Tips операция

Трансяремный внутрипеченочный шунт портосистемного

Рентгеноскопии изображения TIPS в прогрессе. Катетер был принят в печеночную вену и после прокола, проволочный направитель был принят в воротной вены ветви. Тракт был расширен с баллоном, и контраст вводил. Себя расширяемого металлический стент до сих пор не размещен по проводам.

Синонимы

Трансяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование Стента

МКБ-9-КМ

39,1

MeSH

Трансяремный внутрипеченочный портосистемный шунт ( TIPS или TIPSS ) представляет собой искусственный канал в печени , которая устанавливает связь между притоком воротной веной и оттоком веной печени . Он используется для лечения портальной гипертензии (что часто из — за цирроз печени ) , который часто приводит к кишечному кровотечению, опасной для жизни кровотечения пищевода ( варикозного расширения вен пищевода ) и накопление жидкости в брюшной полости ( асцит ).

Интервенционный радиолог создает шунт с использованием изображением наведения эндоваскулярного (через кровеносные сосуды ) подход, с яремной веной как обычный сайтом входа.

Процедура была впервые описана Йозефа Rösch в 1969 году в Oregon Health и науки университета . Впервые он был использован в больном человеке доктор Рональд Colapinto, из Университета Торонто , в 1982 году, но не стал успешным воспроизводимо до развития эндоваскулярных стентов в 1985 году В 1988 годе первый успешный TIPS был реализован М. Rössle , Г. М. Рихтер, Г. Nöldge и Дж Palmaz в университете Фрайбурга . Процедура с тех пор получила широкое признание в качестве предпочтительного способа лечения портальной гипертензии , что является резистентным к медикаментозной терапии, заменяя хирургический портокавальный шунт в этой роли.

Медицинские применения

TIPS процедура сохранения жизни кровотечения из пищевода или желудка , варикоз. Рандомизированное исследование показало , что выживаемость лучше , если процедура выполняется в течение 72 часов после того, как кровотечение . TIPS показал некоторое обещание для людей с печеночно синдромом . Он также может помочь с асцитом .

осложнения

Тяжелые процедурные осложнения во время процедуры TIPS, включая катастрофическое кровотечение или прямую травму печени, относительно редки. В руках опытного врача, операционная летальность составляет менее 1%. С другой стороны, до 25% пациентов, перенесших TIPS испытает переходную послеоперационную печеночную энцефалопатию , вызванное увеличение портосистемного прохождения азота из кишечника. В общем, это можно управлять с уменьшением пищевого белка и лекарства , которое снижает поглощение азота.

Менее распространенное, но более серьезное осложнение, является печеночная ишемия вызывает острую печеночную недостаточность. В то время как здоровая печень преимущественно окисленные портальным кровоснабжением, многолетний портальные результаты гипертонии в компенсаторной гипертрофии и повышенном зависимости от печеночной артерии для оксигенации. Таким образом, у людей с прогрессирующим заболеванием печени шунтирование портальной крови от гепатоцитов, как правило, хорошо переносится. Тем не менее, в некоторых случаях неожиданно маневровый портальный кровоток от печени может привести к острой печеночной недостаточности вторичной по отношению к печеночной ишемии. Острая печеночная дисфункция после TIPS может потребоваться экстренная закрытия шунта.

Редкое, но серьезное осложнение инфекция настойчивого TIPS, также известная как endotipsitis.

И, наконец, кончики могут быть заблокированы сгустком крови или в-роста эндотелиальных клеток и не будут работать. Это было значительно уменьшено с использованием политетрафторэтилена (ПТФЭ) -covered стенты.

Прогноз после TIPS

Важно понимать, что портокавальные анастомозы не лечат цирроз печени, но устраняют опасные для жизни осложнения. Пациенты с функционирующим шунтом имеют меньший риск умереть от желудочно-кишечного кровотечения, однако сохраняется риски связанные с печеночной недостаточности.

В целом TIPS позволяет избежать преждевременного неблагоприятного исхода связанного с кровотечениеми и часто применяется как предварительное вмешательство перед пересадкой печени.

Наблюдение после операции

Контроль за функцией шунта осуществляется как с помощью прямых методов визуализации, так и косвенных.

Из косвенных признаков важным является уменьшение диаметра вен в подслизистом слое перехода из пищевода в желудок. Это позволяет иметь уверенность, что рецидива кровотечения не будет. ЭГДС мы рекомендуем выполнять через неделю и через месяц после вмешательства, а затем раз в 6 месяцев.

При ультразвуковом сканировании отмечается кровоток по шунту и определяется его скорость. Оценивается диаметр воротной вены и размеры селезенки. Так же можно отметить уменьшение асцита. УЗИ рекомендуем выполнять каждые 3 месяца у нашего специалиста.

Через год после вмешательства мы рекомендуем выполнить МСКТ ангиографию брюшной полости с оценкой венозной фазы. При этом хорошо выявляется функционирующий стент.

Метод TIPS в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги Инновационного сосудистого центра с 2004 года занимались проблемой лечения осложнений портальной гипертензии, выполняя открытые портокавальные вмешательства. С 2011 года в нашей клинике появилась возможность выполнять эндоваскулярные операции взамен более опасных открытых вмешательств.

Для операций TIPS мы берем пациентов с печеночной формой портальной гипертензии и осложненной тяжелым варикозным расширением вен пищевода, либо уже после состоявшегося пищеводного кровотечения. После обследования мы принимаем решение о виде оперативного вмешательства.

Каковы плюсы и минусы шунтирования?

Главным положительным аспектом этой процедуры является снижение портального давления. Наиболее частым осложнением после процедуры является начало печеночной энцефалопатии (согласно оценкам результатов от 5 до 35 % случаев). Также, иногда можно отметить ухудшение функции печени.

Является ли TIPS болезненной и / или опасной операцией?

TIPS является неинвазивной операцией, которая не обременена послеоперационными последствиями классической хирургии. Тем не менее, возможно появление дискомфорта в животе, особенно в первые дни послеоперационного курса.

Что касается рисков, то главным из них является стеноз поставленного стента, так как при проведении операции требуются быстрые действия для восстановления проходимости и работы печени. Другой потенциальный риск – это развитие печеночной энцефалопатии (от 5 до 35 % случаев), состояние, характеризующееся спутанностью сознания, дезориентацией и изменением сна, поэтому чаще решаются на консервативное лечение.

Механизм действия

Портальная гипертензия, важное следствие заболевания печени, приводит к развитию значительного коллатерального кровообращения между портальной системой и системным венозным дренажем (порто-кавальной циркуляцией). Портал венозного застой вызывает венозную кровь , оставляя желудок и кишечник , чтобы быть отведено вдоль вспомогательных путей меньшего сопротивления для того , чтобы слить в системную циркуляцию. Со временем, маленькие сосуды , которые содержат путь обеспечения по порто-кавальной циркуляции становятся наливается и расширены. Эти сосуды хрупки и часто кровоизлияние в желудочно — кишечном тракте. ( См пищевода , желудка , прямой кишки варикоз ).

Процедура ПОЛЕЗНЫЕ уменьшает эффективное сопротивление сосудов печени путем создания альтернативного пути для портальной венозной циркуляции. Создавая шунт из воротной вены в печеночную вену, это вмешательство позволяет воротной вене альтернативного проспект дренирования в системный кровоток. В обходе потока резистентной печени, чистый результат является пониженным падением давления через печень и снижение портального венозного давления. Снижение портального венозного давления в своей очереди , уменьшает застойное давление вдоль вен в кишечнике , так что в будущем кровотечение менее вероятно. Пониженное давление также делает меньше жидкости развиваться, хотя это преимущество может занять несколько недель или месяцев , чтобы произойти.

Подготовка и обследование для TIPS

Для определения вида портальной гипертензии необходимо выполнить визуализацию структуры печени, проходимость вен воротной системы и определить степень портальной гипертензии и ее риски.

Необходимые методы диагностики:

• УЗИ внутренних органов живота (печени, селезенки, поджелудочной железы) — дают возможность оценить степень поражения печени, выявить опухоли печени и поджелудочной железы, увеличение селезенки.
• УЗИ воротной вены позволяет получить общую информацию о размере и проходимости воротной вены.
• МРТ внутренних органов и вен брюшной полости — в сосудистом режиме позволяет оценить проходимость воротной вены
• Компьютерная томография с ангиографией аорты и венозной фазы — позволяет получить общую оценку воротной системы и варикозных вен в брюшной полости
• Прямая портография (чрезпеченочное введение катетера и контрастирование воротной системы) — заключительный метод диагностики перед вмешательством.

Анестезиологическая поддержка

• За неделю до операции мы переводим пациентов на диету с ограничением белковых продуктов. Это делается для того, чтобы избежать развития энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде.
• Накануне вмешательства даются слабительные препараты и ставится очистительная клизма, дается легкий ужин.
• Операция проводится под местной анестезией мест проколов. Анестезиолог присутствует в операционной, для контроля за жизненно-важными функциями организма.
• Пациенту устанавливается мочевой катетер и монитор для измерения артериального давления и снятия ЭКГ.

имплантация

Шаги в процедуре TIPS: A) портальная гипертензия вызвала коронарную вену (стрелку) и пупочную вену (стрелку) , чтобы расширить и поток в обратном направлении. Это приводит к варикозу в пищеводе и желудке, которые могут кровоточить; В) игла была введена (через яремную вену) и проходит от печеночной вены в портальную вену; в) тракт расширены с баллоном; D) , после установки стент, портальное давление нормализуется и коронарная и пупочная вена больше не заполняет.

Трансяремные внутрипеченочные портосистемные шунты , как правило , размещены интервенционным радиолог под контролем рентгеноскопии руководства. Доступ к печени достигается, поскольку название «трансяремный» наводит на мысль, через внутреннюю яремную вену в шее . После того, как доступ к яремной вене подтвердятся, проволочный направитель и интродьюсер , как правило , помещают , чтобы облегчить шунт размещения «s. Это позволяет интервенционный радиолог , чтобы получить доступ к пациента печеночной вены при путешествии из верхней полой вены в нижнюю полую вену и , наконец , печеночной вены. После того , как катетер в печеночной вене, давление клина получается для вычисления градиента давления в печени. Вслед за этим, двуокись углерода вводится , чтобы найти воротной вены. Затем специальная игла известна как Colapinto продвигают через паренхиму печени для подключения печеночной вены в большой портальной вены , недалеко от центра печени. Канал для шунта следующий созданный раздувания баллона ангиопластики в печени вдоль тракта , создаваемого иглой. Шунта завершается помещение специальной трубки сетка , известная как стент или эндопротез для поддержания тракта между воротной веной более высоким давлением и печеночной веной низкого давления. После процедуры флюороскопические изображения сделаны , чтобы показать размещение. Давление в воротной вены и нижней полой вены часто измеряются.

Рекомендации

внешняя ссылка

• RadiologyInfo: трансяремное Внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)
• Трансяремного Внутрипеченочный портосистемное шунтирование — eMedicine.com.

Послеоперационный период

После проведенной процедуры TIPS, с течением времени, пациентам следует тщательно проходить контроль с помощью цветового доплеровского исследования печени (обычно на 7 день после операции, через месяц, а затем каждые три месяца в течение не менее двух лет) или ангиографического исследования, которые позволяют контролировать давление в системе воротной вены и проверять правильную работу вставленного стента.

Подготовка к операции

Обычно госпитализация происходит за день до операции. После того, как пациент госпитализирован, назначается прием антитромбоцитарных препаратов для подготовки к процедуре. Если пациент принимает и другие лекарственные препараты, необходимо проконсультироваться с врачом о возможном продолжении лечения на месте. Нельзя ничего есть и пить после полуночи в ночь перед операцией.

Портосистемное шунтирование у больных циррозом печени:: интегральные системы в определении прогноза и оценке показаний к трансплантации печени

Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Раимов С.А. Назыров Феруз Гафурович – доктор мед. наук, профессор, директор Республиканского специализированного центра хирургии им. акад. В. Вахидова. Девятов Андрей Васильевич – доктор мед. наук, профессор, гл. науч. сотр. отделения хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны того же центра
Адрес для корреспонденции: Бабаджанов Азам Хасанович – 100000, Республика Узбекистан, г. Ташкент, ул. Паркентская-2, д. 22, кв. 2. Тел.: +998901751703. Email: [email protected]

Цель: улучшение результатов хирургического лечения больных циррозом печени. Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 800 больных портальной гипертензией за 1992–2012 гг. У 752 (94,0%) диагностирован цирроз печени, у 48 (6%) – внепеченочная форма портальной гипертензии. Дистальный спленоренальный шунт сформирован 327 (40,9%) пациентам, проксимальный спле норенальный шунт – 163 (20,4%), латеролатеральный спленоренальный шунт – 86 (10,8%), спленосупраре нальный шунт – 102 (12,8%), Нобразный спленоренальный шунт – 70 (8,8%). В 52 (6,5%) наблюдениях применили другие центральные типы шунтирования. Для оценки тяжести цирроза печени и прогноза выживаемости после портосистемного шунтирования применяли систему MELD и шкалу Child–Pugh. Результаты. Этап внедрения оперативного лечения чреват высокой частотой фатальных осложнений. С 1976 по 1991 г. летальность достигала 28%, с 1992 по 1998 г. показатель удалось уменьшить до 9,6% (p = 0,002). В группе больных, которым планировали портосистемное шунтирование, значение по шкале MELD составило 10,19 ± 0,24 балла, а по классификации Child–Pugh – 7,13 ± 0,17 балла. Эти показатели были достоверно меньше, чем в группе трансплантации печени – 19,56 ± 0,69 и 11,56 ± 0,38 балла (p 0,001) соответственно. В ближайшем послеоперационном периоде портосистемное шунтирование не приводит к достоверному ухудшению показателя по шкале MELD (10,19 ± 0,24 и 10,94 ± 0,23 балла). В течение первого года наблюдения среднее значение этого показателя увеличивается до 11,79 ± 0,32 балла (p 0,05), что отображает прогрессирование основного заболевания и обусловливает уменьшение однолетней выживаемости до 90,6%. При этом значение MELD >15 баллов в эти сроки выявляли только у 15,6% больных. Заключение. Индивидуальный подход к выбору способа коррекции этого осложнения, а также внедрение в практику разработанного в 1998 г. способа ограничения портокавального сброса позволили уменьшить летальность до 3,4% (p = 0,017).

Ключевые слова:
цирроз печени, портальная гипертензия, портосистемное шунтирование, шкала MELD, трансплантация печени.

Nazyrov F.G., Devyatov A.V., Babadjanov A.Kh., Raimov S.A.

В.В. ГЛИНКИН, Э.Ш. МАКАРИМОВ, М.М. МИННУЛЛИН, А.Х. ОДИНЦОВА, И.В. ЗАЙНУЛЛИН, А.А. ВАНЮШИН, К.А. МАЛЫКИН, Н.Р. МУНИРОВА

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Глинкин Владимир Вадимович — заведующий отделением рентген-хирургических методов диагностики и лечения, тел. (843) 237-34-80, e-mail:

Макаримов Эльдар Шамилевич — врач-хирург отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения, тел. (843)237-34-80

Миннуллин Марсель Мансурович — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части, тел. (843) 237-35-07

Одинцова Альфия Харисовна — кандидат медицинских наук, заведующая гастроэнтерологическим отделением, тел. (843) 237-36-27

Зайнуллин Ильнур Васылович — заведующий отделением абдоминальной хирургии, тел. (843) 237-34-97

Ванюшин Александр Анатольевич — врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 1, тел. (843) 237-35-57

Малыкин Кирилл Анатольевич — врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии, тел. (843) 237-33-40

Мунирова Наиля Ринатовна — врач-рентгенолог отделения рентгеновской компьютерной и магнито-резонансной томографии, тел. (843) 237-34-92

В статье представлен первый опыт лечения осложненного синдрома портальной гипертензии методом трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS). Прооперированы успешно 3 пациента (по классификации Child-Turcotte-Pugh, класса В и С). Пациенты выписаны из стационара на 4-7 сутки. Летальность через месяц у одного пациента в связи с нарастанием печеночно-клеточной недостаточности. На сроке до 2 месяцев прослежены 2 больных — состояние удовлетворительное, шунт проходим. Планируется дальнейшее расширение показаний для TIPS.

Ключевые слова: цирроз печени, синдром портальной гипертензии, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование — TIPS, стент-графт.

V.V. GLINKIN, E.Sh. MAKARIMOV, M.M. MINNULLIN, A.Kh. ODINTSOVA, I.V. ZAYNULLIN, A.A. VANYUSHIN, K.A. MALYKIN, N.R. MUNIROVA

Makarimov E.Sh. — surgeon of the Department of X-ray-surgical methods of diagnosis and treatment, tel. (843) 237-34-80

Minnullin M.M. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. (843) 237-35-07

Odintsova A.Kh. — Cand. Med. Sc., Head of the Gastroenterology Department, tel. (843) 237-36-27

Zaynullin I.V. — surgeon, Head of the Abdominal Surgery Department, tel. (843) 237-34-97

Vanyushin A.A. — anesthesiologist-resuscitator, Head of the Intensive Care Unit № 1, tel. (843) 237-35-57

Malykin K.A. — anesthesiologist-resuscitator, Head of the Anesthesiology Department, tel. (843) 237-33-40

Munirova N.R. — radiologist, MRI and CT Department, tel. (843) 237-34-92

Синдром портальной гипертензии (СПГ), является одной из наиболее сложных медико-биологических проблем. За последние 15-20 лет произошел рост числа случаев с осложненной формой СПГ. По данным ВОЗ, летальность от портальной гипертензии, вызванной циррозом печени (ЦП), составляет 14-47 случаев на 100 000 населения. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка (ВРВЖ), что составляет 7-14% от общего числа желудочно-кишечных кровотечений, возникшее у 1/3 больных, приводит к гибели 30-50% больных в течение 6 недель от первого эпизода кровотечения . Повторное кровотечение развивается в течение года у 25-50% больных с ЦП класса А (классификация по Сhild-Turcoutte в модификации Pugh) (табл. 1), у 50% пациентов класса В и у 75% больных с ЦП класса С .

Таблица 1.

Классификация степени тяжести печеночно-клеточной недостаточности по Child — Turcotte — Pugh

Несмотря на различные варианты терапии острого кровотечения из ВРВП и ВРВЖ , результаты продолжают оставаться неудовлетворительными, вследствие высокого показателя рецидивов кровотечения и летальности (табл. 2).

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (Transjugular Interhepatic Portosystemic Shunt — TIPS) — один из таких эффективных современных способов. Это эндоваскулярный метод создания внутрипеченочного портосистемного шунта для декомпрессии системы воротной вены (табл. 3-4). В качестве шунта используют стент с покрытием (stent-graft). В данной работе представляем первый опыт лечения острого кровотечения при СПГ.

Таблица 2.

Результаты различных методов лечения кровотечения из ВРВП

	Рецидивы кровотечения, %	Летальность, %
Медикаментозная терапия	35-52	29-84
Зонд-обтуратор	50-60	—
Эндоскопическое лигирование	24-36	11-48
Эндоскопическое склерозирование	20-40	12-43
Хирургические методы лечения	33-56	9,1-31,4
Эмболизация левой желудочной вены	0-90	—
Редукция селезеночного кровотока	9,3-31,4	22-35
TIPS (стент-графт)	7,7-19	—
TIPS (голометаллические стенты)	29,3-38	—

Материалы и методы

С применением эндоваскулярного метода лечения были прооперированы 3 пациента. Возраст пациентов от 38 до 49 лет. Все мужчины с диагнозом: ЦП вирусной этиологии (HCV), у двух — хроническое отравление этанолом в анамнезе, один пациент с ВИЧ-инфекцией (на учете в течение 2 лет). Анамнез эпизодов кровотечений — от 2 до 4 раз, анамнез заболевания — от 2 мес. до 8 лет. Выполнен стандарт современного хирургического лечения от использования зонд-обтуратора до эндоскопического лигирования. Двое пациентов были с классом «С», все прооперированы экстренно, с предустановленным зондом Блекмора-Сенгстакена, использована тотальная внутривенозная анестезия с ИВЛ.

Операции выполнены на ангиографическом комплексе Toshiba Infinix-i с использованием основных методических аспектов:

1. Чрезкожная пункция бедренной артерии, селективная катетеризация селезеночной артерии или верхне-брыжеечной артерии с выполнением ангиографии с возвратной вено-портографией.
2. Чрезкожная пункция правой внутренней яремной вены.
3. Флебограмма правой печеночной вены.
4. Пункция воротной вены из печеночной вены иглой Rosch-Uchida в направлении воротной вены, ориентируясь на данные возвратной портографии.
5. Создание внутрипеченочного канала с предилятацией и постдилятацией баллонами высокого давления, так как цирротическая печеночная ткань очень ригидная.
6. Позиционирование и раскрытие стент-графта в печени. Использовали периферический стент-графт «Fluensy» фирмы Bard размерами 10х40-60 мм в зависимости от длины диастаза между коллектором печеной и бифуркацией воротной вены.
7. Выполнение порто-фистуло-печеночной флебографии после TIPS.

Таблица 3.

Показания к TIPS

Эффективность, определенная в контролируемых исследованиях	Эффективность, определенная в неконтролируемых сериях
Вторичная профилактика варикозного кровотечения Резистентный цирротический асцит Рефрактерное острое варикозное кровотечение Портально гипертензивная гастропатия Варикозное желудочное кровотечение. Желудочная антральная сосудистая эктазия Рефрактерный печеночный гидроторакс Гепаторенальный синдром (тип 1, тип 2 ) Синдром Бадда-Киарри. Гепатопульмональный синдром.

Таблица 4.

Противопоказания к TIPS

Абсолютные	Относительные
Первичная профилактика варикозного кровотечения ( ? ) Застойная сердечная недостаточность Множественные печеночные кисты Неконтролируемая системная инфекция или сепсис Абсолютная желчная обструкция Тяжелая легочная гипертензия (ЦВД>24мм.вод.ст)	Гематома, особенно центральная (гемангиома). Обструкция печеночных вен Тромбоз воротной вены Тяжелая коагулопатия Тромбоцитопения менее 20х10/3 Легочная гипертензия средней тяжести

Результаты

Технический успех операций составил 100%. «Ангиографическим» критерием была визуализация — трудности ретроградного контрастирования системы воротной вены и коллатералей ВРВП и ВРВЖ после шунтирования-декомпрессии. Клиническим успехом было сдувание зонда-обтуратора в раннем послеоперационном периоде и отсутствие отделяемого в виде «кофейной гущи». Время процедуры «от каталки до гемостаза» не более 2 часов. Один пациент переведен из отделения реанимации на 1 сутки, двое — на 4 сутки.

Явно выраженные признаки порто-кавальной энцефалопатии в виде сопор-кома I ст., невозможность экстубации трахеи продолжались у одного пациента до 3 суток. С целью дифференциальной диагностики ВИЧ-ассоциированного менинго-энцефалита произведена люмбальная пункция с отрицательным результатом.

Выписаны все пациенты из стационара на 4-7 сутки после операции с гемоглобином более 90 г/л.

Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения были прослежены на сроке от 1 до 3 месяцев. У одного пациента на 7 сутки благополучного состояния появилась субфебрильная температура, болезненность в животе, иктеричность склер, нарастание асцита. Обратились в дежурную хирургическую клинику (по желанию пациента), где был госпитализирован. На следующие сутки на фоне нарастающей печеночно-почечной недостаточности, нарушения сознания до комы был переведен в отделение реанимации. Установлены высокие цифры печеночных ферментов, олигоанурия, альбуминемия, нарастание асцита, иктеричность, кома, на фоне внутривенной инфузии высоких доз кардиотонических средств — летальный исход через 2 суток. Ретроспективно, предполагается, произошло инфицирование транзиторного асцита, что на фоне выраженной печеночно-клеточной недостаточности привело к декомпенсации.

У двух пациентов на фоне полного благополучия была сделана мультиспиральная компьютерная ангиография с хорошими результатами проходимости стент-шунта и состояния регрессии ВРВП и ВРВЖ. (рис. 1-2)

Рисунок 1.

Пациент М., 45 лет. TIPS проходим через 2 месяца. ВРВЖ бассейна левой желудочной вены не визуализируются

Рисунок 2.

Пациент М., 38 лет. TIPS проходим через 1 месяц. Визуализируются регресс ВРВЖ по малой и большой кривизне желудка

Обсуждение

Успешному самостоятельному внедрению методики TIPS в ургентной ситуации в РКБ способствовала подготовительная работа в течение 2 лет (участие в мастер-классах у пациентов с диагнозом «Резистентный цирротический асцит», было проведено оснащение рентген-операционных необходимым оборудованием). Учитывая высокую стоимость расходного материала, в настоящий момент не предполагается расширение методики до показаний в виде «вторичной профилактики кровотечений из ВРВП» и «резистентного цирротического асцита». Если же такая возможность появится, то выполнение стандарта методики обязательно в виде: 1) инвазивной манометрии, где должно быть снижение давления в воротной вене, в среднем через 5-10 минут после TIPS на 25-30%, 2) эмболизации левой желудочной вены для профилактики кровотечений из ВРВП при тромбозе стент-шунта в отдаленном периоде .

Первый опыт показал, что методика TIPS может с успехом применяться у пациентов с осложненной формой СПГ в ургентной ситуации с хорошими результатами в ближайшем периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шерлок Ш., Дули Д.Ж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с англ. Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — С. 162-189.

3. Шиповский В.Н. Техника операции ТИПС. Практическое руководство. — М.: И.В. Балабанов, 2010. — 88 с.: ил.

REFERENCES