ,2000. 160 с.
8. Беленькая P.M. Инсульт и варианты артерий мозга. М.: Медицина, 1979. — 173 с.
11. Бутко Д.Ю. с соавт. Фармакотерапия сосудистых больных с нарушением функции равновесия // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Материалы конференции. СПб., 2000. — С. 276.
14. Бродская 3.JI. Рентгенологические показатели расстройств вертебро-базилярного кровообращения при шейном остеохондрозе // Хирургическое лечение расстройств мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе.- Л., 1977. С. 68-78.
19. Верещагин Н.В. Клиника вертеброгенных поражений позвоночной артерии // Патология вертебро-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М., 1980. — С. 214.
21. Веселаго О.В. Головокружение. -М.: Триада-Фарм, 2001. 94 с.
24. Войтаник С.А., Гавата Б.В. Мануальная терапия дистрофических заболеваний позвоночника. -Киев: Здоровья, 1989. 141с.
28. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон P.P. Неотложная ортопедия: позвоночник./ Пер. с англ. -М.: Медицина, 1995. 432с.
30. Дмитриенко И.А. Оторинолярингологии //Дмитренко И.А. Атлас клинической анатомии. М., 1998. — С. 118-123.
31. Дубенко А.Е., Калашников В.И. Об эффективности мануальной терапии при дисциркуляторных энцефалопатиях с преимущественным поражением вертебро-базилярного бассейна // Мануальная медицина.- 1994. № 8. -С. 24-26.
32. Ежов В.В. Применение мануальной терапии при начальных формах це-реброваскулярных заболеваний // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры 1994. — № 4. — С. 6-9.
34. Жулев Н.М., Кандыба Д.В., Жулев С.Н. Синдром позвоночной артерии: Руководство для врачей. СПб.: Б.И., 2001. — 223с.
39. Капоросси Р. Влияние остеопатического вертебрального и краниосакраль-ного лечения на гравитационное положение тела человека // Фундаментальные основы остеопатии: Материалы I Всерос. симпозиума СПб., 1998.- с. 9.
40. Кипервас И.П. Синдром передней лестничной мышцы // Журн. Неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1968. — Т. 68, вып. № 5. — С. 662-665.
41. Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы. М.: Медицина, 1985. — 176 с.
42. Корж H.A. Нестабильность шейного отдела позвоночника: Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. д-ра мед. наук. Минск: 14.00.13 / 1985. 26 с.
43. Кайсарова А.И. Синкопальный вертебральный синдром Унтерхарншайдта у детей // Детская неврология. СПб., 1980.- С. 46-50.
49. Красноярова H.A. Функциональные биомеханические нарушения на уровне шейного отдела позвоночника в патогенезе синдрома внутричерепной гипертензии // Фундаментальные основы остеопатии: Материалы II Меж-дунар.симпозиума СПб., 2000. — С. 15-16.
51. Левит К., Захсе И., Янда В. Цервико-краниальный болевой синдром // Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина. М., 1993. — С. 389.
52. Ли И.М. Кранио-сакральная диагностика и лечение легкой черепно-мозговой травмы // Сборник научно-практических работ Кемеровской областной клинической больницы. Кемерово, 1993. — С. 256-260.
53. Ли И.М. Метод кранио-сакральной терапии в диагностике и лечении больных с сотрясением головного мозга в остром периоде // Новые медицинские технологии. Н. Новгород — 1994. — С. 89-90.
54. Ли И.М. Особенности применения краниальной мануальной терапии у больных с шейно-затылочным механизмом сотрясения головного мозга // Хирургия позвоночника и спинного мозга. Новокузнецк, 1995. — С. 253-257.
55. Лиев A.A. Клинико-реографические корреляции у больных вертеброген-ным поражением позвоночной артерии под влиянием комбинированной терапии // Мануальная медицина.- Новокузнецк, 1995. С. 20.
58. Лужецкая Т.А. Головная боль при поражении позвоночной артерии // Головные боли: Тр. симпоз. М., 1964. — С. 164-168.
60. Луцик A.A. Редкие формы вертебро-базилярной недостаточности и перспективы их хирургического лечения. // Хирургическое лечение расстройств мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе. Л., 1977.-С. 98-104.
66. Мэгоун Г.И. Краниальная остеопатия. Белово: Беловский полиграфист, 1992.- 120 с.
67. Небожин А.И. Краниальная мануальная терапия: морфологические и функциональные предпосылки развития и клинического применения метода // Актуальные вопросы мануальной медицины и вертеброневрологии. -М., 1996.-С. 125-128.
68. Небожин А.И. Проприоцептивное головокружение при биомеханических изменениях в краниовертебральной области // Тезисы I Всерос. съезда мануальных терапевтов. М., 1999. — С. 71-72.
70. Никифоров Б.М. Клинические лекции по неврологии: Для студ. Мед. ву-зов-СПб.: Питер, 1999. 346 с.
71. Новосельцев C.B., Чернышев A.M. Возможности остеопатической коррекции синдрома вертебрально-базилярной недостаточности у детей // Материалы VII-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов. Киров, 2001. — С. 132.
72. Осна А.И. Шейный остеохондроз как причина расстройств кровообращения в вертебро-базилярном бассейне. В кн.: Хирургическое лечение расстройств мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе. Л., 1977.-С. 51-55.
73. Попелянский Я.Ю. Синдром позвоночной артерии // Болезни периферической нервной системы.- М., 1989. С. 315.
75. Попелянский А.Я. Диагностика и лечение цервикальных вертеброгенных синдромов с учетом количественных показателей: Метод, рекомендации.-Казань: Б.И., 1979. 26 с.
79. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. М.: Медицина, 1974. — 560 с.
81. Ратнер А.Ю. Шейный остеохондроз и церебральные нарушения. Казань, 1970, с. 5-20.
82. Ратнер А.Ю., Шакуров Р.Ш. Синкопальный вертебральный синдром Ун-терхарншайдта // Сов. медицина. 1967.- № 12. С. 91-94.
83. Ратнер А.Ю. Шейная мигрень (клиника, диагностика, лечение). Казань, 1965. С. 25-42.
84. Ратнер А.Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы. Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1996. — 307с.
85. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных. Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1995.- 367с.
86. Ратнер А.Ю. Роль позвоночной артерии в неврологии // Детская неврология. СПб., 1995.-С.5-9.
87. Россолимо Г.И. Курс нервных болезней. М.: Гос. изд-во, 1927. — 779с.
90. Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорожденного. М.: Медицина, 1993. — 239 с.
93. Скоромец A.A. Сосудистые заболевания головного мозга и их профилактика.- Л: Ленингр. орг. Общества » Знание » РСФСР, 1987. 31 с.
94. Скоромец A.A., Клименко A.B., Скоромец Т.А. Мануальная медицина.-СПб.: Санкт-Петербург, орг.общ-ва «Знание» России, 1993 46с.
100. Скоромец A.A. и др. Остеопатия: Методические рекомендации М.: Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения МЗ РФ, 2003. — 26 с.
101. Старшинова Е.О. Оценка состояния церебральной гемодинамики у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии // Этапн. восстановит. лечение заболеваний и травм периферич. нервной системы. — Ставрополь, 1987. С. 257-259.
104. Тревелл Дж.Г., Симоне Д.Г. Миофасциальные боли: В 2Т. / Под ред. A.M. Вейна.- М.: Медицина, 1989. Т.1 — 255 е., Т. 2 — 605 с.
105. Трошин В.М., Бурцев Е.М., Трошин В.Д. Ангионеврология детского возраста. Н. Новгород: Изд-во Ниж. гос. мед. академии, 1975. — 410 с.
107. Файнберг С.Г. Предупреждение неврозов у детей. М.: Медицина, 1978. -88 с.
108. Фениш X. Карманный атлас анатомии человека на основе междунар. Номенклатуры Минск: Вышейшая школа, 1996.- 464 с.
110. Халецкая О.В., Трошин В.М. Минимальные дисфункции мозга в детском возрасте. -Н. Новгород: Изд-во Ниж. гос. мед. акад., 1995. 37 с.
114. Чикуров Ю.В. Остеопатическое лечение внутренних органов. М.: Триада-Х, 2001.- 142 с.
115. Чокашвили В.Г. Диагностика и лечение кранио-вертебральной патологии: Руководство для врачей СПб.: Б.И., 1997. — 107 с.
119. Чудновский H.A., Зайцева P.JI. Макромикроскопическое строение мени-скоидов срединного атлантоосевого и атлантозатылочного суставов человека // Мануальная терапия при вертеброгенной патологии. — М., 1986. -С. 22-26.
121. Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы: Новые методы диагностики в неврологии. М.: Медицина, 1975.- 492 с.
122. Шмидт И.Р. Материалы к генотипическому происхождению неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. // Сосудистые, инфекционные и наследственные заболевания нервной системы. Новосибирск, 1978. -С. 147-150.
123. Шток В.Н. Задний шейный симпатический синдром // Головная боль: Классификация, клиника, диагностика. М., 1988. — С. 206-216.
126. Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. СПб.: Самит-Деан, 1999. — 124 с.
127. Bartschi Rochaix W. Le syndrome de migraine cervicale en patologie cervicale // Med. Et Hyg. 1957. V. 15. — P.606.
128. Barrai J-P., Mercier P. Visceral manipulation. Seattle: Eastland Press, 1998. -257 p.
129. Barrai J-P. Visceral manipulation II. Seattle: Eastland Press, 1999. 257 p.
130. Becker R.E. Life in motion. Portland: Pudra Press, 1997. — 354 p.
132. Caporossi R. Le systeme neuro-vegetatif des troubles fonctionnels. Ed. De Verlaque, 1989.-P. 114-120.
133. Caporossi R., Peyralade F. Traite pratique d osteopatique crânienne. S.I.O. Paris: Editions de Verlaque, 1992. P. 158 -169.
134. Cyriax J. Textbook of orthopedic medicine. London: Butterworth, 1984. -270 p.
137. Fryette H.H. Principles of osteopathic technique // Academy of Applied Osteopathy. Carmel, California, 1954. — P. 12-18.
139. Frymann V.M. The trauma of birth // Osteopathic Annals, 1976. P. 56-68.
140. Frymann V.M. The collected papers of Viola M. Frymann, D.O.: The Legacy of osteopathy to children: AO A. 1998. — P. 57-64.
141. Gehin A. Atlas of manipulative techniques for cranium and face. Seatle, 1991. -P. 35-39.
142. Goodrige J.P. Muscle energy technique: explanation methods of procedure // Amer. Osteop. Ass. -1981. Vol.81, № 4 — P. 249-251.
145. Hartmann L.S. Handbook of osteopathic technique // NMK Publishers, Headly Wood, 1983.-P. 8-14.
152. Lewit K., Sachse J., Janda V. Manuelle medizin. Leipzig: Barth, 1987. -P. 370.
155. Magoun H.J. The cranio-cervical junction // D.O. Magazine, 1964. P. 45.
156. Magoun H.J. The cranial concept in general practic // Osteopathic Annals, 1976. -P. 32.
157. Magoun H.Sr. The temporal bone: trouble maker in the head // JAOA. 1974. -Vol. 73, №10.-P. 825-835.
159. Novoseltsev S. Birth trauma and osteopathy // Neurological thesises, Kuopio, Finland, 2002. P. 26.
160. Paoletti S. Les fascias. Role des tissus dans la mechanique humaine. Sully Editions, 1988.-P. 101-118.
161. Retzlaff E.W., Mitchell F.L., Jr. The cranium and its sutures. Berlin: Springer Verlag. 1987.- 107 p.
162. Still A.T. Osteopathy. Research and practice. Eastland Press, 1992. P. 5-39; 145-47.
163. Still A.T. Philosophy of osteopathy. Kirksville, Missoury, 1899.
ПРИЧИНЫ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Вертебробазилярная недостаточность может быть как приобретенной патологией, так и врожденной.
Причины приобретенной вертебробазилярной недостаточности:
- травматизация шейного отдела позвоночника;
- разного рода ендоартереиты;
- закупорка сосудов атеросклеротическими бляшками;
- спазмы сосудов, значительное повышение артериального давления;
- сахарный диабет
- усиленное тромбообразования;
- спондилоартрозы шейного отдела позвоночника;
- расслоение позвоночных и базилярных артерий.
СИМПТОМАТИКА ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Клиническая картина имеет определенное сходство с ишемией головного мозга. При так называемых транзиторно-ишемических атаках возникают специфические «временные» симптомы (давящая боль в затылке, боль в области шейного отдела позвоночника, устойчивое головокружение и нарушение ориентации в пространстве).
Постоянными симптомами, которые присущи вертебробазилярной недостаточности, являются:
- пульсирующие головные боли, сосредоточены преимущественно в затылочной области;
- нарушение зрения, выпадение поля зрения, появление мушек перед глазами;
- нарушение слуха, шум в ушах;
- снижение памяти, внимания, концентрации;
- утомляемость, сонливость, замедление движений;
- частые головокружения;
- ощущение жара;
- ощущение «кома» в горле.
Пациенты довольно часто описывают головокружение, как передвижение в пространстве, стоя на месте. Головокружение и дезориентация возникают как следствие тяжелой ишемии мозжечка.
Вертебробазилярная недостаточность — это обратимое заболевание, вполне поддается адекватному лечению. Однако, ни в коем случае не стоит забывать о ценности своевременного диагностирования проблемы. Ведь, если слишком поздно обнаружить данную патологию, тогда можно допустить необратимые деструктивные изменения участков мозга, вызванные устойчивой ишемией.
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПРИ ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Учитывая тот факт, что вертебробазилярная недостаточность может вызвать различные симптомы у разных людей, стоит со всей ответственностью осознавать сложность диагностики заболевания. В первую очередь стоит выяснить этиологию и не допустить развития инсульта. Диагностику начинают с общего осмотра, выяснения жалоб пациента, проведения функциональных исследований (тесты на нарушение движения).
В дальнейшем целесообразным методом диагностики будет допплерография сосудов головы и шеи (транскраниальных, экстракраниальных и интракраниальных). Данный метод диагностики не несет никакого негативного влияния на организм пациента и дает достаточно высокую результативность. При необходимости врач-невропатолог назначает КТ головного мозга. Посредством проведения обследований, врач получает всю необходимую информацию для дальнейшего лечения патологии.
Лечение вертебробазилярная недостаточности включает в себя медикаментозную терапию и применение лечебных холодовых и тепловых факторов. Из медикаментов назначают вазодилататоры (расширители сосудов), антиагреганты (предупреждают тромбообразование), ноотропные средства (для усиления мозговой деятельности), при повышенном АД — гипотензивные средства и другие.
В.А. ПАРФЕНОВ, Л.М. АНТОНЕНКО
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ПАЦИЕНТОВ С ДИАГНОЗОМ «ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»
В статье описываются современные подходы к диагностике и лечению наиболее часто встречающихся причин головокружения — вертебрально-базилярная недостаточность, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, фобическое постуральное головокружение.
Ключевые слова: вертебрально-базилярная недостаточность, головокружение, диагностика, лечение
Одним из наиболее распространенных диагнозов в условиях амбулаторной неврологической практики в нашей стране является вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН). В ряде исследований показано, что в большом проценте случаев при проведении специализированного обследования у пациентов с диагнозом ВБН выявляются совершенно другие причины, объясняющие имеющиеся неврологические нарушения . Проведенные ранее на нашей кафедре исследования показали, что среди пациентов, направляемых в больницу в связи с интенсивным изолированным головокружением, преобладали пациенты с доброкачественным пароксиз-мальным позиционным головокружением, вестибулярным нейронитом, синдромом или болезнью Меньера .
■ Церебральный атеросклероз является наиболее частой причиной стенозирующего
поражения экстракраниального отдела позвоночных артерий, предрасполагающими факторами для возникновения которого являются аномалии развития: гипо- или аплазия, патологическая извитость позвоночных артерий
ВБН — это обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями. Патогенетической основой данного состояния является цереброваскулярная патология, проявляющаяся транзиторными ишемическими атаками или малыми инсультами в вертебрально-базиляр-ной артериальной системе, хотя возможно постепенное нарастание неврологического дефицита . Сосудистая природа ВБН отражена и в Международной классификации болезней Х пересмотра, где ВБН классифицируется как «синдром вертебробазилярной артериальной системы» ^45), и относится к классу V («Сосудистые заболевания нервной системы»).
Для лучшего понимания процессов, происходящих при поражении вертебробазилярной артериальной системы, следует остановиться на анатомических особенностях
строения данного сосудистого бассейна. Позвоночная артерия (ПА), парная, справа отходит от безымянной артерии, слева — непосредственно от подключичной артерии. Выделяют четыре анатомических сегмента ПА. Промежуток от отхождения артерии от безымянной (справа) или подключичной (слева) артерий до ее входа в отверстия поперечных отростков С5- или С6-позвонков называется первым сегментом. Второй сегмент составляет участок ПА, где она проходит через отверстия поперечных отростков Сб-С2-позвонков. Третий сегмент составляет расстояние, на протяжении которого ПА огибает дугу атланта, прободает твердую мозговую оболочку на уровне большого затылочного отверстия. Последний, четвертый сегмент начинается от точки прободения ПА твердой мозговой оболочки и продолжается до границы между мостом и продолговатым мозгом, где происходит слияние правой и левой позвоночных артерий и формируется базилярная артерия. Базиляр-ная артерия делится на две задние мозговые артерии. От этих крупных артерий отходят огибающие ветви и мелкие пенетрирующие артерии, которые проходят в глубинные отделы головного мозга. Первый и четвертый сегменты позвоночных артерий наиболее подвержены атеротромбо-тическому поражению. Церебральный атеросклероз является наиболее частой причиной стенозирующего поражения экстракраниального отдела позвоночных артерий, предрасполагающими факторами для возникновения которого являются аномалии развития: гипо- или аплазия, патологическая извитость позвоночных артерий . Данная патология может приводить к развитию ВБН. Значительно реже ВБН бывает обусловлена нарушением проходимости основной артерии или мелких артерий мозгового ствола и мозжечка . Опасным осложнением атеросклероти-ческого стеноза позвоночной и (или) основной артерии является нарастающий тромбоз этих артерий. Клинически он может проявляться повторными транзиторными ишеми-ческими атаками в вертебробазилярной системе, а в тяжелых случаях перерастать в стволовой инсульт. В проведенных исследованиях было показано, что 43% инфарктов в вертебробазилярной системе возникли по артериотромбо-тическому механизму . Мелкие артерио-артериальные эмболии, обусловленные распадом атеросклеротической бляшки или пристеночного тромба, являются причиной транзиторных ишемических атак в вертебробазилярной системе примерно в 20% случаев .
Микроангиопатия артерий вертебробазилярной системы также может быть причиной возникновения ВБН. Основными этиологическими факторами развития церебральной микроангиопатии являются артериальная гипер-тензия и сахарный диабет .
Разнообразие клинической картины ВБН обусловлено тем, что в бассейн кровоснабжения вертебробазилярной системы входят различные отделы центральной нервной системы: шейный отдел спинного мозга, продолговатый мозг, мост, средний мозг, мозжечок, часть таламуса и гипо-таламической области, затылочной доли, задние и медиоба-зальные отделы височных долей головного мозга.
В большинстве случаев ВБН проявляется только транзи-торными ишемическими атаками, которые представляют собой острое кратковременное расстройство кровоснабжения головного мозга, не приводящее к стойким изменениям мозгового вещества, с полным регрессом неврологического дефицита в течение 24 ч. Клиническая картина ВБН может складываться из различного сочетания двигательных нарушений в виде слабости в конечностях различной степени выраженности, чувствительных расстройств: гипестезии или парестезии конечностей, лица, часто двусторонние, гомонимной гемианопсии или корковой слепоты, нарушения равновесия, приступов головокружения. Изолированное возникновение одного из описанных неврологических синдромов не может рассматриваться как проявление транзиторной ишемической атаки .
Головокружение и нарушение равновесия — наиболее частая причина гипердиагностики ВБН. Часто под верте-брально-базилярной недостаточностью и гипертоническим церебральным кризом скрываются самые разные расстройства, нередко не имеющие никакого отношения к патологии сосудистой системы головного мозга .
Жалоба на головокружение — одна из наиболее частых причин обращения к врачу амбулаторной практики после головной боли . Причинами головокружения наряду с ВБН могут быть самые разнообразные патологические процессы: заболевания кохлеовестибулярного аппарата, психогенные расстройства, дегенеративные заболевания центральной нервной системы (ЦНС).
Головокружением в медицинской практике обозначают состояние, при котором у больного возникает ощущение вращения окружающих предметов или иллюзия собственного вращения или движения . Пациенты используют этот термин для обозначения целого ряда других симптомов, многие из которых совершенно не подходят под это определение: ощущение легкости в голове, слабости, пелены перед глазами, расплывчатость зрения, «ватность» в ногах, потемнение в глазах после резкого подъема на ноги из положения сидя или лежа. Поэтому большое значение для выявления причины головокружения имеет сбор анамнеза. Врач прежде всего должен выяснить, что именно пациент называет головокружением. Для этого можно попросить пациента описать свои жалобы, не используя слово головокружение. Описание ощущения неустойчивости, усиливающейся в темноте, ощущения «подушки» под ногами при
ходьбе является признаком сенситивной атаксии при поражении периферических нервов и проводников глубокой чувствительности ЦНС. Жалоба на потемнение в глазах при резком переходе в вертикальное положение указывает на дисфункцию вегетативной нервной системы. Описываемое пациентом чувство слабости, пелены перед глазами, нечеткости зрения при отсутствии объективных признаков поражения нервной системы при неврологическом осмотре чаще всего может быть признаком хронической усталости, анемии, гиповитаминоза. Если пациент описывает ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела, то это чаще всего указывает на заинтересованность вестибулярного анализатора. Для проведения дифференциального диагноза наиболее важными являются следующие параметры: характер и длительность головокружения, провоцирующий фактор, сопутствующие симптомы.
■ В большинстве случаев ВБН проявляется только транзиторными ишемическими атаками, которые представляют собой острое кратковременное расстройство
кровоснабжения головного мозга, не приводящее к стойким изменениям мозгового вещества, с полным регрессом неврологического дефицита в течение 24 ч
Для выяснения характера головокружения можно предложить пациенту провести аналогию, описать, на что похоже испытываемое головокружение. Например, приступы интенсивного головокружения с ощущением вращения предметов, как при катании на карусели, могут быть признаком вестибулярного нейронита, иллюзия раскачивания пола, как палубы корабля, при ходьбе чаще всего может указывать на психогенное головокружение.
По длительности приступы головокружения могут быть кратковременные: от нескольких секунд до нескольких минут, что характерно, например, для вестибулярной парок-сизмии. Головокружение длительностью от 5 до 20 мин в сочетании с другими описанными выше неврологическими синдромами может быть признаком транзиторной ишеми-ческой атаки. Приступ головокружения, длящийся в течение нескольких дней, может быть признаком вестибулярного нейронита .
При беседе с пациентом необходимо выяснить, какие факторы провоцируют головокружение. Например, головокружение, возникающее лежа при повороте в постели наиболее характерно для доброкачественного пароксизмаль-ного позиционного головокружения, если приступ головокружения провоцируется кашлем, натуживанием, громкими звуками, то это позволяет заподозрить у пациента перилим-фатическую фистулу. Когда пациент указывает на определенную обстановку, провоцирующую головокружение и неустойчивость, например на улице, где много людей, в метро, это может быть признаком фобического постураль-ного головокружения .
Очень важно для постановки правильного диагноза выявление симптомов, которые сопутствуют приступу головокружения. Остро возникшее головокружение и снижение слуха на одно ухо позволяет заподозрить инфаркт лабиринта (синдром передней нижней мозжечковой артерии) . Приступы головокружения, сопровождающиеся подострым снижением слуха на одно ухо, парезом мимической мускулатуры на этой стороне часто являются проявлением опухоли мостомозжечкового угла . При указании на то, что перед повторяющимися приступами головокружения у пациента возникает нарастающий шум в ухе, чувство заложенности, снижение слуха на это ухо, следует провести диагностический поиск синдрома и/или болезни Меньера .
Наиболее трудным для диагностики из причин головокружения, обусловленных сосудистым поражением головного мозга в вертебробазилярном бассейне, является изолированное головокружение. По данным проведенного исследования, около 0,7% случаев изолированного вестибулярного головокружения было обусловлено инсультом . Другие варианты инфарктов головного мозга в верте-бробазилярном бассейне, сопровождающиеся головокружением, сочетаются с поражением структур ствола мозга и проявляются симптомами очагового поражения головного мозга. Патоморфологической основой изолированного головокружения, обусловленного инсультом, является избирательное поражение узелка мозжечка или участка ствола мозга в области входа корешка вестибулярного нерва. Эти структуры находятся в зоне кровоснабжения медиальной ветви задней нижней мозжечковой артерии. При данной патологии пациенты предъявляют жалобы на остро возникшее вращательное головокружение длительностью до нескольких часов, часто сопровождающееся тошнотой, рвотой, что также характерно для заболеваний периферической вестибулярной системы. Следует проводить дифференциальный диагноз прежде всего с вестибулярным ней-ронитом . Предположить сосудистую причину изолированного головокружения может позволить наличие у пациента стойкой артериальной гипертензии, мерцательной аритмии, стенозирующего атеросклероза церебральных артерий, ранее перенесенного инсульта или повторных транзиторных ишемических атак в анамнезе. Для диагностики данных нарушений важную роль играет тщательный сбор анамнеза с учетом сосудистых факторов риска, нейровестибулярное обследование и проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга, при которой выявляется очаговое ишемическое поражение головного мозга в области узелка мозжечка или участка ствола мозга в месте входа корешка вестибулярного нерва .
Пациенты с церебральным атеросклерозом и гипертонической ангиопатией церебральных артерий в вертебро-базилярной системе часто предъявляют жалобы на головокружение . При более внимательном расспросе удается выяснить, что пациенты под жалобой на головокружение подразумевают ощущение неустойчивости, пошатывание при ходьбе, усиливающееся при поворотах, наклонах. У пожилых больных неустойчивость может сопровождаться
падениями. Эти нарушения в большинстве случаев обусловлены повреждением лобно-подкорково-стволово-мозжеч-ковых связей вследствие немых лакунарных инсультов или лейкоареоза . При неврологическом обследовании этих пациентов нередко выявляется рассеянная очаговая неврологическая симптоматика: рефлексы орального автоматизма, анизорефлексия, дисдиадохокинез, интенция при выполнении указательных проб. При исследовании функции вестибулярного анализатора могут выявляться незначительные отклонения от нормы в виде нарушения плавных следящих движений глаз и зрительных саккад . У пациентов с сосудистой деменцией возникает феномен лобно-под-корковой дисбазии, который относится к нарушениям ходьбы высшего уровня и связан с нарушением лобно-под-корково-стволовых взаимодействий . Проведенные исследования показали, что нарушения устойчивости, связанные с нарушением высшего уровня регуляции движения, возникают у 40% данной категории больных .
■ Наиболее трудным для диагностики из причин головокружения, обусловленных сосудистым поражением головного мозга в вертебробазилярном бассейне, является изолированное головокружение
Следует более подробно остановиться на дифференциальном диагнозе ВБН с заболеваниями, которые, по данным различных исследований, являются наиболее частой причиной обращения за неврологической помощью пациентов с жалобой на головокружение. К ним относится доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — его обнаружили у 18,3% пациентов — и фобическое постуральное головокружение, выявленное в 15,9% случаев .
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
ДППГ — это одна из наиболее распространенных форм периферического вестибулярного головокружения . Основным клиническим признаком ДППГ являются приступы вращательного головокружения длительностью до нескольких минут, в большинстве случаев сопровождающиеся тошнотой, нередко рвотой, возникающие при изменении положения головы. Наиболее характерно возникновение головокружения, когда пациент поворачивается в постели с боку на бок, садится после сна, наклоняется или запрокидывает голову назад. Иногда пациент может проснуться ночью с ощущением головокружения, тошноты. Наиболее сильные приступы головокружения возникают при первом изменении положения тела после сна. При повторных движениях сила головокружения ослабевает. Это одно из тех заболеваний, при котором жалобы настолько характерны, что диагноз можно поставить уже после сбора анамнеза, при этом достаточно часто пациент указывает даже на сторону поражения. ДППГ наиболее часто встречается у людей в возрасте 50-70 лет, хотя может развиться в любом возрасте, в 2 раза чаще возникает у женщин .
Патогенетические механизмы развития ДППГ связаны с раздражением рецепторов вестибулярного аппарата отоли-
тами (кристаллами карбоната кальция). Отолиты отделяются от отолитовой мембраны вследствие травмы или дегенеративных процессов. В результате в ствол головного мозга поступают различные импульсы от двух лабиринтов, что приводит к возникновению головокружения и нистагма. Учитывая близость расположения вегетативных ядер, приступ головокружения при ДППГ почти всегда сопровождается вегетативными реакциями: тошнотой, рвотой, подъемом артериального давления. Поэтому пациенты, страдающие артериальной гипертензией, часто расценивают приступ головокружения с подъемом артериального давления как проявление гипертонического криза и обращаются к терапевту с целью коррекции гипотензивной терапии. Клиническая картина ДППГ имеет характерные особенности. Приступы вращательного головокружения возникают внезапно при изменении положения пациента. Одним из самых частых вариантов начала заболевания является возникновение головокружения при повороте в постели ночью или утром после пробуждения. Приступ головокружения длится не более минуты, однако обычно бывает очень выраженным, нередко сопровождается тошнотой, рвотой. При попытке встать возникает неустойчивость, в тяжелых случаях пациент не может передвигаться без посторонней помощи или дополнительной опоры. Характерным клиническим признаком приступа ДППГ является позиционный горизонтально-ротаторный нистагм. Он имеет латентный период 1-5 с, вначале нарастает, длится около 10 с, а затем постепенно стихает. Направление нистагма определяется тем, какой полукружный канал поражен. Нередко приступ головокружения при ДППГ может возникнуть при запрокидывании головы назад или наклоне вниз. При этом если человек стоит, то может возникнуть падение из-за потери равновесия. Падения при приступе ДППГ чаще возникают у лиц пожилого и старческого возраста. Средняя продолжительность заболевания составляет около 2 нед. . Диагностика ДППГ основывается на характерных жалобах, анамнезе и клинической картине заболевания. Подтверждением диагноза ДППГ является возникновение типичного эпизода головокружения с периферическим позиционным нистагмом у пациента при проведении провокационных проб. Наиболее часто используется проба Дикса — Холлпайка для диагностики отолитиаза заднего полукружного канала, проба МакКлюра — Пагнини для выявления поражения горизонтального полукружного канала .
Второй по частоте причиной обращения пациентов с жалобами на головокружение после ДППГ является психогенное головокружение . Оно может быть первичным, когда развивается самостоятельно, и даже при тщательном сборе анамнеза и обследовании не удается выявить признаки поражения вестибулярной системы . Нередко причиной возникновения психогенного головокружения является перенесенный эпизод истинного вестибулярного головокружения с нарушением ориентации в пространстве, выраженной вегетативной реакцией, чувством тревоги, страха, например, вестибулярного нейронита, приступа ДППГ . Фобическое посту-
ральное головокружение — это вариант психогенного головокружения, при котором жалоба на головокружение является основной и практически единственной . Часто эти пациенты отмечают плохую переносимость транспорта, качелей, каруселей с детства, что некоторыми авторами расценивается как имеющаяся минимальная дисфункция вестибулярной системы, которая может вызывать ощущение неустойчивости . При просьбе описать свои жалобы, не используя слово головокружение, пациенты часто характеризуют свои ощущения как чувство дереализации, неустойчивости, покачивания, как на палубе, страха падения. Провоцирующими факторами могут являться: многолюдные места или, наоборот, пустая комната; пребывание на мосту; вождение автомобиля; стрессовые ситуации. При расспросе можно выявить, что во время или сразу после приступов отмечаются тревожные и вегетативные нарушения (сердцебиение, тошнота, потливость, нарушение ритма дыхания). Часто у пациентов, страдающих фобическим постуральным головокружением, отмечается склонность к навязчивым состояниям, тревожно-депрессивным расстройствам. Диагностика фобического постурального головокружения основывается на характерном сочетании жалоб на головокружение и расстройство равновесия, которое возникает приступами в положении стоя или при ходьбе, может провоцироваться определенной обстановкой, часто сопровождается тревогой при отсутствии объективных признаков вестибулярных нарушений. Однако при постановке данного диагноза врачу надо быть очень внимательным, необходимо исключить органическое происхождение головокружения, провести тщательное клиническое обследование системы поддержания равновесия, вестибулометрию и стабилографию. Длительно существующие не диагностированные вестибулярные расстройства могут приводить к развитию тревожного расстройства и/или депрессии . Отсутствие провоцирующего фактора или тревоги также должно заставить врача сомневаться в психогенной природе заболевания.
■ Основным клиническим признаком ДППГ являются приступы вращательного головокружения длительностью до нескольких минут, в большинстве случаев сопровождающиеся тошнотой, нередко рвотой, возникающие при изменении положения головы
Лечение ВБН — сложная многоуровневая задача. Она включает в себя лечение гипертонической болезни, атеросклероза, кардиальной патологии, нарушения свертывающей системы крови, которые являются причиной развития транзиторных ишемических атак, инфарктов в вертебраль-но-базилярной системе. У больных, перенесших транзитор-ную ишемическую атаку или инсульт, необходимо проводить длительную профилактику повторного инсульта, вклю-
чающую прием антиагрегантов или антикоагулянтов, гипотензивных препаратов и гиполипидемических средств. Для улучшения церебрального кровотока и метаболизма головного мозга целесообразно проводить курсы сосудистых и ноотропных препаратов.
С целью улучшения вестибулярной компенсации рекомендуется сочетать медикаментозную терапию с вестибулярной реабилитацией . Высокую эффективность показали современные аппаратные методы реабилитации, включая реабилитацию на стабилографической платформе с биологической обратной связью .
Таким образом, ВБН — это сосудистое заболевание головного мозга, диагностика которого требует тщательного сбора анамнеза, уточнения характера головокружения пациента, длительности, частоты, провоцирующих факторов приступа головокружения и сопутствующих симптомов. Грамотно собранный анамнез, проведение оценки функции вестибулярного анализатора с помощью нейровестибуляр-ного обследования в большинстве случаев позволяют избежать диагностических ошибок. Наиболее эффективным лечением ВБН является сочетание медикаментозной терапии с проведением вестибулярной реабилитации.
т
ЛИТЕРАТУРА
2. Вейс Г. Головокружение. Неврология. Под ред. М. Самуэльса. М.: Практика, 1997: 9-120.
3. Гусев Е.И., Никифоров А.С., Бурд Г.С. Основные неврологические синдромы и симптомы. М., 2001.
5. Зиновьева Г.А. Нарушения устойчивости вертикальной позы у больных пожилого возраста и их коррекция методом биоуправления по стабилограмме. Автореф. дисс. к.м.н. М., 2001.
6. Парфенов В.А. Дифференциальная диагностика и лечение головокружения у больных артериальной гипертонией. Терапевтический архив, 2005, 1: 56-58.
11. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. М., 2006.
12. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М., 2001.
13. Штулъман Д.Р. Головокружение и нарушение равновесия. В кн.: Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2005. С. 125-130.
16. Brandt T. Vertigo. Its Multisensory Syndromes. London: Springer, 2000.
17. Brandt Т, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch. Otolaryngol, 1980, 106: 484-485.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
18. Brandt Т, Dieterich М. Vertigo and dizziness: common complains. London: Springer, 2004.
20. Bronstein AM, Gresty MA et al. Phobic postural vertigo. Neurology, 1997, 46: 1480-1481.
21. Сaplan LR. Vertebrobasilar occlussion disease: riviewof selected aspects. Cerebrovascular disease, 1992, 2: 320-326.
22. Caplan LR. Posterior circulation ischemia: then, now, and tomorrow The Thomas Willis Lecture. Stroke, 2000, 31: 2011-2023.