17. Выявление маркеров инфекций, вызванных вирусом простого герпеса и цитомегаловируса у новорожденных и детей
раннего возраста / М. Г. Меджидова и др. // ЖМЭИ. — 2005. — № 5. — С. 74—80.
18. Количественные лабораторные методы для диагностики ци-томегаловирусной инфекции у недоношенных новорожденных детей / Н. Е. Федорова и др. // Вопр. вирусологии. — 2005. — № 1. — С. 9—14.
19. Выявление прямых маркеров цитомегаловируса и противовирусных антител у детей раннего возраста / Г. А. Алямовская и др. // Вопр. вирусологии. — 2005. — № 1. — С. 14—19.
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БЕЛКОВО-ПЕПТИДНОГО СОСТАВА ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ВИРУСНЫХ НЕЙРОИНФЕШИЯХ У ДЕТЕЙ
Л. А. Алексеева, Н. В. Скрипченко, Т. В. Бессонова, Г. П. Иванова, А. А. Вильниц, М. В. Иванова
ФГУ «НИИ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ» РОСЗДРАВА, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
С помощью методов гель-фильтрации, высокоэффективной жидкостной хроматографии, диск-электрофореза в полиак-риламидном геле исследован белково-пептидный состав цереброспинальной жидкости 213 детей с вирусными энцефалитами и менингитами, 28 детей с осложненной формой ОРВИ и 25 детей контрольной группы. Результаты сопоставлены с этиологией, особенностями клинического течения, тяжестью поражения мозга и исходом заболевания. Установлена диагностическая значимость исследований белково-пептидного состава цереброспинальной жидкости при вирусных энцефалитах и менингитах у детей.
Ключевые слова: дети, вирусные энцефалиты, менингиты, цереброспинальная жидкость, белково-пептидный состав
Диагностика и лечение вирусных энцефалитов (ВЭ) остается актуальной проблемой инфекционной патологии в связи с тяжестью течения и частотой формирования инвалидизирующих последствий . В диагностике вирусного энцефалита исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) является обязательным, несмотря на то, что при рутинном анализе в первые дни болезни отклонения могут не выявляться. Характерным считается незначительное увеличение числа клеток (до 300 х 106 /л), преимущественно лимфоцитов, и протеинрахия . Однако в ряде случаев плеоцитоз может иметь смешанный характер, а содержание белка не отличаться от нормы, что не позволяет быстро и своевременно решать задачи дифференциальной диагностики, уточнять глубину и тяжесть поражения мозговой паренхимы. Методы лучевой диагностики, такие как КТ, МРТ, не могут быть использованы в качестве скрининговых в остром периоде заболевания для изучения морфологии головного мозга ввиду высокой стоимости. Исследование белкового состава ЦСЖ (определение активности некоторых ферментов, мозгоспецифичных белков, электро-форетическое и хроматографическое фракционирование) достаточно трудоемко, что ограничивает их использование в практической работе . Несмотря на установленную в последние годы значимость пептидов в регуляции и взаимодействии нервной и иммунной систем, высшей нервной деятельности, содержание пептидов в ликворе и их роль в патогенезе вирусных энцефалитов остаются неизученными. Это обуславливает необходимость дальнейших исследований молекулярных аспектов патогенеза ВЭ и поиск ин-
формативных биохимических маркеров интратекально-го воспаления.
Цель настоящей работы заключалась в углубленном исследовании белково-пептидного состава ЦСЖ для диагностики и определения критериев тяжести вирусного энцефалита у детей.
Материалы и методы исследования
Белково-пептидный состав ЦСЖ исследован у 213 детей с вирусными энцефалитами и вирусными менингитами (ВМ), поступивших в клинику НИИ детских инфекций. На основании комплексного клини-ко-неврологического обследования у 144 детей установлен диагноз ВЭ, у 69 — ВМ. У 28 детей в результате обследования диагностирована острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), протекающая в тяжелой форме с нейротоксикозом и энцефалической реакцией (группа сравнения). Контрольную группу (условная норма) составили 25 детей (больные легкой формой ОРВИ и реконвалесценты менингококкового менингита) без выраженных отклонений в неврологическом и общесоматическом статусе, с нормальными показателями общего содержания белка и цитоза в ликворе. Этиология нейроинфекций устанавливалась в вирусологической лаборатории НИИ детских инфекций. Возбудителями ВМ были вирусы группы ECHO (6 детей), энтеровирусы (2), вирусы Коксаки, вирусы простого герпеса (7). Возбудителями ВЭ были вирусы простого герпеса (30 детей), вирусы клещевого энцефалита (16), ветряной оспы (16), краснухи (2), цито-мегаловирус (2). У остальных больных этиологический диагноз ВМ и ВЭ не установлен. Больные ВЭ были
объединены в группы в соответствии с этиологией заболевания: герпетический энцефалит, ветряночный, клещевой и иной этиологии.
Белково-пептидный состав ЦСЖ исследовали современными методами биохимического анализа. Методом гель-фильтрации на сефадексе G-50 оценивали молекулярно-массовое распределение компонентов ликвора и подсчитывали абсолютное содержание двух основных фракций — высокомолекулярной (ВМФ) — белковой и низкомолекулярной (НМФ) — пептидной . Состав НМФ исследовали методом обращеннофазной высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) совместно с НИИ экспериментальной медицины РАМН , белковый спектр ликвора — методом диск-электрофореза в полиакриламидном геле . Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с использованием стандартных программ EXCEL 2000 (описательная статистика, t-критерий Стьюдента).
Результаты и их обсуждение
При исследовании состава ликвора методом гель-фильтрации на сефадексе обнаружена значительная вариабельность в содержании белкового и пептидного пулов и их соотношении (рис. 1 а, б, табл. 1). У 50—70% обследованных детей выявлено либо увеличение, либо уменьшение содержания фракций, по сравнению с контролем и лишь у 30—40% оно не отличалось от нормы. Характерным для всех групп больных оказалось преимущественное увеличение НМФ, обусловленное, очевидно, усилением протеолитиче-ского распада и проникновением в ликвор низко- и среднемолекулярных пептидов из сыворотки крови и мозговой паренхимы. Частота увеличения НМФ колебалась от 30 до 60% во всех группах больных, тогда как ее снижение наблюдали лишь у 5—20% больных.
Увеличение ВМФ наблюдалось приблизительно с одинаковой частотой (30—40%) во всех группах, за исключением больных клещевым энцефалитом (11,8%), тогда как ее снижение редко наблюдали при ВМ и ветряночном энцефалите (14,3 и 15,8% соответственно). Столь значительный разброс показателей относительно нормы нашел отражение и в средних значениях ВМФ и НМФ (табл. 2).
Было установлено незначительное, но достоверное увеличение содержания НМФ в группах с герпетическим и ветряночным энцефалитом, тогда как в остальных — регистрировалась лишь тенденция к увеличению средних значений. Достоверных отличий от контроля в содержании ВМФ не выявлено, что также может быть обусловлено значительной вариабельностью показателей. Характерное для ВЭ увеличение пептидного пула ЦСЖ послужило основанием для более детального его исследования с помощью обращен-нофазной ВЭЖХ у 14 больных с преимущественно герпетической этиологией заболевания (6 детей с ВМ, 5 — с ВЭ, 3 — с выраженными неврологическими последствиями в отдаленном периоде нейроинфекций). Обнаружена значительная неоднородность НМФ, в состав которой входили компоненты, различающиеся по своим физико-химическим характеристикам (рис. 1в, г). При ВМ фиксировали появление аномаль-
Таблица 1. Частота встречаемости отклонений от нормы содержания высоко- и низкомолекулярной фракций ликвора при вирусных менингитах и энцефалитах у детей
Частота отклонений от нормы содержания
высоко- и низкомолекулярных фракций (в %)
Группы п ВМФ НМФ
больных S 2 + S 2 Р1 S 2 + S 2 Р1
л V о ® w 1 л V о ® w 1
Менингиты 42 35,7 14,3 50 54,7 4,7 59,4
Энцефалиты:
герпетические 30 26,7 30,0 56,7 56,7 6,7 63,4
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
ветряночные 19 42,1 15,8 57,9 36,8 15,8 52,6
клещевые 16 11,8 23,5 35,3 29,4 17,6 47,0
иные 33 30,3 39,4 69,7 42,2 21,2 63,6
2 1,5 1
1 23456789101112
. клещевой герпетический а
1 23456789101112
. улучшение . ухудшение
Г» ^ 1*4 о
Г» ^ 1*4 о
Рисунок 1. Белково-пептидный состав ЦСЖ при вирусных энцефалитах. I — профили элюции образцов ЦСЖ при вирусных энцефалитах (гель-фильтрация на сефадексе С-50): а — острая стадия клещевого и герпетического энцефалита; б — рези-дуальные последствия внутриутробного герпетического энцефалита с различной динамикой патологического процесса (пояснения в тексте) (по оси абсцисс — номера проб, по оси ординат — оптическая плотность проб)
II — схематическое изображение хроматограмм низкомолекулярной фракции (ВЭЖХ): в — острая стадия герпетического энцефалита; г — выраженные резидуальные последствия герпетического энцефалита (по оси абсцисс — номера пиков, по оси ординат — оптическая плотность пиков; 1, 2, 3 — хрома-тографические зоны)
Таблица 2. Содержание высоко- и низкомолекулярных фракций ЦСЖ при острых вирусных менингитах и энцефалитах у детей
Нозологическая форма, этиология п Средние значения содержания фракций ликвора (М ± т)
ВМф, г/л НМф, г/л ВМф / НМф
Менингиты 45 0,25 ± 0,02 0,32 ± 0,03 0,88 ± 0,03
Энцефалиты:
герпетические 30 0,30 ± 0,05 0,37 ± 10,04* 0,81 ± 0,07
ветряночные 16 0,29 ± 0,04 0,33 ± 0,05* 1,22 ± 0,12
клещевые 19 0,21 ± 0,02 0,26 ± 0,02 0,94 ± 0,02
иной этиологии 33 0,24 ± 0,03 0,30 ± 0,03 0,83 ± 0,06
ОРВИ (осложненная) 28 0,17 ± 0,02 0,28 ± 0,03 0,61 ± 0,08
контроль 20 0,21 ± 0,02 0,22 ± 0,01 0,90 ± 0,08
* — достоверно отличается от контроля (р < 0,05)
При исследовании белкового спектра ЦСЖ методом диск-электрофореза в полиакриламидном геле также обнаружены различные отклонения от нормы (рис. 2 а). При ВМ (17 детей) качественных отличий от нормы в белковом спектре ЦСЖ не выявлено, хотя при тяжелом течении менингита наблюдали увеличение острофазных белков в постальбуминовой зоне (фракции 2, 4). В острой стадии клещевого энцефалита (лихорадочная или менингеальная формы) протеинограммы ЦСЖ также незначительно отличались от нормы (рис. 2 б), тогда как при герпетическом или краснуш-ном энцефалите выявлены различные диспротеинемиче-ские сдвиги. При хронически-прогредиентном течении герпетического менингоэнцефалита (рис. 2 в) обнаружено увеличение содержания высокомолекулярных белков (зона 7—8), свидетельствующее не только об интратекальном синтезе иммуноглобулинов, но и деструктивных процессах в мозговой паренхиме. Следует отметить, что столь выраженные изменения в белковом спектре наблюдали при незначительно увеличенном содержании общего белка и цитоза.
Таким образом, комплексное биохимическое исследование состава ЦСЖ при вирусных энцефалитах и менингитах у детей выявило значительную вариабельность ее белково-пептидного состава, зависимость от этиологии заболевания, а также стадии, характера и глубины повреждения мозга. Наиболее доступным для использования в клинических условиях является исследование содержания белкового и пептидного пулов ликво-ра методом гель-фильтрации на сефадексе С-50, поэтому детальные клинико-биохимические сопоставления проведены именно с этими данными.
У больных ВМ обнаружены минимальные изменения в содержании белкового и пептидного пулов ликвора, коррелировавшие со среднетяжелым течением болезни, нерезко выраженными признаками интоксикации и внутричерепной гипертензии. Следует отметить значимость исследования белково-пептидного состава лик-вора для дифференциальной диагностики вирусного менингита и ОРВИ, протекающей с нейротоксикозом и энцефалической реакцией. В отличие от ВМ, при осложненном течении ОРВИ обнаружено достоверное снижение ВМф.
ных пиков незначительной величины, преимущественно в зоне гидрофильных пептидов (зона 1). При более глубоком повреждении мозговой паренхимы, характерном для вирусных энцефалитов и менингоэнцефалитов, обнаружено увеличение числа и высоты пиков в гидрофобной зоне (зона 3). При формировании грубого неврологического дефицита вследствие вирусного поражения мозга число пиков было ниже, чем в начальную стадию заболевания, однако пики большой высоты фиксировали во всех зонах хроматографического профиля (зоны 1—3). При этом высота некоторых пиков достигала нескольких единиц оптической плотности, свидетельствуя, вероятно, о значительных изменениях метаболизма нервной ткани, деструктивных поражениях мозговой паренхимы с выходом патологических продуктов метаболизма в ЦСЖ. Следует отметить, что у больных с отдаленными последствиями вирусных энцефалитов стандартные ликворологические показатели были в норме, а при обследовании в острую стадию ВМ и ВЭ — незначительно увеличены.
Рисунок 2. Протеинограммы цереброспинальной жидкости (диск-электрофорез в полиакриламидном геле): о — норма; б — клещевой энцефалит; в — хронически-прогредиентное течение герпетического менингоэнцефалита.
1а—8 — наименование белковых фракций: 1а — преальбу-мин, 1 — альбумин, 2 — острофазный белок, 3, 6 — ликво-роспецифичные белки, 4 — церулоплазмин, 5 — трансфер-рин, 7 — иммуноглобулин С, 8 — альфа2-макроглобулин (стрелки указывают на изменения в белковом спектре при патологии)
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
У больных ВЭ максимальные отклонения обнаружены в белково-пептидном составе ликвора при герпетической этиологии заболевания. У части обследованных нами детей (п = 13) был диагностирован врожденный герпетический энцефалит, манифестировавший в период новорожденности. В этом случае содержание фракций ликвора составляло в среднем 0,36 ± ± 0,10 г/л и 0,38 ± 0,08 г/л для ВМФ и НМф соответственно. Однако наблюдались различия в зависимости от стадии заболевания. В активной стадии врожденного герпетического энцефалита обнаружено многократное увеличение содержание ВМФ и НМф, свидетельствовавшее о выраженном воспалительном процессе, нарушении проницаемости гематоэнцефа-лического барьера (ГЭБ), активации катаболических, деструктивных процессов в мозговой паренхиме, что приводило либо к формированию вегетативного состояния, либо к летальному исходу (рис. 1 б). Вне стадии обострения отклонения от условно нормальных показателей фракционного состава ЦСЖ были незначительны, однако превалирование НМф ассоциировалось с тенденцией к улучшению клинического состояния пациентов.
В случае приобретенных форм герпетического энцефалита характерным для острого периода являлось увеличение содержания НМф в среднем до 0,36 ± 0,04 г/л при нормальном содержании ВМФ (0,26 ± 0,03 г/л). Также как при врожденном герпетическом энцефалите, значительное увеличение белкового и пептидного пулов фиксировали лишь в единичных случаях тяжелых многоочаговых форм заболевания с признаками отека головного мозга, выраженными нарушениями метаболизма и деструкцией нервной ткани, особенно в случаях прогредиентного течения болезни.
При ветряночном энцефалите также обнаружена зависимость белково-пептидного состава ликвора от стадии заболевания и особенностей клинического течения. Так, развитие ветряночного энцефалита на ранних стадиях заболевания (3—4 день) с активными высыпаниями на коже, выраженными признаками интоксикации сопровождалось резким увеличением НМф ликвора (до 0,8—1,0 г/л). При более поздних сроках развития энцефалита (7—8 сутки от начала болезни) значения НМф не превышали 0,4 г/л, при нормальном или незначительно увеличенном содержании ВМф. Такие изменения в составе ЦСЖ свидетельствовали о проникновении токсинов из сыворотки крови, незначительном воспалении оболочек мозга с нарушением проницаемости ГЭБ. Все обследованные больные с ветряночным энцефалитом выздоровели.
При клещевых энцефалитах изменения в белко-во-пептидном составе в целом по группе были незначительны, однако также зависели от стадии и исхода заболевания. У 8 детей заболевание протекало в острой очаговой форме, у 2 — в менингеальной. 7 больных обследованы в хронической стадии с выраженной неврологической симптоматикой в виде парезов и параличей, синдромом кожевниковской эпилепсии. При острой и хронической форме средние значения высоко-и низкомолекулярной фракций не отличались от контрольных показателей. Однако у больных, обследованных в ранние сроки от начала заболевания (1 — 3 сут-
ки), фиксировали незначительное увеличение высоко-и/или низкомолекулярной фракции, что ассоциировалось с наличием в неврологическом статусе, помимо очаговых, общемозговых и менингеальных симптомов. При хроническом течении клещевого энцефалита также фиксировали различные изменения белково-пептид-ного состава ликвора, коррелирующие с клиническими особенностями заболевания. Так, у больного Т. 7 лет, с вторичнохроническим течением клещевого энцефалита, при первом обследовании (спустя 6 месяцев от начала болезни) содержание ВМф было резко снижено до 0,08 г/л, НМф — на нижней границе нормы (0,17 г/л), соотношение ВМф/НМф снижено (0,45). На момент обследования в неврологическом статусе — синдром кожевниковской эпилепсии с частыми миоклоническими судорогами, потеря зрения. Обследование через 2 года выявило ухудшение клинического состояния, нарастание патологической неврологической симптоматики, коррелирующее с выраженными отклонениями от нормы белково-пептидного состава ликвора. Обнаружено 5-кратное увеличение содержания НМф (1,1 г/л), при нормальном содержании ВМф (0,2 г/л). При повторном обследовании спустя 9 месяцев, белково-пептидный состав ликвора не отличался от нормы, что сопровождалось стабилизацией неврологического статуса при сохранении синдрома кожевниковской эпилепсии, парезов. Можно полагать, что белково-пептидный состав ЦСЖ отражает патогенетические особенности, характерные для разных стадий клещевого энцефалита.
В группе с иной этиологией ВЭ средние значения содержания фракций ликвора не имели достоверных отличий от контроля (табл. 1), однако при клини-ко-биохимических сопоставлениях также обнаружили зависимость от стадии заболевания и тяжести повреждения мозговой паренхимы.
Полученные нами данные свидетельствуют о тесной связи белково-пептидного состава ЦСЖ с этиопатоге-нетическими особенностями вирусных нейроинфекций. Так, основными патогенетическими аспектами вирусного менингита являются гиперсекреция ликвора, воспаление мягкой мозговой оболочки и нарушение проницаемости ГЭБ, что находит отражение в умеренном увеличении ВМф и НМф, незначительных изменениях белкового и пептидного спектра. Характерным для вирусного энцефалита считается непосредственное повреждение вирусом серого и белого вещества мозга, эндотелия сосудов с нарушением проницаемости барьеров кровь-мозг и мозг-ликвор, что приводит к выходу в ликвор продуктов измененного метаболизма, распада и повреждения нервной ткани. В этом случае типично нормальное или умеренно увеличенное содержание в ликворе ВМф при преобладающем увеличении НМф, превалирование в пептидном спектре гидрофобных пептидов, вероятно обладающих повреждающим действием. В протеинограммах ЦСЖ содержание белков, имеющих сывороточное происхождение, остается неизменным, но увеличивается количество более крупных белков, которыми могут быть не только интратекально синтезируемые иммуноглобулины, но и высокомолекулярные белки нервной ткани. Следует отметить, что в ряде случаев при хрониче-
ском течении нейроинфекционного процесса, приводящем к атрофии мозгового вещества, гидроцефалии, можно наблюдать снижение уровня ВМф. Особо следует отметить, что стандартные показатели ЦСЖ при этом не отличаются от нормы.
Значимые отличия в составе ЦСЖ наблюдаются в зависимости от стадии нейроинфекционного процесса. Так, характерная для острого периода гиперпродукция ЦСЖ, направленная на избавление мозга от продуктов интоксикации, нарушенного метаболизма и деструкции мозговой паренхимы может приводить к снижению уровня ВМф. С другой стороны, воспаление мягкой мозговой оболочки сопровождается увеличением проницаемости ГЭБ и усиленным поступлением в ликвор белков сыворотки крови. Это объясняет значительную вариабельность показателей, отражающую не только индивидуальные различия, но и разные сроки развития энцефалита. Достоверных отличий в составе ЦСЖ при энцефалитах разной этиологии не обнаружено, поскольку предложенные критерии не являются специфичными, а отражают общие закономерности вирусного нейроинфекционного процесса. Однако отмечено, что наиболее выраженные изменения белково-пептидного состава наблюдаются при диффузных многоочаговых энцефалитах герпетической этиологии.
Таким образом, исследование белково-пептидного состава ликвора при вирусных энцефалитах и менингитах выявило его зависимость от этиопатогенетических особенностей, стадии заболевания, тяжести повреждения мозговой паренхимы. Оценка результатов может быть использована для коррекции терапии, в том числе дифференцированного назначения дегидратан-
тов, нейротропных препаратов, направленных на поддержание адекватной ликвородинамики, сохранение внутричерепного гомеостаза, компенсацию нарушенного метаболизма нервной ткани. Полученные результаты, с нашей точки зрения, не только углубляют современные представления о молекулярных механизмах патогенеза вирусных нейроинфекций у детей, но и могут быть использованы в клинической практике наряду с рутинным определением общего белка и цитоза для диагностики и определения тяжести вирусного энцефалита у детей.
Литература:
1. Сорокина М. Н., Скрипченко Н. В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. — М.: Медицина, 2004. — 415 с.
2. Макаров А. Ю. Клиническая ликворология. — Л.: Медицина, 1984. — 215 с.
3. Roos К. L Central Nervous System Infections, Encephalitis // Neurologic. Clinics. — 1999. — V. 17. — № 4. — P. 813— 833.
4. Цветанова E. М. Ликворология: Пер. с болг. — Киев: Здо-ровя, 1986. — 371 с.
5. Алексеева Л. А. Фракционирование цереброспинальной жидкости в диагностике и прогнозе острых нейроинфекций у детей // Клин. лаб. диагностика. — 1999. — № 10. — С. 35.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОКЛЮШНОЙ ИНФЕКЦИИ У ПРИВИТЫХ ДЕТЕЙ
И. В. Бабаченко
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Приведены данные заболеваемости коклюшем и привитости вакциной АКДС в Санкт-Петербурге, а также показатели высеваемости В. pertussis и подтверждаемости коклюша. Представлены клинико-лабораторные особенности коклюша у привитых на основании сравнения двух групп детей с лабораторно подтвержденным коклюшем: 41 привитого и 60 непривитых. Показано достоверное преобладание детей старше 7 лет (49%) среди привитых и первого года жизни (60%) среди непривитых заболевших. У привитых от коклюша чаще отмечаются легкие и атипичные формы заболевания (по 12,2%), тяжелые формы регистрируются в 2,4%. Гематологические изменения выражены слабо и выявляются у 20% больных; специфические осложнения редки и не носят угрожающего жизни характера. У привитых бактериологический метод оказался неэффективным. С помощью ПЦР диагноз подтверждался у 20,9% детей, РА — у 57,1%. Сравнение эффективности серологических реакций РА и ИфА подтвердило преимущества ИфА. Показана необходимость оценки серологических реакций у привитых без учета диагностического титра в динамике, а также комплексного применения лабораторных методов подтверждения коклюша.
Ключевые слова: коклюш, дети, привитые и непривитые, методы лабораторной диагностики: бактериологический метод, ПЦР, РА, ИфА
Несмотря на несомненные успехи специфической профилактики, коклюш по-прежнему остается проблемой здравоохранения России. В Санкт-Петербурге на протяжении последних 15 лет показатели заболеваемости значительно превышают общероссий-
ские. Достигнутый с 2001 года в Санкт-Петербурге охват детей прививками АКДС на 87,5—89,5% привел к снижению показателя заболеваемости коклюшем до 15—29 на 100 тысяч населения (рис. 1). Однако с ростом иммунной прослойки в Санкт-Петербурге на-
Для клещевого энцефалита характерна строгая весеннее-летняя сезонность начала заболевания, связанная с сезонной активностью переносчиков. В ареале I. Persulcatus заболевание приходится на весну и первую половину лета (май-июнь), когда наиболее высока биологическая активность этого вида клещей. Для клещей вида I. Ricinus отмечается подъем биологической активности дважды за сезон, и в ареале этого клеща характерны 2 пика сезонной заболеваемости клещевым энцефалитом: весной (май-июнь) и в конце лета (август-сентябрь).
Инфицирование человека вирусом клещевого энцефалита происходит во время кровососания вирусофорных клещей. Кровососание самки клеща продолжается много дней, и при полном насыщении она увеличивается в весе 80-120 раз. Кровососание самцов длится обычно несколько часов и может остаться незамеченным. Передача вируса клещевого энцефалита может происходить в первые минуты присасывания клеща к человеку. Так же возможно заражение через пищеварительный и желудочно-кишечный тракты при приеме сырого молока коз и коров, зараженных клещевым энцефалитом.
Признаки клещевого энцефалита. Инкубационный период клещевого энцефалита длится в среднем 7-14 дней с колебаниями от одних суток до 30 дней. Отмечаются скоропреходящая слабость в конечностях, мышцах шеи, онемение кожи лица и шеи. Болезнь часто начинается остро, с озноба и повышения температуры тела до 38-40°С. Лихорадка длится от 2 до 10 дней. Появляются общее недомогание, резкая головная боль, тошнота и рвота, разбитость, утомляемость, нарушения сна. В остром периоде отмечаются гиперемия (переполнение выше нормы кровью сосудов кровеносной системы какого-либо органа или области тела) кожи лица, шеи и груди, слизистой оболочки ротоглотки, инъекция склер и конъюнктив.
Беспокоят боли во всем теле и конечностях. Характерны мышечные боли, особенно значительные в группах мышц, в которых в дальнейшем обычно возникают парезы (частичная потеря мышечной силы) и параличи. С момента начала болезни может возникать помрачнение сознания, оглушенность, усиление которых может достигать степени комы. Нередко в месте присасывания клещей появляются разного размера эритемы (покраснение кожи, вызванное расширением капилляров).
При обнаружении симптомов клещевого энцефалита больной должен быть срочно помещен в инфекционную больницу для проведения интенсивного лечения.
Лечение больных клещевым энцефалитом проводится по общим принципам, независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического гамма-глобулина (лекарственный препарат, содержащий противобактериальные и противовирусные антитела).
В остром периоде болезни, даже при легких формах, больным следует назначать постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации. Почти полное ограничение движения, щадящее транспортирование, сведение к минимуму болевых раздражений улучшают прогноз заболевания. Не менее важную роль в лечении имеет рациональное питание больных. Диета назначается с учетом функциональных нарушений желудка, кишечника, печени.
Принимая во внимание наблюдаемые у ряда больных клещевым энцефалитом нарушения витаминного баланса, необходимо назначение витаминов группы В и С. Аскорбиновая кислота, стимулирующая функцию надпочечников, а также улучшающая антитоксическую и пигментную функции печени, должна вводиться в количестве от 300 до 1000 мг в сутки.
Профилактика клещевого энцефалита
Наиболее эффективной защитой от клещевого энцефалита является вакцинация. К вакцинации допускаются клинически здоровые люди после осмотра терапевтом. Вакцинироваться можно только в учреждениях, имеющих лицензию на этот вид деятельности.
Современные вакцины содержат инактивированный (убитый) вирус клещевого энцефалита. После введения вакцины, иммунная система распознает вирусные антигены и учится бороться с вирусом. Обученные клетки иммунной системы начинают производить антитела (иммуноглобулины), которые блокируют развитие вируса, попавшего в организм. Для долгого сохранения защитной концентрации иммуноглобулина необходимо введение нескольких доз вакцины.
Эффективность вакцинации можно оценить по концентрации защитных антител в крови (IgG к вирусу клещевого энцефалита).
Вакцинация против клещевого энцефалита рекомендована: всем лицам, проживающим в зонах эндемичных по клещевому энцефалиту; планирующим поездки в эндемичные районы в сезон активности клещей.
Вакцины против клещевого энцефалита, зарегистрированные в России:
– Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая – для детей старше 4 лет и взрослых.
– ЭнцеВир – для детей старше 3 лет и взрослых.
– ФСМЕ-ИММУН Инжект – с 16 лет.
– ФСМЕ-ИММУН Джуниор – для детей от 1 года до 16 лет. (Детям в течение первого года жизни следует назначать вакцину в случае риска заражения клещевым энцефалитом).
– Энцепур взрослый – с 12 лет.
– Энцепур детский – для детей с 1 года до 11 лет.
Вышеперечисленные вакцины отличаются штаммами вируса, дозой антигена, степенью очистки, дополнительными компонентами. По принципу действия данные вакцины одинаковы. Импортные вакцины способны вырабатывать иммунитет к российским штаммам вируса клещевого энцефалита.
Вакцинация проводится после окончания клещевого сезона. В большинстве регионов России прививаться можно с ноября. Однако в случае острой необходимости (например, если предстоит поездка в природный очаг клещевого энцефалита) прививку можно сделать и летом. В таком случае защитный уровень антител появляется через 21-28 дней (в зависимости от вакцины и схемы вакцинации).
Иммунитет появляется через две недели после введения второй дозы, в независимости от вида вакцины и выбранной схемы. Третья доза вводится для закрепления результата. Экстренные схемы предназначены не для защиты после укуса клеща, а для максимально быстрой выработки иммунитета, если сроки стандартной вакцинации были упущены.
К местным побочным реакциям относятся: покраснение, уплотнение, болезненность, отек в месте введения вакцины, крапивница (аллергическая сыпь, напоминающая таковую при ожоге крапивы), увеличение близлежащих от места укола лимфоузлов. Обычные местные реакции отмечаются у 5% привитых. Длительность эти реакций может достигать 5 дней.
К общим поствакцинальным реакциям относят охватывающую значительные участки тела сыпь, повышение температуры тела, беспокойство, нарушения сна и аппетита, головную боль, головокружение, кратковременную потерю сознания, цианоз, похолодание конечностей. Частота температурных реакций на российские вакцины не превышает 7%.
Для российских вакцин существует рекомендация о наблюдении за привитыми в течение 1 часа в связи с риском развития аллергических реакций.
При посещении мест обитания клещей рекомендуется надевать защитную одежду и пользоваться репеллентами (препараты, убивающие или отпугивающие клещей).
В случае присасывания клеща, его следует немедленно удалить. Следует иметь в виду, что вероятность заболевания клещевым энцефалитом зависит от количества вируса, проникающего при «укусе» клеща, то есть от времени, в течение которого клещ находился в присосавшемся состоянии. Если же у вас нет возможности обратиться за помощью в медучреждение, то клеща придется удалять самостоятельно.
При самостоятельном удалении клеща надо соблюдать следующие рекомендации:
Прочную нитку как можно ближе к хоботку клеща завязывают в узел, клеща извлекают, подтягивая его вверх. Резкие движения недопустимы.
Если при извлечении клеща оторвалась его головка, которая имеет вид черной точки, место присасывания протирают ватой или бинтом, смоченными спиртом, а затем удаляют головку стерильной иглой (предварительно прокаленной на огне). Так, как удаляется обычная заноза.
Удаление клеща необходимо производить с осторожностью, не сдавливая его, поскольку при этом возможно выдавливание содержимого клеща вместе с возбудителями болезней в ранку. Важно не разорвать клеща при удалении – оставшаяся в коже часть может вызвать воспаление и нагноение. При этом стоит учесть, что при отрыве головки клеща процесс инфицирования может продолжаться, так как в слюнных железах и протоках присутствует значительная концентрация вируса КЭ.
Не имеют под собой никаких оснований некоторые рекомендации о том, что для лучшего удаления рекомендуют накладывать на присосавшегося клеща мазевые повязки или использовать масляные растворы.
После удаления клеща кожу в месте его присасывания обрабатывают настойкой йода или спиртом. Наложение повязки, как правило, не требуется.
Удалив клеща, сохраните его для исследования на зараженность — обычно такое исследование можно сделать в инфекционной больнице. После удаления клеща поместите его в небольшой стеклянный флакон с плотной крышкой и положите туда ватку, слегка смоченную водой. Закройте флакон крышкой и храните его в холодильнике. Для микроскопической диагностики клеща нужно доставить в лабораторию живым.
Материал подготовлен на основе информации открытых источников
Признаки и симптомы
В большинстве случаев инфекция вирусом ЯЭ протекает в легкой форме (с высокой температурой и головной болью) или без явных симптомов, однако примерно в 1 из 250 случаев заражения болезнь проходит в тяжелой форме. Инкубационный период составляет от 4–14 дней. У детей наиболее частыми начальными симптомами заболевания могут быть боль в нижней части живота и рвота. Тяжелая форма характеризуется стремительным установлением высокой температуры, головной болью, ригидностью затылка, дезориентацией, комой, спазмами, конвульсиями, спастическим параличом и возможной смертью. Среди лиц с симптомами болезни показатель летальности может достигать 30%.
Среди перенесших болезнь 20-30% страдают из-за постоянных когнитивных, поведенческих или таких неврологических проблем, как паралич, периодические конвульсии или потеря речи.
Передача инфекции
24 страны из Регионов стран Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана ВОЗ подвержены риску передачи ЯЭ, действие которого распространяется более чем на три миллиарда человек.
ЯЭ передается людям через укусы инфицированных комаров вида Culex (в основном Culex tritaeniorhynchus). После заражения людей у них не развивается достаточная виремия, чтобы инфицировать комаров при кормлении. Вирус существует в рамках цикла передачи между комарами, свиньями и/или водоплавающими птицами (энзоотический цикл). Болезнь в основном встречается в сельской местности и пригородах, где люди приближены к этим позвоночным.
В большинстве умеренных зон Азии вирус японского энцефалита (ВЯЭ) передается главным образом в теплое время года, когда могут иметь место крупные эпидемии. В зоне тропиков и субтропиков передача может происходить круглый год, но в районах возделывания риса часто усиливается в период дождей и перед сбором урожая.
Диагностика
Лица, проживающие в эндемичной по ЯЭ зоне или совершившие туда поездку и заболевшие энцефалитом, рассматриваются в качестве пациентов с подозрением на ЯЭ. Для подтверждения инфицирования ЯЭ и исключения других причин энцефалита требуется провести лабораторное исследование. ВОЗ рекомендует проводить тест на выявление специфических к ЯЭ антител в одном образце спинномозговой жидкости (СМЖ) или сыворотке методом захвата IgM ELISA. Тестирование образца СМЖ является предпочтительным, поскольку снижает вероятность получения ложноположительных результатов, обусловленных ранее перенесенной инфекцией или вакцинацией.
Эпиднадзор за этой болезнью является главным образом синдромным надзором за острым энцефалитом. Подтверждающее лабораторное тестирование часто проводится на специальных дозорных участках, и предпринимаются усилия расширить эпиднадзор на лабораторной основе. Эпиднадзор за случаями заболеваний установлен в странах, ведущих эффективную борьбу с ЯЭ с помощью вакцинации.
Лечение
Для пациентов с ЯЭ антивирусного лечения не существует. Проводится поддерживающее лечение с целью облегчить симптомы и стабилизировать состояние пациента.
Профилактика и борьба
Для профилактики болезни имеются безопасные и эффективные вакцины против ЯЭ. ВОЗ рекомендует принимать надежные меры по профилактике ЯЭ и борьбе с ним, включая иммунизацию против ЯЭ во всех районах, где болезнь является признанным приоритетом общественного здравоохранения, наряду с усилением механизмов эпиднадзора и отчетности. Там, где окружающая среда благоприятствует передаче вируса ЯЭ, вакцинацию следует предусматривать даже при небольшом числе подтвержденных случаев ЯЭ. Лишь немногие данные свидетельствуют о том, что уменьшению бремени ЯЭ способствуют какие-либо мероприятия, отличные от вакцинации среди людей. Поэтому вакцинация людей должна быть более приоритетной мерой по сравнению с вакцинацией свиней и мерами по борьбе с комарами.
В настоящее время используются 4 основных типа вакцин против ЯЭ: инактивированные вакцины на основе клеток мозга мышей, инактивированные вакцины на основе клеток Vero, живые аттенуированные вакцины и живые рекомбинантные вакцины.
За последние годы живая аттенуированная вакцина SA14-14-2, производимая в Китае, получила наиболее широкое применение в эндемичных странах и прошла преквалификацию ВОЗ в октябре 2013 года. Инактивированные вакцины на основе клеточных культур и живые рекомбинантные вакцины на основе вакцинного штамма желтой лихорадки также лицензированы и преквалифицированы ВОЗ. В ноябре 2013 года Альянс ГАВИ открыл канал финансирования для поддержки кампаний вакцинации от ЯЭ в странах, имеющих право на получение такой помощи.
Всем лицам, совершающим поездки в эндемичные по японскому энцефалиту районы Японии следует принимать меры предосторожности против укусов комаров, чтобы сократить риск заболеть ЯЭ. Меры личной профилактики включают использование репеллентов, ношение одежды с длинными рукавами, спирали и испарители от комаров. Лицам, совершающим продолжительные поездки в районы, эндемичные по ЯЭ, рекомендуется вакцинироваться.
Диагностируется заболевание следующим способом:
- выделяется и идентифицируется возбудитель;
- с помощью серологического теста нужно подтвердить наличие вируса.
Также для диагностики можно использовать полимеразную цепную реакцию in vitro, с помощью этого метода легко выявить ДНК-содержащие вирусы или РНК-содержащие вирусы: вирус герпеса, цитомегаловирус либо вирус Эпштейна-Барра.
Если диагностирован вирусный энцефалит, лечение следует начинать незамедлительно, существуют три основных направления для устранения острой стадии заболевания:
- если диагностирован вирусный энцефалит у детей, то особенно важна профилактика осложнений;
- специфическая этиотропная терапия;
- обязательно поддержание всех функций организма, которые жизненно важны.
При вирусном энцефалите для профилактики дегидратации можно назначить глюкокортикоиды, они также окажут противовоспалительный, противоаллергический, иммуносупрессивный эффект.
При остром течении заболевания применяется преднизолон, в дозировке от 1 до 2 мг на каждый килограмм веса перорально либо в инъекциях (нужно учесть состояние больного), от трех до четырех раз в сутки, либо при пульс-терапии однократно. Также при вирусном энцефалите последствия поможет устранить метиопреднизолон в той же дозировке.
Возможно использование и дексаметазона от 0,15 до 0, 25 мг на каждый килограмм веса, от трех до четырех раз в сутки. Максимальные дозы глюкокортикоидов нужно применять в первые дни, возможно их употребление до 10 дней, но потом дозу нужно быстро снизить, иначе побочных эффектов не избежать. Одновременно с препаратами назначают соли кальция и калия.
Чтобы снять отек мозга, нужно использовать осмотические диуретики, такие как маннитол (манит) и мочевину. Маннитол назначают в дозировке 1-1,5 г на каждый килограмм веса, доза не должна превышать 140-180 г. Можно сочетать манит с фуросемидом, он поможет избежать нарастания отека. Обязательно нужно контролировать водно-электролитный баланс.
Отек мозга может привести к вторичному стволовому синдрому, который приводит к дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности. Если у больного наблюдается отек, то целесообразно перевести его в реанимацию.
Если у больного наблюдаются эпилептические припадки, то нужно назначить 20% раствор натрия оксибутирата внутривенно, доза от 50 до 150 мг на килограмм веса, для детей и подростков можно назначить клоназепам, финлепсин или хлоралгидрат в клизме, литические смеси (такие как дроперидол или фентанил).
Для профилактики судорог назначают транквилизаторы и нейролептики. Противосудорожную терапию следует продолжать несколько месяцев после приступа, чтобы избежать повтора припадков.
Уход за больным включает в себя:
- регулярное переворачивание больного в постели;
- санацию верхних дыхательных путей;
- протирание кожи спиртом, во избежание пролежней;
- пассивная, а затем активная гимнастика.