Эндометрит послеродовый

Эндометрий включает в себя базальный и функциональный слой. Функциональный слой имеет довольно хрупкую структуру, при повреждении которой и может появиться данное заболевание. Повреждение слоя само по себе не является причиной для осложнений, возбудителем заболевания становится инфекция, проникшая через него.

По типу возникновения выделяют специфический (инфицирование внутренней полости) и неспецифический эндометрит (механическое повреждение слизистой оболочки). По стадии развития: острый, подострый (переходная) и хронический.

Наиболее часто воспаление возникает как следствие после родов (послеродовой эндометрит), абортов. др. внутриматочных вмешательств. Эндометрит после аборта появляется из-за нарушения защитного барьера на входе в матку и механической травмы, оставшейся на месте прикреплённой ранее оплодотворённой яйцеклетки.

Острый эндометрит при своевременном обращении излечивается в период до 10 дней, тогда как затягивание болезни может стать причиной перехода воспаления в хроническую форму. Эндометрит в хронической форме может протекать бессимптомно и диагностируется врачом после комплексного обследования. Последствия эндометрита: появление спаек в матке, женское бесплодие.

Профилактика гинекологических заболеваний, а также своевременное посещение врача-гинеколога мед. центра «ОН Клиник» позволит предотвратить появление эндометрита. Также гинеколог поможет вам справиться с эндометритом после родов или аборта.

Эндометрит: симптомы воспаления эндометрия

В зависимости от стадии, на которой находится заболевание, могут проявляться характерные признаки. Острый эндометрит характеризуется явно выраженными симптомами, которые побуждают пациента обратиться к врачу, в то время как признаки хронического эндометрита могут отсутствовать или маскироваться под другие заболевания мочеполовой системы. Это справедливо и для такой болезни, как хронический аднексит или хронический цервицит.

Симптомы эндометрита матки:

• высокая температура, общая слабость, усталость, тахикардия;
• нарушение функции мочеиспускания;
• боли, дискомфорт внизу живота;
• вагинальные выделения и/или кровотечения;
• неприятный запах вагинальных выделений (особенно актуально после родов).

Любой из указанных симптомов — это повод для внепланового посещения врача. Также это могут быть и симптомы воспаления придатков.

Врач-гинеколог может обнаружить следующие признаки эндометрита на УЗИ:

• изменение эндометрия;
• наличие на его поверхности геморрагических, гнойных или серозных выделений.

При этом эндометрий может быть утолщен по сравнению с нормальным состоянием. В особых случаях могут наблюдаться фиброзные спайки, которые могут стать причиной бесплодия.

Если Вы заметили признаки эндометрита после родов (повышение температуры в течение 10 дней после родов), аборта или внутриматочного вмешательства, следует обратиться к квалифицированному гинекологу для полного обследования и последующего лечения. Медицинский центр «ОН Клиник» предлагает комплексное обследование, которое позволит выявить эндометрит или другое гинекологическое заболевание, после чего опытный врач-гинеколог назначит эффективное лечение эндометрита.

Эндометрит: причины появления и лечение заболевания

Причины эндометрита:

• кесарево сечение;
• выскабливание полости матки (аборт);
• запущенная эрозия шейки матки;
• использование ВМС (внутриматочной спирали);
• других внутриматочных контрацептивов;
• половая жизнь во время менструации;
• неаккуратный гинекологический осмотр;
• использование нестерильных инструментов во время осмотра гинекологом;
• гистеросальпингография;
• общие заболевания организма, женских половых органов;
• не соблюдение правил интимной гигиены, пр.

Учитывая «хрупкость» эндометрия, риск заболеть эндометритом имеет каждая современная женщина. Своевременно начатой лечение не даст распространиться воспалению внутри полости матки и перейти в труднодиагностируемую хроническую форму, поэтому так важно знать, что такое эндометрит матки. Хроническая форма может протекать бессимптомно, что может привести к необратимым последствиям.

Врач-гинеколог медицинского центра «ОН Клиник» проведёт для Вас консультацию на тему «Симптомы и лечение эндометрита», а также предложит комплексное обследование органов мочеполовой системы.

Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и терапии послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается.

Это связано с рядом факторов, составляющих особенности современной медицины и расширяющих пути инфицирования беременных и родильниц: широкое использование современных инвазивных методов диагностики и терапии, значительное увеличение частоты оперативных вмешательств при родоразрешении, нерациональное применение антибактериальных препаратов, приводящее к накоплению в клиниках антибиотикорезистентных видов и штаммов микроорганизмов, применение лекарственных препаратов, в том числе кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием и т.д.

Кроме того, изменился контингент беременных и родильниц – преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, с различными формами бесплодия, после гормональной и/или хирургической коррекции невынашивания беременности, со смешанной вирусно–бактериальной инфекцией, относящиеся к группе высокого риска инфекционных осложнений. Также отмечается высокий уровень урогенитальных инфекций, что может привести к серьезным проблемам во время беременности и в послеродовом периоде, а также внутриутробному инфицированию плода и новорожденного.

Одной из наиболее распространенных форм гнойно–воспалительных заболеваний пуэрперия является послеродовой эндометрит. Частота его после самопроизвольных родов составляет 3–5%, после кесарева сечения – свыше 10–20%. Из 100 послеродовых эндометритов 80 сопряжены с операцией кесарева сечения.

Изучение клинических особенностей, этиологии, патогенеза эндометрита после родов и кесарева сечения, разработка методов его диагностики и адекватной терапии имеют большое значение, так как эндометрит является начальным локализованным проявлением динамически развивающегося септического процесса. Запоздалая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до возникновения ее генерализованных форм. В ряде случаев послеродовой эндометрит имеет стертое или бессимптомное течение. В этих случаях прогрессирование воспалительного процесса в матке может наступить после выписки родильницы из стационара.

Эндометрит – полимикробное заболевание, которое может быть вызвано условно–патогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т.д. Основными возбудителями эндометрита после самопроизвольных родов и кесарева сечения являются условно–патогенные аэробные и анаэробные бактерии, составляющие нормальную (индигенную) микрофлору нижних половых путей женщины. В современных условиях ведущее место в этиологии заболевания принадлежит смешанной вирусно–бактериальной инфекции.

Основными путями распространения инфекции при эндометрите являются: а) восходящий, что связано с повышающейся ролью в этиологии гнойно–воспалительных заболеваний условно–патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище беременной женщины; б) гематогенный; в) лимфогенный; г) интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности и др.).

Существенная роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде принадлежит защитным механизмам и, в частности, состоянию иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового периода наблюдается транзиторный частичный иммунодефицит. Отмечается угнетение Т–клеточного (Т–лимфоцитопения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активности Т–супрессоров) и гуморальных звеньев иммунитета.

По своей сути эндометрит – это проявление раневой инфекции. Внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам заживления любой раны. При этом на первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки через воспаление (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого процесса). Различают три клинические формы эндометрита (легкую, средней тяжести и тяжелую), отличающиеся друг от друга выраженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.

Основными компонентами лечения эндометрита являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротоническая, местная, при необходимости – антикоагулянтная, гормональная, иммуностимулирующая терапия, а также немедикаментозные методы.

Для общего лечения следует применять антибиотики или их комбинации, действующие на аэробные и анаэробные бактерии. Выбор препаратов необходимо проводить на основании определения чувствительности возбудителей, фармакокинетики антибиотиков с учетом их побочного действия на организм. Длительность терапии определяется тяжестью клинического течения заболевания и продолжается до стойкого закрепления терапевтического эффекта. Так как микробиологическое исследование содержимого полости матки продолжается 3–7 дней, то при выборе антибиотика можно руководствоваться существующими данными о возбудителях и их чувствительности к антибиотикам.

Принципиальным в лечении послеродового эндометрита является применение комбинации антибактериальных препаратов, действующих на аэробную и анаэробную микрофлору. При легкой или средне–тяжелой степени антибактериальное лечение в ряде случаев может быть ограничено монотерапией. Целесообразно назначать внутривенно препараты, обладающие широким спектром действия: цефалоспорины или полусинтетические пенициллины широкого спектра действия. При тяжелой форме эндометрита, особенно после кесарева сечения, необходимо чаще всего проводить комбинированную терапию с учетом воздействия на аэробную и анаэробную микрофлору.

Наиболее рациональные комбинации препаратов:

1. Метрогил по 500 мг каждые 12 часов внутривенно + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 12 часов внутримышечно (так называемый «золотой стандарт»).

2. Метрогил по 500 мг каждые 12 часов внутривенно + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 12 часов внутримышечно + цефалоспорины II–III поколений по 1–2 г через 8–12 часов внутривенно.

3. Метрогил по 500 мг каждые 12 часов внутривенно + ампициллин по 2 г через 6 часов внутримышечно + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 12 часов внутримышечно.

Также применяются линкомицин (по 600 мг каждые 8 часов в/м) или клиндамицин (по 600 мг каждые 8 часов внутривенно) в комбинации с гентамицином или цефалоспоринами II–III поколений.

Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения заболевания и спектром возбудителей.

Указанные выше комбинации антибактериальных препаратов целесообразно применять и при других клинических формах заболевания с соответствующей коррекцией способа введения и суточной дозы. Эффективны при лечении тяжелой формы эндометрита и цефалоспорины III поколения – цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон и др., а также имипенем/циластатин и меропенем, обладающие сверхшироким спектром антимикробного действия. Использование этих препаратов позволяет проводить полноценную монотерапию, заменяющую комбинированное лечение.

При адекватной антибактериальной терапии эндометрита после родов или кесарева сечения примерно у 90% больных температура нормализуется в течение 48–72 часов. Длительность лечения определяется тяжестью клинического течения заболевания и продолжается до стойкого закрепления терапевтического эффекта.

С профилактической целью антибактериальные препараты целесообразно использовать у женщин с высоким риском развития гнойно–воспалительных заболеваний после кесарева сечения.

Практически все препараты, которые применяются для лечения эндометрита, могут быть рекомендованы и для профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения. Наиболее обоснованно применение с профилактической целью при абдоминальном родоразрешении метрогила, цефалоспоринов II–III поколений, пенициллина с ингибиторами бета–лактамаз, имипенема/циластатина внутривенно трижды (после пережатия пуповины, через 12 и 24 часа после операции).

В зависимости от степени риска инфекционных осложнений после операции кесарева сечения целесообразно проводить антибиотикопрофилактику следующим образом.

I. Низкий или умеренный риск послеоперационных осложнений:

• метрогил внутривенно капельно + 1 доза цефалоспоринов I–II поколения (внутривенно после пережатия пуповины);
• 1 доза а) амоксициллин/клавуланат; б) ампициллин/сульбактам.

II. Высокий риск инфекционных осложнений:

• метрогил внутривенно капельно + 1 доза цефалоспоринов I–II поколения;
• 1 доза амоксициллина/клавуланата, ампициллина/сульбактама, имипенема/циластатина.

III. Наличие инфекции во время операции:

• метрогил внутривенно капельно + цефалоспорины II–III поколения по 1 дозе 3 раза в сутки с интервалом 8 часов;
• по 1 дозе 3 раза в сутки: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, имипенем/циластатин.

Выбор указанных антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения представляется оптимальным, поскольку они эффективны против аэробных и анаэробных бактерий, имеют бактерицидный тип действия, хорошо диффундируют в ткани, не вызывают серьезных побочных осложнений.

Помимо антибактериальных препаратов, терапия эндометрита включает комплекс других лечебных мероприятий: инфузионные среды, антикоагулянты, утеротонические и десенсибилизирующие средства, иммунокорригирующие препараты. Для инфузионной терапии используются следующие жидкости: 1) плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез и др.); 2) белковые препараты (альбумин, желатиноль, протеин и др.); 3) солевые растворы (дисоль, хлосоль, трисоль, физиологический раствор и др.). Целесообразно использовать озонированные инфузионные среды (физиологический раствор).

Для улучшения сократительной активности матки показано применение утеротонических средств – окситоцин по 5 ЕД 2 раза в сутки после предварительного введения 2 мл Но–шпы. Это способствует улучшению оттока лохий, сокращению площади раневой поверхности и уменьшению всасывания продуктов распада при воспалительном процессе в полости матки. Кроме медикаментозных средств, для улучшения сократительной активности матки в послеродовом периоде могут быть использованы физические методы. Из иммунокорригирующих препаратов при смешанной вирусно–бактериальной инфекции целесообразно применять интерфероновые препараты – кипферон или виферон, а также инфузии нормального человеческого иммуноглобулина по 25 мл внутривенно капельно через день 3 раза. Всем родильницам со смешанной вирусно–бактериальной инфекцией показана терапия, направленная на коррекцию энергетического обмена, путем проведения курсов метаболической терапии на протяжении стационарного лечения и в течение трех последующих месяцев. При обострении сопутствующей вирусной инфекции показана противовирусная терапия.

В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест принадлежит местной терапии. По показаниям необходимо производить вакуум–аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию необходимо проводить и в тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание продуктов деструкции тканей в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы. Местная терапия эндометрита значительно снижает уровень бактериальной обсемененности внутренней поверхности матки. Вследствие удаления нежизнеспособных тканей достоверно снижается уровень продуктов деструкции тканей в лохиях и крови. При цитологическом исследовании метроаспирата через 2–3 дня от начала лечения отмечается уменьшение количества нейтрофилов, увеличение числа лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, что свидетельствует о значительном ускорении процесса очищения внутренней поверхности матки.

При тяжелых формах эндометрита рекомендуется применение эфферентных методов лечения: плазмаферез, лазерное облучение крови. С помощью этих методов достигается детоксикация, реологическая и иммунокоррекция. Происходит экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов, снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнительные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилюцией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия.

Таким образом, проведение профилактики и комплексного, своевременного лечения гнойно–воспалительных заболеваний пуэрперия способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Омарова, Наталья Витальевна, 2004 год

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей. СПб.: Специальная литература, 1996. — 668 с.

6. Акушерство и гинекология: Пер. с англ. / Под ред. Савельевой. М.: Медицина, 1997.-788 с.

7. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета. / Под. ред. К. Нисвандера, А. Эванса; Пер. с англ. М.: Практика, 1999.- 704 с.

14. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А. Роль цитокинов в регуляции реакции иммунитета, гемостаза и неспецифической резиситентности у родильниц с послеродовыми эндометритами // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов 1998. -№ 1. — С. 22-25.

18. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты). -М., 1997.

22. Витковский Ю.А., Белокриницкая Т.Е. Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. -Челябинск 1995. — С. 28.

27. Горин B.C. Белки беременности и макроглобулины в оценке течения неосложненного послеродового периода и при развитии локализованныхформ послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний: Автореф. дис. . кан. мед. наук. М, — 1996. — С. 47-59.

30. Гуртовой Б.Л. Гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве (некоторые итоги). // Вестн. Росс. асс. акуш.-гин. 1994. — № 1. — С. 16-20.

32. Гуртовой Б.Л. Принципы антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений кесарева сечения // Съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов, М. -1995. — С. 32-33.

33. Гуртовой Б.Л., Кулаков В. И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: РУСФАРМАМЕД, 1996, 140 с.

36. Диагностика отсроченных гнойно-септических осложнений кесарева сечения: Методические рекомендации. / Под редакцией В.И. Краснопольского. М., 1997, 15 с.

37. Дигаева М.А. Профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: материалы научного форума.- М.,1999. С. 153.

46. Кесарево сечение / под ред. В.И Краснопольского/. М.: Медицина, 1997, 285с.

48. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьёв А.А. Эндогенные иммуномодуляторы // СПб.: Гиппократ. 1992,- 256с.

49. Клименко С.А., Орлов В.М. Принципы современной терапии послеродовой инфекции. Пособие для врачей, СПб.- 1995.- 26с.

50. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. / Под. ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева в 3-х томах. М.: Видар, 1996.-408с.

54. Коноводова Е.Н. Продукты деструкции тканей при послеродовом энлометрите: Автореф. дис. . к.м.н. М., 1996. — 18 с.

56. Краснопольский В.И. Новые технологии в профилактике и лечении осложнений послеродового и послеоперационного периодов // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: материалы научного форума.-М.,1999. С.19-23.

57. Краснопольский В.И., Мареева JI.C. Инфекция в акушерстве: Сборник, научных трудов.- М., 1994.

67. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение.- М.: Триада-х, 2004. -320 с.

71. Куперт М.А., Куперт А.Ф.,. Новый подход к лечению эндометритов после родов // Вестн. Росс. асс. акушера-гинеколога 2004. -№1.- С. 33-36

73. Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения (медицинские и социальные аспекты): Дис. . д. м. п. М., 1996.- 256 с.

74. Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М.: Медицина. -1994.-146 с.

77. Никонов А.П., Анкирская А.С. Новые подходы к терапии послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология. 1999.- № 5. — С. 35- 38.

83. Пинегин Б.В., Андронова Т.М., Хаитов P.M. Всё, что известно на сегодня о цитокинах // Новости медицины 1997. — С. 9-12.

88. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капушева JI.M. Гистероскопия. М.: ГОЭТАР Медицина, 1999.-176с.

89. Серебрянникова JI.JI. Немедикаментозная иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении больных с эндомиометритом после родов и абортов: Автореф. дис. к.м.н. Иваново, 1998.- 23 с.

90. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М: МИА, 1997.- 424 с.

93. Степанькова Е.А. Ультрасонография в диагностике острого эндометрита // Вестник СГМА выпуск №2 — 2002.- С- 15-18.

94. Стрижаков А.Н. Кесарево сечение в современном акушерстве. М.: ММА им. Сеченова, 1994. -24 с.

97. Ткачева И.И., Тареева Т.Г. и др. Рациональные методы профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний матери, плода и новорожденного при акушерской и экстрагенитальной патологии. //Вест. Рос. асс. акушера-гинеколога 1999 — №3.

100. Цвелев Ю.В., Берлев И.В., Кочеровец В.И. Диагностика бактериального амнионита // Акушерство и гинекология 1994. — № 6. — С.27-30.

101. Чернуха Е.А. и др. Оценка влияния на клеточный и гуморальный компоненты иммунной системы некоторых методов профилактики гнойносептических осложнений после кесарева сечения // Акушерство и гинекология 1994. — № 6. — С.33-37.

104. Эндометрит после родов. Методическое пособие. М., 2001. — / Под общ. редакцией Кулакова В.И.- 29 с.

105. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии // Иммунология 1997. — № 5. — С.7-13.

106. Ali Y. Analysis of cesarean delivery in Jirnma Hospital, south-western Ethiopia. //East. Aft. Med. J. 1995. Vol. 72. №l.P.60-63.

114. Balkkwill F. Cytokines in health diseas. // Immunnogy Todey. 1993. — Vol. 14, N 4. — P. 149-150.

119. Carlson C., Duff P. Antibiotic prophylaxis for cesarean delivery// Obstet. Gynecol. -1990. Vol. 76. — N 3. — P. 343-346.

121. Chang D.M. Negative regulation of IL-1 in immune reactive cells // Immunol. Invest. 1992. — Vol. 21, N 4. P. 333-342.

122. Chailes D.M. Fihnland (eds) Obstetrics and perinatal infections // Lea and Febiger, Philadelhia, 1973. P.247-272.

123. Chandran L. Endometritis // Medicine, Obst./gyn., USA, 2003.- P. 10-14.

128. Eschenbaeh D.A. New concepts of obstetric and gynecologic infection. // Arch. Fut. Med. 1982. — V. 142& — N 25. — P. 2039-2044.

134. Gibbs R.S. Antibiotic therapy in Obstetrics and gynecology. New York, 1981, -P.3-125.

135. Hamaden G., Dedmon C., Mozley P.D. // Amer. Fam. Physician. 1995 Vol 52, N 2.-P. 531-538.

137. Hedstrom S., Martens M.G. Antibiotics in pregnancy // Clin. Obstetr. Gynecol. -1993. Vol. 34, N 4. — P. 886-892.

152. Mianne D, Pons F, Jancovici R. Perineal-genital wounds in war medicine. Apropos of 18 cases.// Chirurgie 1997; 122(3): 212-215.

153. Miller A.R., McBride W.H., Hunt K, TI: Cytocin-mediated gene therapey for cancer. SO: Ann-Surg-Oncol., 1994, Sep., 1(5), 436-50.

165. Oshiro B.F., Monga M., Blarco J.D. Intra-Amniotic Infections // In: Seminars in Perinatology. -1993. Vol. 17. — №;6. — P. 420-425.

170. Simmons GT. et al. Endometritis // J. Medicine ; 2001 Dec;USA.

171. Soper D.E. Infection for cesarean section // Curr. Obstet. Gynecol. 1993. V.5, -N 4. — P. 517-520.

172. Soper D.E. Bacterial vaginosis and post-operative infection // Obstet. Gynecol. -1993. Vol. 169, N 2. — P. 467-469.

175. Sweet RL, Gibbs RS. Infection Deseases of the Femele Genital Tract. 1995; 3rd edition. — USA; -P. 579-601.

181. Vazhnycha ОМ, et al. The effebr»of mexidol on thymus cells in chronic hypokinesia. 11 0201-8489. 1997; 43(3-4): 79-85. Ukrainian.

187. Walmer D., Walmer K.R., Gibba R.S. Enterococci in post-cesarean endometritis // Obstet Gyneccol. -1988. Vol. 71. — P. 159-161.

189. Weiler-Mithoff EM, et al. Burns of the female genitalia and perineum. // Burns. 1996 Aug 1; 22(5): 390-395. Review.