А.А. НИГМАТЬЯНОВА1,2, Р.З. АБДРАКИПОВ2, Е.В. СУХОРУКОВА2, М.А. АФАНАСЬЕВА2, С.А. ЛАПШИНА1,2, М.С. ПРОТОПОПОВ1,2, А.М. ГАРИФУЛЛИНА1
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Нигматьянова Анзиля Анасовна — врач-ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail:
Абдракипов Ривкат Завдятович — заведующий ревматологическим отделением, тел. (843) 231-21-67, e-mail:
Сухорукова Елена Васильевна — врач ревматологического отделения, тел. (843) 231-21-67, e-mail:
Афанасьева Марианна Анатольевна — врач ревматологического отделения, тел. (843) 231-21-67, e-mail:
Гарифуллина Аделя Марсовна — врач-ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail:
Болезнь Стилла взрослых — это системное воспалительное заболевание, характеризующееся поражением суставов, высокой лихорадкой, кожной сыпью и нейтрофильным лейкоцитозом при отсутствии серопозитивности по ревматоидному фактору и антител к циклическому цитруллинированному пептиду. Клинические проявления болезни Стилла разнообразные, спектр заболеваний для дифференциальной диагностики очень широк и включает инфекции, неопластические и аутоиммунные заболевания. Приведен клинический пример с анализом клинических проявлений заболевания, диагностических критериев и тактики лечения.
Ключевые слова: болезнь Стилла взрослых, симптомы, критерии, лечение.
A.A. NIGMATYANOVA1,2, R.Z. ABDRAKIPOV2, E.V. SUKHORUKOVA2, M.A. AFANASYEVA2, S.A. LAPSHINА1,2, M.S. PROTOPOPOV1,2, A.M. GARIFULLINA1
¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
²Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Long way to diagnosis: adult Still’s disease
Nigmatyanova A.A. — doctor-ordinator of the Department of hospital therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail:
Abdrakipov R.Z. — head of the rheumatology department, tel. (843) 231-21-67, e-mail:
Sukhorukova E.V. — doctor rheumatology department, tel. (843) 231-21-67, e-mail:
Afanasyev M.A. — doctor rheumatology department, tel. (843) 231-21-67, e-mail:
Protopopov M.S. — Cand. Med. Sc, Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 231-21-67, e-mail:
Garifullina A.M. — doctor-ordinator of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail:
Болезнь Стилла взрослых — это системное воспалительное заболевание, характеризующееся неэрозивным артритом, высокой лихорадкой, макулопапулезной кожной сыпью, появляющейся на высоте лихорадки, и нейтрофильный лейкоцитозом при отсутствии повышения уровня ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду в сыворотке крови и синовиальной жидкости. Болезнь Стилла была впервые описана британским врачом Д. Стиллом в 1897 году. Заболевание считалось тяжелой разновидностью ювенильной формы ревматоидного артрита. Лишь в 1971 г. Э. Байуотерс опубликовал многочисленные наблюдения этого заболевания у взрослых пациентов . Частота болезни Стилла взрослых (БСВ) в мире составляет 0,16 на 100 тыс. населения в год. Первый пик заболеваемости приходится на 15-25 лет, второй — на 36-46 лет. Болезнь встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин .
Этиология болезни Стилла взрослых неизвестна. Однако предполагается, что разные микроорганизмы (вирусы краснухи, паротита, Эпштейна — Барр, парагриппа, Коксаки В4, аденовирусы, гриппа А, человеческого герпеса, парвовирус В19, гепатита В и С, цитомегаловирусы, эховирус 7, а также микоплазма, хламидии, иерсинии, боррелии) могут выступать триггером дебюта патологического процесса у генетически предрасположенных людей .
Патогенез болезни Стилла до настоящего времени остается не до конца изученным, хотя установлено нарушение регуляции Т-клеток: преобладание ответа Т-хелперов (Th) 1 над Th 2. Известно что, цитокины влияющие преимущетвенно на Th 1, такие как фактор некроза опухоли (ФНО) α, интерлейкины (ИЛ) 6, 8, 18, преобладают в периферической крови и образцах тканей больных с активной нелеченной болезнью Стилла взрослых. Кроме того, ИЛ-1 отводят важную роль в проявлениях болезни, нарастании уровня циркулирующих нейтрофилов, индукции лихорадки и регуляции уровня ферритина .
Обычные проявления болезни Стилла взрослых включают: высокую лихорадку, сыпь и артрит. Менее частыми признаками являются боли в горле, аденопатия, спленомегалия, серозиты, абдоминальная боль . Лихорадка обычно гектического типа, отмечается ежедневно, в два подъема в течение суток: в утренние и вечерние часы, характеризуется очень быстрым подъемом температуры тела (на 4°С в течение 2-3 ч.) . Поражение кожи проявляется макулопапулезной или розеолезной сыпью розовой или реже фиолетовой окраски с локализацией на груди, спине, плечах, иногда на ногах, в зонах механического раздражения. Сыпь практически не встречается на лице, ладонях и пятках. В большинстве случаев сыпь нестойкая, отмечается только на высоте подъема температуры и может сопровождаться зудом . Поражение мышечно-скелетной системы, проявляющееся артралгией, неэрозивным артритом, преимущественно крупных суставов, и миалгией . На начальном этапе может наблюдаться моноартрит, чаще лучезапястного тазобедренного или коленного суставов. Затем поражение принимает характер олиго- или полиартрита. Часто отмечается симметричное поражение запястно-фаланговых и дистальных межфаланговых суставов. Артрит не мигрирующий, нередко ассоциируется с длительной утренней скованностью. Описана прогрессирующая деструкция тазобедренных суставов по типу асептического некроза, приводящая к необходимости эндопротезирования в первые 2-3 года болезни Стилла взрослых . Еще один характерный ранний симптом болезни, редко встречающийся при других ревматических заболеваниях, это боль в горле с признаками фарингита. Поражение печени при болезни Стилла взрослых проявляется ее увеличением, повышением уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы в ≥3 раза по сравнению с верхней границей нормы. Спленомегалия выявляется у 1/3 пациентов . Лимфаденопатия характеризуется увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов. В половине случаев имеется увеличение шейных лимфатических узлов. При пальпации лимфатические узлы подвижны, безболезненные, имеют умеренно плотную консистенцию . Поражение сердечно-сосудистой системы и легких проявляется перикардитом (очень редко — миокардитом), плевритом. Крайне редко развиваются двусторонние легочные инфильтраты, которые напоминают альвеолит или пневмонит. К другим редким проявлениям относятся умеренно выраженная боль в животе, поражение ЦНС (транзиторные экстрапирамидные расстройства, патологические рефлексы Бабинского, эпилептиформные припадки, чувствительная нейропатия), поражение почек (в период лихорадки — протеинурия и микрогематурия), поражение глаз (конъюнктивит, ирит, сухой кератоконъюнктивит) . Практически у всех пациентов наблюдаются выраженное ускорение СОЭ, у большинства — в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом (>15000/мм3), нормоцитарная, нормохромная анемия, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, очень редко тромбоцитоз. Характерны повышение уровня сывороточного ферритина, сывороточного интерлейкина (ИЛ) 18 и снижение концентрации гликозилированной фракции ферритина. РФ, АЦЦП и антинуклеарный фактор (АНФ), как правило, не выявляются .
Диагностические критерии БСВ предложены в 1992 г. M. Yamaguchi и соавт., позднее, в 2000 г. и 2002 г., были опубликованы недифференцированные критерии. Представляется, что критерии M. Yamaguchi и соавт. дают возможность раннего установления диагноза .
| Авторы | Критерии | Диагноз | |
| Большие | Малые | ||
| Yamaguchi M.
et al. |
1. Лихорадка ≥39°С,
длящаяся ≥1 нед. 2. Артралгии ≥2 нед. 3. Типичная сыпь 4. Лейкоцитоз (≥10⋅109/л) |
1. Боли в горле
2. Лимфоаденопатия и/или спленомегалия 3. Нарушение функции печени 4. Отрицательные РФ и АНА |
Исключить:
1) инфекции (особенно сепсис и мононуклеоз); 2) злокачественные новообразования (особенно лимфому); 3) ревматическое заболевание (особенно узелковый полиартериит и ревматоидный васкулит с внесуставными проявлениями). Необходимы 5 и более критериев, включая 2 и более больших |
Варианты течения болезни Стилла взрослых могут быть представлены как:
- Циклический системный вариант. Этот вариант наблюдается у пациентов, у которых системные проявления болезни являются преобладающими. Поражение суставов умеренно выражено и протекает параллельно системным симптомам. Этот вариант в свою очередь может быть разделен на:
— моноциклический системный вариант. Характеризуется единственным приступом системной болезни различной продолжительности с последующей клинической и лабораторной ремиссией;
— полициклический системный вариант. Наблюдается два и более эпизода системной болезни разделенных клинической ремиссией, продолжительностью как минимум два месяца.
- Хронический суставной вариант. Этот вариант наблюдается у пациентов, у которых поражение суставов является хроническим и доминирует в клинической картине болезни. Больные этой категории могут иметь или не иметь сопутствующий полициклический системный процесс .
Лечение болезни Стилла взрослых зависит от варианта течения заболевания и включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК) и базисные противовоспалительные препараты (БПВП) . В последние годы накапливается опыт применения генно-инженерных биологических препаратов у таких пациентов. При болезни Стилла взрослых НПВП позволяют значительно снизить температуру тела (часто до нормальных цифр), что значительно улучшает состояние больного. Внедрение в клиническую практику принципа раннего назначения БПВП позволяет в большинстве случаев контролировать болезнь. Назначение ГК не является обязательным при болезни Стилла взрослых, а использование ГК в высоких дозах перорально или внутривенно представляется нецелесообразным ввиду возможности развития вторичного асептического некроза головки бедренной кости у больных с частым поражением тазобедренных суставов .
Представляем клинический пример болезни Стилла взрослых со скудной и неспецифической симптоматикой, а также отсутствием положительного ответа на медикаментозное лечение: терапия глюкокортикоидами и базисными противовоспалительными лекарственными средствами оказалась недостаточно эффективна, ремиссии удалось добиться только после назначения генно-инженерного биологического препарата.
Больной К., 46 лет, обратился в отделение ревматологии РКБ г. Казани в августе 2013 г. с жалобами на лихорадку до 39ºС, кратковременный эпизод макулопапулезной сыпи на груди, появившейся на высоте лихорадки и самостоятельно купировавшейся, непостоянные боли в коленных суставах.
Из анамнеза известно, что с начала 2005 года у пациента периодически отмечались рецидивирующие эпизоды лихорадки до 39ºС. Эпизоды расценивались как ОРВИ или обострения хронического бронхита, продолжительность эпизодов лихорадки — до 2-3 недель, лихорадка купировалась на фоне терапии антибиотиками (цефалоспорины), НПВП, а зачастую и без них. После нескольких подобных эпизодов пациент перестал обращаться к врачам, самостоятельно принимал аспирин. В ноябре 2007 г. на фоне повышения температуры выявлены лейкоцитурия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение паховых лимфоузлов. Был госпитализирован в отделение нефрологии, проводилась дифференциальная диагностика в рамках лихорадки неясного генеза, консультирован специалистами различного профиля, инфекционная патология исключена. Был осмотрен онкологом, рекомендовано дообследование, которое пациент не прошел. С января 2008 г. самостоятельно начал принимать преднизолон в дозировке 60 мг, по схеме 12-10-8-6-4-2-0 в течение 1 недели. Данный курс повторял каждый 3 месяца. На фоне чего лихорадка быстро купировалась. Продолжал прием преднизолона в прежней дозировке, эпизод высокой лихорадки купировал антипиретиками. Пациент до 2013 г. к врачам не обращался. К ревматологу обратился в связи с учащением эпизодов высокой лихорадки, не купирующейся антипиретиками, впервые появившейся на пике лихорадки сыпью. После комплексного обследования (биопсия лимфатического узла, стернальной пункции) — неопластический синдром был исключен. Также пациент был консультирован в Институте тропических инфекций (г. Москва) — инфекционная патология исключена. Встал вопрос о наличии системного воспалительного заболевания. При обследовании выявлено: лейкоциты крови — 23х109/л, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитрулинированному пептиду, антинейтрофильные цитоплазматические антитела не выявлены. Таким образом, исключив инфекционные и онкологические заболевания, был предположен диагноз «Болезнь Стилла взрослых». Назначен метилпреднизолон 24 мг в сутки, метотрексат 7,5 мг в неделю с постепенным повышением дозы до 15 мг в неделю подкожно (методжект). В течение нескольких месяцев эпизодов лихорадки не регистрировалось, однако с января 2014 г. — повторные эпизоды лихорадки продолжительностью 2-3 недели, кратковременные эпизоды артрита крупных суставов, доза метотрексата увеличена до 20 мг. Сохранялись лейкоцитоз (22х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные лейкоциты-18%), повышение уровня С-реактивного белка — 18,7 мг/л (норма до 5 мг/л). В связи с неполным ответом с 19.12.14 начато лечение тоцилизумабом в дозе 8 мг/кг. Пациент отмечает улучшение общего самочувствия, отсутствие эпизодов высокой лихорадки и положительной лабораторной динамики.
Болезнь Стилла у взрослых является редким, но серьезным и потенциально инвалидизирующим заболеванием, требующим проведения дифференциальной диагностики во всех случаях лихорадки неясного генеза. Полная клиническая картина может отсутствовать в дебюте заболевания, и часто требуются месяцы динамического наблюдения за пациентами для установления диагноза. Своевременная диагностика позволяет в большинстве случаев назначить лечение и добиться стойкой ремиссии.
ЛИТЕРАТУРА
ДЕФОРМАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ КАК ПРИЧИНА ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМА ПОЗВОНОЧНО-ПОДКЛЮЧИЧНОГО ОБКРАДЫВАНИЯ
Аннотация:
Рассмотрены клинические случаи формирования синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания при деформациях подключичных артерий. С помощью дуплексного сканирования, ангиографии и мультиспиральной компьютерной томографии показано, что деформации подключичных артерий в I сегменте (проксимальнее отхождения позвоночной артерии) с септальным стенозированием сопровождаются типичной допплерографической картиной стил-синдрома. Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (СПГТО) является одной из причин хронической вертебробазилярной недостаточности и ишемии верхней конечности. СППО развивается при стеноокклюзирующих поражениях первого сегмента подключичной артерии (проксимальнее отхождения позвоночной артерии), что приводит к формированию ретроградного кровотока по позвоночной артерии (ПА) на стороне поражения подключичной артерии (ПКА). L. Contorni был первым, кто в 1960 г. с использованием ангиографии описал ретроградный кровоток по ПА у больного с окклюзией ПКА. Год спустя М. Reivich связал этот феномен с транзиторной ишемической атакой и, следовательно, был первым, кто сопоставил такой гемодинамический парадокс с неврологическими симптомами. Термин «подключичный стил» был введен С.М. Fisherв 1961 г. в отзыве на статью М. Reivich. Последнее крупномасштабное исследование распространенности СППО, проведенное Labropoulos, et al., позволило выявить СППО в 5,4% случаев при проведении дуплексного сканирования экстракраниальных артерий у 7881 больного. Атеросклеротическое поражение ПКА — наиболее частая причина СППО. Другие редкие причины СППО обусловлены диссекцией аорты, артериитом Такаясу, внешней компрессией подключичной или аномалией безымянной артерии, аномалиями дуги аорты. Деформации проксимального сегмента ПКА с формированием септального стеноза в качестве причин СППО в литературе не рассматриваются. В настоящей работе представлены 3 клинических наблюдения, в которых при деформациях ПКА выявлялись допплерографические признаки обкрадывания ипсилатеральной позвоночной артерии.
Авторы:
Кирсанов Р.И.
Хорев Н.Г.
Куликов В.П.
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 200.212.2.125)
БСВ: Болезнь Стилла взрослых
Что это?
БСВ (болезнь Стилла взрослых) — редкий тип воспалительного артрита, вызывающего повреждения суставов, аналогичные повреждениям, наблюдаемым при ревматоидном артрите. Она считается взрослой формой сЮИА (системного ювенильного идиопатического артрита, также известного как болезнь Стилла. Подобно сЮИА, БСВ воздействует на организм в целом, но ее симптомы могут быть крайне разнообразными. У отдельных пациентов может наблюдаться единственный приступ заболевания, за которым следует выздоровление, в то время как у других заболевание сохраняется и может привести к необратимому разрушению суставов и прочим серьезным нарушениям здоровья. БСВ развивается в основном у молодых людей в возрасте от 16 до 35 лет. Мужчины и женщины в равной степени подвержены риску заболевания.
Какова распространенность?
БСВ страдают лишь несколько человек на миллион. Согласно оценкам, в Японии и Европе наблюдается 1–34 случая на миллион человек. Тем не менее в связи с редкостью заболевания и разнообразием симптомов БСВ часто не диагностируют или путают с другими заболеваниями, что затрудняет оценку ее истинной распространенности. БСВ не является наследственным заболеванием, однако, согласно исследованиям, его развитие более вероятно у людей с определенным типом генов.>
Каковы симптомы?
Существуют три типичных симптома БСВ: лихорадки с резкими скачками суточной температуры, кожная сыпь, боль и отечность суставов. Тем не менее у многих пациентов также наблюдаются другие симптомы, а заболевание часто начинается с боли в горле. К наиболее распространенным симптомам относятся:
Признаки и симптомы БСВ могут быть похожи на признаки и симптомы других заболеваний, в том числе прочих аутовоспалительных синдромов, системной красной волчанки и разновидности рака крови, известной как лимфома.
Что обычно происходит в ходе развития заболевания?
Конкретные симптомы БСВ, ее тяжесть и частота приступов отличаются у разных пациентов, а течение заболевания предсказать сложно. У отдельных пациентов БСВ возникает внезапно, так же быстро исчезает и не напоминает о себе много лет (или никогда). В других случаях БСВ становится хроническим заболеванием и может вызвать долгосрочные тяжелые осложнения, способные привести к инвалидности. При отсутствии лечения хроническое воспаление может привести к деградации и разрушению воспаленных суставов Скопление избыточной жидкости вокруг легких может вызвать затруднение дыхания. Еще одним серьезным, но крайне редким осложнением у пациентов с БСВ является синдром активации макрофагов (MAS). MAS может вызвать симптомы заражения крови и отказ внутренних органов.
В чем причина?
БСВ — идиопатическое заболевание, то есть его причина неизвестна. По мнению исследователей, аномальная или чрезмерная реакция на инфекцию или токсичное вещество может стимулировать развитие заболевания у пациентов с генетической предрасположенностью к нему. БСВ лишь недавно была классифицирована как аутовоспалительное заболевание, однако она отличается от прочих аутовоспалительных заболеваний тем, что не является наследственной. Некоторые ученые считают, что БСВ — это нечто среднее между аутовоспалительным и аутоиммунным заболеванием, таким как ревматоидный артрит.
Общие рекомендации 1. Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (уровень доказательности A), а также снижение риска коморбидных заболеваний (уровень доказательности С).
Комментарий. Оценка эффекта терапии должно основываться на стандартизованных индексах,, включающих клинико-лабораторные признаки воспаления суставов (и внесуставных проявлений) и функциональное состояние пациентов, а также, прогрессирование деструкции и развитие деформации суставов.
Поддержано рекомендациями EULAR , Национальных ассоциаций ревматологов и АРР .
2. Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (уровень доказательности С).
Примечание. Функциональное состояние пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чему у врачей общей практики .
Поддержано рекомендациями EULAR , Национальных ассоциаций ревматологов и АРР .
3. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (уровень доказательности С).
Комментарий. По данным систематического обзора , курение и ожирение – факторы риска развития и прогрессирования РА, снижения эффективности лечения БПВП и ингибиторов ФНО-α, увеличения летальности, в том числе кардиоваскулярной.
Поддержано рекомендациями АРР .
4. Основное место в лечении РА занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) (уровень доказательности А).
Примечание. По данным систематических обзоров , немедикаментозные методы оказывают умеренное и кратковременное анальгетическое действие; влияние на прогноз заболевания не доказано. Они способствуют повышению эффективности симптоматической терапии и коррекции стойких деформаций суставов (ортезирование)
5. Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (уровень доказательности А). Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено.
Комментарий. Наряду с НПВП для купирования болей в суставах рекомендуется использовать парацетамол, слабые опиоиды, трициклические антидепрессанты, нейромодуляторы .
Поддержано рекомендациями EULAR (3e Initiative) , Национальных ассоциаций ревматологов , и АРР.
6. Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (уровень доказательности А). Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами.
Комментарий. Данные систематических обзоров и мета анализа РПКИ .
Поддержано рекомендациями EULAR и Национальных ассоциаций ревматологов и АРР
7. Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни) (уровень доказательности А)
Комментарий. Данные систематических обзоров и мета-анализов . ACR/EULAR разработали критерии РА, направленные на раннюю диагностику заболевания .
Поддержано рекомендациями EULAR и Национальных ассоциаций ревматологов и АРР .
8. В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания (уровень доказательности А); действие БПВП и ГИБП на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА (уровень доказательности В) и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, не зависимо от ее клинической эффективности (уровень доказательности С).
Примечание. Данные систематических обзоров и мета-анализов .
Поддержано рекомендациями EULAR и Национальных ассоциаций ревматологов и АРР .
9. При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания (< 6 мес. – ранняя стадия; > 6 мес. – развернутая стадия) и наличие факторов неблагоприятного прогноза.
Комментарий. Клинические факторы риска неблагоприятного прогноза включают быстрое нарушение функции и эрозии суставов , системные проявления (ревматоидные узелки, васкулит, синдром Фелти). По данным систематического обзора к лабораторным факторами неблагоприятного прогноза относятся положительные результаты определения РФ и АЦЦП, а также увеличение СОЭ и СРБ (уровень доказательности С).
Поддержано рекомендациями EULAR и Национальных ассоциаций ревматологов и АРР .
Лечение стандартными БПВП
10. МТ – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью (Уровень доказательности A). У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП и монотерапией ГИБП (уровень доказательности А).
Комментарий. По данным систематических обзоров и мета анализов РПКИ, МТ более эффективно контролирует симптомы и прогрессирование деструкции суставов, чем другие БПВП и обладает меньшей токсичностью (за исключением гидроксихлорохина) .
Поддержано рекомендациями EULAR и Национальных ассоциаций ревматологов и АРР .
11. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин или парентеральные препараты золота (Уровень доказательности А).
Комментарий. По данным мета-анализа РПКИ эти препараты обладают сходной эффективностью с МТ .
Поддержано рекомендациями EULAR и Национальных ассоциаций ревматологов и АРР .
12. Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций ( ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки (Уровень доказательности C); следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР (Уровень доказательности B)
Поддержано рекомендациями EULAR Национальных ассоциаций ревматологов и АРР .
13. Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 25-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости (Уровень доказательности В).
Комментарий. Данные систематического обзора
Поддержано рекомендациями EULAR и национальных ассоциаций ревматологов .
14. При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата (Уровень доказательности B).
Комментарий. Данные систематического обзора , РПКИ , открытых исследований .
Поддержано рекомендациями EULAR и Национальных ассоциаций ревматологов и АРР .
15. На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю. (Уровень доказательности A)
Примечание. Данные мета-анализа РКИ .
Поддержано рекомендациями EULAR и АРР .
16. В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов (Уровень доказательности С). Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН, следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры. (Уровень доказательности C)
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов .
17. У пациентов c ранним РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП (уровень доказательности С).
Комментарий. Данные мета-анализа РПКИ
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов
18. Комбинированную терапию МТ и ЛЕФ следует проводить с осторожностью из-за высокого риска развития НР (гастроэнтерологические и печеночные) (Уровень доказательности B); комбинированная терапия МТ и ЛЕФ не имеет преимуществ перед комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП.
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов
Применение ГИБП
19. Для лечения РА используются ГИБП, к которым относятся ингибиторы ФНО-a (инфликсимаб — ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ, цертолизумаба пегол – ЦТЗ, голимумаб – ГЛМ), анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ), блокатор ко-стимуляции Т – лимфоцитов – абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ) (уровень доказательности А)
Комментарий. По данным мета-анализов РПКИ все ГИБП обладают сходной эффективностью и токсичностью .
Поддержано рекомендациями EULAR , Национальных ассоциаций ревматологов, , Международного консенсуса по применению ГИБП при ревматических заболеваний и АРР .
20. Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности (умеренная/высокая активность заболевания), монотерапии МТ или комбинированной терапии МТ и другими БПВП, которые должны применяться в адекватных дозах в течение ≥ 3-х месяцев. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-a, которые обладают сходной эффективностью и токсичностью (уровень доказательности А-С).
Комментарий. Данные систематических обзоров, мета-анализов РПКИ и Международного консенсуса по применению ГИБП при ревматических заболеваний .
Поддержано рекомендациями EULAR , Национальных ассоциаций ревматологов, , Международного консенсуса по применению ГИБП при ревматических заболеваний и АРР .
21. Для увеличения эффективности терапии, ГИБП целесообразно сочетать с применением МТ (Уровень доказательности А).
Комментарий. Данные систематических обзоров и мета-анализов РПКИ .
Поддержано рекомендациями EULAR ассоциаций ревматологов и АРР .
22. У пациентов с непереносимостью МТ возможно проведение монотерапии ингибиторами ФНО-a (АДА, ЭТЦ, ЦЗП), блокатором ИЛ-6Р (ТЦЗ) или комбинированной терапии ГИБП и другими стандартными БПВП (уровень доказательности В).
Комментарий. Препараты зарегистрированы для монотерапии ; монотерапия ТЦЗ более эффективна, чем монотеапия МТ .
Поддержано рекомендациями Национальных Ассоциаций Ревматологов .
23. При недостаточной эффективности первого ингибитора ФНО-a целесообразно назначение ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЦЗ) (уровень доказательности А), другого ингибитора ФНО-a или МТ (у пациентов, не получавших МТ) и РПКИ .
Поддержано рекомендациями EULAR , Международного консенсуса по применению ГИБП при ревматических заболеваний и Национальных ассоциаций ревматологов и АРР .
24. При недостаточной эффективности 2-х ингибиторов ФНО-a следует назначить ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЗЦ). (уровень доказательности В/С).
Комментарий. Рекомендации основаны на анализе наблюдательных исследований и национальных регистров .
Поддержано рекомендациями национальных ассоциаций ревматологов .
25. У пациентов, резистентных к стандартным БПВП, в качестве первого ГИБП возможно назначение АБЦ, ТЦЗ или РТМ, которые не отличаются по эффективности и безопасности от ингибиторов ФНО-a (уровень доказательности А).
Комментарий. Данные систематических обзоров и мета анализа РПКИ .
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов и АРР .
26. РТМ целесообразно назначать пациентам РА, серопозитивных по РФ и/или АЦЦП, другими аутоиммунными нарушениями или имеющими противопоказания для назначения ингибиторов ФНО-a); для поддержания эффекта необходимо проведение повторных курсов РТМ через 6 месяцев после предыдущего курса (уровень доказательности В).
Комментарий. Данные РПКИ и наблюдательных исследований .
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов и АРР.
27. У пациентов, резистентных к АБЦ, РТМ или ТЦЗ возможны следующие терапевтические решения: назначение любого ранее не применявшегося ГИБП или БПВП; комбинированная терапия РТМ и ингибиторами ФНО-a; включение пациентов в РКИ новых противоревматических препаратов.
Комментарий. Данные РКИ свидетельствуют об эффективности и приемлемой токсичности комбинированной терапии РТМ (в низких дозах) и ингибиторов ФНО-a (ЭТЦ и АДА) .
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов .
28. При достижении стойкой ремиссии после отмены ГК и НПВП возможно постепенное тщательно контролируемое прекращение лечения БПВП и ГИБП. (уровень доказательности B/С).
Комментарий. Данные РКИ свидетельствуют о возможности снижения дозы или полной отмены ИНФ , АДА , ЭТЦ и ТЦЗ при достижении ремиссии или низкой активности заболевания. В то же время данные систематического обзора и РПКИ указывают на высокий риск обострений после отмены стандартных БПВ и снижение эффективности терапии при ее возобновлении .
Поддержано рекомендациями EULAR и Международного консенсуса по применению ГИБП при ревматических заболеваний .