Самый частый и типичный вариант болезни — параноидная шизофрения, которая проявляется бредовыми идеями преследования, отношения, воздействия, слуховыми или обонятельными галлюцинациями того же содержания, психические автоматизмы, с постепенным нарастанием негативной симптоматики. Течение — непрерывное или приступообразное (резидуальное). При данном типе шизофрении отсутствуют кататонические симптомы, инкогерентность, разорванность мышления и речи, эмоциональная уплощенность и неадекватная аффективность, крайнее дезорганизованное поведение.
Гебефреническая (гебефренная) форма шизофрении начинается в юношеском возрасте и имеет относительно неблагоприятный прогноз. Проявляется дурашливым дезорганизованным поведением, расстройством эмоций и влечения, характерными изменениями мышления и быстрым нарастанием негативной симптоматики. Течение чаще непрерывное, но иногда в виде растянутого на несколько лет приступа с последующей ремиссией и стабилизацией состояния. Характерны симптомы: инкогерентность (бессвязность мышления), выраженная разорванность мышления (бессвязная или разорванная речь), дезорганизованное поведение (склонны обнажаться при посторонних, онанировать, нечистоплотны и неопрятны), обеднение или значительная неадекватность эмоций. Отсутствуют кататонические симптомы. Эта форма отличается злокачественностью течения и быстро (за 1—2 года) развивается шизофренический дефект психики в форме апатоабулического синдрома (сочетание безволия с безразличием и утратой желаний).
Кататоническая шизофрения проявляется двигательными нарушениями в виде ступора с мутизмом и восковой гибкостью либо импульсивного нецеленаправленного возбуждения длительностью не менее 2 недель. Характерны также стереотипии (принятие и удержание бессмысленных и вычурных поз, выполнение стереотипных движений), негативизм, ригидность (сохранение позы, несмотря на внешние попытки изменения ее), автоматоподобностъ (немедленное следование указаниям), гримасничанье и манерность, эхолалия (повторение больным слов и словосочетаний других лиц, которые он слышит) и эхсопраксия (непроизвольное повторение действия и жестов окружающих).
Диагноз недифференцированной шизофрения может быть установлен, если в явлены общие критерии заболевания, но случай не удается отнести ни к одной из перечисленных ранее форм.
Постшизофреническая депрессия в качестве самостоятельной формы выделена в последние годы. К ней относятся случаи, когда у пациента после перенесенного приступа шизофрении, из которого он еще полностью не вышел, развилось состояние депрессии, соответствующее критериями депрессивного эпизода.
Резидуальная (остаточная) шизофрения — категория, объединяющая состояния с наличием отчетливой негативной симптоматики, когда продуктивные симптомы болезни (бред, галлюцинации и т.д.) в течение года отсутствуют или выражены минимально.
Простая шизофрения — редкая в настоящее время форма, которая проявляется по степенным нарастанием негативной симптоматики (эмоциональной уплощенности, апатии, отгороженности, утраты побуждений и т.д.) при почти полном отсутствии в анамнезе продуктивных расстройств.
Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Джаварова, Наталья Андреевна, 2007 год
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 1993. — С.152-198.
2. Амбрумова А.Г.Течение шизофрении по данным отдаленного катамнеза. Автореф. дис. . .докт. мед. наук. — М., 1962. — 28 с.
3. Ануфриев А.К. Приступообразная шизофрения // Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1969. — 46 с.
4. Батршина Л.М. Клинические варианты инициального этапа шизофрении и профилактика ООД // Дис. . канд. мед. наук. М., 1989.- 199 с.
5. Башина В.М. Ранняя детская шизофрения: (статистика и динамика). -М.: Медицина, 1989. 256 с.
6. Белов В.П. Особенности становления психопатоподобного синдрома и психопатии в пубертатном возрасте // Вопросы ранней диагностики и лечения нервных и психических заболевании. Каунас, 1979. — С. 175 -176.
16. Бунеев А.Н. О шизоидных невротиках // Журн. психологии, неврологии и психиатрии.-М., 1923.-т. 2.- С. 198-211.
18. Василевский В.Г. Острые кратковременные приступы шизофрении и их судебно-психиатрическая оценка // Кратковременные расстройства психической деятельности в судебно- психиатрической практике. — М.,1986. С. 58-63.
20. Волель Б.А. Помешательств сомнений (психопатология, клиника, терапия). Автореф. дис. .канд. мед. наук. — М., 2006. — 19 с.
23. Воробьева Т.Ю. Шубообразная шизофрения с доманифестными расстройствами. Автореф. дис. . .канд. мед. наук. — М., 1996. — 21 с.
24. Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков (Особенности клиники и течения). -М., «Медицина», 1971. 128 с.
25. Выборных Д.Э. Нозогенные паранойяльные расстройства (клиника, эпидемиология, терапия). Дис. . канд. мед. наук. — М., 2001. — 196 с.
26. Ганнушкин П.Б. Избранные труды по психиатрии. — Ростов-на-Дону, 1998.-С. 85-290.
29. Гиляровский В.А. О ранних симптомах шизофрении // Врачебное дело, 1925. 24 — 26. — С. 1866 — 1870.
30. Гиляровский В.А. Клинические лекции. М., 1942. -403 с.
31. Гиндикин В.Я. Клинико-статистические материалы к сравнительной характеристике психопатий и психопатоподобных состоянийшизофренического и органического генеза. Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1973. — 44 с.
32. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М.: «Триада X», 1999.-С. 47-131.
37. Горюнова А.В. Неврологические предшественники и маркеры предрасположенности к шизофрении (проспективное исследование детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении). — Дис. . .докт. мед. наук. М., 1996. — 290 с.
40. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. -М.: Медицина, 1980.-271 с.
42. Гутенева Т.С. Клиника шизофрении с сенестопатическими расстройствами // Журн. невропатол. и психиатр. 1980. — Вып. 1. С. 74-78.
44. Дементьева Н.Ф. О некоторых вариантах аффективных нарушений при остром дебюте параноидной шизофрении // Актуальные вопросы социальной и клинической психиатрии. Душанбе, 1969. — т. 1. — С. 100- 106.
47. Дмитриев А.С. Принципы и методы дифференцированной психофармакотерапии больных шизофренией на различных этапах принудительного лечения / Методические рекомендации. М., 1995. -27 с.
48. Дружинина Т. А. О клинических особенностях кататонической формы шизофрении. Дис. канд. мед. наук. -М., 1955. — 185 с.
52. Елгазина JI.M. К клинике инициального периода при параноидной форме шизофрении // Проблемы шизофрении, неврозов, реактивных состояний и организация психиатрической помощи. М., 1961. — С. 47 — 54.
57. Завидовская Г.И. Благоприятно-текущая шизофрения с навязчивостями. Дис. . канд. мед. наук. -М., 1971. — 175 с.
58. Завилянская Л.И. К вопросу о так называемых астенических дебютах шизофрении // Вопросы клинической невропат, и психиатр, организации психоневрологической помощи. Запорожье, 1964. — С. 90-91.
59. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. Изд. «Медицина», 1964. -215 с.
60. Зиновьев Н.М. Дифференциальный диагноз между неврозоподобными формами шизофрении и неврозами // Труды Всесоюзн. научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рожд. С.С. Корсакова и актуальным вопросам психиатрии. М., 1955. — С 181-184.
66. Иммерман К.Л. Затяжные реактивные психозы в судебно психиатрической клинике. Дис. . докт. мед. наук. — М., 1969. — 619 с.
67. Иммерман К.Л. Атипичные формы затяжных реактивных состояния // Проблемы судебной психиатрии, вып. 19. М., 1979. — С. 125 — 138.
70. Каменева Е.Н. Начало шизофрении // Начальные стадии психических заболеваний. М., 1959. — С. 13 — 27.
71. Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. М., 1880. — 283 с.
72. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М.: Медицина, 1985. — 304 с.
73. Кербиков О.В. Острая шизофрения. М., 1949. — 149 с.
74. Клиническая психиатрия. / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — С.451-452.
76. Комер Р. Патопсихология поведения: Нарушение и патологии психики. 3-е Международное изд. — М., 2002. — 608 с.
80. Кондратьев Ф.В. Структура и динамика факторов риска опасного поведения психически больных // Теоретические и клинические проблемы современной психиатрии и наркомании. М., 1986. — с. 116- 117.
85. Корганов Н.Н. Препсихотический период и инициальная симптоматика при шизофрении // Вопросы невропатол и психиатр. Азово-Черноморского краевого института невропсихиатрии. Ростов-на-Дону, 1937.-С. 126- 130.
86. Котов В.П. Клиника и судебно-психиатрическая экспертиза поздней шизофрении. Дис. .канд. мед. наук. -М., 1969. -365 с.
87. Котов В.П., Мальцева М.М. Клинические аспекты первичной профилактики опасных действий психически больных // Профилактика ООД лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях. Тверь, 2006. — С. 37 — 43.
90. Краснушкин Е.К. К психологии и психопатологии убийства // Убийства и убийцы. М., 1933. — С. 10 — 32.
91. Крепелин Э. Введение в психиатрическую практику. М., 2004. — С. 224-250.
97. Лившиц С.М. Начальная шизофрения (клиника и судебно-психиатрическая экспертиза). Дис. . докт. мед. наук. — Киев, 1965. -186 с.
101. Лунц Д.Р., Тальце М.Ф. О психогенных влияниях на клиническую картину медленно текущей параноидной шизофрении // Вопросы клиники, патогенеза и терапии психических заболеваний. -Тезисы докладов научно-практической конференции. М., 1972. — С. 42 — 44.
104. Макушкин Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних// Клиническая и судебная подростковая психиатрия. М., 2001.
105. Макушкин Е.В. Актуальные вопросы детской психиатрии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Саратов, 2006.
106. Малис Г.Ю. К клинике начальных форм раннего слабоумия // Труды НИИ мозга им. Бехтерева. 1947. — т.18. — С. 210 — 211.
108. Макеев Г.А. Некоторые аспекты изучения ранних стадий шизофрении // Журн. невропат, и психиатр. М., 1976. — № 4. — С. 556 -563.
110. Мизрухин И.А. Общественно опасное действие больных шизофренией // Проблемы судебной психиатрии сб. 17. М., 1966. — С. 96-108.
111. Милехин Г.Н. Клинический и социально-психиатрический анализ больных шизофренией, не пользовавшихся психиатрической помощью до прохождения судебно-психиатрической экспертизы. — Дис. . канд. мед. наук. -М., 1975. 163 с.
116. Морозов В.М. К клинике и психопатологии депрессивных состояний в инициальной стадии шизофрении // Вопросы социальной и клинической психиатрии. Тезисы научн. конференции. М., 1969. -С. 81-83.
118. Морозов Г.В. К вопросу об отграничении шизофрении от затяжных реактивных психозов по данным отдаленного катамнеза //
119. Практика судебно-психиатрической экспертизы. Вып. № 23. — М., 1974.-С. 3-9.
121. Морозов Г.В. Судебная психиатрия. Руководство для врачей. -М., Медицина, 1988. С. 96 — 123.
123. Мосолов С.Н. Клиническая эффективность и переносимость препарата пароксетин при лечении панического расстройства. Отд. Оттиск из журнала «Терапевтический архив», 2000. № 10. С. 1—7.
131. Озерецковский Д.С. К вопросу о медленно текущих формах шизофрении // Журн. невропат, и психиатр. 1961. — с. 556 — 562.
136. Осколкова С.Н. Дифференциальная диагностика шизофрении и резидуально-органического поражения головного мозга при психопатоподобных состояниях (вопросы клиники и оптимизации диагностического процесса). Дис. .докт. мед. наук. -М., 1992. -416 с.
138. Пантелеева Г.И. О гебоидофрении (клинико-катамнестическое исследование). Автореф. . докт. мед. наук. -М., 1974. — 32 с.
141. Подрезова JI.A Проблема вменяемости при шизофрении (состояние ремиссии). Автореф. дис. .докт. мед. наук. — М., 1988. -47 с.
143. Позднякова С.П. Об эмоциональных нарушениях в начальной стадии шизофренического процесса // Материалы объединенной конференции невропатологов и психиатров Средней Азии. Душанбе, 1966. — С. 337-338.
144. Розенштейн J1.M. Проблема мягких форм шизофрении // Современные проблемы шизофрении. М., 1939. — С. 86 — 96.
149. Руководство по судебной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. М.: «Медицина», 2004. — 592.
152. Сербский В.П. К вопросу о раннем слабоумии// Журн. невропат, и психиатрии. М., 1902. — кн. 1-2. — С. 33 — 60.
157. Смирнова Т.А. Клиника и судебно-психиатрическое значение психопатоподобных состояний при шизофрении с картиной патологического пубертатного криза. Дис. .канд. мед. наук. — М., 1982.-201 с.
159. Смулевич А.Б. К психопатологии сверхценного бреда // Журн. невропат, и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1966. — № 8. — С. 12341240.
161. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния / АМН СССР. М.: Медицина, 1987. — 240 с.
162. Смулевич А.Б. Шизофрения и расстройства шизофренического спектра / НЦПЗ РАМН. Смоленская гос. мед. академия. М., 1999. -408 с.
163. Снежневский А.В. Об особенностях течения шизофрении // Журн. невропат, и психиатрии. 1960. — т. 60. — вып. № 9. — С. 1163 — 1175.
164. Снежневский А.В. Психиатрия. Учебник для студентов медицинских институтов. М., 1988. — 261 с.
165. Снежневский А.В. Клиническая психиатрия (избранные труды). -М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. 272 с.
166. Современное уголовное законодательство и судебная психиатрия. / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. М., 1998. — С. 122.
168. Субботская Н.В. Психопатология и клиника острых парафренных состояний при шизофрении. Дис. .канд. мед. наук. -М., 2006.- 169 с.
169. Сухарева Г.Е. Отграничение остро начинающихся форм детской пубертатной шизофрении от других психозов со сходной клинической картиной // Вопросы клиники, патогенеза и лечения шизофрении. М., 1958.-С. 62-76.
175. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. В 2 томах. М.: Медицина, 1999. — 712 с.
178. Уголовный кодекс Российской Федерации. М.: Ось-89, 2004. -35 с.
183. Фрумкин Я. П. Краткая дифференциальная диагностика некоторых психических заболеваний. Киев, 1950. — 197 с.
184. Халецкий A.M. Судебная психиатрия. Изд.2. — М., 1947. — С. 5285.
185. Халецкий A.M. Особенности судебно-психиатрической клиники // Судебная прихиатрия. М., 1950. — С. 75 — 88.
189. Цивилько М.А. К клинике неврозоподобного дебюта шизофрении // Журн. невропат, и психиатрии. М., 1967. — т. 67. — вып. № 9. — С. 1391 — 1403.
190. Циркин С.Ю. Шизофрения: транскультуральное исследование: Автореф. дис. .докт. мед. наук. М., 1988. -47 с.
193. Шишков С.Н. Временные психические расстройства обвиняемого, препятствующие решению вопроса о его вменяемостиправовые аспекты). // Российский психиатрический журнал. — 2005. -№ 3. — С.50-55.
200. Шостакович Б.В., Гусинская Л.В., Харитонова Н.К. Разграничение психопатий и психопатоподобных расстройств при шизофрении // Теоретические и клинические проблемы современной психиатрии и неврологии. М. 1986. — С. 266 — 272.
203. Шумаков В.М. с соавт. Определение риска собственно опасных действий психически больных с учетом комплекса факторов // Профилактика ООД психически больных. М., 1986. — С. 46 — 53.
204. Шумский Н.Г. Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике: По материалам архива ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Санкт-Петербург: Гуманитарное агентство Академический проект, 1997. — 372 с.
206. Addington J., Addington D. Clinical trials during the prodromal stage of schizophrenia. 2005. — Jul; 162(7).-p. 1387.
210. Astrup Ch., Noreik K. Functional Psychoses Diagnostik and Prognostik Models. Springfild. — 1966. — 176 p.
213. Bartol C.R., Bartol A.M. Psychology and law: Reserch and application. Pasific Grove, CA: Brooks/Cole. — 1994. — P.34.
215. Birnbaum K. Kriminal psychopathologic. Berlin. 1921. — 212 p.
216. Binswanger O. Die scelischen wirkungen des Krieges. Berlin. -1914.-40 p.
217. Bluglass R., Bowden P. Principles and Practice of Forensic Psychiatry. -Edinburgh, 1990.-P. 94-98.
218. Brack Kletrhandler E. Zum Prjblem der Kriminalitat der schizophrenen // Wschr. Psychiat. Neyrol. — 1954. — P. 129 — 152.
219. Bland R.C., Orn H. Schizophrenia: Scheider’s First Rank Symptoms and Outcome // Brit J. Psychiat. — 1980. — 137. — july. — P. 63 -68.
220. Bleuler E. Dementtttia praecox oder Gruppe der Schizophrenich. — Leipzig.-1911.-P. 9, 96,374.
221. Bleuler M. Die Probleme der Schisoidic und der Syntonie Zschr. F.d.g. Neuru. Psichiat. 1942. 78, 4-5.-P. 373-393.
222. Bota R.G., Munro J.S., Ricci W.F., Bota D.A. The dynamics of insight in the prodrome of schizophrenia. 2006. — May; 11(5). P. 355-362.
225. Cameron D. Early schizophrenia // Am J. Psychiatr., 95. 1938. — P. 567-582.
227. Carraz Y. Auz frontiers de la schizophrenia : Iheboidophrenie. L’Encephhale. 1969. — Vol. 58. — № 2. — P. 97 — 111.
228. Chaleby K. S. Issues in Forensic Psychiatry in Islamic Jurisprudence. // Bull. Am. Acad. Psychiatry Law. 1996. — Vol. 24, N 1,-P. 117-24.
229. Chovil I. First psychosis prodrome: rehabilitation and recovery. -2005. Spring; 28(4). — p. 407 — 410.
230. Conrad K. Die beginnende Schizophrenie. Stuttgart. 1958. — 165p.
235. Davidson M., Weiser M. Prodromal schizophrenia: the dilemma of prediction and early intervention. 2004. — Aug; 9(8). P. 578.
237. Elkhazen C., Chauchot F., Canceil O., Krebs M.O., Bayle F.J. Prodromal symptoms of schizophrenia. 2003. — Nov-Dec; 29(6). — p. 469 -477.
240. Herz M.I., Melville C. Relapse in schizophrenia. 1980. — Jul; 137(7). -p. 801 -805.
242. Huber G., Aktuelle Aspecte der Schizophrenieforschung // Schizophrenic und Zyklotimia. Stuttgart, 1967. — p. 188 — 196.
243. Jaspers K., Allgemeine Psychopathology. Berlin, 1923. — 78 p.
244. Garrabe J. Prodromic aspects of schizophrenia // Vertex. 2003. -Sep-Nov; 14(53). — p. 193 — 198.
245. Glancy G.D., Regehr С. The forensic psychiatric aspects of schizophrenia // Psychiatr Clin North Am. 1992. — Sep; 15(3). — P.575 -589.
248. Gruhle H. Schisophrenia. Die Medisinische. — 1952, 2. — p. 585 -588.
249. Gunn J., Taylor P. Forensic Psychiatry. Oxford, 1995. — P. 286 -395.
251. Kraepelin E. Psichiatrie. 7 ed., Bd. 11, 1912. Berlin.
258. Pascal C. La demence precoce. Paris, 1911.
259. Perkins D.O. Evaluating and treating the prodromal stage of schizophrenia. 2004. — Aug; 6(4). — p. 289 — 295.
260. Pilon S. Protecting psychiatric patients in research. // Indian J Med Ethics. 2005. — Apr-Jun; 2(2). — P. 59.
262. Remington G, Shammi C. The use of pharmacotherapy in the prodrome of schizophrenia // CNS Spectr. 2004. — Dec; 9(12). — P. 888.
266. Quen J.M. Law and psychiatry in America over the past 150 years // Hosp Community Psychiatry. 1994. — Oct; 45(10). — P. 1005 — 1010.
269. Silverstein M.N., Harrow H. Is Morden day Schisophrenic Outeme Still Negativ? // Am. J. Psyhiat. 1981. — October, 135, 10. — p/ 1156 -1162.
271. Sullivan K. Neuropsychological assessment of mental capacity. // Neuropsychol Rev. 2004. — Sep; 14(3) — P. 131 — 142.
272. Tenn C.C., Fletcher P.J., Kapur S. A putative animal model of the «prodromal» state of schizophrenia. 2005. — Mar 15;57(6). — p. 586 — 593.
274. Vaglum P. The psychosis prodrome in life and poetry of Gunvor Hofmo // Tidsskr Nor Laegeforen. 2003. — Mayl;123(9). — p. 1225 -1229.
Параноидная форма шизофрении является наиболее часто встречающейся и сложной по клинической картине, течению и исходу шизофреническим расстройством. Развивается она в возрасте старше 20–23 лет, однако возможно и раннее начало в юношеском возрасте, т. е. позже, чем при гебефренной и кататонической форме шизофрении. Следует отметить, что в клинической картине галлюцинаторно-параноидные и бредовые переживания, являющиеся основными синдромами при параноидной шизофрении, нередко могут наблюдаться в структуре психических нарушений при простой, гебефренной и кататонической шизофрении, а отдельные признаки последних — в структуре параноидной шизофрении. А. Б. Смулевич описывает параноидные включения при различных вариантах малопрогредиентной шизофрении.
Клинические проявления при параноидной шизофрении характеризуются относительно стабильным, в основном, параноидным бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия. Расстройства эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены. В типичных случаях параноидная шизофрения обычно начинается исподволь. Хотя параноидную шизофрению диагностируют по наличию приведённых симптомов, как уже указывалось выше, решающую роль при этом играет наличие основной шизофренической симптоматики, то есть симптомов «первого ранга» по K. L. Schneider . При их наличии диагностика шизофрении считается более достоверной и убедительной. Но иллюзорные, галлюцинаторные и бредовые эпизоды нередко наблюдаются при вялотекущей, неврозоподобной и психопатоподобной шизофрении .
Как правило, при параноидной шизофрении на разных этапах её развития отмечаются разнообразные аффективные нарушения (тревога, страх, эмоциональная гиперестезия, уплощение и т. п.), кататонические (негативизм, мутизм, ступорозная скованность, амбитендентность и амбивалентность), онейроидные и другие симптомы. Поэтому, помимо ранее перечисленных, выделяют варианты аффективно-параноидный (депрессивно-параноидный, маниакально-параноидный, тревожно-параноидный и другие), кататоно-параноидный и т. д. По течению параноидную шизофрению выделяют со злокачественным и доброкачественным, периодическим, приступообразно-прогредиентным и непрерывным течением.
Таким образом, параноидная шизофрения по клиническим проявлениям, течению и исходу обладает большим разнообразием, о чём свидетельствуют многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов . В свою очередь, это разнообразие указывает на многофакторность этиологии и патогенеза параноидной шизофрении.
Инициальный этап чаще характеризуется отдельными навязчивыми явлениями, ипохондрией, нестойкими, эпизодическими или более систематизированными бредовыми идеями (преследования, воздействия, отношения, ревности, реже — бредовые идеи величия и др.). Уже на этом этапе могут появляться изменения личности в виде замкнутости, ригидности, утраты аффективной гибкости, сужения эмоциональных реакций. Затем на фоне несистематизированных идей или неврозоподобных явлений возникают вербальные иллюзии, сочетающиеся с их бредовой интерпретацией, вслед за которыми возникают истинные вербальные галлюцинации, галлюцинаторный монолог и диалог, императивные галлюцинации. В дальнейшем начинают преобладать синдром Кандинского–Клерамбо с развивающимся симптомом открытости, идеаторным, сенестопатическим, речедвигательным (идеомоторным) и моторным автоматизмами. Осевым синдромом на этом этапе является вербальный псевдогаллюциноз; бредовые расстройства носят галлюцинаторный характер.
В начале инициального этапа параноидной шизофрении часто наблюдается растерянность, беспричинная тревога и страх, явления деперсонализации и дереализации, бредовое настроение и бредовая установка, феномен бредового озарения с первичным бредовым («истинным» — с позиций больного) пониманием окружающего . Наиболее детально формирование бредовых переживаний у больных с остро возникающей шизофренией описал О. В. Кербиков . В соответствии с его данными, окружающие предметы, люди и ситуация при этом приобретает особый смысл, особое отношение к больному, но и сам больной нередко чувствует внезапно или постепенно возникающее в нём изменение своего соматического и психического «Я». Бред (первичный, или интеллектуальный, и вторичный, то есть эмоциогенный или галлюцинаторный) различного содержания может возникнуть остро, подостро и постепенно, по механизму бредовой перестройки отношения к себе и к окружающей реальной действительности, исходя из первичного нарушения мыслительных процессов, интеллектуальной оценки эмоционально-ситуационных или иллюзорно-галлюцинаторных переживаний.
Острый, внезапно возникающий, особенно без видимой причины, первичный бред некоторые психиатры относят к наиболее существенным проявлениям шизофрении , хотя ранее высказывались и другие мнения, например, что это острая неспецифическая психопатологическая реакция, которая может быть и при психозах экзогенной природы . В. А. Дереча считал, что генез основных психопатологических изменений начального этапа представляется как следствие патокинеза от неспецифических общепатологических регистров до уровней и механизмов, характерных для всей группы сходных заболеваний. В развитии инициального этапа автор выделял три типа изменений, наслаивающихся друг на друга во времени: первыми появляются неврозоподобные расстройства, к ним присоединяются такие изменения личности, её интересов и потребностей, которые считаются характерными только для шизофрении; наконец появляется группа признаков третьего порядка — изменения аффективной направленности, паранойяльные и параноидные нарушения. Появлению бредовых идей предшествуют недифференцированные формы страха.
Г. П. Пантелеева , обследовав 225 больных шизофренией, которая у 98 больных манифестировала острым параноидом, а у 127 больных — острым синдромом Кандинского–Клерамбо, отметила неоднородность клинической картины. В обеих группах психопатологическую основу составлял синдром острого параноида, однако в первой группе были варианты с преобладанием острого чувственного или интерпретативного бреда, а во второй — симптоматика синдрома Кандинского–Клерамбо входила в структуру острого параноида с бредом восприятия, острого чувственного или острого интерпретативного бреда. Наряду с отмеченным разнообразием клинических проявлений у 70,2% больных отмечались симптомы экзогенного типа в связи с участием в развитии психоза экзогенных факторов, преимущественно (у 105 больных, или 46,6%) психогенных (психотравмирующих ситуаций), как провоцирующих. Автором при этом выделены и разновидности течения: в виде шизофренической реакции в динамике латентной шизофрении, рекуррентного, шубообразного и непрерывного, которые зависели от доманифестной «почвы» (непрерывный ряд переходов от психопатии к латентной шизофрении).
Для острого начала параноидной шизофрении характерно внезапное изменение поведения, нередко в виде внешне беспричинного психомоторного возбуждения с агрессивным поведением, разорванностью мышления и бредовыми высказываниями, или в виде внезапного беспредметного страха, тревоги, оцепенения, странного поведения и т. п. При медленном начале внешние формы поведения иногда длительное время остаются неизменными, но временами отмечаются эпизоды неадекватной подозрительности, бредоподобные высказывания, странные поступки, гримасы и жесты, потеря инициативы и прежних интересов, стремление к уединению, жалобы на чувство пустоты в голове, несосредоточенности мышления, безразличия и т. п. Нередко заболевание начинается с медленно нарастающей псевдоневротической симптоматики (необычных навязчивых и сверхценных мыслей и желаний, чувства вялости и снижения работоспособности, различных своеобразных ощущений со стороны своего тела и др.). А. Д. Зурабашвили считал, что такое снижение психоэнергетических возможностей личности составляет самый ранний и основной симптом в клинической феноменологии шизофренического процесса.
Интересны взгляды исследователей на механизм возникновения бреда при шизофрении. Так, О. В. Кербиков первичное появление бредового понимания окружающего и самого себя считал одним из важных признаков шизофренического процесса. Он объяснял это спутанностью аффекта и мышления. По мнению H. Ey и A. Kepinski , основной чертой параноидной шизофрении является изменение восприятия и понимания структуры своего и окружающего мира. В возникновении бреда выделяют три фазы — ожидания (предвестников), озарения и систематизации, а также три этапа в развитии шизофренического процесса — овладения, адаптации и деградации.
В фазе предвестников, описанной K. Jaspers как Wahnstimmung — «бредовое настроение», отмечается состояние странного напряжения, беспокойства, чувство неизбежности чего-то грядущего, неопределённой угрозы со стороны окружающего, ощущения того, что должно что-то произойти, то, что прервёт чувство неопределённости, разгонит темноту, окружающую больного. В связи с этим постепенно нарастает неуверенность, тревожность, настороженность, склонность к сверхценному восприятию, чувствованию, пониманию и истолкованию.
С наступлением фазы озарения, по мнению A. Kepinski , происходит внезапное прозрение, всё становится понятным и ясным, в бредовом озарении с этого момента окружающее и сам больной видятся и понимаются иначе, рождается новый человек с бредовой уверенностью, знающий «истинную правду», который мир видит уже другими глазами.
В фазе систематизации, или кристаллизации бреда, пока ещё отрывочное бредовое понимание начинает формироваться в сложную, целостную, с разной степенью систематизации концепцию бредового истолкования всего окружающего и себя или отдельных явлений. Бредовая концепция охватывает все личностные проявления, ей подчиняются воспоминания прошлого, восприятие настоящего (поведение близких и незнакомых людей, мельчайшие детали окружающей ситуации и т. д.), изменения эмоциональных переживаний своих и окружающих людей. Нет ничего, чтобы с ней каким-то образом не было связано («overinclusion» — «чрезмерное включение», в соответствии с современной психологической терминологией). Как отмечает A. Kepinski , у больного усиливается эгоцентричность психологической структуры, исчезает нормальная перспектива, которая позволяет отделять то, «что меня касается» от того, «что меня не касается», в результате чего окружающее приобретает какое-то особое отношение к нему, всё начинает касаться его, заостряются наблюдательность и память. При повышенном самовосприятии бредовые идеи имеют характер величия и всемогущества, при пониженном — преследования и управления извне, но часто отмечается и их сочетание, с колебаниями, преобладанием того или другого, что даёт большое разнообразие клиническим проявлениям параноидной шизофрении.
В развитии шизофренического процесса выделяют три этапа — овладения, адаптации и деградации. Однако это не значит, что всегда все три периода обязательно должны выделяться в каждом случае шизофрении; иногда после первого и второго периода больной полностью выздоравливает, и трудно найти в его личности следы деградации. Иногда первые два периода бывают очень короткими и протекают незамеченными, больной как бы сразу вступает в стадию деградации. Так бывает, к примеру, в случаях простой и гебефренической шизофрении.
В стадии овладения, то есть начального этапа шизофренического процесса, больной внезапно или постепенно как бы сам меняется или оказывается в другом (враждебном или благосклонном) мире. В стадии адаптации вначале больной единственно правдивым считает своё бредовое восприятие мира, однако, постепенно адаптируясь в болезненных переживаниях, начинает в какой-то мере воспринимать и реальное окружение (двойная ориентировка), с улучшением состояния эта тенденция усиливается, появляется критическое отношение к болезни. Но вместо выздоровления (ремиссии) могут всё больше выступать признаки этапа деградации, бездеятельности, чему могут способствовать некоторые методы активной терапии, длительное пребывание больного в больничных условиях. В поздних стадиях обычно наступает стабилизация состояния с преобладанием одного из типов бреда, чаще бреда преследования .
K. Conrad подробно описал течение и стадии шизофрении: а) трема (утрата единства восприятия внутреннего и внешнего мира; возникает чувство потери свободы, неузнаваемости мира (вариант деперсонализации) или чувство неспособности к общению); б) апофения (утрата единства восприятия внутреннего и внешнего мира достигает такой степени, что нарушается связь между неразделимыми понятиями; это приводит к бреду и другим параноидным симптомам); в) апокалипсис (полное разрушение единства восприятия, фрагментация психической жизни и самосознания (фрагментация «Эго»); г) стадия консолидации и остаточного дефекта. Исследованное автором постоянно прогрессирующее течение встречается редко, но, благодаря взглядам K. Conrad, психиатры стали уделять больше внимания зависимости симптоматики от длительности заболевания, а также тому тяжёлому психологическому кризису, который переживают некоторые больные на ранних стадиях данного расстройства.
Таким образом, течение шизофренического процесса, в том числе и параноидной шизофрении, подчиняется тем же закономерностям, которые в своё время выявил H. Selye (1956) в течении соматических заболеваний, — трёхфазном синдроме стресса (реакция тревоги, стадия сопротивления и стадия истощения) .
Нередко источником развития бреда служат нарушения восприятия окружающего мира и себя, а также расстройства аффективной сферы. В результате этого на всех этапах развития параноидной шизофрении могут быть состояния с отчётливым проявлением либо бреда, либо галлюцинаций, что некоторыми психиатрами объясняется наличием у пациента мыслительного или художественного типа личности, хотя, как правило, наблюдаются в клинической картине и те и другие расстройства. Акцент бредовых переживаний может быть больше на изменениях восприятия или мыслительной оценки то окружающего, то внутреннего мира больного. G. Huber, G. Gross наименованием «бред» обозначали только те психопатологические феномены, которые H. W. Gruhle и, частично, К. Jaspers называли «первичным бредом», и относили к бредовым переживаниям расстройства, которые в специальной психиатрической литературе обозначались как «вторичный бред», вытекающий из галлюцинаторных, аффективных и других расстройств. Фазное развитие шизофренического бреда на первом этапе характеризуется бредовым настроением, но ещё не сопровождающимся идеями отношения; на втором этапе появляется бредовое восприятие отношения воспринимаемого к собственной личности; на третьем этапе — бредовые идеи и восприятия имеют явный характер «особого отношения окружающего к личности больного» и (или) уже конкретное бредовое значение.
Среди галлюцинаторных расстройств (истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации) обычно преобладают слуховые, вербальные, непосредственно связанные с механизмами абстрактного мышления, но нередко наблюдаются тактильные, телесные, вкусовые, обонятельные, реже — зрительные галлюцинаторные расстройства. E. Bleuler , в отличие от некоторых других авторов, нарушениям сферы ощущений и восприятий при шизофрении отводит одну из главнейших ролей, включая а их число иллюзии, галлюцинации и псевдогаллюцинации всех органов чувств в психической и соматической сферах. Следовательно, эти нарушения, нередко доходящие до чувства психосоматической и психической деперсонализации и аперсонализации, часто служат поводом или источником возникновения бредовых идей физического и психического воздействия, метаморфозы и интерметаморфозы, ипохондрических, преследования и других с соответствующими формами поведения.
У больных молодого возраста и с ускоренным темпом развития расстройств в структуре психоза часто наблюдаются элементы чувственно-образного бреда (бред особого значения, инсценировки и др.), симптом иллюзии двойника, онейроидные переживания, вербальные галлюцинации. Но с замедлением темпа течения и увеличением продолжительности расстройств психопатологическая симптоматика всё больше стабилизируется, бред приобретает устойчивый параноидный, паранойяльный или парафренный характер .
В пожилом возрасте заметное место в клинической картине параноидной шизофрении занимают тревога, бредовые идеи отношения, преследования, ущерба и ипохондрического содержания с тенденцией к систематизации .
В структуре параноидной шизофрении также описаны аффективно-паранойяльные синдромы. Так, Г. И. Зальцман, Р. Г. Илешева, Н. Т. Измайлова выделяют следующие синдромы: 1) депрессивно-паранойяльный без депрессивного бреда; 2) депрессивно-паранойяльный с депрессивным бредом; 3) депрессивно-паранойяльный с транзиторным бредом инсценировки и воздействия; 4) депрессивно-паранойяльный с ипохондрическим бредом; 5) маниакально-паранойяльный без маниакального бреда; 6) маниакально-паранойяльный с маниакальным бредом . Характерно, что у больных параноидной шизофренией нарушается способность к узнаванию юмора, что обусловлено характерными для этих больных нарушениями мышления, а также влиянием паранойяльных тенденций .
Л. Н. Видманова выделяет четыре типа эндогенных тревожных депрессий, которые встречаются при приступообразно-прогредиентной шизофрении: 1) меланхолические заторможенные и ажитированные; 2) ипохондрические; 3) депрессии с интерпретированным и чувственным бредом; 4) депрессия с психопатоподобными проявлениями.
Параноидную шизофрению большинство отечественных исследователей рассматривают в рамках непрерывно-прогредиентного (хронического) или приступообразно-прогредиентного (эпизодического) типа течения. Однако, как показали многочисленные наблюдения, параноидная шизофрения имеет преимущественно волнообразное течение, на разных стадиях своего развития может изменяться её тип течения, и могут наблюдаться её переходные типы .
Согласно диагностическим указаниям ICD-10, к параноидной шизофрении также относится и её парафренная форма. Заболевание обычно начинается у лиц старше 30, иногда 40 лет, и характеризуется сложностью и фантастичностью бреда, сохранностью эмоциональных реакций, формальных интеллектуальных способностей, медленным нарастанием признаков дефекта. В психопатологической картине преобладают два основных компонента: галлюцинаторный — со зрительными онейроидного типа и слуховыми галлюцинациями, протекающие на фоне сохранённого сознания, и параноидный — с фантастическим систематизированным бредом различного содержания. Дальнейшее развитие процесса приводит к медленному распаду бредовой системы с преобладанием в клинической картине эмоционального дефекта.
Первый вариант — «систематизированная парафрения», характеризующаяся постепенным началом и медленными темпами развития бреда, с тенденцией к систематизации и чаще возникающая у мужчин. В дебюте заболевания прослеживаются подозрительность и идеи отношения, с дальнейшей систематизацией бреда отношения, величия, преследования, появлением слуховых галлюцинаций. Чаще вначале атематический характер псевдогаллюцинаций и истинных галлюцинаций заменяется всё более чётким содержанием, в котором находит отражение кристаллизующаяся бредовая система преследования. При этом выступает своеобразная компенсация, которая выражается в утверждении больных, что если их преследуют, то это указывает на их особое значение.
Второй вариант — «экспансивная парафрения» чаще развивается у женщин и характеризуется преобладанием в клинической картине систематизированного бреда переоценки собственной личности с эротическим, религиозным, реформаторским и другим содержанием, протекающим на фоне приподнятого настроения и гипербулии. Иногда встречаются зрительные и слуховые галлюцинации.
Третий вариант — «конфабуляторная парафрения» характеризуется тем, что, кроме обманов восприятия, очень большое значение в развитии систематизированного бреда имеют обманы памяти. Больные, утверждая бредовые положения, основываются на обманах памяти, отражающих определённые эпизоды с той или иной фабулой, которая тесно связана с содержанием бредовых идей, как преследования, так и величия, сопровождающихся конфабуляторными явлениями и галлюцинациями различного содержания, имеющие эпизодический или постоянный характер.
Четвёртый вариант — «фантастическая парафрения» очень напоминает предыдущую, но бредовые идеи при этом носят фантастический характер, не теряя всё же систематизированной основы. Здесь выступают и обманы памяти типа фантазмов и бредовые идеи, по содержанию отражающие совершенно невероятные, но вместе с тем и не имеющие характера нелепости утверждения. Нередко на фоне сохранённого сознания могут возникать эмоционально окрашенные фантастические бредовые идеи, сценоподобные фантастические галлюцинаторные переживания и галлюцинации общего чувства.
Большое внимание в настоящее время уделяется изучению шизофренического дефекта. Исследователями нозологического направления отмечены такие изменения, как нарастающий распад мыслительных процессов, оскудение и распад бредовых построений, потеря творческого компонента в поведении, неадекватность поведения и т. п. Для антинозологически настроенных психиатров проблема специфического дефекта при отдельных нозологических единицах или даже этиопатогенетических группах не существует. Дефект при процессуальных психотических состояниях лишь в экстренных случаях бывает «чистым», в большинстве же случаев он является довольно сложным структурным образованием, включающим в себя как симптомы распада психической деятельности, так и всевозможные симптомы реакций и развития личности, а также проявлений текущего процесса. С этой точки зрения необходимо отказаться от взгляда на дефектное состояние как на неизменные статические структуры и со всей решительностью развивать структурно-динамические представления об этом сложном и тяжёлом состоянии. Помимо трёх вышеуказанных компонентов в структуре дефекта, не следует забывать и четвёртый — симптомы, отражающие его компенсацию. Роль каждого из этих структурных компонентов нужно должным образом оценивать в индивидуальном диагнозе дефектного состояния и при выработке комплекса мероприятий по его смягчению или ликвидации .
В структуре шизофренического дефекта выделяют обратимый и необратимый компоненты. К обратимым относятся остаточные продуктивные психотические расстройства, а к необратимым — состояния «чистого» дефекта, которые соответствуют «редукции энергетического потенциала» или «динамическому опустошению». Многие авторы указывают на отсутствие нозологической специфичности «чистого» дефекта, который неотличим от резидуальных явлений при некоторых органических поражениях или тяжёлых неврозах, развитиях и реакциях. «Чистый» дефект выражается в замедлении перцептивных и моторных функций, снижении зрительно-моторной координации, ослаблении избирательного внимания, соскальзывании и недостаточной управляемости мыслительных актов, изменениях когнитивных и речевых функций.
Н. С. Курек , анализируя структуру эмоциональной тупости с использованием трёх основных компонентов (когнитивный, собственно аффективный и поведенческий), установил дефицит положительных эмоций и интактность отрицательных; нарушение «когнитивного аспекта» эмоционального процесса в виде полной недооценки больными шизофренией эмоций и эмоциональных ситуаций, как у себя, так и у другого человека; диссоциацию, расщепление трёх выделенных выше компонентов эмоционального процесса. Так, при «диссоциации интеллекта и аффекта» сохранён когнитивный компонент (восприятие эмоций другого человека) и нарушен собственно аффективный и поведенческий компоненты. При «психической анестезии» (одной из форм деперсонализации), наоборот, нарушен когнитивный аспект (недооценивается выраженность собственных эмоций) и сохранены собственно аффективный и поведенческий компоненты. А при «эмоциональной холодности» сниженные «собственно аффективный» и когнитивный компоненты сочетаются с интактным поведенческим компонентом.
Таким образом, клиническая картина, течение, острота и тяжесть параноидной шизофрении, как и шизофрении в целом, чрезвычайно разнообразны. Это, вне сомнения, зависит от многих этиологических и патогенетических факторов, определяется взаимодействием наследственной отягощённости, условий воспитания, типа и структуры личности, актуальной ситуацией возникновения психоза, образования, профессии, жизненного опыта, семейного положения и других факторов, которые нуждаются в дальнейшем тщательном исследовании.
Литература
Шизофрения — тяжелое и психическое заболевание, при котором наблюдаются эмоциональные расстройства, неадекватное поведение, нарушение мышления и невозможность вести социальную жизнь. Обычно развивается у мужчин в возрасте 18–25 лет и у женщин в возрасте 26–45 лет. Иногда передается по наследству. Факторы риска — пережитые события, вызвавшие стресс. Пол значения не имеет. Заболевание встречается среди представителей разных культур и поражает примерно одного из ста человек в мире.
Этиология
Термином «шизофрения» иногда ошибочно обозначаются расстройства личности. Болезнь приводит к нарушению ощущения человеком реальности, что сопровождается неадекватностью его поведения и путаностью эмоциональных реакций. Люди, страдающие шизофренией, могут слышать голоса, что может способствовать появлению странности в их поведения. Они обычно нуждаются в поддержке и потстоянном внимании, оказываются неспособными работать или поддерживать отношения с другими людьми. Примерно каждый десятый человек с диагнозом «шизофрения» заканчивает жизнь самоубийством.
Факторы риска
До сих пор не было выявлено ни одной причины, вызывающей это заболевание, но известно, что некоторую роль здесь играет генетическая предрасположенность. У человека, долгое время близко общавшегося с больным шизофренией, риск возникновения заболевания существенно повышается. Кроме этого, пережитые события, вызвавшие стресс, такие как серьезное заболевание или тяжелая утрата, могут послужить провоцирующим фактором развития болезни для человека, имеющего к ней предрасположенность. Есть данные, указывающие на наличие при шизофрении аномалий структуры мозга, таких как кисты или полости, заполненные жидкостью, образованные за счет разрушения мозговой ткани.
Симптомы
Обычно заболевание проявляется постепенно, начинаясь с потери пациентом жизненной энергии. В других случаях — возникает более неожиданно, причиной ее возникновения может являться перенесенный стресс. Иногда течение шизофрении разбивается на эпизоды, в которые болезнь проявляется со всей очевидностью, но между которыми пациент может демонстрировать полное отсутствие недуга, а иногда болезнть протекает более или менее непрерывно.
В число симптомов шизофрении могут входить:
- слышимые пациентом голоса, которые никто, кроме него, не слышит и слышать не может;
- иррациональные убеждения пациента, в частности, вера в то, что его мысли и действия управляются некоей потусторонней силой;
- больной может считать, что он сам — великая личность, такая как, к примеру, Наполеон или что самые тривиальные предметы или события имеют глубокий, великий смысл;
- выражение неуместных эмоций (больной может смеяться, получив дурные известия);
- бессвязная речь, быстрый переход от одной темы разговора к другой;
- ухудшение концентрации внимания;
- замедленность движений и мыслительного процесса;
- тревожность, возбуждение.
Человек, страдающий шизофренией, может быть подавленным, вялым, погруженным в себя. Возможно, больной станет пренебрегать заботой о собственных нуждах, все больше и больше изолируясь от окружающих.
Лечение
Чтобы помочь пациенту вновь обрести организованность, могут быть назначены антипсихотические препараты. Для того, чтобы избавить человека от наиболее очевидных симптомов заболевания, может потребоваться около 3 недель. Некоторые медикаменты могут вызвать серьезные побочные эффекты (например тремор), и в таком случае их дозы, возможно, придется скорректировать или же ввести в дополнение другие препараты, чтобы ослабить это нежелательное действие. После проведенного обследования и лечения пациенты обычно выписываются домой, но следует помнить, что им совершенно необходимы поддержка и спокойная, безопасная атмосфера в семье. Людей, страдающих шизофренией, нужно ограждать от стрессовых ситуаций, т.к. волнение может привести к появлению симптомов заболевания. Также им необходимы частые и регулярные контакты с работниками социально-психологической службы, следящими за их состоянием.
Как больным, так и членам их семьи может быть полезна консультативная психотерапия. Близкие пациенту люди должны вовремя замечать признаки начинающегося рецидива и указания на то, что больной погружается в общее состояние апатии и пренебрежительного к себе отношения.
Для большинства страдающих шизофренией их болезнь носит хронический характер. Тем не менее, примерно у одного из 5 пациентов неожиданно наступает момент, с которого начинается их возвращение к нормальной жизни. Большинство же переживает множество эпизодов острой симптоматики, во время которых может потребоваться их госпитализация, перемежающихся периодами выздоровления. Применение современных медикаментов улучшает прогноз, но чтобы предотвратить рецидивы заболевания, этим людям необходима адекватная забота и поддержка общества. Прогноз менее благоприятен для пациентов, болезнь которых постепенно развивалась с юного возраста.