Содержание
Миома матки – что это такое и как лечить
Миомы – доброкачественные опухоли мышечной ткани матки или шейки матки, которые могут быть причиной менструальных болей, нарушений мочеиспускания и запоров. В большинстве случаях они безвредны.
Миоматоз матки встречается у 90% женщин. Только 25-30% из них нуждаются в лечении.
Чаще всего патологические разрастания мышечной ткани матки возникают в возрасте от 35 до 50 лет.
Миома матки – симптомы заболевания
«Когда пациентки жалуются на длительные и обильные маточные кровотечения во время менструального цикла, причиной тому может быть субмукозная миома. Она располагается под слизистой оболочкой органа и выступает в полость матки», – объясняет Матиас Давид, главный врач клиники гинекологии берлинской Шарите.
Субсерозные узлы, которые растут на внешней оболочке матки обычно не вызывают никаких симптомов. Однако если субсерозные миомы достигают больших размеров и сдавливают мочевой пузырь или прямую кишку, пациентки жалуются на боли в спине, нарушения мочеиспускание и запоры.
Интрамуральные узлы возникающие внутри мышечных волокон матки, как правило, являются причиной жалоб во время менструального цикла. Кроме того они могут стать причиной длительного бесплодия. Реже миомы вызывают малокровие, инфекции мочевых путей и поражение почек. «Тем не менее, у большинства женщин миомы не причиняют никаких проблем», – сообщает Матиас Давид.
Что такое миома?
Миома – это самая распространенная доброкачественная опухоль у женщин. Она имеют округлую форму размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. «У некоторых пациенток это небольшие узловые образования, у других они разрастаются настолько, что объём живота увеличиваются до размеров сопоставимых с беременностью на 5 месяце», – говорит доктор Маркус Вальвинер, главный врач сертифицированного центра гинекологии университетской клиники Гейдельберг.
Как возникают миомы?
«Мы предполагаем, что женский половой гормон эстроген стимулирует рост узловых образований мышечных тканей матки», – говорит Матиас Давид. – Это объясняет, почему миомы больше не растут и даже уменьшаются в период менопаузы, когда яичники прекращают выработку эстрогена». Генетическая предрасположенность, воспалительные процессы в половых органах, нарушения обмена веществ, малоактивный образ жизни и хронические системные заболевания также могут стать причиной возникновения миом.
Насколько опасно миомы?
У 80-90% женщин в течение жизни возникают миомы. В репродуктивный период только четверть из них нуждается в терапии. Если в период менопаузы миома быстро увеличивается в размерах, это может быть злокачественная опухоль – саркома. Чтобы подтвердить или опровергнуть это подозрение проводят гистерэктомию – удаление матки.
Диагностика миомы в Германии
Сначала гинеколог пальпирует влагалище, прямую кишку и брюшную стенку. Для уточнения диагноза проводится вагинальное УЗИ обследование. При обнаружении подозрительных образований назначается гистероскопия – обследование полости матки через влагалище с помощью специального прибора.
Какие методы лечения миомы матки в Германии существуют?
Когда миоматозные узлы достигают больших размеров или вызывают жалобы, они нуждаются в лечении. Необходимость терапии обуславливается также желанием женщины забеременеть. «Одного решения для всех пациенток не существует. Каждый отдельный случай рассматривается индивидуально, в зависимости от предыстории заболевания и желаний пациентки», – объясняет Маркус Вальвинер.
Медикаментозные методы
Для медикаментозной терапии используют различные препараты, среди которых блокаторы рецепторов прогестерона, которые замедляют рост миоматозных образований. В идеальном случае они даже уменьшаются в размерах. Другая группа медикаментов снижает менструальные кровотечения, тем самым облегчая симптомы. Если качество жизни сильно ухудшается или действие медикаментов оказывается неэффективным, единственным решением остается операция. «Мы удаляем практически все миомы минимально инвазивным методом», – говорит доктор Вальвинер, – в зависимости от вида миомы подбирается оптимальный способ удаления миомы».
Лапароскопическая миомэктомия
При лапароскопической операции хирург делает в брюшной полости три небольших прокола размером 5-10мм, через которые вводятся хирургические инструменты: ультразвуковые «ножницы», инструмент для электротермического легирования ткани, камера и другие. «С помощью метода морцелляции миома удаляется по частям — маленькими кусочками», – объясняет Маркус Вальвинер. Удаление субмукозных миом проводится через влагалище.
В редких случаях, когда образование находятся в труднодоступном месте, применяют лапаротомическую или полостную операцию.
Эмболизация маточных артерий
Следующим методом лечения является эмболизация миомы матки, когда врач через тонкую трубку (катетер) перекрывает кровеносные сосуды питающие миому. Образование, лишенное кровоснабжения, погибает, и в конечном итоге замещаются соединительной тканью.
ФУЗ-абляция миомы матки
Еще одним нехирургическим способом лечения миомы матки в Германии является ультразвуковая абляция под контролем МРТ. Суть метода заключается в «выпаривании» миоматозного узла фокусированным ультразвуком. Мощные высокочастотные волны нагревают опухоль до определенной температуры и разрушают ее, после чего клетки иммунной системы ликвидируют мертвую ткань.
К радикальному удалению матки с помощью гистерэктомии прибегают только в крайних случаях, когда другие способы оказались неэффективными.
В разделе «примеры лечения» вы найдете рекомендации ведущих гинекологов Германии и примеры лечения миомы в сертифицированных центрах гинекологии.
По вопросам лечения миомы матки в Германии и для получения калькуляции стоимости лечения обращайтесь к нашим координаторам или заполните онлайн-заявку на сайте.
Что такое миома матки
Миома представляет собой доброкачественную гормонозависимую опухоль. Она также может иметь название лейомиома или фибромиома. Как правило, ее развитие происходит очень медленно: по неизвестным причинам одна из мышечных клеток начинает делиться, создавая опухолевые мышечные клетки, которые впоследствии образуют узел. Именно его и называют миомой. В 95 % случаев она находится в теле матки, поэтому говорят о типичном расположении. Однако узел может развиваться и в шейке матки. В таком случае отмечают его атипичное расположение.
Причины развития миомы матки
В настоящее время у специалистов нет единого мнения о причинах развития миомы. Они выделяют несколько причин, которые могут способствовать появлению данного заболевания. К ним относят:
- гормональные нарушения;
- хронические воспалительные процессы (сальпингоофорит, инфекции, передающиеся половым путем и т. д.);
- выскабливания полости матки;
- использование внутриматочных контрацептивов;
- эндокринные заболевания (щитовидной железы, надпочечников и т. д.);
- генетическая предрасположенность к развитию заболевания.
Клиническая картина при миоме матки
При наличии одного или нескольких узлов отмечается широкое разнообразие симптомов. Их наличие и степень выраженности зависят от многих факторов: возраста пациентки, длительности заболевания, расположения и размера опухоли, а также наличия сопутствующих патологических процессов. К основным симптомам миомы матки относят:
- маточные кровотечения или обильные и длительные менструации, которые зачастую приводят к развитию анемии (снижению уровня гемоглобина) у женщины;
- тянущие боли и тяжесть внизу живота. Болевые ощущения могут иметь острый и схваткообразный характер, усиливаться во время месячных;
- нарушение функции расположенных рядом органов (например, учащенное мочеиспускание);
- задержка стула, которая становится причиной сдавления соседних органов.
Диагностика миомы матки
Правильная диагностика заболевания позволяет выбрать подходящую тактику лечения миомы матки. При этом необходимо не только установить расположение узла, но и определить его размеры и наличие других изменений. Для диагностики применяют следующие методы:
- гинекологический осмотр;
- трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ органов малого таза. Такое исследование позволяет обнаружить увеличение размеров матки и сам узел даже на ранних этапах развития заболевания, когда размеры патологии достигают менее 1 см в диаметре;
- МРТ малого таза;
- гистероскопия (при некоторых формах заболевания);
- гистеросальпингография.
Лечение миомы без операции: как проводится ультразвуковая терапия
Во время лечения в медицинском центре Меир пациентка лежит на животе в МРТ-сканере. Врач получает точную картинку матки и образовавшейся на ней опухоли, затем специальная аппаратура наводит на опухоль ультразвуковые волны. Под их воздействием опухоль нагревается до высокой температуры, и ее клетки разрушаются. Такое лечение не сопровождается болевыми ощущениями, но возможен незначительный дискомфорт. Длительность лечения ультразвуком — несколько часов.
ФУЗ абляция миомы матки под контролем МРТ (ФУЗ-МРТ) – воздействие ультразвуком, который нацелен на пораженный участок внутри организма. Через некоторое время клетки, которые находятся в фокусе УЗ-луча, нагреваются до определенной температуры, необходимой для их разрушения. При этом соседние органы и ткани остаются без повреждений. Данная методика является альтернативой хирургического вмешательства. Таким образом, происходит разрушение миомы матки без разрезов.
Специалисты клиники Израиля Tel Aviv Medical Clinic уже более 10 лет занимаются лечением заболеваний мочеполовой системы. Ежегодно наши врачи спасают тысячи жизней и при этом сохраняют фертильность женщине. У 38% наших пациенток удалось предотвратить развитие онкологической патологии, благодаря раннему выявлению заболевания и назначению правильного лечения. Наши гинекологи обладают обширными знаниями и огромным опытом терапии «женских» проблем.
Когда применяется ФУЗ абляция
Врач назначает проведение процедуры при наличии у женщины следующих симптомов:
- рост миоматозного узла;
- наличие патологического кровотечения;
- чувство сдавливания внутренних органов;
- наличие инфекции в половых путях;
- планирование беременности.
Преимущества методики
Данная технология обладает рядом достоинств по сравнению с другими методиками терапии миомы матки:
- неинвазивное вмешательство;
- процедура проводится амбулаторно;
- нет необходимости в реабилитации.
Проведение неинвазивного вмешательства
Перед проведением процедуры, пациентку направляют на прохождение комплексного обследования, для выявления сопутствующих заболеваний, наличия противопоказаний, локализации новообразования.
После этого, специалист укладывает больную на специальный стол животом вниз и фокусированным ультразвуком под контролем МРТ воздействует на пораженную область. Ткани разогреваются до определенной температуры и аномальные клетки погибают. Во время процедуры врач тщательно следит за состоянием здоровья пациентки и за ходом выполнения удаления миомы. Результат будет виден сразу же после процедуры, и специалист может скорректировать дальнейшее лечение пациентки. Применение такой методики дало возможность избавить женщину от нежелательного недуга без каких-либо негативных последствий.
В статье приведены основные физические принципы и обоснование лечебного воздействия высокоинтенсивного фокусированного ультразвука. Показаны возможности применения новой неинвазивной технологии в паллиативном лечении пациентов с новообразованиями. Приведены первые результаты применения HIFU-технологии в НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Ключевые слова: ультразвуковая абляция, HIFU-технология.
Увеличение продолжительности жизни онкологических больных в результате инновационных хирургических и химиотерапевтических подходов, стремление к поддержанию достойного качества жизни делают актуальным расширение спектра паллиативных вмешательств. Тем более что в Российской Федерации злокачественные новообразования преимущественно выявляются в III-IV стадии. В последние десятилетия стали применяться такие минимально инвазивные методики, как суперселективная внутриартериальная химиоэмболизация артерий, питающих опухоль, криоабляция, лазерная и радиочастотная абляции. Каждый из этих методов имеет свою терапевтическую нишу и не свободен от ряда недостатков, самым неприятным из которых является высокая частота рецидивов. Кроме того, хоть минимальное, но всё-таки хирургическое вмешательство невозможно у ослабленного пациента и требует серьёзной предоперационной подготовки.
В 1950 г. впервые Frank Fry и соавт. успешно применили High Intensive Focused Ultrasound – HIFU-технологию – для разрушения патологического очага в головном мозге пациента с болезнью Паркинсона, не повреждая при этом здоровые ткани. До конца ХХ века препятствием для развития метода являлось не только несовершенство аппаратов, но и невозможность контролировать сам процесс воздействия. Первые промышленные установки, лишённые вышеназванных недостатков, появились в 1997 году, и уже в начале следующего века во многих странах (Германия, Италия, Франция, Япония, Австралия и др.) новая неинвазивная технология, основанная на использовании высокоинтенсивного фокусированного ультразвука, стала применяться в клинической практике . Самый большой опыт УЗ-абляции для лечения новообразований различной локализации накоплен в Китае .
Метод известен как HIFU-терапия, ультразвуковая абляция, фокусированная ультразвуковая хирургия. Но чаще в клинической практике используется термин «ультразвуковая абляция».
Принцип действия лечебного высокоинтенсивного фокусированного ультразвука такой же, как и в диагностике, и основан на способности ультразвуковой волны проходить сквозь ткани, не повреждая их. Фокусировка ультразвуковой волны с помощью специальной линзы приводит к повышению температуры и развитию тканевого коагуляционного некроза (локальный очаг повреждения) . Несмотря на использование при этом более низких, чем в диагностических целях, частот (0,8-3,5 МГц), энергетический уровень ультразвуковой волны на несколько порядков выше, чем при стандартном диагностическом УЗИ.
Важно отметить, что известные до настоящего времени виды абляции опухолей (радиочастотная, криогенная, лазерная, микроволновая) требуют непосредственного контакта с опухолью, в связи с этим для подведения энергии используются специальные проводники – аппликаторы . При ультразвуковой абляции необходимости во введении специальных проводников нет – лечение осуществляется без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки – неинвазивно.
Повреждающее действие HIFU достигается с помощью сочетанного действия трёх механизмов: первый – превращение механической энергии в тепловую, второй – запуск кавитации и третий – прямое повреждение сосудов, питающих опухоль . После повышения температуры в очаге выше 90°С в течение всего 1 секунды развивается немедленная термическая гибель клеток, приводящая к коагуляционному некрозу. Инерциальная кавитация менее предсказуема, обычно она происходит синхронно с термокоагуляцией. В результате циклических колебаний тканей, вызванных ультразвуком, возникают эффекты сжатия и разрежения. Во время разрежения газ выходит из раствора, образуя пузырьки, которые мгновенно лопаются, и также происходит некротизация тканей. Кроме того, воздействие высокоэнергетического фокусированного ультразвука вызывает прямое повреждение питающих опухоль сосудов, что нарушает трофику ткани опухоли .
В настоящее время HIFU применяется для лечения пациентов с солидными новообразованиями печени, молочных желез, почек, предстательной железы, фибромиомами матки.
Существуют устройства двух типов: экстракорпоральные и контактные. Аппараты для экстракорпорального лечения оборудованы низкочастотными с более высокой интенсивностью излучения датчиками большого диаметра, в отличие от контактных, работающих на сверхкоротком расстоянии с высокой частотой и более низкой интенсивностью. Для контактной терапии используются трансректальные датчики (заболевания предстательной железы), гинекологические и специализированные, применяемые в отоларингологии.
Для проведения ультразвуковой абляции в настоящее время используют несколько промышленных моделей аппаратов. Наибольший терапевтический спектр имеет полифункциональная модель для экстракорпорального лечения, разработанная в Китае (Модель JC Focused Ultrasound Therapeutic System, Chongqing HAIFU Technology Company, China). Для наведения и интраоперационного контроля в аппарате применяется ультразвук. Лечебный датчик представлен пьезоэлектрической 12 см линзой с фокусным расстоянием 10-16 см и изменяющейся частотой излучения от 0,8 до 1,6 МГц. Излучение достигает очень большой интенсивности – до 20 000 Вт/см2.
Перед проведением УЗ-абляции проводят обязательное обследование пациента, в том числе: морфологическую верификацию, КТ или МРТ с внутривенным контрастированием, УЗИ с цветовым доплеровским картированием и, при целесообразности, определение онкомаркеров.
Процедура дистанционной УЗ-абляции проходит в два этапа. Первый этап является наиболее важным для успешного проведения лечебного воздействия – выполнение разметки. В ходе её определяют глубину расположения и достижимость опухоли, ее структуру, взаимоотношение с окружающими органами, а также производят предварительное разделение опухолевого узла на отдельные срезы.
Второй этап – непосредственно лечение, которое обычно начинают с центральных срезов, путем единичных пробных соникаций (воздействий) с использованием низких энергий. Для поэтапной обработки всего опухолевого очага по выбранным в ходе разметки срезам, постепенно, по мере прогревания узла, повышается энергия и смещается зона фокуса. В ходе манипуляции за счет формирования очага деструкции изменяется эхогенность образования (рис.1).
Рис.1. Ультразвуковая интраоперационная сканограмма. А – зона воздействия обозначена стрелкой.
Б – серошкальные изменения в метастатическом очаге в печени (собственное наблюдение).
При лечении злокачественных новообразований необходимо «перекрывать» видимую зону опухоли, по крайней мере, на 1 см, захватывая перифокальную зону нормальной, неопухолевой ткани. При лечении доброкачественных образований очень важно сохранить целостность капсулы .
Для технического выполнения процедуры морфологическое строение опухоли, ее размеры, количество очагов не имеют значение. Хоть именно эти критерии существенно влияют на продолжительность жизни пациента. Одним из важных преимуществ УЗ-абляции считается возможность воздействия на опухоли, расположенные вблизи крупных сосудов (рис.2) и в печеночно-двенадцатиперстной связке (рис.3).
Рис.2. Ультразвуковая интраоперационная сканограмма метастаза в печени, расположенного вблизи НПВ.
Узкими стрелками на рис. А и Б – образование в печени, широкая стрелка на рис. А – НПВ (собственное наблюдение).
Рис.3. Ультразвуковая сканограмма метастаза в лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки.
Обозначен стрелками на рис. А и Б (собственное наблюдение).
В течение 7 суток после воздействия в зону очага деструкции мигрируют полиморфноядерные лейкоциты, с последующим образованием содержащих незрелые фибробласты грануляций и формированием по периферии зоны некроза новых капилляров (рис.4).
Рис.4. Микрофото. Морфологическая картина некроза метастатического узла (1) после выполнения УЗ-абляции и нейтрофильной инфильтрации прилежащей ткани печени (2); на границе зоны некроза и ткани печени отсутствуют признаки опухолевого роста (3) (окраска гематоксилин-эозин; ув.×80).
Далее в течение двух недель периферическая часть зоны воздействия замещается пролиферирующей фиброзной тканью . Стадийность и сроки фиброза в зоне воздействия пока детально не изучены, однако морфологические исследования достоверно свидетельствуют о постепенном сморщивании ткани, подвергшейся воздействию HIFU, и замещению некротической ткани фиброзной.
Для оценки результатов воздействия (определения васкуляризации, объема опухоли и прочего) используют УЗИ с цветовым доплеровским картированием, КТ с внутривенным контрастированием или МРТ, позитронно-эмиссионную томографию.
В 2009 г. в НМХЦ им. Н.И. Пирогова HIFU-технология была использована у 43 пациентов с метастазами различных злокачественных новообразований в печень, у 2 – с гемангиомами печени, 2 – аденомы крючковидного отростка поджелудочной железы и 2 – опухоль тела поджелудочной железы, метастаз в надпочечник – 1.
Клиническое наблюдение пациентки А, 32 года
В декабре 2008 г. по поводу рака прямой кишки T3N1M1 с метастазами в печени была выполнена передняя резекция прямой кишки, резекция 3-8 сегментов печени.
Морфологически: умеренно-дифференцированная аденокарцинома.
В послеоперационном периоде проведено 3 курса адьювантной химиотерапии по схеме «FOLFOX-4». В феврале 2009 г. при контрольной КТ органов брюшной полости выявлен очаг размером 4,5 см в 7 сегменте печени, неоднородной структуры, с показателем 36 ед.Н. В артериальную фазу незначительное накопление контраста, в венозную – до 84 ед.Н.
У больной отмечалось незначительное снижение уровня гемоглобина до 98 г/л, показатели функции печени и почек в пределах нормы.
После предварительной разметки на аппарате HIFU пациентке под эндотрахеальным наркозом с наложением искусственного гидроторакса справа была выполнена УЗ-абляция метастаза в печени. Пролечено 7 срезов со средней энергией 284 Вт. Операцию перенесла удовлетворительно.
Рис.5. Компьютерная томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастированием до (а) и после (б)
выполнения ультразвуковой абляции метастаза печени (стрелками указан очаг в печени).
При контрольной КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием через неделю после операции (рис.5) отмечено уменьшение накопления контрастного препарата в узле, зона абляции – 85%, что достаточно для полной регрессии опухоли .
Наблюдение за данной пациенткой продолжается в течение 9 месяцев. За данный срок, на фоне продолжающейся химиотерапии, прогрессирования заболевания не выявлено. Отмечено уменьшение размеров (более чем на 50%) метастаза в печени после УЗ-абляции.
Клиническое наблюдение пациента А, 67 лет
В феврале 2008 г. по поводу низкодифференцированного плоскоклеточного рака пищевода с метастазами в регионарные лимфатические узлы выполнена экстирпация с пластикой трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка. Адьювантной терапии не проводилось.
При контрольном ультразвуковом исследовании в апреле 2009 г. в печени в проекции 5, 7 и 7-8 сегментов определяются гипоэхогенные образования с ровными, четкими контурами, неоднородной структуры, перинодулярным кровотоком, размерами 4.9×5.7 см (7-8 сегмент); 4.2×4.4 см (7 сегмент), и 4.0×3.0 см (5 сегмент).
Рис.6. Компьютерная томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастированием до (а) и после (б)
выполнения ультразвуковой абляции метастаза печени.
По данным обследования отмечается незначительное повышение уровня печеночных ферментов. Пациенту после предварительной разметки на аппарате HIFU под эндотрахеальным наркозом с наложением искусственного гидроторакса справа была выполнена УЗ-абляция одного метастаза в печени. Пролечено 10 срезов со средней энергией 398 Вт. Операцию пациент перенес удовлетворительно.
При контрольном обследовании через неделю после операции изменений в биохимическом анализе крови не выявлено. По данным КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием отмечено отсутствие накопления контрастного препарата в узле, зона абляции составила 100% (рис.6).
Наблюдение за пациентом продолжается в течение 6 месяцев. Через 3 месяца после УЗ-абляции данными чрескожной чреспеченочной биопсии подтверждено наличие некроза в обработанном очаге в печени. На фоне продолжающейся химиотерапии прогрессирования заболевания не отмечено.
Таким образом, приведенные клинические наблюдения демонстрируют реальные возможности применения HIFU-технологии у пациентов с распространёнными злокачественными заболеваниями с паллиативной целью.
Наши первые результаты использования фокусированной ультразвуковой абляции в лечении опухолей паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства подтверждают данные большинства специалистов о безопасности, эффективности и хорошей переносимости метода .
Мы продолжаем дальнейшее накопление клинического материала для всесторонней клинической оценки метода, его ближайших и отдаленных результатов, обоснования применения его и при других локализациях новообразований.
Список литературы