Лучевой пневмонит

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Маслюкова Е.А. 1 Корытова Л.И. 1 Бондаренко А.В. 1 Корытов О.В. 1 1 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Цель. Определение наименьших доз на ипсилатеральное легкое при сравнении разных дозиметрических планов облучения левой молочной железы. Материалы и методы: в исследование были включены дозиметрические планы лучевой терапии (ЛТ) 20 пациенток РМЖ с левосторонней локализацией. Предлучевая подготовка включала три серии КТ-сканирования: в стандартной позиции пациентки на спине на свободном дыхании (ССД), в положении на спине с управляемой задержкой дыхания на высоте вдоха (СЗД) и в положении на животе на свободном дыхании (ЖСД). Для трех КТ-серий были выполнены дозиметрические расчеты 3D-планов. Для каждого варианта облучения оценивали дозо-объемные параметры для органов риска (ОР). Результаты: оконтуренный объем левого легкого при всех исследуемых вариантах варьировал в пределах 757,1-2923,8 см3, средний объем 1751,6 см3. Наилучшие показатели, такие как V25легкое (при α/β 3.1) и V28легкое (при α/β 9), средние дозы на ипсилатеральное легкое были получены при применении методики ЖСД (V25легкое (α/β 3.1) — 10,19%, V28легкое (α/β 9) – 9.19%; Dmean легкое 7,42 Гр) по сравнению с методикой ССД (V25легкое (α/β 3.1) – 20,72%, V28легкое (α/β 9) – 19.6%; Dmean 10,42 Гр) и СЗД-позицией (V25легкое (α/β 3.1) – 20,17%, V28легкое (α/β 9) – 19,01%; Dmean легкое 10,11 Гр) при включении в объем МЖ и аксиллярных ЛУ. V25легкое (α/β 3.1) — Р=0,00000**, V28легкое (α/β 9) – Р=0,00000**; Dmean — p=0,00002**. Не было выявлено каких-либо преимуществ дозиметрических показателей при добавлении в объем облучения над- и подключичных лимфатических узлов (ЛУ) при использовании методик ССД и СЗД. СЗД (V25легкое (α/β 3.1) — 21,49%, V28легкое (α/β 9) – 20.17%; Dmean легкое 10,85 Гр) по сравнению с методикой ССД (V25легкое (α/β 3.1) — 23,07%, V28легкое (α/β 9) – 21,64%; Dmean легкое 11,72 Гр). V25легкое (α/β 3.1) — р=0,438, V28легкое (α/β 9) – р=0,461; Dmean легкое р=0,2964. Выводы: это первое в России исследование, сравнивающее между собой дозиметрические показатели дозо-объемного распределения на ОР при трех методиках. В нашем исследовании наименьшие дозы на ипсилатеральное легкое получены в положении лежа на животе на свободном дыхании при включении в объем МЖ и аксиллярных лимфатических узлов (ЛУ). Эти результаты сопоставимы с результатами немногочисленных зарубежных исследований. При сравнении методик ССД и СЗД в тех случаях, когда дополнительно облучались над- и подключичные ЛУ, не было выявлено статистически значимых различий в лучевой нагрузке на левое легкое. 535 KB рак молочной железы 3d конформная лучевая терапия ипсилатеральное легкое управляемая задержка дыхания лучевая терапия в положении на животе. 1. Маслюкова Е.А., Бондаренко А.В., Корытова Л.И. и др. Роль активного управления дыханием (abc-mdibh), позиции на животе и стандартного планирования на спине, используемого в ходе лучевой терапии у пациентов с сохраненной молочной железой при левосторонней локализации РМЖ: дозиметрическая оценка нагрузки на сердце // II Петербургский онкологический форум «Белые Ночи – 2016» : сборник тезисов. — М., 2016. – С. 393. 2. Bissoli L., Di F.V., Valbusa F. et al. A case of bronchiolitis obliterans organising pneumoniae (BOOP) after nine months post-operative irradiation for breast cancer // Age Ageing. – 2008. – Vol. 37 (2). – P. 235. 3. Chie E.K., Shin K.H., Kim D.Y. et al. Radiation Pneumonitis after Adjuvant Radiotherapy for Breast Cancer: A Volumetric Analysis Using CT Simulator // J. Breast Cancer. – 2009. – Vol. 12 (2). – P. 73-78. 4. Epler G.R. Post-breast cancer radiotherapy bronchiolitis obliterans organizing pneumonia // Expert. Rev. Respir. Med. – 2013. – Vol. 7 (2). – P. 109–112. 5. Goldman U.B., Wennberg B., Svane G. Reduction of radiation pneumonitis by V20-constraints in breast cancer // Radiation Oncology. – 2010. – Vol. 5:99. – doi:10.1186/1748-717X-5-99. 6. Lind P.A., Svane G., Gagliardi G. et al. Abnormalities by pulmonary regions studied with computer tomography following local or local-regional radiotherapy for breast cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1999. – Vol. 43. – P. 489-496. 7. Penney D.P., Rubin P. Specific early fine structural changes in the lung irradiation // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1977. – Vol. 2. – P. 1123-32. 8. Pierce L., Lewin A., Abdel-Wahab M. et al. Early radiation-induced lung injury in a patient with prior diagnosis of bronchiolitis obliterans organizing pneumonitis // J. Natl Med. Assoc. – 2008. – Vol. 100 (12). – P. 1474–1476. 9. Stover D.E., Milite F., Zakowski M. A newly recognized syndrome – radiation-related bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia. A case report and literature review // Respiration. – 2001. – Vol. 68 (5). – P. 540–544. 10. Vikström J., Hjelstuen M.H., Mjaaland I. et al. Cardiac and pulmonary dose reduction for tangentially irradiated breast cancer, utilizing deep inspiration breath-hold with audio-visual guidance, without compromising target coverage // Acta Oncol. – 2011. – Vol. 50. – P. 42-50.

В связи с ростом осведомленности населения, увеличением числа скрининговых программ, развитием технологий получения изображений и более эффективной терапией наблюдается более раннее выявление РМЖ и большая продолжительность жизни; все это объясняет возрастающий интерес к снижению токсичности ЛТ.

Лучевые повреждения нормальных тканей являются неизбежным следствием воздействия ионизирующего излучения (ИИ). Частота и степень тяжести лучевых повреждений зависят от совокупности многих факторов: методики облучения, значения разовых и суммарных поглощенных доз, индивидуальной радиочувствительности, сопутствующей патологии и т.д. Развитие острых и хронических постлучевых осложнений коррелирует с суммарной очаговой дозой (СОД), дозой за фракцию и объемом легочной ткани, подвергшейся облучению .

Лучевой пульмонит включает в себя целый ряд клинических признаков и симптомов. Проявления варьируют от случайных рентгенологических находок до обширных поражений легочной ткани у пациентов с выраженными клиническими проявлениями. Симптомы острого лучевого пульмонита обычно появляются через 2-3 месяца после лучевой терапии, но могут начинаться и через месяц, и через 6 месяцев после окончания лечения .

Лучевой пульмонит – это воспалительный процесс, который может полностью разрешиться (самостоятельно или под воздействием антибактериальной и гормональной терапии) или прогрессировать до необратимого фиброза. В случае прогрессирования легочного фиброза могут ухудшаться показатели легочных функциональных тестов. При поражении небольшого участка легочной ткани смежные участки легкого могут компенсировать дыхательную функцию и предупредить развитие серьезных клинических изменений .

Процесс фиброзирования легочной ткани протекает в сроки 6-24 месяца и обычно стабилизируется к двум годам. Легочный фиброз может протекать бессимптомно или с признаками нарушения дыхательной функции в зависимости от объема легочной ткани, вовлеченной в процесс фиброзирования, и компенсаторных возможностей легочной ткани, не подвергавшейся облучению. Легочная ткань становится функционально неполноценной и может стать потенциальной причиной развития легочной гипертензии, ведущей к развитию сердечной недостаточности .

Клинические наблюдения показывают необходимость избегать дозы на весь объем легкого более чем 20 Гр если нет уверенности, что необлученное легкое компенсирует дыхательную функцию. Goldman U. et al. сообщают в своей работе о 3D конформной лучевой терапии, проведенной с ограничением по левому легкому V20 ≤30% 88 пациенткам с ранними стадиями левостороннего РМЖ, только об одном случае умеренного острого пульмонита, потребовавшего лечения кортикостероидами и антибиотиками. Кроме того, в некоторых работах есть указания на связь развития постлучевых осложнений со стороны легких и возрастом пациентов .

Таким образом, снижение лучевой нагрузки на легкое при проведении лучевой терапии у больных РМЖ является актуальной задачей практикующих врачей-радиотерапевтов.

Цель настоящего исследования – проспективное сравнение трех различных вариантов полного облучения МЖ с/без включения надключичных и подключичных ЛУ: стандартное положение на спине на свободном дыхании (ССД), положение на спине с управляемой задержкой дыхания на высоте вдоха (СЗД) и положение на животе (ЖСД). Оценить влияние различных методик на дозиметрические показатели лучевой нагрузки на левое легкое.

Материалы и методы

В ФГБУ «РНЦРХТ» Минздрава России для анализа были подготовлены планы ЛТ 20 пациенток с РМЖ с левосторонней локализацией. Для каждого исследуемого случая были рассчитаны 8 дозиметрических планов на основе трех серий КТ-сканов:

1. В положении лежа на спине с использованием индивидуально модифицированного breast-board на свободном дыхании, с/без включения в зону облучения над- и подключичных ЛУ (план 1/2), рис. 1А.

2. В положении лежа на животе с использованием рrone-board с/без включения подмышечных ЛУ (план 3/4), рис. 1Б.

3. В положении лежа на спине с использованием индивидуально модифицированного breast-board с задержкой дыхания, с/без включения в зону облучения над- и подключичных ЛУ (ptv 1.0 cm, план 5/6 и ptv 0,5 cm, план 7/8), рис. 1В.

А Б

В

Рис. 1. Укладка пациента в процессе предлучевой подготовки: А – положение на спине, на свободном дыхании; Б – положение на животе; В – положение на спине с управляемой задержкой дыхания на высоте вдоха

Для активного управления задержкой дыхания на высоте вдоха применялось устройство АВС (Elekta, Sweden), конструктивно состоящее из персонального компьютера с установленным на нем специальным программным обеспечением, спирометра, дыхательной трубки (для дыхания пациента на протяжении всей процедуры ЛТ). Встроенный в дыхательную трубку клапан после прохождения через спирометр порогового объема воздуха (установленного индивидуально в ходе тренировки) прерывает дыхательный цикл на заданной величине. Использовалось среднее фракционирование. Доза за фракцию 3 Гр, физическая суммарная очаговая доза (СОДфиз) на молочную железу – 42 Гр, в случае включения над- и подключичных лимфатических узлов ЛУ СОДфиз – 39 Гр. При этом, учитывая использование среднего фракционирования, произведен перерасчет биологически эффективных доз проявления лучевых реакций и осложнений со стороны легких с учетом α/β, по формуле:

= ,

где — суммарная доза в режиме стандартного фракционирования, – изоэффективная доза в режиме среднего фракционирования, d1 – доза фракция в режиме стандартного фракционирования, d1 — доза фракция в режиме среднего фракционирования.

КТ-данные передавались на станцию дозиметрического планирования (Xio, Elekta). Легкие оконтуривались с помощью функции автоматического оконтуривания программы Monaco (Elekta). Все этапы предлучевой подготовки проводились одной и той же командой, включавшей врача-топометриста, радиотерапевта и медицинского физика (рис. 2).

А Б

В

Рис. 2. Дозиметрическое распределение при различных методиках: А – положение на спине, на свободном дыхании; Б – положение на животе; В – положение на спине с управляемой задержкой дыхания на высоте вдоха

Использовалось среднее фракционирование. Доза за фракцию 3 Гр, СОД на молочную железу 42 Гр DVH (дозо-объемные гистограммы) были сгенерированы для всех оконтуренных структур во всех планах для каждого пациента. Для ипсилатерального легкого были рассчитаны: процент от объемов, получивших дозы ≥28 Гр (V28легкое при α/β 9) для ранних пульмонитов. А также процент от объемов, получивших дозы ≥ 25 Гр (V25легкое α/β 3,1) для поздних осложнений – пневмофиброз.

Статистический анализ проводили с помощью программы STATISTICA 12.

Для сравнения дозо-объемных параметров использовали описательную статистику, дисперсионный анализ (ANOVA), направленный на поиск зависимостей в экспериментальных данных путём исследования значимости различий в средних значениях, который позволял сравнивать средние значения трёх и более групп. Для всех статистических тестов P<0,05 было статистически значимым.

Результаты

При сравнении Dmean легкое наилучшие результаты достигнуты в группе ЖСД, наихудшие в позиции на ССД (табл. 1, рис. 3).

Таблица 1

Dmean легкое при различных вариантах облучения

Рис. 3. Сравнение средней дозы на легкое в группах

Средний объем легкого в позиции на спине на свободном дыхании составил 1236,6 см3, на животе — 1233,6 см3, на задержке дыхания в положении на спине — 2251,8 см3 (рис. 4).

Рис. 4. Средний объем левого легкого при различных методиках облучения

При сравнении планов ССД, СЗД и ЖСД, когда в зону облучения входили только МЖ и аксиллярные ЛУ, наименьшие значения Dmean легкое зафиксированы в положении на животе (p=0,00002**) (рис. 5, табл. 2).

Рис. 5. Сравнение средней дозы на левое легкое без облучения над- и подключичных лимфоузлов

Рис. 6. Сравнение средней дозы на левое легкое при включении в поля облучения над- и подключичных лимфоузлов

Таблица 2

Сравнение Dmean легкое и V28легкое левого легкого без облучения над- и подключичных лимфоузлов при ССД, ЖСД, СЗД

Анализ доз на левое легкое в планах ССД, СЗД и ЖСД, когда в зону облучения входили над- и подключичные ЛУ (сравнивали ССД и СЗД методики), не выявил достоверных различий (р>0,05), (табл. 3). Осуществление облучения над- и подключичных ЛУ в положении на животе технически не представляется возможным.

Таблица 3

Сравнение Dmean легкое и V28легкое левого легкого с включением в поля облучения над- и подключичных лимфоузлов при ССД, СЗД

Сравнение всех выбранных нами показателей: Dmean легкое, V28легкое (α/β 9) и V25легкое (α/β 3,1) левого легкого показало наличие следующих закономерностей: при включении в зону облучения МЖ и только аксиллярных ЛУ методика в позиции на животе на свободном дыхании является наиболее оптимальной с точки зрения снижения лучевой нагрузки на легкое; анализ значений Dmean легкое, V28легкое (α/β 9) и V25легкое (α/β 3,1) при использовании ССД и СЗД методик, с включением в поля облучения над- и подключичных ЛУ, не выявил каких-либо преимуществ между методиками по всем показателям.

Обсуждение

Раннее выявление заболевания, молодой возраст пациентов РМЖ, определенные успехи в фармакологическом лечении привели к увеличению продолжительности жизни. Освоение и внедрение в практическое здравоохранение новых современных методик в снижении лучевых нагрузок на ОР в настоящее время является актуальной задачей. Целью нашего исследования являлось изучение влияния различных методик проведения ЛТ при РМЖ на параметры дозо-объемного распределения критических структур. Мы выявили статистически значимые снижения доз на ипсилатеральное легкое при использовании укладки на животе. Однако эти преимущества могут быть использованы только при облучении молочной железы на ранних стадиях, когда не проводится облучение над- и подключичных лимфоузлов. Соответственно, это очень ограниченный контингент больных. В случае включения над и подключичных лимфоузлов методики на свободном дыхании и с задержкой дыхания в положении на спине имели приблизительно одинаковые дозные нагрузки на легкое. Кроме того, в нашей работе, опубликованной ранее, мы оценили лучевую нагрузку на сердце и получили наихудшие результаты в положении лежа на животе . Т.о., укладка пациента на животе, скорее всего, подходит для пациентов с поражением правой МЖ, так как в поля облучения не будет попадать сердце, а выигрыш в снижении нагрузки на легкое очевиден.

К недостаткам методики проведения ЛТ в положении на животе можно отнести более длительную предлучевую подготовку пациента, проблемы, возникающие при подведении полей через контралатеральную молочную железу, подведение многочисленных сегментов во избежание больших максимумов ионизации (что в свою очередь приводит к значительному увеличению продолжительности сеанса ЛТ и, соответственно, снижению пропускной способности линейного ускорителя), техническую невозможность облучения над- и подключичных ЛУ, а также трудности воспроизводимости укладки от сеанса к сеансу, о которых упоминают многие авторы.

Выводы

Позиция на животе может улучшить дозо-объемное распределение в отношении ипсилатерального легкого и, соответственно, уменьшить риск развития ранних реакций и поздних осложнений со стороны легких.

Идеальными кандидатами для проведения ЛТ при РМЖ в положении на животе являются пациенты с поражением правой молочной железы, при отсутствии показаний к облучению над- и подключичных лимфоузлов.

Библиографическая ссылка

Маслюкова Е.А., Корытова Л.И., Бондаренко А.В., Корытов О.В. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ НАГРУЗКИ НА ИПСИЛАТЕРАЛЬНОЕ ЛЕГКОЕ ПРИ РАЗНЫХ ВАРИАНТАХ КОНФОРМНОГО ОБЛУЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 1.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26096 (дата обращения: 22.08.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

принципы

Лучевая терапия используется для уничтожения раковых клеток; Однако нормальные клетки также повреждены в процессе. В настоящее время терапевтические дозы радиации могут быть направлены на опухоли с большой точностью с использованием линейных ускорителей (см радиационной онкологии ); Однако, при облучении с помощью дистанционной лучевой терапии , луч будет всегда нужно ехать через здоровые ткани, и нормальная ткань печени очень чувствительна к радиации. Радиочувствительность в паренхиме печени ограничивает дозу радиации , которые могут быть доставлены с помощью наружной лучевой терапии. СИРТ, с другой стороны, приводит к локальным и целенаправленного осаждения радиоактивной дозы, и, следовательно , хорошо подходит для лечения опухолей печени. Из — за локальное осаждение, СИРТ рассматриваются как тип локорегионарной терапии (LRT).

Печени имеют двойную систему подачи крови; она получает кровь от обоих печеночной артерии и воротной вены . Здоровая ткань печени, главным образом , вливают в воротной вене, в то время как большинство злокачественных опухолей печени выводить их кровоснабжение от печеночной артерии. Таким образом, локорегионарная терапию , такие как трансартериальная химиоэмболизация или radioembolization, можно выборочно вводить в артериях , которые поставляют опухоли и преимущественно ведут к осаждению частиц в опухоли, в то время как щадящие здоровые ткани печени от вредных побочных эффектов.

Кроме того, злокачественные опухоли ( в том числе первичных и метастатических многих видов рака печени) часто гиперва ; запасы опухоли крови увеличены по сравнению с нормальной тканью, что приводит к дальнейшему преимущественному осаждению частиц в опухолях.

СИРТ может быть выполнен с использованием нескольких методов, в том числе лечения всей печени, или долевом сегментных подходов. Всего СИРТ печени цель всей печени в одной обработке и может быть использован , когда болезнь распространилась по всей печени. Лучевая лобэктомия цель один из два доли печени и может быть хорошим вариантом лечения , когда только одна лопасти участвует или при обработке всей печени в виде двух отдельных процедур, одной доли в то время. Сегментарный подход, называемый также излучение сегментэктомия , представляет собой метод , в котором высокая доза радиации доставляется в одном или двух сегментах печени Couinaud только. Высокая доза приводит к ликвидации опухоли в то время как повреждение здоровой ткани печени содержатся только целевые сегменты. Этот подход приводит к эффективному некрозу целевых сегментов. Сегментэктомия является единственно возможным , когда опухоль (ы) содержатся в одном или двух сегментах. Какой метод применяется определяется путем размещения катетера. Дистальнее катетер помещают, тем более локализована техника.

Что за болезнь пневмонит?

Пневмонит, или пульмонит, (лат. pulmunes — легкие и лат. -itis) — интерстициальное (т. е. находящееся в промежутке между соседними тканями) воспаление сосудистой стенки альвеол (воздухоносных мешочков легких), сопровождающееся их рубцеванием. Интерстициальное пространство включает в себя стенки альвеол и пространства вокруг кровеносных сосудов и мелких дыхательных путей.

Согласно Большой медицинской энциклопедии, термин «пневмонит» также могут использовать для обозначения атипичных пневмоний. Основную роль в развитии пульмонита играют иммунопатологические механизмы преимущественно клеточного типа.

Существуют такие формы пневмонита, как токсический (ртутный), уремический (поражение дыхательных путей при уремии, т. е. при синдроме острой или хронической аутоинтоксикации, развивающейся при выраженной почечной недостаточности), лучевой (неблагоприятное течение лучевой болезни или при ожоге верхних дыхательных путей), СКВ-пневмонит (при системных коллагенозах, СКВ — системная красная волчанка), специфический инфекционный (кандидозный, токсоплазменный, туберкулезный, при некоторых вирусных инфекциях) и аспирационный (при постоперативном синдроме Мендельсона, т. е. при патологическом состоянии, возникающем на фоне угнетения гортанно-глоточного рефлекса).

Кроме того, ученые отмечают гиперчувствительный пневмонит (ГП), также известный как экзогенный аллергический альвеолит, виновником которого становятся аллергены. По данным, опубликованным пресс-службой Сеченовского университета, он развивается у 1-8% фермеров и 6-15% лиц, разводящих птиц. Факторами риска являются длительный контакт с пылью и размер частиц менее 5 мкм в диаметре, поскольку более крупные частицы в альвеолы не проникают.

Пневмонит также может развиваться как часть ряда заболеваний пищевода и сердца.

Какие симптомы у пневмонита и как его обычно лечат?

Как указано в Большой медицинской энциклопедии, основными симптомами пневмонита являются кашель с выделением слизистой мокроты, лихорадка и астматический синдром. При проведении рентгена можно обнаружить рецидивирующие легочные инфильтраты, иногда перибронхиальной локализации.

Для лечения пневмонита используют стероидные препараты и лекарственные средства из группы иммунодепрессантов. Процесс выздоровления длительный, а лечение занимает несколько месяцев. Его эффективность зависит в том числе от того, насколько давно человек заболел.