Гепатит ж

Гепатит D — это вирусное заболевание печени, протекающее как в острой, так и хронической формах и вызываемое вирусом гепатита D, для репликации которого необходимо присутствие вируса гепатита B. Без наличия у пациента гепатита В заражение гепатитом D невозможно. Коинфекция гепатитами D и B считается самой тяжелой формой хронического вирусного гепатита ввиду более быстрого развития болезней печени с летальным исходом и гепатоклеточной карциномы.

Единственным способом профилактики гепатита D является вакцинация против гепатита B.

Клиническая картина

Клинические проявления острого ВГG схожи с таковыми при ВГС. Характерных симптомов не возникает, преобладает бессимптомное течение. При этом повышение активности печеночных трансаминаз происходит в меньшей степени, чем при ВГС. Отличием является большее изменение уровней щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы, что может быть расценено как маркер поражения желчевыводящих путей, не характерного для других вирусных гепатитов.

Отмечено, что данный вид вирусного гепатита может вызывать фульминантную форму заболевания.

Полное выздоровление предполагает элиминацию из крови РНК возбудителя. При этом сохраняются специфические антитела анти-Е2. Также в исходе острого вирусного гепатита G может формироваться вирусоносительство или хроническая форма, которая способна персистировать годами.

Следует отметить, что для данного вируса нехарактерны ни аутоиммунные процесс, ни прогрессирование поражения печени вплоть до появления цирроза или рака. Кроме того, хронизация процесса встречается реже, чем при ВГС. Однако при наличии коинфекции ВГС/ВГG повышается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Диагностика и лечение

Замечание 2

В связи с тем, что ВГG не имеет специфической клинической картины, основным маркером для диагностики является РНК HGV, выявляемая методом ПЦР.

Исследование содержания в крови специфических антител Анти-E2 для диагностики заболевания не используется, так как они обнаруживаются только на поздних стадиях, когда из крови исчезает РНК HGV. Анти-E2 расцениваются как маркер выздоровления.

Лечение на данном этапе изучения вируса базируется на терапии препаратами интерферонового ряда. Терапия проводится в дозировке 3-6 млн ME три раза в неделю. Элиминация РНК вируса выявлена у половины пациентов после полугода-года лечения. ВГС, сочетающийся с инфекцией ВГG хуже поддается терапии препаратами интерферона.

Профилактика

В настоящее время ведутся работы по разработке вакцины против вирусного гепатита G. Предполагается, что в связи с меньшей изменчивостью генотипа возбудителя, по сравнению с гепатитом С, создание эффективной вакцины выглядит более перспективно. Известно, что лица с анти-Е2 в крови не заражаются вирусом гепатита G, поэтому вакцина создается на базе антигена Е2 РНК ВГС.

Информация об исследовании

Исследование используется для качественного определения РНК вируса гепатита G в плазме крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с гибридизационно-флуоресцентной детекцией. Анализ рекомендован для ранней диагностики вирусного гепатита G (через 2 недели после инфицирования).
Гепатит G (НGV) — инфекционное заболевание, возбудитель которого относится к семейству Flaviviridae. Заражение происходит парентерально от больного гепатитом G человека или носителя вируса.

Способы передачи инфекции:

• половой;
• вертикальный (от женщины плоду через плаценту);
• при использовании нестерильных медицинских инструментов во время хирургических операций и стоматологических манипуляций, переливания крови или гемодиализа;
• при нарушении правил стерилизации инструментов в косметологических и маникюрных кабинетах.

В группу высокого риска входят потребители инъекционных наркотиков.

Вирусный гепатит G часто протекает бессимптомно. Течение заболевания стертое, без острых проявлений, при этом биохимические показатели крови остаются в норме.

С момента заражения до проявления клинической картины гепатита G (слабость, недомогание, может появиться желтуха и субфебрильная лихорадка) проходит от 2 до 24 недель, в это время лабораторные исследования наиболее информативны.

Вирусоносительство и хроническое течение заболевания наблюдается чаще, чем при гепатитах В и С. При этом для НGV характерно коинфицирование – заражение одновременно с гепатитом С, реже В и D. При коинфекции слабость и недомогание становятся более выраженными, чаще проявляется желтуха.

Территориальное распределение

Согласно оценкам, представленным в опубликованном в 2020 г. в Журнале гепатологии исследовании1, которое было выполнено в сотрудничестве с ВОЗ, вирусом гепатита D заражено во всем мире почти 5% людей, страдающих хроническим гепатитом В, и примерно каждый пятый случай болезни печени и рака печени у инфицированных гепатитом В связан с коинфекией гепатитом D. В исследовании было установлено несколько географических районов высокой распространенности гепатита D, в том числе Монголия, Республика Молдова и ряд стран Западной и Центральной Африки.

Передача инфекции

Механизмы передачи гепатита D такие же, как и у гепатита B: вирус передается парентерально или половым путем через инфицированную кровь или продукты крови. В редких случаях возможна и вертикальная передача инфекции. Вакцинация против гепатита B способствует профилактике коинфекции гепатитом D, в связи с чем расширение охвата детей прививками против гепатита B привело к снижению заболеваемости гепатитом D в мире.

Симптомы

Острый гепатит: одновременное инфицирование вирусами гепатита B и D может приводить к умеренным или тяжелым формам гепатита и в некоторых случаях к фульминантному гепатиту, однако, как правило, за этим следует полное выздоровление, и хроническая форма гепатита D развивается редко (менее чем в 5% случаев острого гепатита).

Суперинфекция: вирусом гепатита D может заразиться человек, уже имеющий хронический гепатит B. Суперинфекция гепатитом D на фоне хронического гепатита B приводит к ускоренному развитию более тяжелых форм болезни у 70‑90% пациентов независимо от возраста. У пациентов с суперинфекцией гепатитом D цирроз печени развивается почти на 10 лет быстрее, чем у пациентов, инфицированных только гепатитом В, несмотря на то, что вирус гепатита D подавляет репликацию вируса гепатита В. Причина, по которой вирус гепатита D вызывает более тяжелую форму заболевания и ускоренное развитие фиброза по сравнению с моноинфекцией гепатитом В, остается неизвестной.

Кто находится в группе риска?

Риску заражения гепатитом D подвержены носители хронического гепатита В.

Лица, не имеющие иммунитета к гепатиту В (т.е. не перенесшие заболевание или не вакцинированные от гепатита В), подвержены риску заражения гепатитом В, что в свою очередь является фактором риска заражения гепатитом D.

К группам высокого риска коинфекции вирусами гепатита В и D относятся лица, употребляющие инъекционные наркотики, представители коренных народов и пациенты на гемодиализе. Как представляется, к группам повышенного риска коинфекции также относятся пациенты на гемодиализе, мужчины, вступающие в половые отношения с мужчинами, а также работники секс-индустрии.

Скрининг и диагностика

Диагностика гепатита D осуществляется путем обнаружения высокой концентрации антител к вирусу гепатита D класса иммуноглобулинов G (IgG) и иммуноглобулинов M (IgM); для подтверждения диагноза проводится серологическое исследование на РНК вируса гепатита D.

Тем не менее, диагностика гепатита D доступна слабо, и тесты на РНК вируса гепатита D, которые используются для мониторинга ответа на противовирусную терапию, не стандартизованы.

Если возможность выполнения количественного исследования на РНК вируса гепатита D отсутствует, для мониторинга ответа на терапию целесообразно выполнять серологическое исследование на HBsAg. Снижение титра HBsAg часто свидетельствует об исчезновении этого поверхностного антигена и клиренсе вируса гепатита D, хотя исчезновение поверхностного антигена у пациентов, проходящих лечение, встречается редко.

Лечение

В текущих руководствах, как правило, рекомендуется назначение пегилированного интерферона альфа с продолжительностью курса не менее 48 недель независимо от динамики ответа на лечение. При этом лечении общий уровень устойчивого вирусологического ответа низкий, однако его назначение является независимым фактором, ассоциированным с меньшей вероятностью прогрессирования заболевания.

Пациентам с фульминантным гепатитом и болезнью печени в терминальной стадии может быть показана трансплантация печени. Требуется разработка новых лекарственных препаратов и терапевтических стратегий, и предварительные испытания некоторых новых лекарственных средств, таких как ингибитор пренилирования или ингибиторы входа вируса гепатита, дали первые положительные результаты.

Для сокращения глобального бремени хронического гепатита В и разработки безопасных, эффективных и доступных по цене лекарственных средств против гепатита D требуются дополнительные усилия; это позволило бы обеспечить широкий доступ к лечению для тех, кто в нем остро нуждается.

Профилактика

К контрольно-профилактическим мерам в отношении гепатита D относится профилактика заражения гепатитом В путем вакцинации, обеспечения безопасности донорской крови, безопасности инъекций и оказания услуг по снижению вреда, связанного с потреблением инъекционных наркотиков. При этом иммунизация против гепатита B не защищает от гепатита D тех, кто уже инфицирован гепатитом В.

Деятельность ВОЗ

В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг.» В этой стратегии подчеркивается решающая роль всеобщего охвата услугами здравоохранения, а задачи стратегии находятся в соответствии с задачами в рамках Целей в области устойчивого развития на период до 2030 г. Главной целью стратегии является ликвидация вирусного гепатита в качестве проблемы общественного здравоохранения, и это отражено в глобальных задачах по сокращению числа новых случаев инфекции вирусного гепатита на 90% и сокращению смертности от вирусного гепатита на 65% к 2030 г. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для реализации этих задач.

ВОЗ не публиковала специфических рекомендаций в отношении гепатита D; эффективными средствами профилактики заражения гепатитом D признаются профилактика передачи гепатита В путем вакцинации, включая своевременное введение первой дозы вакцины сразу после рождения, дополнительная профилактическая противовирусная терапия беременных с соответствующими показаниями, обеспечение безопасности крови, соблюдение безопасности выполнения инъекций при оказании медицинской помощи, а также услуги по снижению вреда, связанного с потреблением инъекционных наркотиков, например снабжение стерильными иглами и шприцами. ВОЗ оказывает государствам-членам поддержку по расширению масштабов проведения этих научно обоснованных мероприятий.

Кроме того, для оказания поддержки странам в ходе выполнения глобальных целей по гепатиту в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ проводит работу по следующим направлениям:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• разработка основанной на фактических данных политики и сбор данных для информационного обеспечения практических действий;
• повышение равенства в области здравоохранения в рамках мер по борьбе с гепатитом;
• предотвращение передачи инфекции;
• расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

ВОЗ также ежегодно 28 июля проводит Всемирный день борьбы с гепатитом для повышения осведомленности о вирусном гепатите и более глубокого осмысления связанных с ним проблем. В 2020 г. Всемирный день борьбы с гепатитом пройдет под лозунгом «Будущее без гепатита» и будет главным образом посвящен вопросам профилактики гепатита В (и гепатита D), в том числе профилактики передачи гепатита В от матери ребенку.

Онлайновые вопросы и ответы
Июнь 2018 г.

Вопрос: Что такое гепатит?

Ответ: Гепатит — это воспаление печени. Это состояние может быть самоизлечивающимся или приводить к развитию фиброза (рубцевания), цирроза или рака печени. Самыми распространенными возбудителями гепатита в мире являются вирусы гепатита, но его причиной могут также быть другие инфекции, токсичные вещества (например, алкоголь и некоторые наркотики) и аутоиммунные заболевания.

Существует 5 основных вирусов гепатита, называемых типами A, B, C, D и E. Эти 5 типов представляют огромную проблему в связи с бременем болезни и смерти, к которому они приводят, и с их потенциальными возможностями вызывать вспышки болезни и приводить к эпидемическому распространению. В частности, типы В и С приводят к развитию хронической болезни у сотен миллионов людей и, в общей сложности, являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени.

Причиной гепатита А и Е обычно является употребление в пищу загрязненных пищевых продуктов или воды. Гепатит В, С и D обычно развивается в результате парентерального контакта с инфицированными жидкостями организма. В число распространенных способов передачи этих вирусов входят переливание зараженной крови или продуктов крови, инвазивные медицинские процедуры с использованием загрязненного оборудования и, в отношении гепатита В, передача от матери ребенку во время родов, от члена семьи ребенку, а также при сексуальных контактах.

Острая инфекция может протекать с ограниченными симптомами или бессимптомно или может включать такие симптомы, как желтуха (пожелтение кожи и глаз), потемнение мочи, чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота.

Вопрос: Каковы различные вирусы гепатита?

Ответ: Ученые выделили 5 отдельных вирусов гепатита, определяемых буквами A, B, C, D и E. Все они приводят к развитию болезни печени, но между ними имеются существенные различия.

Вирус гепатита А (HAV) присутствует в фекалиях инфицированных людей и чаще всего передается при потреблении загрязненных пищевых продуктов или воды. HAV может также распространяться при некоторых видах сексуальных отношений. Во многих случаях инфекции протекают в легкой форме, большинство людей полностью выздоравливает и у них остается иммунитет к последующим инфекциям HAV. Однако инфекции HAV могут быть тяжелыми и представлять угрозу для жизни. Большинство людей в районах мира с плохой санитарией инфицировано этим вирусом. Существуют безопасные и эффективные вакцины для предотвращения HAV.

Вирус гепатита B (HBV) передается при контакте с инфицированными кровью, спермой и другими жидкостями организма. HBV может передаваться от инфицированной матери ребенку во время родов или от члена семьи ребенку раннего возраста. Передача инфекции может также происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HBV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. HBV представляет опасность и для работников здравоохранения, которые переносят травмы от уколов иглами при уходе за пациентами, инфицированными HBV. Существует безопасная и эффективная вакцина для предотвращения HBV.

Вирус гепатита С (HCV), в основном, также передается при контакте с инфицированной кровью. Это может происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HCV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. Возможен также и сексуальный путь передачи инфекции, но это происходит гораздо реже. Вакцины против HCV нет.

Вирус гепатита D (HDV) может инфицировать только тех людей, кто инфицирован HBV. Двойная инфекция HDV и HBV может приводить к развитию более серьезной болезни и худшему результату. Безопасные и эффективные вакцины против гепатита В обеспечивают защиту от инфекции HDV.

Вирус гепатита Е (HEV), как и HAV, передается в большинстве случаев при потреблении зараженных пищевых продуктов или воды. HEV часто приводит к вспышкам гепатита в развивающихся частях мира и все больше признается в качестве значительной причины болезней в развивающихся странах. Разработаны безопасные и эффективные вакцины для предотвращения инфекции HEV, но широкого доступа к ним нет.

Вирусный гепатит G

МКБ-10: B 17

Этиология

Вирус гепатита G (HGV) – РНК-содержащий вирус размером 20-30 нм – относится к семейству Flaviviridae. Вирион имеет липидную оболочку. Геном вируса представлен однониточной РНК с позитивной полярностью, по структуре генома имеет сходство с HCV.
Выделяют три генотипа вируса G, а также несколько субтипов. Вирус не культивируется на обычных культурах клеток. Возможна репликация вируса in vitro в культурах гепатоцитов.

Эпидемиология

Вирусный гепатит G – антропонозная инфекция с парентеральным путем передачи.
Источником инфекции являются больные острой и хронической формой заболевания, а также вирусоносители. Пути передачи такие, как и при других парентеральных гепатитах. Частота выявления РНК HGV невысокая и колеблется от
2 до 8% среди больных другой инфекционной патологии.

Клиническая картина

Инкубационный период – 7-11 дней. Заболевание начинается остро, протекает с умеренно выраженной интоксикацией, с 3-недельной длительностью желтушного периода и умеренным повышением сывороточных трансаминаз.

Диагностика

Для диагностики ВГG используется метод ПЦР. С помощью его определяют наличие РНК вируса в крови.
При исследовании периферической крови обнаруживают повышение ГГТП и ЩФ, что указывает на наличие холестаза. Также отмечается повышение активности печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, АСТ) в 2-3 и более раз.

Лечение острых вирусных гепатитов у детей

Принципы лечения вирусных гепатитов у детей основываются на современных представлениях о патогенетических механизмах заболевания, которые предусматривают снижение уровня инфекционного токсикоза, нормализацию метаболических нарушений, ликвидацию холестаза, улучшение кровообращения в печени, уменьшение морфоструктурных изменений, активацию репаративных процессов в гепатоцитах, предупреждение осложнений и формирования хронического гепатита, цирроза печени.
Учитывая то, что вирусный гепатит является многосторонним патологическим процессом, который имеет циклическое течение, с определенной последовательностью возникновения и развития симптомов, на каждом этапе надлежит использовать патогенетически обоснованные и адекватные лекарственные средства. Сохраняется принцип педиатров-инфекционистов: не перегружать больного лекарствами. Отсутствие конкретных показаний к применению того или иного препарата должно расцениваться как противопоказание к его назначению.
Традиционная базисная терапия вирусных гепатитов включает режим, диету, употребление большого количества жидкости.
В остром периоде заболевания необходимо придерживаться диеты. Важное место в лечебном питании должно занимать растительное масло, продукты, которые содержат белок, которые имеют липотропное действие (овсяная каша, творог, нежирные сорта рыбы), легкоусвояемые углеводы (мед, фрукты, компоты, морсы). Употребление жирной, жареной, острой, копченой, пряной пищи, грибов, консервантов, шоколада, чеснока, сырого лука, масляных кремов могут существенно ухудшить течение заболевания. Незаменимой составной частью диеты являются витамины – активные регуляторы обменных процессов, жизнедеятельности клеток печени. Потребность в витаминах при обычном циклическом течении ОВГ увеличивается, страдает их обмен, нарушается их всасывание и образование в печени. При этом достаточно скорректировать питание, добавить в диету свежие соки, фрукты, овощи. К назначению дополнительных витаминных лекарственных препаратов следует относиться осторожно, потому что их избыток может приводить к токсическим и аллергическим реакциям, вызывать их дисбаланс в организме. Витаминные комплексы при ОВГ необходимы только в зимне-весенний сезон, при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания, при отсутствии аппетита у больного.
При легких формах заболевания можно ограничиться указанными рекомендациями (базисная терапия). Их выполнения, в большинстве случаев, бывает достаточно для благоприятного течения заболевания. Медикаментозная терапия применяется преимущественно при тяжелых формах острого вирусного гепатита.

Среднетяжелая форма
• Базисная терапия;
• оральная дезинтоксикация в объеме 30-50 мл/кг массы тела (соки, отвары фруктов, зеленый чай, кисломолочные продукты, столовая низкоминерализированная вода с обязательным контролем водного баланса и диуреза;
• энтеросорбенты (Энтеросгель) 1-2 недели (при холестатической форме – до
3 недель);
• желчегонные препараты преимущественно холекинетического действия – только в период реконвалесценции, после мочевого криза (восстановление окраски мочи).

Тяжелая форма (без признаков печеночной недостаточности)
• Базисная терапия;
• дезинтоксикационная терапия – оральная в объеме 40-50 мл/кг массы тела и внутривенная в объеме 30-40 мл/кг массы тела;
• препараты лактулозы – от 15 до 30 мл через рот, дважды в сутки, 10 дней;
• энтеросорбенты (Энтеросгель) – до 3 недель;
• при наличии признаков холестаза – препараты урсодезоксихолиевой кислоты по 10 мг/кг массы тела.

Фульминантная форма
• Режим – строгий постельный;
• диета – с исключением белков животного происхождения, ограничением белков до 40% в сутки;
• катетеризация центральных вен и внутривенная дезинтоксикационная терапия из расчета 50-60 мл в сутки под контролем диуреза, гематокрита (раствор Рингера, Рингера лактат, изотонический раствор натрия хлорида, бикарбонат натрия 2,4%, в зависимости от показателей кислотно-основного состояния крови (КОС));
• преднизолон внутривенно по 3-5 мг/кг массы тела в сутки равными дозами, через 6 часов, в течение 3-7 суток;
• плазмаферез;
• внутривенно ингибиторы протеолиза;
• антагонисты альдостерона, в сочетании с негепатотоксичными салуретиками (фуросемид) под контролем центрального венозного давления, диуреза, КОС;
• ежедневно – сифонная клизма, с последующим введением энтеросорбентов через зонд или в клизмах;
• препараты лактулозы через 3-4 часа после применения энтеросорбентов, в течение 7-10 дней;
• при появлении признаков бактериальных осложнений (пневмония, пиелонефрит, холангит, сепсис) – антибиотики.

Дополнительные методы
• При значительных проявлениях геморрагического синдрома (кровотечения) – дополнительно 12,5% раствор этамзилата натрия, 5% раствор аминокапроновой через рот каждые 6-8 часов, глюконат кальция 10% 1-2 раза в сутки, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 1% викасол внутривенно 1 раз в сутки, свежезамороженная плазма в возрастных дозах;
• гипербарическая оксигенация;
• для уменьшения психомоторного возбуждения – 20% оксибутират натрия, сибазон в возрастных дозах.

Лечение хронических вирусных гепатитов у детей

В этиологии хронических вирусных гепатитов (ХВГ) окончательно доказано роль вирусов В, С, D, G, удельный вес которых составляет более 70% в общем количестве больных этими заболеваниями.
При ХГВ лечение следует начинать не ранее чем через 3-6 месяцев наблюдения за больным, так как возможна самопроизвольная сероконверсия и нормализация уровня АЛТ. В случае высокой вирусной нагрузки и низких или нормальних цифр АЛТ за больным устанавливается наблюдение в течение 3-6 месяцев, и при сохранении исходных показателей на том же уровне, рекомендуется биопсия печени. При наличии высокой активности воспалительного процесса в печени у данного контингента детей, по данням биопсии, необходимо решение вопроса о проведении противовирусной терапии. Это связано с тем, что у больных с нормальними показателями АЛТ возможно формирование цирроза печени.
Около 30% пациентов с ХГС имеют устойчивые нормальные показатели АЛТ. Однако у 20% таких пациентов при проведении биопсии печени выявляется тяжелый фиброз или цирроз. В связи с этим, пациентам с 1 генотипом вируса, с целью определения необходимости проведения противовирусной терапии и определения состояния печеночной ткани, желательно провести пункционную биопсию печени. У пациентов с более выраженным фиброзом, чем портальный фиброз, лечение должно проводиться, независимо от уровня АЛТ. У больных с 2 и 3 генотипом вируса проведение комбинированной терапии при любых показателях АЛТ дает высокий процент устойчивого вирусологического ответа. Поэтому для этой категории пациентов проведение биопсии печени не является обязательным.
В настоящее время для лечения ХГВ у детей рекомендованы препараты интерферона альфа, а также ламивудин. В Консенсусе 1999 г. при ХГВ у детей рекомендованы рекомбинантные интерфероны альфа 2а и альфа 2в в дозе 5-6 млн. МЕ/м2 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. Ламивудин при ХГВ рекомендуется в дозе 3-4 мг/кг один раз в день (не более 100 мг) курсом не менее 12-18 месяцев.

Показания к назначению альфа-интерферона при ХВГ у детей
1. Признаки активной репликации вируса у больного.
2. Высокая биохимическая активность (повышение уровня активности АЛТ в 1,5-2 и более раз) в течение 3-6 месяцев.
3. Гистологическая картина биоптатов печени с характерными для ХВГ признаками активности воспалительного процесса (желательно).
4. Отсутствие противопоказаний.

Противопоказания к назначению интерферонотерапии ХВГ у детей
Абсолютные
1. Наличие признаков декомпенсированного цирроза печени.
2. Клинически значимые сопутствующие заболевания (злокачественные опухоли, тяжелые обструктивные заболевания легких, декомпенсированные заболевания сердца).
3. Неконтролированные аутоиммунные заболевания.
4. Наличие нервно-психических заболеваний, судорог, травм черепа в настоящее время или в анамнезе, депрессия с риском суицида.
5. Выраженные лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия (до лечения гемоглобин должен быть более 120 г/л для мужчин и 110 г/л для женщин, абсолютное число нейтрофилов – 1,5 х 109/л, лейкоцитов – 2,0 х 109/л, тромбоцитов – 70 х 109/л, клиренс креатинина – 50 мл/мин.
6. Беременность.
7. Возраст ребенка до 3 лет.
8. Отказ родителей от лечения, невозможность проводить необходимые обследования.
9. Невозможность самостоятельного введения или организации надлежащего введения препарата.
10. Употребление наркотиков или алкоголя на момент назначения противовирусной терапии.
Относительные
1. Наличие у больного аутоиммунных заболеваний.
2. Наличие в анамнезе тяжелых аллергических реакций.
3. Наличие сердечной, почечной и легочной недостаточности.
4. Тяжелые формы сахарного диабета.
5. Заболевания щитовидной железы.

Показания для применения ламивудина при ХГВ у детей
1. Инфицирование мутантным (HBeAg-негативным) штаммом ВГВ, при котором другие противовирусные средства, в т.ч. интерфероны, менее эффективны. По некоторым данным, противовирусное действие ламивудина у пациентов с мутантным HBeAg-негативным штаммом даже выше, чем с так называемым «диким» штаммом ВГВ.
2. Наличие противопоказаний к ИФН-терапии.
3. Дети, не ответившие на терапию интерфероном.
4. Тяжелый (в т.ч. декомпенсированный) цирроз печени на фоне сохраняющейся репликации вируса гепатита В.
5. Внепеченочные проявления ХГВ.
Рекомендуемая продолжительность лечения ламивудином для HBeАg позитивных пациентов составляет 12 месяцев. Длительность терапии может быть увеличена у пациентов, у которых не произошла сероконверсия. Рекомендуемая продолжительность лечения для HBeАg негативных пациентов с хроническим гепатитом В составляет более 1 года, однако оптимальная длительность терапии до настоящего времени не установлена.
Для лечения ХГС у детей в возрасте от 3 до 17 лет рекомендуется интерферон альфа-2в в комбинации с рибавирином. Детям до 3 лет лечение ХГС противопоказано. Основанием необходимости противовирусной терапии ХГС у детей послужили исследования, показавшие сопоставимую переносимость и эффективность интерферона и комбинации интерферона с рибавирином. У детей стандартная комбинированная терапия ХГС приводит к излечению чаще, чем у взрослых и при меньшем числе побочных эффектов. Интерферон при ХГС рекомендуется в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю, в комбинации с рибавирином в течение 24-48 недель. Доза рибавирина зависит от массы тела ребенка:
25-36 кг: 200 мг 2 раза в день;
37-49 кг: 200 мг утром и 400 мг вечером;
50-61 кг: 400 мг 2 раза в день;
свыше 61 кг: применяется доза взрослого (800-1200 мг в день).

Противопоказания к назначению рибавирина
1. Гиперчувствительность к рибавирину.
2. Острые заболевания печени и почек.
3. Тиреотоксикоз.
4. Тяжелые заболевания сердца.
5. Гемоглобинопатии (в т.ч. талассемия, серповидно-клеточная анемия).
6. Выраженная депрессия.
7. Цирроз печени.
8. Аутоиммунный гепатит.
9. Беременность, кормление грудью.

Перед началом противовирусной терапии ХВГ у детей, также как и взрослых, рекомендуется обязательное обследование:
1. Медицинский анамнез.
2. Психиатрический анамнез.
3. Обследование на наличие депрессии, приема алкоголя или наркотиков.
4. Биохимические маркеры повреждения печени и оценка функции печени (определение уровня АЛТ, билирубина, альбумина, протромбинового индекса, щелочной фосфатазы).
5. Определение количества тромбоцитов, лейкоцитов, уровня гемоглобина, гематокрита.
6. Определение функции щитовидной железы (уровень тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4)).
7. Определение уровня креатинина, глюкозы крови.
8. Тест на беременность (у детей при подозрении, у женщин детородного возраста).
9. Определение ВИЧ-инфекции (для детей по показаниям).
10. HBs Аg, анти-HBс, анти-НАV-суммарные.
11. HBeАg, антитела к HBeАg, ДНК HBV (при ХГВ).
11. Количественное определение РНК ВГС (при ХГС).
12. Генотип вируса гепатита С (при ХГС).
13. Предшествующая противовирусная терапия и ее эффективность.
14. ЭКГ.
Желательные
1. В случае высокой вирусной нагрузки и сохраняющихся низких или нормальных цифр АЛТ в течение 3-6 месяцев при ХГВ, рекомендуется биопсия печени.
2. В случае высокой вирусной нагрузки и сохраняющихся низких или нормальных цифр АЛТ в течение 6 месяцев при ХГС рекомендуется биопсия печени (особенно при генотипе 1).
3. Исследование глазного дна у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.
4. Антинуклеарные антитела, железо сыворотки.
Лечение должно начинаться только при адекватных показателях лабораторных, инструментальных тестов и удовлетворительном состоянии пациента.
Предикторы эффективности ИФН-терапии ХГВ у детей
1. Горизонтальный путь передачи.
2. Женский пол.
3. Небольшая продолжительность заболевания (до 5 лет).
4. Высокая активность трансаминаз (в 2 раза и больше).
5. Низкая вирусная нагрузка (меньше 2 х 105 копий/мл).
6. «Дикий» штамм вируса (HBе Аg позитивный).
7. Отсутствие иммуносупрессии.

Предикторы эффективности интерферонотерапии ХГС у детей
1. Не 1-й генотип вируса.
2. Сравнительно малая (до 3 лет) длительность инфекции.
3. Высокая активность АЛТ перед началом лечения (более 1,5-2 норм).
4. Низкая вирусная нагрузка (менее 2 х 106 копий/мл).
5. Горизонтальный путь передачи.
6. Отсутствие иммуносупрессии.
Мониторинг параметров до и во время противовирусной терапии ХВГ

Коррекция дозы противовирусных препаратов (альфа-интерферон, рибавирин), необходимость продолжения лечения решается, в зависимости от имеющихся клинико-лабораторных показателей.

Оценка эффективности ИФН-терапии
1. Первичная ремиссия (в конце курса лечения – 6-12 месяцев)
Полная:
— снижение уровня ДНК HBV до неопределяемого уровня;
— нормализация уровня АЛТ;
— снижение гистологической активности на 2 и более балла и отсутствие прогрессирования фиброза при повторной биопсии.
Частичная ремиссия:
— снижение вирусной нагрузки;
— нормализация или снижение уровня АЛТ в 2 и более раз;
— улучшение гистологической картины печени.
Стабильная ремиссия:
— сохранение полной ремиссии в течение 6-12 месяцев после отмены лечения.
2. Отсутствие ремиссии (через 6 месяцев от начала лечения):
— сохранение вирусной репликации;
— отсутствие снижения уровня АЛТ;
— отсутствие положительной динамики в гистологической картине печени.
3. Рецидив:
— ранний (возникает в ходе лечения);
— поздний (возникает после прекращения терапии).