■1 (Ю) май 2005 г. Тема номера: Терапия. Скорая помощь. Ревматология.
К весьма частым ошибкам амбулаторной практики также можно отнести недостаточную длительность антимикробной терапии при инфекциях верхних дыхательных путей (тонзилофарингиты) и чрезмерную продолжительность при инфекциях нижних дыхательных путей (ВП, бактериальные обострения ХОБЛ). Так при ВП не являются показанием к смене антибактериального препарата или продолжению антибиотикотерапии клинические ситуации, представленные втабл. 4 .
Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводится через 48-72 ч после начала лечения (при повторном осмотре). Начальную антимикробную терапию следует признать неэффективной при сохранении на этих сроках у пациента высокой лихорадки и/или прогрессировании симптоматики. В этих случаях необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
Показаниями к госпитализации, как в случае первичной постановки диагноза ВП, так и при повторном осмотре, являются:
— клинико-лабораторные признаки среднетяжелого и тяжелого течения;
— невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях;
— неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
Относительными показаниями служат:
— возраст старше 60 лет;
— наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэкта-зы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);
— желание пациента и/или членов его семьи.
В заключение следует отметить, что основными факторами, способствующими нерациональной антимикробной терапии ВП в амбулаторной практике являются отсутствие знаний, прошлый опыт (без учета меняющейся антибиотикорезистентности), ожидания пациентов (неоправданное назначение антибиотиков при ОРВИ якобы с целью профилактики возможной ВП) и экономические соображения (превалирование значения цены препарата над его эффективностью и безопасностью).
ЛИТЕРАТУРА
1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. / Пособие для врачей. М3 РФ и ВНО пульмонологов, МАКМАХ, Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов. Москва, 2003. — 53 с.
4. «Об утверждении Протоколов ведения больных пневмониями (взрослое население) и Протоколов ведения больных хронической обструктивной болезнью легких (взрослое население) в медицинских учреждениях Республики Татарстан». Приложение к приказу М3 РТ № 1424 от 15.11.2004 г.
6. Хамитов Р Ф. Практическая пульмонология. Учебное пособие для системы послевузовского образования. — Казань: КГМУ, 2004. — 118 с.
7. Чучалин А. Г. Белая книга. // Пульмонология. — 2004. — № 1. — С. 7-34.
Лечение внутрибольничной пневмонии
В. Ф. МАРИНИН, профессор. ММА им. И. М. Сеченова, Москва.
О госпитальном характере пневмонии свидетельствует следующее:
1) появление нового легочного инфильтрата, спустя 48-72 часа после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающих инфекционную природу инфильтрата (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.);
2) отсутствие инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в клинику (1).
Этиологический спектр внутрибольничных пневмоний резко отличается от возбудителей домашних пневмоний.
Основными возбудителями внутрибольничной пневмонии являются грамотрицательные инфекции (синегнойная палочка, клебсиела, кишечная палочка, протей и др.) и реже стафилококки, пневмококки. Во время пребывания больного в больнице снижение иммунитета сопровождается тем, что «госпитальная» флора становится патогенной для больных.
Факторы риска внутрибольничной пневмонии: лечение заболевания, явившегося причиной госпитализации, оперативные и реанимационные вмешательства, массивные кровопотери, длительное использование антибиотиков, первичный и вторичный иммунодефицит, сепсис, перенесенные травмы, время пребывания больного в стационаре и другие.
С учетом ведущих факторов риска можно выделить четыре варианта госпитальной пневмонии (1):
1. Госпитальные пневмонии у больных, находящихся в отделениях общего профиля при отсутствии у них ведущих факторов риска. Ведущими факторами риска в таких случаях чаще являются предшествующая антибактериальная терапия и профилактическая антибактериальная терапия.
2. Госпитальные пневмонии, возникшие у больных в отделениях общего профиля при наличии у них ведущих факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия для лечения како-го-либо заболевания и с целью профилактики).
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
3. «Ранние» вентиляторассоциированные госпитальные пневмонии — развиваются у больных находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Среди ведущих факторов риска в этих случаях выделяют продолжительность ИВЛ менее 5-7 дней и отсутствие антибактериальной терапии и в том числе о целью профилактики.
4. «Поздние» вентиляторассоциированные госпитальные пневмонии — развиваются в условиях ИВЛ, продолжающейся более 7 дней и на фоне длительной и интенсивной антибактериальной или профилактической терапии.
При пневмониях, развившихся в отделениях общего профиля у больных без факторов риска, а также у пациентов, страдающих «ранними» вентиляторассоциированными госпитальными пневмониями, антибактериальную терапию начинают с цефалоспо-ринов 3-го поколения для парентерального введения. В качестве альтернативных препаратов можно использовать фторхинолоны. При выявлении ведущей роли псевдомонадной инфекции предпочтительнее антипсевдомонадные цефалоспорины 3-4 поколения в сочетании с аминогликозидами.
При госпитальных пневмониях, которые возникли в отделениях общего профиля при наличии факторов риска и при «поздних» вентиляторассоциированных пневмониях существует высокоя вероятность этиологической роли неферментирующих микроорганизмов (P. aeruginosa. Acinetobacter spp., Flavobacterium meningosepticum и др.). В таких случаях предпочтительнее назначение следующих препаратов и их комбинаций: карбопенамы или антипсевдомонадные цефалоспорины 3-4 поколений в сочетании с аминогликозидами или антипсевдомонадные пенициллины вместе с аминогликозидами, азтреонам и аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды . В случаях назначения аминоглико-зидов следует учитывать высокую частоту распространения устойчивости к гентамицину.
Исследование антибиотикорезистентности грамотрицатель-ных возбудителей нозокомиальных инфекций у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии в 9 городах Российской Федерации (1995-1996 гг.) показало, что наиболее активным антибиотиком в группе бета-лактамов в отношении всех видов микроорганизмов был имипенем. Меньшая активность отмечена у цефалоспоринов 3-го поколения — цефтазидима, цефотаксима и цефтриаксона. При анализе активности других классов, наиболее эффективными препаратами были амикацин и ципрофлокса-цин. В этом исследовании отмечен очень высокий уровень резистентности к гентамицину, варьирующий от 13% у Е. соИ до 91% у Acinetobacter spp., что может быть связано с неоправданно широким применением гентамицина в стационарах и поликлиниках .
Тема номера: Терапия. Скорая помощь. Ревматология ч (Ю) май 2005
г.
Наибольшие трудности возникают при лечении госпитальной пневмонии неизвестной этиологии. В таких случаях принято назначать комбинированную терапию, которая чаще всего состоит из 2 или 3-х антибиотиков :
1. пенициллиновый в сочетании с аминогликозидным антибиотиком;
2. цефалоспориновый вместе с аминогликозидным антибиотиком;
3. цефалоспориновый 3 поколения в сочетании с макролид-ным антибиотиком;
4. пенициллиновый (цефалоспориновый) вместе с аминогликозидным антибиотиком и клиндамицином.
ЛИТЕРАТУРА
2. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. Информационное письмо. Межведомственный научный совет по внутрибольничным инфекциям при РАМН и М3 РФ. — М., 1998, — 12 с.
Современные подходы к терапии обострений бронхиальной астмы
Н. А. КАРОЛИ, А. П. РЕБРОВ. Саратовский государственный медицинский университет.
Бронхиальная астма (БА) является одной из актуальных проблем медицины. Для этого заболевания характерно неуклонное прогрессирование процесса с возможным развитием летального исхода. Летальность от БА продолжает расти, каждый год от астмы в США погибают более 5000 человек. И если в 1979 г. число смертельных случаев от БА в США составило 0,9 на 100 тыс. населения, то в 1995 г. эта цифра увеличилась более чем в 2 раза (2,1 на 100000 населения).
Основной причиной обращения за экстренной медицинской помощью является развитие тяжелого обострения астмы. Под обострением БА понимаются эпизоды прогрессивного нарастания экспираторной одышки, кашля, появления свистящих хрипов или различные сочетания этих симптомов. Обострения характеризуются прогрессивным нарастанием бронхиальной обструкции, которую оценивают по изменению объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) или пиковой скорости выдоха (ПСВ), а также повышением вариабельности ПСВ при суточном мониторировании этого показателя. Эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения астмы, чем клинические симптомы. По тяжести можно выделить легкие, среднетяжелые или умеренные, и тяжелые обострения астмы. Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы приведена в таблице 1. Следует отметить, что тяжесть обострения не является
синонимом тяжести течения БА, хотя между ними существует определенная связь. Так, легкой форме БА, как правило, свойственны легкие обострения заболевания. При среднетяжелой и тяжелой астме могут наблюдаться легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения.
Тактика лечения обострений астмы определяется этапом, на котором оно проводится. В то же время алгоритм терапии обострения БА независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов.
1. При первичном осмотре необходимо оценить тяжесть приступа, провести пикфлоуметрию, при возможности пульсокси-метрию (в стационаре — ЭКГ, рентгенография, исследование содержания калия сыворотки, газов крови).
2. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов, пневмонии и др.).
3. Определить характер проводимой ранее терапии:
— количество доз бронхолитического препарата, путь введения;
— время, прошедшее с момента последнего приема бронхсшитика;
— применялись ли глюкокортикоиды, их дозы.
4. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу БА, наличие тяжелых или жизнеугрожающих обострений астмы в анамнезе.
Таблица 1
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Классификация тяжести обострений бронхиальной астмы
ПОКАЗАТЕЛЬ ТЯЖЕСТЬ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
ЛЕГКОЕ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЯЖЕЛОЕ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕЕ
Физическая активность Сохранена Ограничена Резко снижена или отсутствует Резко снижена или отсутствует
Одышка При ходьбе При разговоре В покое В покое
Разговорная речь Предложения Фразы Отдельные слова Отсутствует
Сознание *■* Больной может быть возбужден Больной обычно возбужден Больной возбужден Заторможенность спутанность сознания, может быть кома
Частота дыхания Увеличена Увеличена Более 30 в 1 мин. Увеличена или уменьшена
Участие вспомогательной мускулатуры Обычно нет Часто Всегда Парадоксальные торако- абдоминальные движения
Свистящие хрипы Немного, обычно в конце выдоха Громкие, в течение всего выдоха Г ромкие, в течение вдоха и выдоха Отсутствуют, дыхание поверхностное, «немое» легкое
ЧСС <100 в мин. 100-120 в мин. >120 в мин. Брадикардия
Парадоксальный пульс Отсутствует < 10 мм рт. ст. Может быть 10-25 мм рт. ст. Часто бывает > 25 мм рт. ст. Отсутствие свидетельствует о мышечном утомлении
Ра02, мм рт. ст. Норма, тест обычно не нужен >60 <60, возможен цианоз <60, цианоз
РаС02, мм рт. ст. <45** <45 >45 >45
Содержание
Клиническая диагностика
Общепринятые клинические критерии диагностики ГП в настоящее время отсутствуют. Симптомы ГП в основном совпадают с таковыми при других инфекционно-воспалительных заболеваниях легких, поэтому диагноз ГП зачастую не может основываться исключительно на клинических критериях и анамнезе . Кроме того, отдельные клинические критерии, а также их сочетания могут не соотноситься с наличием или отсутствием характерных для пневмонии гистологических изменений .
Вместе с тем клинические критерии позволяют заподозрить ГП и своевременно начать антибактериальную терапию до получения результатов микробиологического исследования. Согласно рекомендациям ATS , для начала эмпирической антибиотикотерапии является достаточным наличие новых или прогрессирующих инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки (РГОГК) в сочетании по меньшей мере с двумя из трех клинических признаков (лихорадка более 38 °С, лейкоцитоз или лейкопения, гнойное отделяемое из дыхательных путей). Аналогичный подход используется в российских рекомендациях .
Считается, что использование только одного клинического критерия в дополнение к рентгенологическим проявлениям способствует неоправданно широкому применению антибиотиков вследствие возможной гипердиагностики ГП, тогда как сочетанное применение трех и более клинических критериев повышает вероятность гиподиагностики ГП, в результате чего многие пациенты могут лишиться необходимой терапии . Masterton и соавт. для выявления пациентов с подозрением на ГП рекомендуют пользоваться следующими клиническими критериями: 1) наличие гнойного отделяемого из трахеи и нового или персистирующего инфильтрата на РГОГК, который нельзя связать с иным заболеванием; 2) температура тела более 38,3 оС; 3) лейкоцитоз (> 10 000/мм3) или лейкопения (< 4000/мм3).
В украинских методических рекомендациях и протоколе лечения ГП указаны следующие критерии клинической диагностики ГП: появление на РГОГК новых очагово-инфильтративных изменений в сочетании с двумя клиническими признаками из следующего списка: лихорадка > 38,3 оС; бронхиальная гиперсекреция; отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiО2) < 240; кашель, тахипноэ, локальная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание; лейкопения или лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг; гнойная мокрота . Эти критерии ГП также упоминаются в рекомендациях Чучалина и Гельфанда , где они обозначены как «формализованные».
Учитывая сложности клинической диагностики ГП, связанные с отсутствием надежных и общепризнанных критериев, все пациенты с подозрением на ГП должны подвергаться комплексному клиническому обследованию, включая подробный сбор анамнеза и тщательное физикальное исследование .
Оценка оксигенации
Исследование насыщения (сатурации) гемоглобина артериальной крови кислородом (SaO2) рекомендовано всем пациентам с предполагаемым диагнозом ГП . Хотя этот показатель не является критерием диагностики ГП, он позволяет оценить насыщенность крови кислородом, а также определить необходимость соответствующей коррекции. SaO2 можно измерить как с помощью медицинского газоанализатора, так и посредством датчика пульсоксиметра. Последний в большинстве случаев дает адекватное представление об оксигенации, но неточен при сатурации менее 75 % и ненадежен при нарушениях периферической перфузии . Поскольку содержание кислорода в артериальной крови зависит не только от эффективности газообмена, но и от концентрации гемоглобина и способности гемоглобина к связыванию кислорода , парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) не следует использовать в качестве альтернативы SaO2. Тем не менее при ГП измерение РаО2 помогает своевременно выявить нарушения оксигенации, ведущие к гипоксемии, и принять надлежащие меры по поддержанию функции дыхательной системы .
Лучевая диагностика
Всем пациентам с подозрением на ГП рекомендуется РГОГК. Предпочтительным является выполнение РГОГК в переднезадней и боковой проекции . Рентгенография позволяет оценить распространенность пневмонии и наличие осложнений, таких как ателектаз, абсцесс или плеврит.
Несмотря на потенциальные возможности, значение магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии в диагностике ГП до сих пор не определено, тогда как аксиальную компьютерную томографию (КТ) рекомендуется использовать в качестве вспомогательного метода для дифференциальной диагностики ГП, а также при затруднениях, связанных с трактовкой результатов РГОГК . Вместе с тем в российских рекомендациях указаны категории пациентов, которым КТ исходно показана: «больные с высоким клиническим подозрением на наличие легочной инфекции при отсутствии изменений на рентгенограмме»; «больные, находящиеся на ИВЛ (поскольку диагностическая информация на переднезадней рентгенограмме оказывается недостаточной для выявления изменений в нижних отделах легких)».
Микробиологическая диагностика
Микробиологическая диагностика ГП может включать микроскопию, качественный и количественный бактериологический анализ секрета дыхательных путей, бактериологическое исследование крови, жидкости из плевральной полости, легочной ткани, а также определение чувствительности возбудителя к антибиотикам. Основу этиологической диагностики ГП составляет микробиологическое исследование материала из нижних дыхательных путей.
У неинтубированных пациентов для бактериологической диагностики ГП чаще используется мокрота, полученная при глубоком откашливании. Поскольку мокрота может исходить не из очага инфекции и зачастую контаминируется в процессе сбора микрофлорой верхних дыхательных путей и ротовой полости, при анализе этого материала высока вероятность погрешности . Тем не менее анализ мокроты — это единственный доступный неинвазивный метод микробиологической диагностики ГП.
Взятие материала из трахеи с помощью аспирации через ЭТТ без визуального контроля привлекает простотой выполнения и относительной безопасностью, однако исследование таких проб имеет ограниченную диагностическую ценность . Бактериологическое исследование материала, полученного путем аспирации через ЭТТ, характеризуется высокой чувствительностью (способностью выявлять истинно положительные результаты), но низкой специфичностью (способностью выявлять истинно отрицательные результаты) для идентификации бактерий в пробе . В связи с этим Masterton и соавт. не рекомендуют использовать бактериологический анализ таких проб для диагностики ВАП. Тем не менее отрицательный результат исследования этого материала при микроскопии с окраской по Граму является надежным критерием отсутствия ВАП (94 %) при условии, что в последние 72 часа не было изменений антибактериальной терапии . Кроме того, правильное выполнение микроскопии проб, полученных путем аспирации через ЭТТ, снижает вероятность ошибок при выборе препаратов для первичной эмпирической антибактериальной терапии .
Использование «защищенной» щетки (ЗЩ) позволяет взять пробу в одном бронхиальном сегменте при низкой вероятности контаминации полученного образца . Этот метод более специфичен, нежели чувствителен к наличию пневмонии, и теоретически может уступать в репрезентативности взятию материала с помощью бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), который охватывает значительно большую площадь нижних дыхательных путей . БАЛ и взятие проб с помощью ЗЩ можно выполнять как под контролем зрения (с помощью бронхоскопа), так и вслепую. Результаты клинических исследований свидетельствуют об отсутствии разницы в диагностической точности количественного микробиологического исследования проб, полученных с помощью ЗЩ и БАЛ, а также о том, что бронхоскопический сбор материала не обладает какими-либо преимуществами по сравнению со слепым методом . По мнению Masterton и соавт. , БАЛ без визуального контроля является наименее затратным, наименее инвазивным и самым быстрым методом взятия проб из нижних дыхательных путей, который к тому же требует минимальных навыков.
Количественная микробиологическая диагностика предполагает использование специальных критериев (пороговых значений), предназначенных для распознавания истинных возбудителей ГП и бактерий, обсеменяющих дыхательные пути, но не участвующих в индукции пневмонии. Если численность бактерий превышает пороговое значение, предполагается ГП соответствующей этиологии, если же число бактерий ниже порогового уровня, более вероятны отсутствие возбудителя в данной пробе или контаминация образца . Хотя метод количественной бактериологической оценки может быть полезен для идентификации возбудителя ГП, выбора антибиотика, принятия решений относительно целесообразности начала и продолжения антибактериальной терапии и в целом позволяет снизить вероятность нерационального использования противомикробных препаратов, существует ряд ограничений, основным из которых является значительная частота ложноотрицательных и ложноположительных результатов — 25 и 20 % соответственно .
Ложноотрицательные результаты, чаще всего обусловленные началом или модификацией антибактериальной терапии незадолго (в течение 72 часов) до взятия пробы для бактериологического исследования, могут приводить к тому, что пациент не получит должного противомикробного лечения . Пороговые значения концентрации бактерий не имеют золотого стандарта, варьируют от исследования к исследованию и зависят как от метода сбора проб (например, 103 КОЕ/мл для проб, взятых с помощью ЗЩ, и 105 КОЕ/мл для мокроты, полученной при откашливании), так и от наличия недавних изменений в антибактериальной терапии .
К дополнительным ограничениям количественной бактериологической оценки материала из нижних дыхательных путей можно отнести необходимость специальных навыков и оборудования, а также затраты времени, которые должны быть сведены к минимуму во избежание задержки антибактериальной терапии у клинически нестабильных пациентов . В целом обоснованность использования количественного бактериологического анализа проб из нижних дыхательных путей в качестве основного метода диагностики ГП вызывает сомнения .
Менее трудоемким методом микробиологической диагностики ГП является полуколичественная бактериологическая оценка, когда рост бактерий на питательной среде характеризуется неконкретными понятиями, как то: «слабый», «умеренный» или «значительный». По сравнению с количественной бактериологической оценкой этот метод не позволяет достоверно отличить истинного возбудителя от бактерий, обсеменяющих дыхательные пути, что снижает эффективность антибактериальной терапии .
Бактериологическое исследование крови, как правило, рекомендуется проводить всем пациентам с подозрением на ГП , хотя бактериемия определяется приблизительно у 25 % пациентов, и при положительном результате исследования всегда есть вероятность того, что идентифицированные микроорганизмы происходят из внелегочного очага инфекции .
Исследования, выполненные у пациентов с ВАП, показали, что очаги инфекции распределены в легких неравномерно, поэтому прижизненное бактериологическое исследование ткани и гистологическая диагностика ГП возможны только при отборе нескольких проб из различных участков органа . Учитывая трудоемкость и, главное, высокий риск осложнений, биопсию легочной ткани не рекомендуется использовать для диагностики ГП в повседневной клинической практике .
Пункция плевральной полости может быть выполнена при подозрении на наличие таких осложнений пневмонии, как эмпиема и парапневмонический выпот, в случаях значительного скопления жидкости (толщина слоя более 10 мм по данным РГОГК в боковой проекции). Полученная жидкость является материалом для микроскопии с окраской по Граму, посева на питательные среды, цитологического исследования, определения содержания белка .
Известно, что результаты лечения ГП зависят от чувствительности возбудителя к антибактериальной терапии, а использование антибиотиков, к которым возбудитель невосприимчив, является главным фактором риска, определяющим смертность и продолжительность стационарного лечения пациентов с ГП . Начало эмпирической терапии антибиотиками широкого спектра действия не должно откладываться по причине ожидания результатов микробиологической диагностики; данные о чувствительности, как только они станут доступны, могут быть использованы для перехода на целенаправленную терапию (деэскалации) . Кроме того, результаты оценки чувствительности возбудителей к антибиотикам должны использоваться для создания и регулярного обновления локальных (на уровне отдельных подразделений лечебных учреждений) профилей или баз данных антибиотикорезистентности, которые составляют основу для выбора первоначальной эмпирической терапии .
Введение
Госпитальная пневмония (ГП) удерживает одну из лидирующих позиций в структуре внутрибольничной заболеваемости и смертности . В экономически развитых странах развитие ГП продлевает срок пребывания в стационаре на 7–9 суток, что сопровождается увеличением расходов, связанных с лечением одного пациента, более чем на $40 000 . При общей распространенности в пределах 0,5–1,0 % ГП характеризуется самыми высокими показателями смертности среди всех форм внутрибольничной инфекции . В Украине ГП не входит в перечень заболеваний, подлежащих обязательной регистрации, поэтому официальные данные о распространенности этого заболевания отсутствуют . Результаты ретроспективного (2006–2011 гг.) исследования эпидемиологии ГП в нейрохирургическом центре одной из крупных многопрофильных клиник юга Украины свидетельствуют, что ГП встречалась у 2,5 % пациентов, а распространенность летального исхода среди больных ГП достигала 41,7 % . В то же время в России по состоянию на 2006 год, по некоторым данным , показатель заболеваемости ГП составлял 0,8 на 1000 пациентов.
Наряду с адекватными профилактическими и терапевтическими мероприятиями основу борьбы с проблемой ГП должна составлять своевременная и точная диагностика, поскольку задержка в лечении и неправильный выбор антибиотика приводят к значительному росту смертности .
В данном обзоре описаны современные подходы к диагностике ГП, которые нашли отражение в научных публикациях и методических рекомендациях, опубликованных в Западной Европе, США, России и Украине. В частности, рассматриваются рекомендации специальной рабочей группы Британского общества противомикробной химиотерапии (англ. British Society for Antimicrobial Chemotherapy — BSAC) , рекомендации, созданные Американским торакальным обществом (англ. American Thoracic Society — ATS) совместно с Американским обществом по инфекционным болезням (англ. Infectious Diseases Society of America — IDSA) , российские национальные рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии у взрослых , рекомендации Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины , а также протокол оказания медицинской помощи взрослым больным внегоспитальной и госпитальной пневмонией Министерства здравоохранения Украины .