Внчс сустав

Раздел 11 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

ВНЧС является сложной функци­ональной системой, имеет специ­фические особенности, отличаю­щие его от других суставов опор­но-двигательного аппарата. Этот сустав образован головкой мыщелкового отростка нижней челю­сти, нижнечелюстной ямкой ви­сочной кости и лежащим кпереди задним скатом суставного бугорка. Костная структура охвачена сус­тавной капсулой, которая при­креплена вверху к основанию ви­сочной кости, внизу к шейке мыщелкового отростка. Суставной диск делит ВНЧС на два про­странства (верхнее, нижнее). Оба пространства заполнены синови­альной жидкостью. Капсулярно-связочный аппарат ВНЧС состоит из вне- и внутрикапсулярных свя­зок. Сустав имеет хорошо разви­тую сосудистую сеть. Парность ВНЧС, синхронность движений — одна из важных его кинетических функций. Сустав обеспечивает движения вертикальные, сагит­тальные и трансверсальные.

Знание особенностей ВНЧС не­обходимо для правильного выбора методов диагностики и лечения за­болеваний этого сустава, особенно в период детского возраста на фоне анатомо-функциональных измене­ний, обусловленных ростом ре­бенка.

Все заболевания ВНЧС можно разделить на две группы: первич­но-костные и функциональные. При первично-костном типе пато­логии причиной заболевания ВНЧС может быть врожденное не­совершенство развивающейся кос­ти или воспаление суставных кон­цов костей — мыщелкового отро­стка нижней челюсти и височной кости (рис. 11.1, а, б). Первич­но-костные заболевания сустава в детском возрасте приводят к нару­шению наследственно-детермини­рованного роста нижнечелюстной кости вследствие врожденной не­полноценности или гибели в про­цессе воспаления зоны активного роста кости, локализующейся в мыщелковом отростке нижней че­люсти.

Рис. 11.1. Распространение вос-палительного процесса при пер-вично-костных (а, б) и первично-хрящевых заболеваниях (в) ВНЧС.

Функциональные заболевания со­провождаются развитием хрониче­ского воспалительного или воспали­тельно-дегенеративного процесса, первично поражающего суставной хрящ, а затем медленно, годами, распространяющегося на костную ткань суставных концов костей (рис. 11.1, в).

Первично-хрящевые заболевания сустава развиваются в подростко­вом возрасте вследствие возрастной дисфункции ВНЧС и жевательных мышц и могут привести к заболева­ниям, патогенетически связанным между собой, — привычному вывиху, острому и хроническому артри­ту, артрозу.

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей и по­дростков

1. Первично-костные повреждения и заболевания сустава.

1.1. Врожденная патология ВНЧС.

1.2. Воспалительные заболевания су­ставных концов костей:

остеоартрит;

неоартроз;

вторичный деформирующий остеоартроз;

костный анкилоз.

2. Функциональные заболевания ВНЧС и их исходы в подростковом возра­сте.

2.1. Юношеская дисфункция ВНЧС:

привычный вывих;

болевой синдром дисфункции.

2.2. Воспалительные и воспалитель­но-дегенеративные первично-хрящевые заболе-вания, развива­ющиеся вследствие дисфункции сустава:

артрит (острый, хронический);

деформирующий юношеский ар­троз.

11.1. Первично-костные повреждения и заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Врожденная патология ВНЧС — это один из симптомов врожденных синдромов (синдром Робена, синд­ром Франческетти, синдром Гольденхара и др.), сопровождающихся нарушением роста нижнечелюст­ной кости. При перечисленных синдромах недоразвиты костные элементы ВНЧС: головка, сустав­ной бугорок. Наиболее тяжелые формы врожденной патологии встречаются при синдромах Гольденхара и гемифациальной микросомии, при которых височно-нижнечелюстное сочленение может от­сутствовать вследствие его недораз­вития.

Воспалительные заболевания сус­тавных концов костей. Остеоарт­рит — воспаление сустава, развив­шееся вследствие повреждения сус­тавных концов костей и распро­странения воспалительного процес­са на элементы сустава: суставной хрящ, надкостницу височной кости, суставную капсулу, связочный ап­парат. Причинами остеоартрита мо­гут быть повреждение сустава при острой травме (родовая травма сус­тава, внутри- и внесуставные пере­ломы мыщелкового отростка), ос­теомиелит суставных концов костей: гематогенный или одонтоген­ный остеомиелит мыщелкового от­ростка, остеомиелит височной кос­ти вследствие распространения гнойного воспаления из полости среднего уха или сосцевидного от­ростка.

Схема 11.1. Развитие первично-костной патологии ВНЧС

Остеоартрит ВНЧС редко диагно­стируется у детей. Исходы остеоартрита зависят от степени тяже­сти клинического течения, гибели или сохранности суставного хря­ща, длительности заболевания. Остеоартрит в детском возрасте не завершается полным выздо­ровлением. Исходы остеоартрита: неоартроз, вторичный деформи­рующий остеоартроз или костный анкилоз сустава (схема 11.1).

Неоартроз — патологическое со­членение, возникшее под воздейст­вием какого-либо патологического процесса (травма, остеомиелит). По сравнению с нормальным суставом это всегда функционально неполно­ценное соединение костей. Неоарт­роз ВНЧС — один из видов благо­приятного исхода остеоартрита и может развиться после внутрисус­тавных или высоких внесуставных переломов мыщелкового отростка, гематогенного или одонтогенного остеомиелита, протекавших с со­хранностью суставного хряща. При неоартрозе сохраняются вертикаль­ные движения челюсти в полном

или несколько ограниченном объе­ме, позволяющие ребенку нормаль­но принимать пищу и разговари­вать. Неоартроз формируется в ре­зультате деструкции кости мыщел­кового отростка и с ростом ребенка обязательно приводит к недоразви­тию нижнечелюстной кости (табл. 11.1). В случае легкого клиническо­го проявления неоартроза при от­сутствии нарушения прикуса и вы­раженной деформации челюсти ле­чение не требуется. При деформа­циях нижней челюсти без наруше­ния прикуса проводят только кон­турную пластику нижней челюсти. В старшем возрасте при выражен­ном недоразвитии нижней челюсти и нарушении прикуса показано опе­ративное вмешательство с реконст­рукцией ветви и сустава (см. 11.1.1).

Вторичный деформирующий остео­артроз — хроническое воспалите­льное костное заболевание, раз­вивающееся после остеоартрита и вызывающее костную деформа­цию суставных концов костей: мыщелкового отростка и сустав­ной поверхности височной кости.

В результате родовой травмы или остеомиелита (см. схему 11.1), вос­паления костных элементов сустава происходят разрушение и гибель ко­стных структур, вследствие чего го­ловка нижней челюсти частично разрушается на ранних стадиях бо- лезни. В процессе заболевания под­вергшаяся частичной деструкции костная ткань мыщелкового отрост­ка теряет механическую прочность. Обычная функциональная нагрузка оказывается для нее чрезмерной. Это служит главной причиной пато­логической перестройки кости и де­формации сустава. Под влиянием постоянно действующих функцио­нальных нагрузок создаются усло­вия для возникновения травматиче­ской компрессии, вследствие чего головка нижней челюсти погружает­ся в подлежащие ткани, увеличива­ются поперечные размеры сочленя­ющейся поверхности отростка, а рост его в длину прекращается. Мыщелковый отросток как центр роста нижнечелюстной кости не теряет способности к продукции кости, од­нако этот процесс проявляется па­тологическим костеобразованием.

Таблица 11.1. Дифференциальная диагностика заболеваний ВНЧС в детском и подростковом возрасте

Нозоло­гическая форма за­болевания	Основные критерии различия заболеваний
	возраст ребенка при выявлении заболевания	причина и клиническое начало заболевания	основные клинические симптомы	диагностические рентгенологические признаки
Врожден­ные поро­ки разви­тия	Новорож­денный	Выявляется при рожде­нии ребенка	Недоразвитие продо­льных размеров ниж­ней челюсти на сто­роне порока разви­тия. Движения сво­бодные. Сопутствую­щие пороки развития ротовой щели, ушной раковины, шеи, конечностей	Широкая суставная щель вплоть до пол­ного отсутствия со­членения поверхно­стей. Гипо- или апла­зия мыщелкового от­ростка, суставного бугорка и ямки ви­сочной кости
Вторич­ный де­формиру­ющий ос-теоартроз	Чаще 8-12 мес	Медленное, в течение года. Исход остео-артрита	Недоразвитие всех отделов нижней че­люсти на стороне бо­льного сустава и ее ограниченная по­движность	Неравномерно су­женная и деформи­рованная суставная щель. Деформация мыщелкового отрост­ка (укорочен, утол­щен), уплощение су­ставного бугорка и ямки височной кости
Костный анкилоз сустава	Любой, ча­ще 2—3 го­да	Постепенное, в течение 1 — 2 лет. Исход остеоартрита	Недоразвитие всех отделов нижней че­люсти на стороне бо­льного сустава. Пол­ная неподвижность челюсти	Суставная щель от­сутствует. Кость мы­щелкового отростка без границ переходит в кость височной ко­сти
Неоартроз	5-15 лет	Постепенное, в течение 4— 12 мес. Исход ос-теоартрита, ча-ще после отло-ма и остеолиза го­ловки	Недоразвитие продо­льных размеров ниж­ней челюсти на сто­роне больного суста­ва, может быть слабо выражено или отсут­ствовать. Свободные или слабоограничен­ные движения челю­сти	Неравномерно де­формированная сус­тавная шель. Мыщелковый отросток укорочен. Голова нижней челюсти пло­ская, кость склерози-рованная
Пубертат­ная дис­функция сустава (привыч­ный под­вывих)	10-15 «	Чаще медлен­ное, годами. Реже — ост­рое после пе­регрузки сус­тава	При открывании рта — симптом щелч­ка. Девиация челю­сти в сторону сустава с меньшей амплиту­дой движений Пальпаторно — при от­крытом рте выход го­ловки из ямки с обра­зованием западения впереди козелка уха	При открытом рте выход головки из ямки за пределы сус­тавного бугорка
Хрониче­ский артрит на фоне привыч­ного вывиха	Чаще 12- 15 лет	Медленное, чаще первич­но-хрониче­ское. Выявляется при обострении процесса	Тупые боли в области сустава, симп-том хруста, дисфункция жевательных мышц (боли, ригидность). Болевой синдром дисфункции	Нарастающее суже­ние суставной щели истончение и разру­шение субхондральной костной замыка­ющей пластинки, очаги деструк-ции в субхондральном от­деле кости головки
Деформи­рующий артроз в подрост­ковом возрасте	15-17 лет	Медленное, го-дами, на фоне дисфун­кции сустава и жеватель­ных мышц	Периодически в сус­таве возникают ост­рые боли, ограниче­ние подвиж-ности. Шумовые симптомы. Болевой синдром дисфункции	Неравномерно су­женная и деформи­рованная суставная щель, утолщения за­мыкающей костной пластинки, уплотне­ние кости и деформа­ция контуров головки

Определенное значение (особен­но при переломах шейки мыщел­кового отростка) имеет и костеобразовательная функция надкостни­цы. Этим объясняется избыточное построение кости в области зоны повреждения мыщелкового отро­стка.

Патологическая перестройка кос­ти, начавшись с момента воздей­ствия причины заболевания, про­должается годами и заканчивает­ся у большинства детей разраста­нием зрелой склерозированной кости и полной потерей движе­ний в суставе.

При вторичном деформирующем остеоартрозе истинное костное сра­щение сочленяющихся поверхно­стей не происходит (рис. 11.2).

Рис. 11.2. Эволюция вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС (схема).

а — после родовой травмы; б — после перелома мыщелкового отростка; в — после гемато­генного остеомиелита; 1, 2, 3, 4, 5 — стадии заболевания.

Клиническая картина. Первым вы­раженным симптомом деформирую­щего остеоартроза у детей является задержка роста нижней челюсти, особенно заметная при заболевании одного сустава. Асимметрию ниж­него отдела лица обычно впервые обнаруживают посторонние люди, которые редко видят ребенка. Роди­тели замечают деформацию поздно или случайно. При одностороннем недоразвитии половины нижней че­люсти (рис. 11.3, а, б) на стороне больного сустава по сравнению со здоровой стороной укорочены ветвь и тело нижней челюсти. В результа­те этого подбородок смещен в сто­рону пораженного сустава. Здоровая половина тела челюсти уплощена, растянута между правильно распо­ложенным углом нижней челюсти и смещенным в пораженную сторону подбородком. На недоразвитой по­ловине нижней челюсти имеется из­быток мягких тканей щеки, поэтому контуры этой половины лица округ­лые. Ткани щеки на непораженной стороне растянуты. Эта половина лица выглядит растянутой и плос­кой. Ротовая щель располагается косо. Угол рта на стороне, противо­положной пораженному суставу, смещен вниз. Уплощение контуров лица и смещение вниз угла рта на непораженной стороне нередко яв­ляются причинами диагностических ошибок, когда заболевание сустава диагностируют как парез лицевого нерва и детям проводят неадекват­ное лечение.

Рис. 11.3. Вторичный деформирующий остеоартроз правого ВНЧС после родовой травмы.

а — недоразвитие и полная неподвижность нижней челюсти; б — деформация и укорочение ветви челю­сти и мыщелкового отростка, частичная сохранность суставной щели.

При одностороннем недоразви­тии половины нижней челюсти формируется патологический перекрестный прикус. Альвеолярная дуга нижней челюсти сужена, премоляры и моляры пораженной сто­роны наклонены в язычную сторо­ну. Альвеолярные отростки не кон­тактируют между собой, в результа­те чего происходит их компенса­торный избыточный рост. Альвео­лярный отросток верхней челюсти иногда опускается вместе с зубами до уровня переходной складки сли­зистой оболочки нижней челюсти. В переднем отделе челюстей соот­ношение альвеолярных отростков по типу глубокого перекрытия. С развитием ребенка отставание роста одной половины нижней че­люсти становится все более замет­ным. С годами возникает тяжелая вторичная деформация всех отделов верхней челюсти и скуловой кости. При заболевании обоих ВНЧС недоразвитыми оказываются обе половины нижней челюсти симмет­рично. У таких детей подбородок за счет укорочения ветвей и тела сме­щается кзади и устанавливается прогнатическое соотношение челю­стей с глубоким прикусом. Измене­ние внешнего облика ребенка осо­бенно заметно в профиль: верхняя челюсть и нос резко выдаются над недоразвитой нижней третью лица («птичье лицо»). Обратиться к вра­чу в таких случаях, как правило, за­ставляет ограничение движений нижней челюсти, а не изменение контуров лица (рис. 11.4, а, б).

Рис. 11.4. Вторичный деформирующий остеоартроз обоих ВНЧС после родовой травмы.

а — внешний вид ребенка («птичье лицо»). Недораз­витие и полная неподвижность нижней челюсти; б — ортопантомограмма.

Признаки нарушения функции сустава выявляются или одновре­менно с симптомами нарушения роста нижней челюсти или значительно позже. Первыми прекраща­ются боковые движения в суставе, затем становятся ограниченными вертикальные движения и движе­ния вперед. В ранних стадиях забо­левания тугоподвижность сустава не мешает ребенку при еде и разго­воре и поэтому длительное время может оставаться незамеченной. Сокращение объема движений в су­ставе происходит медленно, годами и заканчивается полной неподвиж­ностью нижней челюсти. Ослабле­ние движений в суставе или их от­сутствие определяется при сравни­тельном пальпаторном исследова­нии головок нижней челюсти через наружные слуховые проходы. Наря­ду с деформацией лицевых костей у детей с ВДОА ВНЧС наблюдаются искривление шейного отдела по­звоночника и нарушение тонуса мышц (мимических, жевательных и шейных). Недоразвитие и непо­движность нижней челюсти созда­ют условия для западения языка и надгортанника, что приводит к на­рушению внешнего дыхания и ле­гочной вентиляции. Эти нарушения становятся особенно выраженными при расслаблении мышц во время физиологического сна. Во сне дети сильно храпят, временами наступа­ет асфиксия и ребенок пробуждает­ся. Дети не могут спать лежа на спине, а при выраженной деформа­ции нижней челюсти спят сидя.

Чем меньше возраст, в котором развилось заболевание ВНЧС, тем более выражены у ребенка пе­речисленные анатомические и функциональные расстройства. Наиболее тяжелые изменения в организме наблюдаются при забо­левании, вызванном родовой травмой или гематогенным остео­миелитом новорожденного.

При рентгенологическом исследо­вании ВНЧС у больных с ВДОА можно выделить следующие стадии.

Первая стадия — стадия остеоартрита — является началом заболе­вания и продолжается до несколь­ких месяцев. В этой стадии проис­ходят воспаление и гибель костного вещества: гнойное расплавление костных структур, некроз кости, погибает часть суставного хряща. Эта стадия плохо изучена хирурга­ми и рентгенологами, так как у многих детей остается нераспоз­нанной.

Вторая стадия — стадия разруше­ния головки нижней челюсти и на­чальной репарации. На рентгено­граммах мыщелковый отросток те­ряет равномерный структурный ри­сунок и уплощается, головка разрушается. Поверхность отростка ста­новится плоской, а после гемато­генного остеомиелита может де­формироваться и повторять конту­ры суставного бугорка. Одновре­менно четко выявляется продукция кости в виде отдельных костных выростов, исходящих из края ниж­нечелюстной вырезки (см. рис. 11.2).

Между мыщелковым отростком и височной костью на всем протяже­ний прослеживается светлая линия суставной щели. Вторая стадия продолжается 2—3 года. У некото­рых детей с остеоартрозом, развив­шимся после гематогенного остео­миелита, заболевание может завер­шиться в этой стадии. В таких слу­чаях движения нижней челюсти со­храняются, и ребенок может произ­водить вертикальные движения, от­крывая рот на 2—3 см.

Третья стадия — стадия выра­женной репарации. На рентгено­граммах выявляется обширная сплошная зона костеобразования и можно наблюдать деформацию ви­сочной кости: уменьшение глуби­ны нижнечелюстной ямки височ­ной кости и сглаживание суставно­го бугорка. Линия суставной щели теряет изгиб, становится неравно­мерной и по форме все более при­ближается к прямой линии (см. рис. 11.2). Этот период заболева­ния может продолжаться 5—7 лет. Расширение зоны костеобразова­ния вызывает все большую утрату функции сустава.

Четвертая стадия — полная поте­ря сочленяющимися поверхностя­ми конгруэнтности — является ко­нечной стадией заболевания и ха­рактеризуется полной неподвижно­стью челюсти. На рентгенограммах выявляется сплошная зона костеоб­разования, близко расположенная к основанию черепа. Суставная ли­ния полностью теряет изгибы, свойственные рельефу височной кости, и приближается к прямой линии. Структура костных разрастаний становится грубой за счет выраженных склеротических изме­нений (см. рис. 11.2). Эта стадия развивается у большинства детей в пубертатном периоде.

Диагностика. Распознавание ВДОА представляет большие труд­ности и осуществляется комплекс­ными клинико-рентгенологическими методами. Клинические мето­ды — опрос и тщательный сбор анамнеза, исследование лицевых признаков — недоразвития нижней челюсти и вторичных деформаций костей лица, состояния прикуса, объема движения нижней челюсти (наличие движений ВНЧС — вер­тикальных, сагиттальных, трансверсальных); характера окклюзионных нарушений (сужение зубной дуги, аномалия положения зубов, изме­нения альвеолярных отростков, тип прикуса), обусловленных органиче­ской патологией ВНЧС, давностью заболевания, возрастом, в котором установлены начало заболевания и его причина (врожденное, родовая травма, травма сустава, гематоген­ный остеомиелит). У 9—10 % паци­ентов причина заболевания остает­ся невыявленной.

Специальное рентгенологическое исследование ВНЧС — ортопантомография, томография, КТ и МРТ позволяют получить исчерпываю­щие сведения о степени деструк­тивных изменений и характере патологического репаративного реге­нерата кости мыщелкового отрост­ка, а также суставной впадины — в виде костных разрастаний.

КТ позволяет установить степень изменения всего комплекса кост­ных структур, в том числе сустав­ной ямки, определить степень кост­ных изменений в суставной щели, структуру патологического препа­рата, его распространенность, раз­меры деформированных отделов ВНЧС, мыщелкового отростка и нижней челюсти на симметричных участках. Наиболее информатив­ным является спиральная КТ с построением трехмерного изображе­ния.

МРТ также высокоинформативна и позволяет получить детальные сведения о характере изменений, особенно на ранних стадиях забо­левания. Этот метод исследования ценен при изучении патологии ВНЧС фиброзного характера.

Диагноз ВДОА устанавливают на основании двух рентгенологических признаков: сохранности непрерыв­ной светлой щели между сочленяю­щимися поверхностями и деформа­ции мыщелкового отростка за счет выраженного костеобразования. При сохранении подвижности ниж­ней челюсти приходится дифферен­цировать это заболевание от фиб­розного анкилоза, а при отсутствии движений ВДОА следует отличать от частичного или полного костно­го анкилоза. Фиброзный анкилоз характеризуется наличием соедини­тельнотканных спаек между сочле­няющимися поверхностями, поэто­му на рентгенограмме суставные поверхности сохраняют правиль­ность формы, размеров и непре­рывность субхондрального корко­вого слоя кости. Установить нали­чие фиброзного анкилоза стандарт­ным рентгенологическим методом невозможно. При ВДОА (II—III стадия) в суставных костях обнару­живаются грубые деструктивные изменения, указывающие на длите­льно протекающий патологический процесс (см. табл. 11.2).

При отсутствии движений ниж­ней челюсти на обзорных рентге­нограммах сустава у некоторых де­тей выявляется прерывистость не­равномерной щели между сочленя­ющимися поверхностями, что по­зволяет первоначально предполо­жить наличие костного анкилоза. При послойной рентгенографии пораженного сустава предоставля­ется возможность поставить прави­льный диагноз.

Костный анкилоз. Костным ан­килозом ВНЧС называется патологическое костное (частичное или полное) сращение мыщелкового от­ростка с височной костью, развив­шееся в результате полной гибели суставного хряща и разрастания ко­стной ткани.

Анкилоз ВНЧС у детей развива­ется вследствие остеоартрита. Эти­ология остеоартрита, завершивше­гося развитием анкилоза, во мно­гом сходна с таковой ВДОА. В от­личие от последнего анкилоз не формируется после низкорасполо­женных внесуставных переломов мыщелкового отростка.

Деструктивно-продуктивные про­цессы, протекающие в мыщелковом отростке при развитии истинного анкилоза, во многом напомина­ют картину ВДОА. Анкилоз у детей всегда сопровождается нарушением нормального роста нижнечелюст­ной кости на стороне пораженного сустава. Принципиальным различи­ем является полная гибель суставно­го хряща, что способствует быстро­му развитию костных сращений между сочленяющимися поверхно­стями. При развитии анкилоза не­подвижность челюсти наступает че­рез 1—2 года от начала заболевания и у детей первых лет жизни сопро­вождается выраженной деформа­цией лицевого скелета. Костный анкилоз ВНЧС чаще развивается у де­тей младшего возраста. Фиброзный анкилоз у детей встречается очень редко.

Клиническая картина костного ан­килоза характеризуется теми же анатомическими и функциональ­ными нарушениями, что и ВДОА. Однако все перечисленные призна­ки заболевания при полной непо­движности челюсти развиваются значительно быстрее.

Рентгенологическая картина — наблюдаются полное отсутствие суставной щели, переход структуры мыщелкового отростка в височ­ную кость, отсутствие изображе­ния контуров костей, образующих сочленение, и резко выраженная деформация мыщелкового отрост­ка (рис. 11.5).

Рис. 11.5. Костный ан­килоз ВНЧС — полное сращение деформиро­ванного суставного от­ростка и суставной впа­дины. Укорочение и деформация ветви че­люсти. Рентгенограмма.

Диагностика. Распознавание кост­ного анкилоза у детей представляет трудности, так как только при все­стороннем рентгенологическом ис­следовании сустава удается отли­чить анкилоз от конечной стадии ВДОА. Следует учитывать, что в детском возрасте анкилоз выявля­ется реже ВДОА. Диагноз анкилоза устанавливают на основании пере­численных основных рентгенологи­ческих признаков заболевания (см. табл. 11.1).

Вызвать заболевания височно-нижнечелюстного сустава могут:

• нарушения зубочелюстной системы, например, дефекты прикуса, травмы челюстей, врожденные аномалии зубов, десенной или костной ткани, непрофессиональное протезирование;
• врожденные аномалии челюстных мышц (например, несоответствие пропорций головки сустава к ямке), понижение или повышение тонуса мышечных волокон, развитые дефекты ВНЧС вследствие спазмов, бруксизма, активной разговорной нагрузки (особо характерно профессиям оратор, актер, певец и т.п.);
• проблемы в функциональности центральной нервной системы, влияющие на мускулатуру и кинематику ВНЧС, а также напряжение челюстей из-за сильного стресса;
• изменение в процессах эндокринной системы;
• постоянное напряжение височно-челюстных мышц из-за таких вредных привычек как грызение ногтей и близкое держание мобильного телефона возле уха или во время просмотра.

ПСИХОКОРРЕКЦИЯ ПРИ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Аннотация:

В настоящее время под болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) понимается нарушение нормальной деятельности мышечного аппарата зубочелюстной системы, сопровождающееся изменениями объема и направления смещений нижней челюсти и спектром других симптомов — болями и «шумовыми» явлениями при движениях, нарушениями жевания, речеобразования, головными болями, ощущениями заложенности уха. Лечение пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии. Важную роль в этиологии и лечении этого заболевании играют эмоциональные, когнитивные, поведенческие нарушения и личностные характеристики пациентов. В связи с этим, оптимальный терапевтический подход к болевой дисфункции ВНЧС сустава должен включать психокоррекционные мероприятия. Принято считать, что причиной развития болевой дисфункции ВНЧС является дисбаланс во взаимоотношениях одного или нескольких из 4-х стрессовых зон: состояние мышц, состояние окклюзии, эмоциональное состояние и состояние сустава. Наиболее типичными проявлениями психических отклонений у больных с болевой дисфункцией ВНЧС являются изменения в эмоционально-волевой сфере, ухудшение самочувствия и настроения человека, усиление тревоги, расстройства сна. В исследовании, проведенном Loodman с соавт. (1976) показано, что 64% пациентов с болевой дисфункции ВНЧС отмечали положительный результат лечения от действия плацебо. B.C. Агаповым с соавт. (1999) показано, что изменения психики при болевой дисфункции ВНЧС имеют широкий диапазон и колеблются от незначительных расстройств до выраженных психических нарушений. D. Laskin (1969) полагает, что дисфункция ВНЧС (ДВНС) инициируется и поддерживается поведением больного. Автор рассматривает привычку стискивать зубы, скрежетать ими как формы поведения, направленного на уменьшение степени психического напряжения. Парафункции жевательных мышц обусловливают резкое сдавливание элементов сустава, атипичные движения нижней челюсти, при нарушении координации мышечных сокращений приводят к постоянному травмированию и изнашиванию сочленованных поверхностей сустава. В. Acht (1962) относит парафунции жевательных мышц к психогенным заболеваниям и делит их на статические и динамические. Признаками статических являются однократное сжимание губ, стискивание языка между зубами, признаки динамических — регулярно повторяющиеся многократные смыкания губ и стискивание языка. По данным R. Olson (1980) и С. Green (1980), у больных с ДВНС часто имеют место тревожность, чувство зависимости, депрессия, ипохондрия. При этом лечение болевой дисфункции ВНЧС без терапии эмоциональных нарушений оказывается безрезультатным. Установлено, что стискивание зубов, скрипение, скрежетание ими в стрессовых ситуациях вызываются тревожностью и беспомощностью, более выраженными у людей, страдающих болевой дисфункцией ВНЧС. Плотное сжимание челюстей, скрежетание зубами представляют собой патологические поведенческие паттерны. Развитие психосоматических расстройств провоцируется хроническим психоэмоциональным напряжением, которое связано во многих случаях с невротическим сверхконтролем, подавлением отрицательных эмоций (страх, враждебность), неадекватным уровнем притязаний, отсутствием чувства безопасности, невозможностью расслабиться.

Авторы:

Хачатурян Э.Э.
Котова М.А.
Боднева С.Л.
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 119.28.58.12)

Что будет если не лечить дисфункцию ВНЧС?

Если дисфункцию не лечить компенсаторные возможности организма рано или поздно могут быть исчерпаны, симптомы усугубятся, патология начнёт прогрессировать, доставляя больший дискомфорт (порой в течение нескольких лет), тем самым влияя на ухудшение функции зубочелюстной системы.

Для того, чтобы попытаться это предотвратить и провести лечение с учётом индивидуальных особенностей строения и функционирования височно-нижнечелюстных суставов, пациентам обычно предлагают следующий подход.

Методика лечения дисфункции ВНЧС

1. Диагностика дисфункции ВНЧС.

• Во время диагностики сустава в клинике проводится ряд измерений и проб, фиксируются все ощущения в области суставов (дискомфорт, щелчки, боль, отклонение челюсти при открывании-закрывании), разница в ощущениях в правом и левом суставе.
• Ортодонт также проводит снятие слепков челюстей и делает фотографии лица и внутриротовые фотографии, а также выполняется трёхмерная компьютерная томография лица (3Д КТ), при необходимости врач может дать направление на дополнительное исследование — магнитно-резонансную томографию ВНЧС (МРТ).
• Часто врач-ортодонт, помимо мануального функционального анализа, проводит визуальную оценку: осанки, симметричности плечевого пояса, лопаток, тазобедренных костных структур и т.п., выполняет необходимые пробы, фотографии. По результатам возможно назначение на консультацию к остеопату или мануальному терапевту для совместного ведения пациента. К составлению плана лечения также могут быть подключены смежные специалисты (ортопед, хирург, пародонтолог).

Какие упражнения назначают пациентам для нормализации работы и расслабления жевательных мышц?

Нарисуйте маркером вертикальную черту на зеркале, встаньте напротив, чтобы черта разделяла лицо на правую и левую половины, пальцы положите на область суставных головок, язык поднимите вверх и назад, открывайте и закрывайте рот по черте (может получится не сразу), 2-3 раза/день по 30 повторений. Не нужно открывать рот широко (комфортная ширина), главное – симметрично (чтобы челюсть не «съезжала” ни в какую сторону). Если есть щелчок, открывайте до момента щелчка.

Упражнение№2 (цикл)

Делайте его, когда есть возможность, например, перед телевизором, за компьютером, в пробке за рулём. Открывайте — закрывайте рот, не смыкая зубы 30 секунд, затем достаньте языком попеременно то до правой, то до левой щёк 30 секунд. Снова открывайте — закрывайте рот, затем 30 секунд совершайте движение языком по кругу внутри преддверия (за губами) сначала в одну, затем в другую стороны (по часовой — против часовой стрелки), снова открывайте — закрывайте рот и т.п.. За этот получасовой цикл зубы не должны соприкасаться, губы сомкнуты. Если хочется закрыть рот или глотнуть— прокладывайте язык между зубами. Повторяйте цикл в течение 20-30 мин 2-3 раза/день

Окклюзионная терапия дисфункции ВНЧС

После диагностики пациента записывают к ортодонту на прием по определению центрального соотношения челюстей («истинного» положения нижней челюсти, положения, в котором Вашему суставу и жевательным мышцам будет наиболее комфортно).

Чтобы более точно установить и зафиксировать это положение, для пациента будет индивидуально изготовлена окклюзионная шина (сплинт) из специальной пластмассы, которая стирается по мере ношения. Шину необходимо носить постоянно (спать, говорить, по возможности есть в ней) – в этом смысл окклюзионной терапии, которая поможет суставу и жевательным мышцам перестроиться в наиболее комфортное функциональное состояние.

Чистка и уход за шиной очень простой — после еды (а так же во время чистки зубов) почистить мягкой щёткой с пастой или мылом.

Установка брекет-системы пациенту с дисфункцией ВНЧС

Установка брекет-системы на верхнюю челюсть проводится в среднем спустя 3 месяца окклюзионной терапии. Корректируется шина 1 раз в 1-2 недели, либо на усмотрение врача, до устранения основных жалоб со стороны ВНЧС (параллельно с выравниванием зубов на верхней челюсти), затем производится установка брекет-системы на нижнюю челюсть с частичной редукцией (сошлифовыванием) мешающих частей окклюзионной шины, либо полным снятием. Здесь пациенту нужно набраться терпения — процесс может занять несколько месяцев.

Параллельно проводится контроль нового положения нижней челюсти: повторный мануальный функциональный анализ, фотометрия, возможна регистрация прикуса, компьютерная томография лица в процессе лечения, продолжение ортодонтического лечения на брекет-системе.

По завершению ортодонтического лечения следует окончательный контроль положения нижней челюсти (мануальный функциональный анализ, фотометрия, регистрация прикуса, 3Д КТ лица по завершению (после) лечения).

Суставная шина

Суставная шина с брекетами

Результат лечения дисфункции ВНЧС

Результатом лечения является удовлетворительный эстетический результат, достижение полноценной окклюзии с множественными равномерными фиссурно-бугорковыми контактами и устранение или уменьшение выраженности дисфункции ВНЧС. Обязательным, при наличии показаний, является полноценное рациональное протезирование или функционально- эстетические реставрации зубов, как завершающий этап лечения — по данному этапу необходима развёрнутая консультация стоматолога-ортопеда.

Лечение и диагностика дисфункции ВНЧС в клинике Конфиденция

В клинике Конфиденция работают ортодонты с образованием в области челюстно-лицевой хирургии. Они владеют современными методиками диагностики, такими как сплинт-терапия Aqualizer , а клиника оснащена современным диагностическим оборудованием. В лечении используется комплексный подход, включающий рекомендацию упражнений, ношение суставной шины, установку брекетов. Для полноценного восстановления здоровья сустава и полости рта, в зависимости от случая, привлекаются имплантологи, ортопеды, пародонтологи.

Чтобы получить развернутые консультации специалистов и максимально подробный комплексный план лечения, можно воспользоваться услугой Dental Check-up (включает осмотр всех специалистов, диагностику, план лечения и рекомендации).

Статью подготовила Бадмаева А.Н., Стоматолог-ортодонт

Оцените этот материал:

Причины дисфункции ВНЧС

Ортодонт должен выяснить, что было первично – прикус, неправильное положение зубов или отсутствие каких-то зубов, возможно не очень удачное ортодонтическое лечение в анамнезе, раннее лечение, когда они были детьми или подростками и последующее лечение могло послужить причиной. Важно правильно провести диагностику.

• Авторы
• Файлы

Левен И.И. Саркисян В.М. 141 KB По литературным данным, симптомы заболеваний ВНЧС встречаются у 35-55% взрослого населения. Большинство потенциальных пациентов обращаются к стоматологам по поводу синдрома болевой дисфункции ВНЧС. При этом взгляды на этиологию и патогенез данного клинического проявления весьма противоречивы, что является одной из причин затруднения диагностики и лечения. В то же время анатомо-топографические особенности височно-нижнечелюстного комплекса, сложность иннервации, обусловливают иррадиацию боли в различные отделы полости рта, лица, головы и шеи. Отчасти именно этими обстоятельствами можно объяснить то, что дифференциальная диагностика и, следовательно, чёткое разграничение синдрома болевой дисфункции этого сочленения и других орофациальных болевых синдромов является весьма не простой для практических врачей.

Долгое время учёные разделяли механистическую теорию генеза артропатий, выдвинутую J.B.Costen и его последователями. По ней лечение сводилось к нормализации высоты прикуса путём рационального протезирования либо к внутрисвязочному введению склерозирующих веществ, что устраняло чрезмерную подвижность головки нижней челюсти.

В последней четверти XX века благодаря исследованиям П.М.Егорова, И.С. Карапетяна, D.M. Laskin, L. Schwartz и др. стало известно, что в отличие от других суставов, движения в височно-нижнечелюстном сочленении определяются главным образом мышцами и в меньшей степени связками и формой суставных поверхностей. Наблюдения ряда авторов показали, что нарушение функционального состояния жевательных мышц (гипертонус или спазм) может вызвать изменение соотношения поверхностей диска, головки и суставного бугорка, что приводит к возникновению боли и щёлканья в суставе.

Зачастую парафункция жевательных мышц возникает под действием напряжения центральной нервной системы и проявляется в виде бруксизма. Лечение таких пациентов должно быть комплексным совместно с невропатологом и психиатром. Используются возможности аутогенной тренировки, иглоукалывания, медикаментозной терапии.

При сборе анамнеза и осмотре пациентов с жалобами на боли в области жевательных мышц и ВНЧС, как правило, определяется чрезмерная подвижность нижней челюсти, что проявляется в виде широкого открывания рта при зевании, откусывания большого куска пищи и т.д.

В комплексном лечении таких пациентов целесообразно ограничение движения в суставе таким образом, чтобы головка нижней челюсти вращалась по своей продольной оси по отношению к диску, а скольжение головки с диском по заднему скату суставного бугорка было минимальным. Одним из методов, позволяющих добиться этого, является лечебная гимнастика. До усвоения всех упражнений занятия проводятся инструктором или врачом 3-4 раза в день. Затем больной выполняет упражнения самостоятельно, и число занятий доводят до 5-8 раз в день. Но данные лечебные мероприятия не всегда являются приемлемыми для пациента, поскольку требуют значительного количества свободного времени, дисциплинированности и «зацикливания» больного на выполнение определённых установок.

Кроме того, для ограничения степени открывания рта предложен целый ряд ортопедических приспособлений и конструкций, однако все они имеют существенные недостатки.

В частности, аппараты Шрёдера и К.С. Ядровой по сути представляют пластмассовые надесневые шины, ограничивающие экскурсию нижней челюсти за счёт пелотов, упирающихся в передней край обеих её ветвей. Предложенные конструкции являются громоздкими, съёмными, имеют неудовлетворительную фиксацию и стабилизацию, часто вызывают травму слизистой оболочки в местах упора пелотов.

Аппарат Ю.А. Петросова и соавт. в различных модификациях состоит из нескольких спаянных между собой ортодонтических коронок на зубах верхней и нижней челюстей, к одним из которых посредством оси с резьбой крепится направляющая, а к антагонистам — втулка, в которой с возможностью скольжения и ограничения хода установлена направляющая. Для регулирования степени смещения нижней челюсти предусмотрен ряд отверстий в направляющей и несколько гаек. Как следует из описания, аппарат имеет сложное строение, присутствие его в полости рта вызывает ряд отрицательных эмоций у пациентов, а для изготовления необходим лабораторный этап, что приводит к материальным затратам и потере времени.

Взяв за основу метод временной иммобилизации челюстей, описанный R.H. Ivy (Айви), мы предложили оригинальный, более простой способ ограничения открывания рта у пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС. Для этого в боковых отделах верхней и нижней челюстей изготавливается лигатурная повязка по Айви, как правило, на стороне более выраженной подвижности в суставе. Затем через петли проволочных лигатур продевают толстую шёлковую нить и индивидуально подбирают межчелюстное расстояние до клинических проявлений щелчка, боли, определяемых визуально либо пальпаторно. Длину нити фиксируют хирургическим узлом в соответствии с найденным межчелюстным расстоянием. При этом сама проволочная лигатура и ограничивающая открывание рта шёлковая нить пациентами в полости рта практически не ощущается и не вызывает нарушения функции жевания и речи.

Используя данный метод ограничения экскурсии нижней челюсти, мы наблюдали 15 пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС. Лечение продолжали в среднем в течение месяца с еженедельным контрольным осмотром, во время которого производилась смена нити. Одновременно назначали курс физиотерапевтического лечения. После удаления конструкции у всех пациентов открывание рта установилось на заданном при лечении уровне, что создавало покой для жевательных мышц, связок и других элементов сустава и привело к длительной ремиссии болевой дисфункции. Как следствие, пациенты отмечали улучшение: боль и щёлканье значительно уменьшились либо полностью исчезли. К отрицательному моменту можно отнести то, что некоторые пациенты во время жевания перетирали шёлковую нить, и её приходилось заменять новой раньше намеченного срока.

Следует отметить, что достоинствами указанного метода являются простота изготовления (в течение 15 минут в стоматологическом кресле), минимальные размеры конструкции, что более удобно для пациентов, а также экономическая доступность

Библиографическая ссылка

Левен И.И., Саркисян В.М. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА // Современные наукоемкие технологии. – 2008. – № 5. – С. 30-31;
URL: http://www.top-technologies.ru/ru/article/view?id=23837 (дата обращения: 22.08.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI